武侯區(qū)佳靈路“2019?3?6”較大火災事故調(diào)查報告
2019年3月6日19時25分左右,成都市武侯區(qū)佳靈路53號西部汽車城西汽國際唯驛公寓二樓B區(qū)汽配倉庫發(fā)生火災事故,致4人死亡,24人不同程度受傷,直接經(jīng)濟損失約800萬元。
依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《中華人民共和國消防法》《四川省生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理規(guī)定》(省政府令第225號)和市政府辦公廳《關(guān)于生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理有關(guān)問題的通知》(成辦函〔2011〕112號)相關(guān)規(guī)定,市政府成立了以分管副市長為組長,市應(yīng)急局、市監(jiān)委機關(guān)、市公安局、市人社局、市總工會、市消防救援支隊和武侯區(qū)政府相關(guān)負責人參加的武侯區(qū)佳靈路“2019·3·6”較大火災事故調(diào)查組(以下簡稱事故調(diào)查組),全面開展事故調(diào)查工作。
事故調(diào)查組嚴格按照事故調(diào)查“四不放過”和科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效的原則,深入細致地開展了調(diào)查工作。事故調(diào)查組經(jīng)過現(xiàn)場勘查、查閱資料、調(diào)查取證、技術(shù)鑒定和綜合分析,查明了事故發(fā)生經(jīng)過、原因,認定了事故性質(zhì)和責任,提出了對有關(guān)責任人員和責任單位的處理建議,并針對事故暴露出的問題提出了防范和整改措施。
一、事故經(jīng)過及救援情況
(一)事故經(jīng)過。2019年3月6日19時25分左右,成都榮華豐汽配有限公司倉庫保管員發(fā)現(xiàn)庫房西側(cè)墻上部的電線打火花,立即與居住在二樓簡易板房內(nèi)的電工一道,前往A區(qū)與B區(qū)之間電梯旁,關(guān)閉箱式變壓器電源。19時31分左右,倉庫保管員撥打“119”電話報警。19時33分左右,火勢開始蔓延,二樓平臺通道已無法通行。電工撞開二樓食堂的玻璃門,進入食堂撬開出口彩鋼門,下到一樓切斷西汽國際唯驛公寓總配電箱電源。
(二)應(yīng)急救援情況。火災發(fā)生后,市委市政府領(lǐng)導及市應(yīng)急局、武侯區(qū)委區(qū)政府等相關(guān)部門負責人趕赴事故現(xiàn)場,指導開展搶險救援、傷員救治、維護穩(wěn)定和善后工作。19時31分,市消防救援支隊接警后,先后派出16個消防中隊,1個戰(zhàn)勤保障大隊,40臺消防車,156名指戰(zhàn)員參加火災撲救。19時43分,市消防救援支隊8中隊率先到達現(xiàn)場,19時47分,其余7個中隊陸續(xù)到達現(xiàn)場;20時06分,支隊全勤指揮部和第二批增援力量8個中隊、1個戰(zhàn)勤保障大隊陸續(xù)到達現(xiàn)場。同時,根據(jù)現(xiàn)場指揮部安排,組織36個破拆搜救組逐樓層、逐房間進行“地毯式”搜救。20時33分,火勢得到基本控制。22時45分,明火被撲滅。截止3月7日2時40分,搜救工作基本結(jié)束,共從火災現(xiàn)場營救被困群眾71名。
19時40分市急救指揮中心接警,19時41分調(diào)派雙楠醫(yī)院出診,19時45分調(diào)派平安醫(yī)院出診,20時02分調(diào)派華西醫(yī)院等增援。現(xiàn)場醫(yī)療救援期間,先后調(diào)派10家120網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院、17臺次救護車,將所有傷員全部送往四川大學華西醫(yī)院救治。華西醫(yī)院迅速成立專家組,對傷員實施一對一及時救治。
武侯區(qū)迅速成立火災現(xiàn)場指揮部,下設(shè)家屬安撫、現(xiàn)場清理、人員核實救助、綜合協(xié)調(diào)、追責問責等8個工作組,落實一個街道包一個遇難者或重傷群眾,并將194名受災群眾安置在附近8家酒店,做好遇難者家屬和受災群眾善后安撫工作。
二、事故原因及性質(zhì)
(一)事故直接原因。起火部位位于唯驛公寓B區(qū)二層成都榮華豐汽配有限公司租賃倉庫內(nèi),A3柱至A4柱之間、距西墻3.8至9.1米的區(qū)域范圍內(nèi),起火原因為倉庫內(nèi)照明電氣線路故障引燃周圍可燃物蔓延成災。
(二)事故間接原因。
1.成都榮華豐汽配有限公司。在未經(jīng)消防備案的情況下,擅自將唯驛公寓2樓平臺違章改建成倉庫,用于儲存汽車零配件;安全生產(chǎn)措施不到位,未有效排除倉庫線路老化等消防安全隱患。
2.成都西部汽車城股份有限公司。未經(jīng)有關(guān)部門批準,違規(guī)擴建露天陽臺、改建公寓房間、搭建鋼架彩鋼棚及簡易板房;在沒有取得商品房銷售許可的情況下,擅自將改建的精裝小戶型對外銷售、出租;對成都港宇物業(yè)管理有限公司違規(guī)在C區(qū)二層南面閑置平臺搭建職工食堂和簡易板房,擅自拆除、封堵C區(qū)消防疏散通道監(jiān)管不力;安全生產(chǎn)責任制不落實、安全管理缺位,長期未配總經(jīng)理。
3.成都港宇物業(yè)管理有限公司。違規(guī)在C區(qū)二層南面閑置平臺搭建職工食堂和簡易板房,擅自拆除、封堵C區(qū)消防疏散通道;安全管理不到位,隱患排查流于形式,未能消除超負荷用電、線路老化的安全隱患。
4.中國工商銀行股份有限公司成都紅牌樓支行。違規(guī)鎖閉唯驛公寓A區(qū)消防疏散通道、占用一樓樓梯間區(qū)域。
5.武侯區(qū)消防大隊。未對西部汽車城全域進行覆蓋式消防安全排查,致使榮華豐汽配公司在未經(jīng)消防備案的情況下,擅自在唯驛公寓2樓儲存汽車零配件;未有效處置唯驛公寓消防安全通道堵塞等消防安全隱患。
6.武侯區(qū)紅牌樓街道。指導安監(jiān)站開展消防安全工作不力,未有效排查整治唯驛公寓消防安全隱患及違法搭建等違法行為。
7.武侯區(qū)公安分局紅牌樓派出所。未有效處置唯驛公寓2樓違規(guī)儲存汽車配件的消防安全隱患,對其流動人口集中居住區(qū)域消防安全失察失管。
(三)事故性質(zhì)及等級。經(jīng)調(diào)查認定,武侯區(qū)佳靈路“2019·3·6”火災事故是一起生產(chǎn)安全責任事故,事故等級為較大事故。
三、對事故有關(guān)責任單位和責任人員的處理建議
(一)追究刑事責任人員建議。
1.張某某,成都榮華豐汽配有限公司法定代表人,涉嫌重大責任事故罪,建議移送司法機關(guān)處理。
2.胡某某,成都西部汽車城股份有限公司法定代表人兼董事長,涉嫌重大責任事故罪,建議移送司法機關(guān)處理。
3.張某某,原成都西部汽車城股份有限公司總經(jīng)理,涉嫌重大責任事故罪,建議移送司法機關(guān)處理。
4.鄭某,成都西部汽車城股份有限公司市場部經(jīng)理,涉嫌重大責任事故罪,建議移送司法機關(guān)處理。
5.屈某某,成都港宇物業(yè)管理有限公司法定代表人,涉嫌重大責任事故罪,建議移送司法機關(guān)處理。
6.鄧某某,成都港宇物業(yè)管理有限公司總經(jīng)理,涉嫌重大責任事故罪,建議移送司法機關(guān)處理。
7.姜某,成都港宇物業(yè)管理有限公司西部汽車城物業(yè)項目辦公室主任,涉嫌重大責任事故罪,建議移送司法機關(guān)處理。
8.冉某某,成都港宇物業(yè)管理有限公司保安部主管,涉嫌重大責任事故罪,建議移送司法機關(guān)處理。
9.徐某某,成都港宇物業(yè)管理有限公司電工班班長,涉嫌重大責任事故罪,建議移送司法機關(guān)處理。
10.曾某某,成都港宇物業(yè)管理有限公司夜班值班員,涉嫌重大責任事故罪,建議移送司法機關(guān)處理。
11.張某某,成都榮華豐汽配有限公司倉庫保管員,涉嫌重大責任事故罪,建議移送司法機關(guān)處理。
(二)對相關(guān)責任人員處理建議。
1.鄭某,時任武侯區(qū)消防大隊參謀、助理工程師,建議給予其留黨察看一年處分。
2.馮某,時任武侯區(qū)消防大隊黨工委委員、大隊長,建議給予其撤銷黨內(nèi)職務(wù)處分。
3.任某某,紅牌樓街道長城社區(qū)社會事務(wù)發(fā)展中心消防安全網(wǎng)格化管理安全員,建議由長城社區(qū)解除其勞務(wù)關(guān)系。
4.王某某,紅牌樓街道長城社區(qū)黨委委員,建議撤銷其長城社區(qū)黨委委員職務(wù)。
5.周某某,紅牌樓街道長城社區(qū)黨委副書記、居委會主任,建議給予其黨內(nèi)警告處分。
6.陳某,紅牌樓街道長城社區(qū)黨委書記,建議給予其黨內(nèi)警告處分。
7.樊某某,紅牌樓街道綜合執(zhí)法大隊副大隊長,建議給予其黨內(nèi)嚴重警告處分,并調(diào)離原崗位。
8.續(xù)某某,紅牌樓街道綜合執(zhí)法大隊大隊長,建議給予其黨內(nèi)嚴重警告處分。
9.魏某某,紅牌樓街道安監(jiān)站站長,建議給予其黨內(nèi)嚴重警告處分,并免去街道安監(jiān)站站長職務(wù)。
10.周某,紅牌樓街道黨工委委員、辦事處副主任,建議給予其黨內(nèi)嚴重警告處分。
11.張某,紅牌樓街道黨工委副書記、辦事處主任,建議給予其黨內(nèi)嚴重警告處分。
12.周某某,紅牌樓街道黨工委書記,紅牌樓商圈規(guī)劃發(fā)展推進辦公室黨組副書記、主任,建議給予其黨內(nèi)警告處分。
13.薛某,紅牌樓派出所社區(qū)民警,建議給予其黨內(nèi)嚴重警告處分。
14.鮮某,紅牌樓派出所所長,建議給予其黨內(nèi)警告處分。
15.潘某某,武侯區(qū)委常委、區(qū)總工會主席、區(qū)政府黨組成員、區(qū)紅牌樓商圈規(guī)劃發(fā)展推進辦公室黨組書記,建議給予其黨內(nèi)警告處分。
(三)對相關(guān)責任單位的處理建議。
1.成都榮華豐汽配有限公司。在未經(jīng)消防備案的情況下,擅自將唯驛公寓二樓閑置場地改建成倉庫,用于儲存汽車零配件;安全生產(chǎn)措施不到位,未有效排除倉庫線路老化等安全隱患,其行為違法《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四條、第三十八條第一款和《中華人民共和國消防法》第十六條第(五)項的規(guī)定,對這起事故的發(fā)生負有直接責任,鑒于該公司已于2019年1月注銷,免予行政處罰。
2. 成都西部汽車城股份有限公司。違規(guī)擴建唯驛公寓露天陽臺、改公寓房間、搭建鋼架彩鋼棚及簡易板房,擅自對外銷售、出租改建精裝小戶型,安全生產(chǎn)責任制不落實、安全管理缺位,其行為違反了《建設(shè)工程消防監(jiān)督管理規(guī)定》(公安部令第119號)第八條第(一)(五)項、《中華人民共和國消防法》第十六條第(四)項、《商品房屋租賃管理辦法》(住房城鄉(xiāng)建設(shè)部令第6號)第六條、《商品房銷售管理辦法》(建設(shè)部令第88號)第七條(四)(六)項及第二十二條第一款、《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四條的規(guī)定,對這起事故的發(fā)生負有重要責任,依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第(二)項之規(guī)定給予行政處罰。
3.成都港宇物業(yè)管理有限公司。違規(guī)搭建職工食堂、簡易板房,擅自拆除、封堵消防疏散通道;安全管理不到位,隱患排查流于形式,未能消除超負荷用電、線路老化的安全隱患,以上行為違反了《中華人民共和國消防法》第十六條第(四)(五)項及《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第三十八條第一款的規(guī)定,對事故的發(fā)生負有重要責任,依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第(二)項之規(guī)定給予行政處罰。
4.中國工商銀行股份有限公司成都紅牌樓支行。違規(guī)鎖閉唯驛公寓A區(qū)消防疏散通道、占用一樓樓梯間區(qū)域,其行為違反了《中華人民共和國消防法》第十六條第(四)項的規(guī)定,對事故的發(fā)生負有責任,建議消防部門實施行政處罰。
5.紅牌樓街道黨工委。對街道安全工作監(jiān)管缺失,組織開展轄區(qū)消防安全監(jiān)督檢查不到位,未有效排查處置消防安全隱患和違法搭建行為,建議向武侯區(qū)委、區(qū)政府作出深刻書面檢查。
6.紅牌樓街道辦事處。對轄區(qū)安全管理及消防安全隱患整治工作不到位,落實一崗雙責不力,建議向武侯區(qū)委、區(qū)政府作出深刻書面檢查。
7.武侯區(qū)公安分局。對紅牌樓派出所未有效處置轄區(qū)消防安全隱患缺管失察,建議向武侯區(qū)委、區(qū)政府作出深刻書面檢查。
8.武侯區(qū)委、區(qū)政府建議向市政府作出深刻書面檢查。
五、事故防范措施建議
為認真吸取事故教訓,針對這起事故暴露出的突出問題,提出如下整改措施建議。
(一)進一步落實安全生產(chǎn)主體責任,強化安全隱患排查治理。成都西部汽車城股份有限公司、成都港宇物業(yè)管理有限公司、中國工商銀行股份有限公司成都紅牌樓支行要進一步樹牢安全生產(chǎn)法制意識,嚴格落實安全生產(chǎn)主體責任,健全安全管理機構(gòu),配足配齊安全管理人員;建立并落實安全隱患排查治理制度,加強安全隱患排查整治,建立隱患問題臺賬和清單,落實整治責任和時限要求,及時整治消除各類安全隱患;加強電氣、消防等設(shè)施設(shè)備配置維護,確保電氣線路安全可靠,消防疏散通道保持暢通,消防安全設(shè)施設(shè)施有效運行。
(二)著力強化消防違法違規(guī)行為執(zhí)法整治。整合公安、規(guī)劃、城管、住建、應(yīng)急、消防部門及鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)等多方力量,集中開展商場市場、城中村、棚戶區(qū)、公共娛樂場、群租房、賓館飯店、高層建筑、文物古建筑、寺廟道觀等重點場所執(zhí)法檢查,嚴格落實行政處罰、公開曝光、停產(chǎn)整頓、提請關(guān)閉、納入“黑名單”、實施聯(lián)合懲戒、追究刑事責任等措施,嚴厲打擊違章搭建、違規(guī)改建、改變建筑物使用用途、占用堵塞消防疏散通道等突出違法違規(guī)行為,提升高風險場所本質(zhì)安全水平。
(三)深入推進消防安全突出隱患綜合治理攻堅。建立暗查暗訪、警示曝光、責任考核、基層聯(lián)動等工作機制,定期對消防安全問題突出的點位進行暗查暗訪,并予以通報“亮像”警示;采取“解剖麻雀”方式,對重大消防問題逐個解決、逐個落實防控措施;加強消防隱患治理目標績效考評,倒逼突出問題和重大隱患得到徹底整改;動員街道(鄉(xiāng)鎮(zhèn))、公安派出所、村(社區(qū))、網(wǎng)格員、小區(qū)物業(yè)服務(wù)企業(yè)等基層力量,匯聚形成齊抓共管消防安全的良好工作格局。
(四)強化宣傳教育提升社會公眾防范自救能力。充分利用廣播電視、互聯(lián)網(wǎng)、新聞媒體等輿論工具,廣泛宣傳消防安全常識和應(yīng)急處置知識,提高全民消防意識和事故防范應(yīng)對能力。督促企事業(yè)單位健全消防安全管理機構(gòu),明確消防安全責任制度,健全完善消防安全應(yīng)急預案,定期組織開展消防安全演練,有針對性地加強技能培訓,提高從業(yè)人員消防安全意識和火災初期撲救、逃生自救能力。