1.   事故簡介

2005年1月25日，位于美國新澤西州PerthAmboy的乙炔服務(wù)公司（AcetyleneServicesCompany,ASCO）是一家從事乙炔氣生產(chǎn)和包裝的公司，因乙炔發(fā)生器循環(huán)水管線上的單向閥失效內(nèi)漏，導(dǎo)致乙炔氣通過循環(huán)水管線逆流并泄漏進(jìn)入封閉空間聚集，遇點(diǎn)火源后引發(fā)劇烈爆炸（如圖1所示），事故造成3人死亡，1人重傷，附近生產(chǎn)廠房嚴(yán)重受損。

    圖1：爆炸事故現(xiàn)場照片

2. 事故背景

2.1 公司背景

ASCO是一個(gè)家族式自營企業(yè)，于1982年開始在紐約和費(fèi)城市區(qū)生產(chǎn)和包裝乙炔氣服務(wù)。事故發(fā)生時(shí)，ASCO擁有14名員工。ASCO主要在PerthAmboy廠區(qū)生產(chǎn)乙炔氣，2004年7月，ASCO開始直接從一家石化企業(yè)購買乙炔氣，以補(bǔ)充自己的生產(chǎn)能力。

2.2 裝置布置

ASCO生產(chǎn)裝置位于一處工業(yè)區(qū)，乙炔氣生產(chǎn)工藝設(shè)備、氣瓶充裝操作區(qū)、辦公室和休息室均位于46號廠房內(nèi)，如圖2所示。在46號廠房外部緊挨著設(shè)有6個(gè)沉降罐，中間是一個(gè)木制結(jié)構(gòu)的廠棚。廠棚里面設(shè)有水泵和相關(guān)附屬管線。接貨碼頭用于卸載購買的乙炔氣，另外還有一個(gè)丙酮儲罐。

圖2：平面布置示意圖

2.3 乙炔

乙炔（俗稱風(fēng)煤或電石氣）是一種無色、高反應(yīng)活性和極度易燃的氣體。純乙炔是無臭的，但工業(yè)用乙炔由于含有硫化氫、磷化氫等雜質(zhì)，而有一股大蒜的氣味，密度比空氣稍輕。乙炔氣的可燃范圍很寬，約2.5%~82%。當(dāng)乙炔氣的壓力被壓縮至大于0.1MPa（表壓）時(shí)，乙炔氣可能發(fā)生劇烈的分解。當(dāng)乙炔氣被液化時(shí)，也非常不穩(wěn)定，也可能發(fā)生劇烈分解。因?yàn)橐胰矚獾纳鲜鎏攸c(diǎn)，乙炔通常被儲存在專用乙炔氣瓶內(nèi)，氣瓶內(nèi)部裝有浸入液態(tài)丙酮的多孔填料（高比表面積），目的是保持乙炔氣穩(wěn)定，防止分解。使用時(shí)，溶解在丙酮內(nèi)的乙炔變?yōu)闅怏w分離出來，而丙酮仍留在瓶內(nèi)，以便再次充入乙炔使用。

2.4 乙炔氣生產(chǎn)工藝

ASCO通過將電石（碳化鈣，化學(xué)式為CaC₂）和水（化學(xué)式為H₂O）混合生產(chǎn)乙炔氣（化學(xué)式為C₂H₂），同時(shí)生成副產(chǎn)物石灰（化學(xué)式為Ca(OH)₂），反應(yīng)過程為放熱反應(yīng)。反應(yīng)過程如下：

CaC₂+H₂O→C₂H₂+Ca(OH)₂+熱量

混合過程在一個(gè)臥式儲罐內(nèi)進(jìn)行，稱作發(fā)生器，如圖3所示。發(fā)生器內(nèi)裝有一定量的水，根據(jù)發(fā)生器的壓力，控制電石以一定的速率進(jìn)入發(fā)生器中。該過程為半自動(dòng)化式控制，如果給發(fā)生器供料的電石料斗保持滿料狀態(tài)，反應(yīng)過程就可以連續(xù)進(jìn)行。

圖3：乙炔發(fā)生器（圓圈處為循環(huán)水管線上的單向閥）

生成的乙炔氣經(jīng)壓縮機(jī)轉(zhuǎn)輸至附屬設(shè)備除去雜質(zhì)，凈化后的乙炔氣被送至充裝操作間，充裝至氣瓶中。副產(chǎn)品石灰漿從發(fā)生器連續(xù)排放到位于廠房外部的一個(gè)儲槽中，然后經(jīng)泵加壓輸送至沉降罐里。

2.5 沉降罐

ASCO使用6個(gè)敞口的串聯(lián)的沉降罐臨時(shí)儲存副產(chǎn)品石灰漿，也用于準(zhǔn)備和儲存發(fā)生器循環(huán)使用的水。這6個(gè)鋼制的常壓儲罐，高度約6米，直徑約3米，分為兩排南北方向布置。

石灰漿從儲槽被泵入到1#沉降罐里，石灰顆粒逐漸沉降，上部的水則溢流至2#沉降罐里，石灰顆粒經(jīng)進(jìn)一步沉降分離，水繼續(xù)進(jìn)入到下游沉降罐。當(dāng)水進(jìn)入到5#和6#沉降罐時(shí)，水中的石灰含量已很少，如圖4所示。各個(gè)沉降罐底部聚集的石灰泥反復(fù)用泵抽出來，然后被承包商運(yùn)走。根據(jù)生產(chǎn)需要，5#和6#沉降罐里集聚的水可以通過泵輸送回發(fā)生器循環(huán)使用。

圖4：沉降罐流程簡圖

2.6 木制廠棚（石灰棚）

ASCO裝置區(qū)域的6個(gè)沉降罐之間建有一個(gè)木制廠棚，長約8.5m，寬約4.6m，如圖2所示，6個(gè)沉降罐的罐璧構(gòu)成了廠棚的一部分圍墻。廠棚里面設(shè)有2個(gè)電動(dòng)泵，一個(gè)用于從沉降罐抽出沉積的石灰泥，另一個(gè)用于將經(jīng)沉降處理后的水循環(huán)至發(fā)生器。廠棚使用一個(gè)安裝在墻面上的丙烷加熱器供暖，防止機(jī)泵和附屬管線發(fā)生凍結(jié)。廠棚沒有機(jī)械通風(fēng)設(shè)備。

2.7 丙烷加熱器

廠棚的一處墻面上安裝了一個(gè)家用的直噴丙烷加熱器，如圖5所示。加熱器通過兩個(gè)同軸管道的環(huán)形空間吸入廠棚外面的空氣用于燃燒，高溫?zé)煔馔ㄟ^同軸管道的內(nèi)管排出。燃燒室和廠棚內(nèi)部空間是完全密封的，廠棚內(nèi)的空氣不會和火焰或者燃燒產(chǎn)物接觸。

圖5：丙烷加熱器示意圖

加熱器通過自然對流提高室內(nèi)溫度，運(yùn)行過程中燃燒室的外表面的溫度約590℃。加熱器內(nèi)還設(shè)置了一個(gè)自動(dòng)切斷閥，用于當(dāng)長明燈熄滅時(shí)自動(dòng)切斷向燃燒室供給的丙烷燃料。根據(jù)事故后的檢查，發(fā)現(xiàn)這個(gè)自動(dòng)切斷閥實(shí)現(xiàn)了預(yù)定的功能。

3. 事故發(fā)生過程

2005年1月25日早上，ASCO員工把購買的乙炔氣充裝到專用氣瓶中。上午約9:30，他們開始用電石生產(chǎn)乙炔氣。由于當(dāng)時(shí)下了暴雪，ASCO工人正在沉降罐南面的區(qū)域（靠近裝貨碼頭）鏟雪。上午10:36，廠棚的正中心位置發(fā)生爆炸，緊靠廠棚南側(cè)的2名工人當(dāng)場死亡，更靠近裝貨碼頭的1名工人重傷，送到紐約救護(hù)中心后不久也被宣告死亡。位于裝貨碼頭/石灰槽區(qū)域的1名工人因爆炸沖擊波受到重傷。

根據(jù)法醫(yī)檢查，遇難者身體的內(nèi)部器官、骨骼和肌肉均受到嚴(yán)重?fù)p傷，正是由于暴露在高速爆燃（壓力波為亞聲速）或者爆轟（一種急速爆炸現(xiàn)象，會產(chǎn)生超音速的壓力沖擊波）產(chǎn)生的高強(qiáng)度沖擊波造成的。

另外，廠棚已被徹底破壞，廠棚墻壁被炸成碎片，散落到距離爆炸現(xiàn)場約137米的地方。爆炸在46號廠房的砌筑墻上炸出兩個(gè)大洞，乙炔氣瓶被爆炸沖擊到各個(gè)地方。爆炸后沒有發(fā)生后續(xù)火災(zāi)。

4.事故分析

4.1 燃料來源

ASCO裝置的生產(chǎn)過程涉及兩種爆炸性物質(zhì)，分別是乙炔氣和丙烷氣。根據(jù)分析，一種可能的事故場景是，發(fā)生器中的乙炔氣可能通過沉降罐水管線上的排水閥泄漏進(jìn)入廠棚區(qū)域，這個(gè)排水閥門通常情況下是打開的，在冬季每天工作結(jié)束后也被打開，目的是為了防止排水管線被凍住。還有一種可能的事故場景，丙烷氣可能從位于廠棚北端的丙烷加熱器或者丙烷燃料管線中泄漏出來進(jìn)入廠棚區(qū)域。根據(jù)事故現(xiàn)場的破壞機(jī)理和爆炸現(xiàn)象來看，這次爆炸是一種爆轟現(xiàn)象，或者至少是一種高速的爆燃現(xiàn)象。BST（Baker-Strehlow-Tang）模型理論認(rèn)為，蒸氣云爆炸的強(qiáng)度取決于燃料的反應(yīng)活性、空間阻塞度和爆炸區(qū)域的擁擠度。反應(yīng)活性和物料的火焰速度有關(guān)。根據(jù)收集的現(xiàn)場證據(jù)和事故調(diào)查分析（如表1所示），都認(rèn)為導(dǎo)致這次爆炸的物質(zhì)是乙炔氣。

表1：爆炸燃料的來源對比分析

4.2 事故場景

如圖6所示，由于乙炔氣發(fā)生器循環(huán)水管線上的單向閥發(fā)生內(nèi)漏，導(dǎo)致發(fā)生器內(nèi)生成的乙炔氣穿過失效的單向閥，通過循環(huán)水管線上處于打開狀態(tài)的排水閥泄漏進(jìn)入廠棚內(nèi)部區(qū)域，乙炔氣在廠棚內(nèi)部聚集，遇到點(diǎn)火源后發(fā)生爆炸。

圖6：乙炔生產(chǎn)流程簡圖

ASCO公司的常規(guī)做法是在晚上保持沉降水管線處于打開狀態(tài)，通過設(shè)置在低點(diǎn)的閥門把水排到廠棚地面上，防止冬季時(shí)管線外部被凍壞。這個(gè)處于打開狀態(tài)的排水閥為發(fā)生器內(nèi)乙炔氣泄漏進(jìn)入廠棚內(nèi)部區(qū)域提供了一個(gè)潛在通道，而且廠棚封閉空間的設(shè)計(jì)也沒有考慮可能出現(xiàn)乙炔氣的工況，沒有設(shè)置機(jī)械通風(fēng)。

工藝危害分析（Processhazards analysis, PHA）是一個(gè)基于團(tuán)隊(duì)合作、頭腦風(fēng)暴的風(fēng)險(xiǎn)識別技術(shù)，也是OSHA過程安全管理法規(guī)（ProcessSafety Management Regulation, PSM）中的一個(gè)重要要素。ASCO乙炔生產(chǎn)裝置涉及的可燃液體或氣體量超過了10000磅（包括乙炔和丙酮），屬于OSHA過程安全管理法規(guī)（29CFR 1910.119）管轄范圍。通過進(jìn)行PHA可以幫助識別工藝流程和操作過程中存在的潛在風(fēng)險(xiǎn)、可能后果，以及相應(yīng)的保護(hù)措施，通過采取系統(tǒng)的建議措施來消除或控制識別出來的潛在風(fēng)險(xiǎn)。

ASCO公司在1996年進(jìn)行的PHA活動(dòng)沒有識別出廠棚內(nèi)沉降水管線排水位置可能帶來的潛在風(fēng)險(xiǎn)。根據(jù)OSHAPSM的要求，ASCO公司在2001年應(yīng)再次進(jìn)行PHA，但是ASCO沒有按照要求做這項(xiàng)工作，又一次錯(cuò)失了發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致這次爆炸事故的原因的機(jī)會。

4.3 操作順序

爆炸發(fā)生后，發(fā)現(xiàn)乙炔氣發(fā)生器的循環(huán)水管線上的排水閥是處于打開位置的，這說明事故發(fā)生時(shí)循環(huán)系統(tǒng)并不處于運(yùn)行狀態(tài)。CSB調(diào)查組認(rèn)為，在循環(huán)水系統(tǒng)啟動(dòng)之前，操作人員關(guān)閉了自來水供給閥，導(dǎo)致發(fā)生器系統(tǒng)沒有帶壓水去防止乙炔氣的逆流工況。如果在關(guān)停自來水供給之前，關(guān)閉排水閥并投用循環(huán)水系統(tǒng)，就可能阻止乙炔氣逆流泄漏進(jìn)入廠棚內(nèi)部。

ASCO制定了關(guān)于乙炔氣發(fā)生器的操作手冊，但是手冊中沒有涉及循環(huán)水系統(tǒng)的內(nèi)容。所以，對于如何正確操作循環(huán)水系統(tǒng)，操作人員沒有相關(guān)的書面指導(dǎo)手冊，也不清楚操作程序出現(xiàn)偏離時(shí)可能導(dǎo)致的后果。

發(fā)生器所在房間的墻上張貼了一些常規(guī)操作程序，但是沒有涉及向發(fā)生器加水（循環(huán)水或者自來水）的正確操作步驟的有關(guān)內(nèi)容。員工培訓(xùn)記錄不完整，而且每個(gè)員工的操作步驟也不一致。

4.4 單向閥逆流

發(fā)生器循環(huán)水管線上安裝的單向閥是由Rexarc公司設(shè)計(jì)和提供的，由于該單向閥內(nèi)漏發(fā)生失效，導(dǎo)致發(fā)生器內(nèi)的乙炔氣發(fā)生逆流，并從打開的排水閥處泄漏進(jìn)入廠棚區(qū)域。根據(jù)爆炸后對單向閥的測試，發(fā)現(xiàn)可燃?xì)饽媪魍ㄟ^了該單向閥，而且OSHA進(jìn)行X射線檢測后發(fā)現(xiàn)單向閥內(nèi)部的導(dǎo)向針被卡在了下部管線凸點(diǎn)處，如圖7所示。ASCO公司員工曾經(jīng)發(fā)現(xiàn)過這個(gè)單向閥發(fā)生泄漏，當(dāng)時(shí)是由這名員工對閥門進(jìn)行了拆卸、清潔和重新組裝。

圖7：單向閥失效示意圖

• 該單向閥依靠重力和背壓實(shí)驗(yàn)密封，沒有彈簧輔助進(jìn)行閥塞的密封；

• 閥塞沒有被有效地導(dǎo)向，出現(xiàn)了未對中的趨勢；

• 單向閥內(nèi)部表面容易出現(xiàn)固體聚集，例如結(jié)垢或者循環(huán)水中攜帶的石灰顆粒等。

當(dāng)工藝管線上設(shè)置的單向閥對于防止出現(xiàn)逆流工況很關(guān)鍵時(shí)，涉及危險(xiǎn)物料時(shí)不應(yīng)該單獨(dú)依靠單向閥保護(hù)逆流場景。好的做法是提供一種更加可靠的隔離方案，例如，除了設(shè)置一個(gè)單向閥外，再設(shè)置兩個(gè)截止閥和一個(gè)放空閥（排放至安全位置），從而確保不會發(fā)生爆炸性氣體逆流的工況。

4.4 石灰棚設(shè)計(jì)

石灰棚的設(shè)計(jì)和建造沒有考慮可能出現(xiàn)乙炔氣的工況，沒有設(shè)置強(qiáng)制通風(fēng)，安裝的加熱器的表面溫度很高，足以點(diǎn)燃乙炔氣。這樣的環(huán)境條件很容易在出現(xiàn)乙炔氣泄漏的情況下導(dǎo)致可燃?xì)庠票ㄊ鹿省?/span>

由于冬季氣溫很低，而且石灰棚沒有保溫，所以在爆炸事故發(fā)生時(shí)，加熱器很可能正在運(yùn)行或者處于頻繁啟停狀態(tài)。乙炔氣的自燃溫度約304℃，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于加熱器燃燒室表面的溫度（約593℃）。

石灰棚內(nèi)的電氣設(shè)備是按照一般工業(yè)應(yīng)用安裝的，非防爆設(shè)備，應(yīng)用于可能存在乙炔氣的環(huán)境中是不安全的。所以，事故發(fā)生時(shí)也可能出現(xiàn)了其他點(diǎn)火源，例如電開關(guān)產(chǎn)生的火花或者某種電氣故障。CSB調(diào)查組并不能確定爆炸發(fā)生時(shí)哪個(gè)電氣設(shè)備處于帶電狀態(tài)，所以，加熱器是最可能的點(diǎn)火源。

根據(jù)NFPA發(fā)布的美國國家電氣規(guī)范（NationalElectric Code, NEC），應(yīng)根據(jù)可能出現(xiàn)的可燃物質(zhì)的特性，相應(yīng)的電氣設(shè)備應(yīng)滿足特定的要求，每個(gè)房間、部分或者區(qū)域都需要單獨(dú)考慮。NEC針對I級物料（可燃?xì)怏w和蒸汽）分為兩區(qū)（1區(qū)和2區(qū)）和四類（A類、B類、C類、D類）。1區(qū)定義為：在正常操作條件下存在點(diǎn)燃濃度可燃?xì)怏w或蒸汽的區(qū)域，2區(qū)定義為：處理可燃物料的封閉系統(tǒng)，且只在容器失效或者設(shè)備運(yùn)行異常條件下存在點(diǎn)燃濃度的可燃?xì)怏w或蒸汽。

所有的可燃?xì)怏w或蒸汽根據(jù)其爆炸特性都被進(jìn)行了分類，乙炔是唯一一種因?yàn)槠錁O度爆炸性特點(diǎn)而被定義為A類的物料。綜上所述，石灰棚的設(shè)計(jì)、建造以及內(nèi)部安裝的電氣設(shè)備應(yīng)滿足NECI級，2區(qū)，A類的要求。

5. 單向閥失效：九江石化爆炸事故原因之一

2018年3月12日，江西九江一石化企業(yè)柴油加氫裝置原料緩沖罐（設(shè)計(jì)壓力0.38MPa）發(fā)生爆炸著火事故，造成2人死亡、1人輕傷。經(jīng)初步分析，事故直接原因是循環(huán)氫壓縮機(jī)因潤滑油壓力低而停機(jī)后，加氫原料進(jìn)料泵隨即聯(lián)鎖停泵，但因泵出口未設(shè)置緊急切斷且單向閥功能失效，加之操作人員未能第一時(shí)間關(guān)閉泵出口手閥，反應(yīng)系統(tǒng)內(nèi)高壓介質(zhì)（壓力5.7MPa）通過原料泵出入口倒竄入加氫原料緩沖罐，導(dǎo)致緩沖罐超壓爆炸著火。

事故暴露出以下突出問題：一是事故裝置建成于1990年，其加氫原料進(jìn)料泵出口當(dāng)時(shí)沒有設(shè)置緊急切斷閥，在后來多次改造中也沒有進(jìn)行完善，本質(zhì)安全水平低，埋下安全隱患。二是設(shè)備設(shè)施維護(hù)保養(yǎng)不到位，未及時(shí)對泵出口單向閥進(jìn)行檢查維護(hù)，事故后拆檢發(fā)現(xiàn)單向閥已失效。三是風(fēng)險(xiǎn)管控不到位，應(yīng)用HAZOP等分析工具進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)辨識、評估和管控的能力不足，對加氫裝置高壓竄低壓的危害認(rèn)識不足。四是應(yīng)急處置不到位。循環(huán)氫壓縮機(jī)潤滑油壓低報(bào)警后，長時(shí)間未能排除故障，處理過程中引起潤滑油壓力低低聯(lián)鎖停機(jī)；循環(huán)氫壓縮機(jī)停機(jī)后，未能第一時(shí)間關(guān)閉加氫原料進(jìn)料泵出口手閥，切斷高壓竄低壓的通路。

單向閥是化工企業(yè)常見的用來防止物料倒流的一道保護(hù)措施，設(shè)計(jì)院通常設(shè)計(jì)一道單向閥來降低物料逆流導(dǎo)致重大過程安全事故的可能性。目前，關(guān)于單向閥的設(shè)計(jì)有相關(guān)的標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范。例如，《石油化工企業(yè)防火設(shè)計(jì)規(guī)范》GB50160-2008-7.2.11，規(guī)定：離心式可燃?xì)怏w壓縮機(jī)和可燃液體泵在其出口管道上安裝止回閥。通常來說，單向閥可以作為一道保護(hù)措施，但依據(jù)《保護(hù)層分析（LOPA）方法應(yīng)用導(dǎo)則》AQ/T3054-2015的要求，單向閥不是一道獨(dú)立的保護(hù)層（IPL），沒有數(shù)據(jù)支持其平均要求失效概率（PFD），也就意味著其不能有效降低事故發(fā)生的頻率。可見，單向閥是不可靠的，應(yīng)配合使用更加可靠的防逆流措施。

6. 事故啟示

從ASCO公司發(fā)生的災(zāi)難性爆炸事故中吸取教訓(xùn)，可以幫助我們避免今后再次發(fā)生類似的事故。對于OSHA過程安全管理法規(guī)（29CFR 1910.119）適用范圍內(nèi)的裝置（例如ASCO乙炔生產(chǎn)裝置），這些建議行動(dòng)項(xiàng)是強(qiáng)制要求必須遵守的。針對處理危險(xiǎn)物料的裝置，甚至包括不在PSM法規(guī)范圍內(nèi)的設(shè)施，這些行動(dòng)項(xiàng)被認(rèn)為是很好的安全作業(yè)實(shí)踐，應(yīng)遵守執(zhí)行?？偨Y(jié)如下：

（1）    檢查連接至裝有乙炔設(shè)備上的所有管線，識別出在出現(xiàn)乙炔氣逆流或泄漏時(shí)可能導(dǎo)致危險(xiǎn)的排氣口和排液點(diǎn)，將所有這些排氣口和排液點(diǎn)都引至安全位置，最好是裝置外部區(qū)域。

（2）    確?？赡艽嬖谝胰矚獾慕ㄖ锘蛘叻忾]空間具備適用于乙炔服務(wù)的條件。根據(jù)最新版的《NFPA51A 乙炔氣瓶充裝裝置》的要求，提供通風(fēng)設(shè)備、正確分級的電氣設(shè)備和低溫加熱措施等。

（3）    通過定期檢查和測試，確保單向閥和截止閥具備正常工作功能。

（4）    除了單向閥以外，提供一套更可靠的隔離方案，例如，再設(shè)置兩個(gè)截止閥和一個(gè)放空閥（排放至安全位置），以確保爆炸性氣體逆流的工況不會發(fā)生。

針對裝置整個(gè)操作流程，制定詳細(xì)的書面操作規(guī)程和檢查表，包括輔助系統(tǒng)（例如循環(huán)水系統(tǒng)）。為操作人員進(jìn)行書面操作規(guī)程的全面培訓(xùn)，要求他們具備正確執(zhí)行操作規(guī)程的能力。