天津市正大同創(chuàng)印刷有限公司“4?4”較大火災(zāi)事故調(diào)查報(bào)告
2014年4月4日18時(shí)10分,位于北辰區(qū)宜興埠鎮(zhèn)新開河北東馬道三千工業(yè)園內(nèi)的天津市正大同創(chuàng)印刷有限公司真空鍍膜車間生產(chǎn)過程中發(fā)生一起火災(zāi)事故,造成該公司近1000平方米廠房被燒毀,并致5人死亡、2人受傷。
依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國務(wù)院令第493號(hào))和《天津市安全生產(chǎn)條例》等有關(guān)法律法規(guī),2014年4月5日,成立了由市安全監(jiān)管局任組長(zhǎng)單位,市監(jiān)察局、市公安局和市總工會(huì)等單位參加的天津市正大同創(chuàng)印刷有限公司“4·4”較大火災(zāi)事故調(diào)查組(以下簡(jiǎn)稱:事故調(diào)查組),并邀請(qǐng)市人民檢察院派員參加,開展事故調(diào)查工作。
事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則,經(jīng)過現(xiàn)場(chǎng)勘查、技術(shù)鑒定、調(diào)查取證、專家論證、綜合分析,查明了事故發(fā)生的經(jīng)過和原因,認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任,提出了對(duì)事故單位和責(zé)任人員的處理建議,并針對(duì)事故原因及暴露出的突出問題,提出了事故防范措施建議?,F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下:
一、事故單位基本情況
(一)事故相關(guān)單位情況
1.天津市正大同創(chuàng)印刷有限公司(以下簡(jiǎn)稱:正大同創(chuàng)公司)
正大同創(chuàng)公司成立于2005年5月30日,為私營企業(yè)。法定代表人:金某,實(shí)際控制人:劉某某(男,金某之夫);注冊(cè)資金:150萬元人民幣;注冊(cè)地址:北辰區(qū)外環(huán)線東新開河北,生產(chǎn)地址:北辰區(qū)宜興埠鎮(zhèn)新開河北東馬道三千工業(yè)園內(nèi);經(jīng)營范圍:包裝裝潢印刷品印刷、真空鍍膜等?,F(xiàn)主要從事電動(dòng)自行車塑料配件鍍膜。
2.天津三千集團(tuán)有限公司(以下簡(jiǎn)稱:三千集團(tuán))
三千集團(tuán)成立于1998年7月8日,為私營企業(yè)。法定代表人:周某某;注冊(cè)資金:5000萬元人民幣;注冊(cè)地址:天津新技術(shù)產(chǎn)業(yè)園區(qū)國際女子科技園(北辰津圍公路西);經(jīng)營范圍:以自有資金對(duì)高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)、房地產(chǎn)業(yè)進(jìn)行投資及管理,房屋租賃等。
(二)三千工業(yè)園及事故廠房情況
1.三千工業(yè)園
三千工業(yè)園地塊坐落在北辰區(qū)外環(huán)線東新開河北,為劃撥工業(yè)用地,使用權(quán)面積61913.15平方米,占地面積60785.96平方米,建筑面積28840平方米,由三千集團(tuán)于2005年春天開始投資建設(shè)。土地所有者:天津市北辰區(qū)宜興埠鎮(zhèn)第十街委員會(huì),土地使用者:三千集團(tuán)。三千工業(yè)園產(chǎn)權(quán)單位、建設(shè)單位及實(shí)際經(jīng)營單位均為三千集團(tuán)。
2.事故廠房情況
發(fā)生事故的單層車間由彩鋼板搭建而成,位于三千工業(yè)園北端中軸線偏西位置,平面圖形大致為直角梯形。車間東山墻為梯形上底邊(長(zhǎng)15米),位于該園中軸線偏西約17米處,獨(dú)立堆砌而成;車間西山墻為下底邊(長(zhǎng)約22米),位于該園中軸線偏西約77米處,緊貼另一公司東側(cè)廠房及違法建設(shè)罩棚的山墻;車間南山墻為梯形直角邊(長(zhǎng)60米),與另一公司廠房共用墻體;車間北側(cè)圍墻為梯形斜邊,借用的是三千工業(yè)園最北端圍墻;整體面積約1000平方米。2011年3月下旬由三千集團(tuán)在三千工業(yè)園北側(cè)私自開工建設(shè),同年6月搭建完成,并于當(dāng)年7月出租給正大同創(chuàng)公司,作為生產(chǎn)車間使用。雙方簽訂了租賃合同及安全生產(chǎn)管理協(xié)議書。該廠房不在原工業(yè)園審批驗(yàn)收范圍之列,且未申報(bào)任何相關(guān)審批手續(xù),屬于違法建設(shè)的建筑物。
二、事故發(fā)生經(jīng)過及滅火救援情況
2014年4月4日18時(shí)許,正大同創(chuàng)公司侯某某在向塑料配油槽(規(guī)格約為:長(zhǎng)1米、寬0.4米、高0.6米)內(nèi)傾倒溶劑汽油調(diào)制電鍍油過程中,槽內(nèi)過濾網(wǎng)(過濾網(wǎng)包裹鐵架)附近油蒸汽發(fā)生燃燒,引燃槽內(nèi)混合油及周圍可燃物,隨后火勢(shì)在廠房?jī)?nèi)迅速向四周蔓延。侯某某與韓某某等人使用滅火器滅火未果后撥打火警電話,18時(shí)19分,市119指揮中心接到報(bào)警,先后調(diào)派12個(gè)消防中隊(duì)、30部消防車、200余名消防官兵趕往事故現(xiàn)場(chǎng)處置。事故造成徐某某(女、44歲)、王某(女、42歲)、郭某某(女、47歲)、張某(女、42歲)、羅某某(女、20歲)5人死亡;韓某某、韓某某2人受傷。
三、事故原因和性質(zhì)
(一)直接原因
據(jù)公安消防部門認(rèn)定:塑料配油槽積聚的靜電產(chǎn)生電火花引燃可燃油蒸汽是造成這起火災(zāi)事故的直接原因。
(二)間接原因
1.正大同創(chuàng)公司沒有建立健全、更沒有落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制、安全管理制度、安全操作規(guī)程,工作人員混合物料無章可循;未對(duì)員工進(jìn)行安全知識(shí)培訓(xùn),從業(yè)人員缺乏消防安全常識(shí)和撲救初期火災(zāi)的能力,致使從業(yè)人員無法及時(shí)、有效逃生;未為從業(yè)人員提供防靜電服,使用容易產(chǎn)生靜電積聚的塑料容器作為配油槽,且未采取防靜電和導(dǎo)除措施;使用不符合消防安全規(guī)定的廠房,物料混合位置設(shè)置不合理,阻礙消防逃生通道,致使傷亡人數(shù)擴(kuò)大。
2.三千集團(tuán)片面追求經(jīng)濟(jì)效益,違法建設(shè)廠房,并將違法建設(shè)的廠房出租給不具備安全生產(chǎn)條件的正大同創(chuàng)公司,租而不管;不按照消防部門審批的二級(jí)戊類廠房招商,招商引進(jìn)的約半數(shù)以上企業(yè)廠房火災(zāi)危險(xiǎn)性為丙類,致使該工業(yè)園防火等級(jí)上升,且未按照國家消防法律法規(guī)配置消防安全設(shè)施、消防安全環(huán)形通道,消防安全管理缺失。
3.北辰區(qū)宜興埠鎮(zhèn)人民政府開展打擊“雙違”(違法占地、違法建設(shè))工作不力,日常巡查、檢查不到位,對(duì)轄區(qū)三千工業(yè)園內(nèi)2011年違法建設(shè)行為失察,在2013年開展綜合治理“雙違”專項(xiàng)活動(dòng)調(diào)查摸底中未盡職盡責(zé),對(duì)存在近2年的違法建設(shè)廠房未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并拆除,致使存在消防安全隱患的違法建設(shè)廠房長(zhǎng)期使用;消防安全檢查不到位,對(duì)三千工業(yè)園違法招商火災(zāi)危險(xiǎn)性戊類以上企業(yè)、消防安全設(shè)施和消防安全環(huán)形通道未設(shè)置等火災(zāi)隱患未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除;未組織對(duì)正大同創(chuàng)公司進(jìn)行過安全檢查,對(duì)企業(yè)內(nèi)部管理混亂,相關(guān)人員沒有經(jīng)過安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)等問題未能及時(shí)督促整改。
4.北辰區(qū)城市管理綜合執(zhí)法局宜興埠執(zhí)法隊(duì)未嚴(yán)格按照《天津市城市管理相對(duì)集中行政處罰權(quán)規(guī)定》(津政令第 111 號(hào))要求認(rèn)真履行對(duì)未經(jīng)規(guī)劃部門許可的違法建設(shè)行為監(jiān)督檢查及實(shí)施處罰的職責(zé),日常監(jiān)督檢查不到位,對(duì)三千工業(yè)園內(nèi)2011年違法建設(shè)行為失察;對(duì)轄區(qū)內(nèi)違法建設(shè)巡查不到位,對(duì)長(zhǎng)期存在的違法建設(shè)廠房未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和責(zé)令拆除,致使正大同創(chuàng)公司長(zhǎng)期使用違法建設(shè)廠房從事生產(chǎn)經(jīng)營活動(dòng)。
5.公安北辰分局宜興埠派出所對(duì)正大同創(chuàng)公司消防安全監(jiān)督、檢查工作組織不力,對(duì)正大同創(chuàng)公司存在的消防安全隱患排查不徹底,對(duì)檢查發(fā)現(xiàn)的問題督促整改不到位,未及時(shí)向宜興埠鎮(zhèn)人民政府和北辰區(qū)公安消防支隊(duì)報(bào)告有關(guān)問題,致使正大同創(chuàng)公司消防安全隱患長(zhǎng)期存在。
6.北辰區(qū)公安消防支隊(duì)對(duì)轄區(qū)消防安全工作監(jiān)督管理不到位,對(duì)宜興埠派出所日常消防監(jiān)督檢查工作指導(dǎo)不力、業(yè)務(wù)培訓(xùn)不到位。對(duì)正大同創(chuàng)公司存在的重大消防安全隱患排查不到位,沒有認(rèn)真履行消防安全監(jiān)管責(zé)任;未對(duì)正大同創(chuàng)公司管片民警進(jìn)行過消防專項(xiàng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)。
7.北辰區(qū)人民政府未能有效督促基層人民政府和公安消防部門認(rèn)真落實(shí)消防安全和安全生產(chǎn)職責(zé),對(duì)區(qū)政府有關(guān)部門和宜興埠鎮(zhèn)人民政府依法履行消防安全和安全生產(chǎn)職責(zé)的落實(shí)情況監(jiān)督檢查不到位。
(三)事故擴(kuò)大主要原因
正大同創(chuàng)公司使用的違法建設(shè)廠房只有一個(gè)出口,起火點(diǎn)位于出口10米處逃生路線上,人員無法及時(shí)、有效逃生。
(四)事故性質(zhì)
經(jīng)調(diào)查認(rèn)定,正大同創(chuàng)公司“4·4”較大火災(zāi)事故是一起生產(chǎn)經(jīng)營性火災(zāi)責(zé)任事故。
四、對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議
(一)司法機(jī)關(guān)處理的有關(guān)責(zé)任人
1.劉某某,正大同創(chuàng)公司實(shí)際控制人,涉嫌重大責(zé)任事故罪,于2014年4月21日被公安機(jī)關(guān)執(zhí)行逮捕。
2.侯某某,正大同創(chuàng)公司操作工,涉嫌重大責(zé)任事故罪,于2014年4月14日被公安機(jī)關(guān)取保候?qū)彙?/p>
3.周某某,三千集團(tuán)辦公室主任,涉嫌重大責(zé)任事故罪,于2014年4月18日被公安機(jī)關(guān)取保候?qū)彙?/p>
4.孟某某,三千集團(tuán)副總經(jīng)理,涉嫌重大責(zé)任事故罪,于2014年4月18日被公安機(jī)關(guān)取保候?qū)彙?/p>
5.張某某,北辰區(qū)宜興埠鎮(zhèn)人民政府公共安全辦公室主任,涉嫌玩忽職守罪,于2014年6月6日被檢察機(jī)關(guān)取保候?qū)彙?/p>
6.馬某某,北辰區(qū)宜興埠鎮(zhèn)人民政府公共安全辦公室工作人員,涉嫌玩忽職守罪,于2014年6月6日被檢察機(jī)關(guān)取保候?qū)彙?/p>
(二)建議給予紀(jì)律處分的人員
1.北辰區(qū)宜興埠鎮(zhèn)人民政府副鎮(zhèn)長(zhǎng)張某,建議給予行政記過處分。
2.北辰區(qū)宜興埠鎮(zhèn)人民政府鎮(zhèn)長(zhǎng)趙某某,建議給予行政警告處分。
3.公安北辰分局宜興埠派出所社區(qū)民警胡某,建議給予行政記大過處分。
4.公安北辰分局宜興埠派出所副所長(zhǎng)王某某,建議給予行政記過處分。
5.公安北辰分局宜興埠派出所所長(zhǎng)于某某,建議給予行政警告處分。
6.北辰區(qū)城市管理綜合執(zhí)法局宜興埠執(zhí)法隊(duì)二班班長(zhǎng)賀某某,建議給予行政記過處分。
7.北辰區(qū)城市管理綜合執(zhí)法局宜興埠執(zhí)法隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)周某,建議給予行政記大過處分。
8.北辰區(qū)公安消防支隊(duì)防火監(jiān)督處火災(zāi)調(diào)查技術(shù)科副科長(zhǎng)王某,建議給予警告處分。
(三)對(duì)相關(guān)責(zé)任人員和單位給予處理的其他建議
1.北辰區(qū)公安消防支隊(duì)防火監(jiān)督處處長(zhǎng)張某某,建議對(duì)其進(jìn)行誡勉談話。
2.北辰區(qū)副區(qū)長(zhǎng)陳某,建議責(zé)成其作出深刻書面檢查。
3.責(zé)成北辰區(qū)城市管理綜合執(zhí)法局、北辰區(qū)公安消防支隊(duì)、宜興埠鎮(zhèn)人民政府分別作出深刻書面檢查。
4.依據(jù)《安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等相關(guān)法律和行政法規(guī)規(guī)定,建議天津市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局對(duì)三千集團(tuán)處以30萬元人民幣的行政處罰,對(duì)三千集團(tuán)法定代表人兼總經(jīng)理周某某處以2013年度年收入40%的罰款、共計(jì)人民幣2.4萬元。
五、事故防范措施建議
(一)切實(shí)整改違法行為,嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。三千集團(tuán)作為三千工業(yè)園產(chǎn)權(quán)單位和實(shí)際經(jīng)營單位要認(rèn)真對(duì)照規(guī)劃部門的審批圖紙,全面清理三千工業(yè)園內(nèi)的違法建筑;按照消防部門消防驗(yàn)收意見清理超出消防審批等級(jí)的生產(chǎn)經(jīng)營單位,切實(shí)按照消防審批的二級(jí)戊類廠房進(jìn)行招商出租;加強(qiáng)對(duì)園區(qū)內(nèi)承租單位安全生產(chǎn)工作的統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理,依法履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任。
(二)嚴(yán)厲打擊違法建設(shè)行為,有效遏制事故發(fā)生及擴(kuò)大。北辰區(qū)人民政府要深刻吸取此次事故教訓(xùn),督促屬地政府、規(guī)劃部門、國土部門和城市綜合執(zhí)法等管理部門認(rèn)真履行工作職責(zé),在全區(qū)范圍內(nèi)集中開展打擊違法建設(shè)行為的專項(xiàng)行動(dòng),不但要嚴(yán)厲打擊新建建筑物的違法建設(shè)行為,對(duì)轄區(qū)內(nèi)已建成的違法建筑物也應(yīng)嚴(yán)厲打擊,特別是生產(chǎn)經(jīng)營單位和個(gè)人用于生產(chǎn)、經(jīng)營的違法建筑物,有效遏制事故的發(fā)生及擴(kuò)大。
(三)加強(qiáng)消防安全管理,全面排除消防安全隱患。屬地消防支隊(duì)和公安派出所應(yīng)明確按照職責(zé)分工,全面做好屬地生產(chǎn)經(jīng)營單位的消防安全執(zhí)法檢查工作,切實(shí)督促生產(chǎn)經(jīng)營單位整改落實(shí)到位;消防部門應(yīng)加強(qiáng)對(duì)公安派出所的業(yè)務(wù)培訓(xùn)和工作指導(dǎo),進(jìn)一步強(qiáng)化消防安全管理;公安部門應(yīng)深刻吸取此次事故教訓(xùn),在全市范圍內(nèi)認(rèn)真開展有針對(duì)性的消防安全檢查,全面排查消防安全隱患。
(四)深入開展隱患排查治理,加強(qiáng)安全檢查。各區(qū)縣、各部門要認(rèn)真落實(shí)習(xí)近平總書記關(guān)于“一廠出事故、萬廠受教育,一地有隱患、全國受警示”的重要指示精神,要拿別人的事故當(dāng)自己的事故看,深刻吸取事故教訓(xùn),舉一反三,在轄區(qū)內(nèi),在系統(tǒng)內(nèi)認(rèn)真開展隱患排查治理,加強(qiáng)消防安全檢查和安全生產(chǎn)檢查,督促生產(chǎn)經(jīng)營單位和有關(guān)部門認(rèn)真履行工作職責(zé),切實(shí)做好各方主體責(zé)任的落實(shí)。