2015年4月2日18時10分左右,西咸新區(qū)秦漢新城發(fā)生一起火災窒息較大生產安全事故，造成4人死亡、1人輕傷，直接經濟損失380萬元。

　　事故發(fā)生后，省政府領導高度重視，要求全力搶救傷員，迅速查明事故原因，認真做好善后工作，維護社會穩(wěn)定。

　　受省政府的委托，按照《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)等有關法律法規(guī)規(guī)定，2015年4月3日，咸陽市政府批準成立了由咸陽市安監(jiān)局牽頭，市監(jiān)察局、市公安局、市總工會、市住建局、西咸新區(qū)秦漢新城管委會組成的西咸新區(qū)秦漢新城4.2火災窒息死亡較大生產安全事故調查組(簡稱“事故調查組”)。事故調查組聘請了有關專家參加了事故調查工作。事故調查組通過科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、周密細致的現場勘察、調查取證、綜合分析和專家論證，查明了事故發(fā)生的經過、原因、應急處置、人員傷亡和直接經濟損失情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員及責任單位的處理建議和事故防范及整改措施建議?，F將有關情況報告如下：

　　一、基本情況

　　(一)事故單位相關情況

　　1、北京祥和偉業(yè)表面處理有限公司成立于1999年7月7日，有限責任公司(自然人投資或控股)，法定代表人伍澤涌。地址：北京市東城區(qū)北三環(huán)東路17號院(華世隆國際公寓B座203室)，營業(yè)執(zhí)照注冊號：110101000482114。經營范圍：一般經營項目的金屬表面處理，無許可經營項目。不具備工程防腐作業(yè)的相關資質。

　　2、陜西建工第三建設集團有限公司成立于1988年4月15日，有限責任公司(法人獨資)，法定代表人：張培林。地址：西安市碑林區(qū)安東街68號，營業(yè)執(zhí)照注冊號：610000000002751，經營范圍：工業(yè)與民用建筑、建筑安裝等。具有建筑工程施工總承包壹級資質，建筑業(yè)資質證書編號：A1014061010181，安全生產許可證編號：陜JZ安許證字[2005]000108-10/10，有效期至2016年10月16日。

　　3、陜西有色光電科技有限公司成立于2011年6月22日，有限責任公司(自然人投資或控股)，法定代表人：范江峰。地址：西咸新區(qū)秦漢新城正陽街辦河堤路中段，營業(yè)執(zhí)照注冊號：610491100000309。經營范圍：多晶硅及原、輔材料、化工產品的生產及銷售;半導體材料、太陽能電池等開發(fā)、制造及銷售。

　　4、陜西華秦建設監(jiān)理有限責任公司成立于1994年3月31日，(自然人投資或控股)，法定代表人：王安民。地址：西安市高新區(qū)高新路高新大廈2409室，營業(yè)執(zhí)照注冊號：610000000006175，經營范圍：房屋建筑、機電安裝、礦山和冶煉工程施工;管理技術咨詢監(jiān)理服務等。

　　(二)事故單位內部關系相關情況

　　光伏制造項目由陜西省發(fā)改委批復備案(備案文號：陜發(fā)改產業(yè)〔2011〕1088號)，該項目隸屬陜西有色光電科技有限公司，分兩期建設。2013年6月5日，陜西有色光電科技有限公司與陜西建工第三建設集團有限公司《工程施工合同》，確定光伏制造項目1GW太陽能光伏電池項目一期動力廠房及水池工程土建部分由陜西建工第三建設集團有限公司承建。陜西有色光電公司委托陜西華秦建設監(jiān)理有限責任公司對工程質量、安全、進度實施監(jiān)理。

　　2014年1月份，1GW太陽能光伏電池項目一期動力廠房及水池工程土建部分主體施工完畢。10月份，陜西有色光電科技公司組織對主體水池試水時，發(fā)現有滲水現象，需要做防水防腐處理。2015年3月份，陜西有色光電科技公司向陜西建工第三建設集團有限公司下發(fā)了工程變更通知，要求對3個水池進行防腐處理(防腐工程屬于設計變更，增加的工程內容)。

　　按照合同，陜西建工第三建設集團有限公司應將水池防腐處理工程分包給有相關資質的專業(yè)單位進行施工。北京祥和偉業(yè)表面處理有限公司得知信息后，多次找到陜西建工第三建設集團有限公司項目部相關人員申請分包水池防腐處理工程，并進行了初步商談。3月10日，陜西有色光電科技公司組織陜西建工第三建設集團有限公司對北京祥和偉業(yè)表面處理有限公司制定的水池防腐處理工程施工方案進行討論并予以通過。

　　3月23日，在沒有簽訂工程分包合同的情況下，北京祥和偉業(yè)表面處理有限公司擅自指派工人，進入109動力廠房工程工地進行水池防腐作業(yè)。

　　(三)事故現場相關情況

　　經現場勘查，水池為鋼筋砼框架結構，尺寸：長11.225 m 、寬9.000 m 、高7.570 m，頂部蓋板厚度13cm,蓋板西北角處有一Φ1.8 m的圓形人孔，孔口高出蓋板30 cm。池內有一長4.5 m 、寬4.5 m、深2.4 m的集水坑，坑內放有一個施工腳手架，坑底有約20 cm深的積水。池內設置有4臺抽風機(頂板3臺、底板1臺)，底板上有一盞照明燈，一臺電爐子以及部分殘留環(huán)氧樹脂涂料，并存放有十幾桶環(huán)氧樹脂涂料。有一部高12 m的鋁合金人工直梯可直達水池底部。池子人孔西邊緊鄰墻壁有明顯煙熏的黑色痕跡，井臺旁有一用鋼管搭成的施工架兼防雨棚(附有1個定滑輪，用于井內吊運物料)，施工架上面蓬的塑料彩條布有嚴重焚燒痕跡。

　　二、事故發(fā)生經過及應急處置情況

　　(一)事故發(fā)生經過

　　2015年4月2日約13時，北京祥和偉業(yè)表面處理有限公司防腐作業(yè)隊隊長王春銀，帶領防水工王建、王高強、劉建強和王安盈下到水池進行防腐施工。隊長王春銀在水池底板上拌合涂料(將WSR6101E-44雙酚A型環(huán)氧樹脂、甲苯、二甲苯、T31-B5固化劑、輔料大白粉進行混合，用電爐子在混合料桶底加熱)，按照防腐作業(yè)“四布六油”的工藝要求，王建和劉建強站在腳手架上往集水坑壁鋪設中堿玻璃纖維無捻粗紗布，王安盈和王高強刷涂料。約18時，王春銀用來加熱涂料的電爐子旁的涂料桶起火。見狀，5人迅速上前撲火，越撲火勢卻越大，瞬間蔓延開了。見情況不妙，王安盈順著施工直梯迅速爬出了水池。喊人救火。聞訊后，旁邊工地的十幾個工人立即趕過來，用水將池內明火澆滅，池內不停冒出黃色的濃煙。

　　(二)事故應急處置情況

　　接到事故報警后，咸陽市消防官兵、120急救醫(yī)護人員迅速趕到事故現場進行處置。消防隊員下井將4人救出。經醫(yī)護人員現場診斷，4個人均沒有生命體征，已經死亡。西咸新區(qū)秦漢新城管委會迅速趕赴事故現場組織施救。接報后，省安監(jiān)局、咸陽市、渭城區(qū)人民政府及其有關部門趕赴現場指揮應急施救工作。渭城區(qū)人民政府立即組織安監(jiān)、公安等部門和相關企業(yè)負責同志趕赴現場，協助做好事故善后賠付和調查工作。

　　三、事故原因和性質

　　(一)直接原因

　　從業(yè)人員安全意識差，違章冒險作業(yè)，施工過程中在水池內配料，造成甲苯、二甲苯在有限空間揮發(fā)，形成可燃氣體。在水池內違規(guī)使用電爐，引燃WSR6101E-44雙酚A型環(huán)氧樹脂、T31-B5固化劑，造成可燃氣體閃燃，引發(fā)火災。受空間限制，火災發(fā)生后氧氣濃度急劇下降，燃燒不完全產生大量的CO，導致作業(yè)人員窒息死亡。

　　(二)間接原因

　　1、北京祥和偉業(yè)表面處理有限公司不具備承擔防腐處理相關資質，在未簽訂工程分包合同的情況下，違規(guī)違法進入危險區(qū)域進行作業(yè)。未建立健全安全生產責任制、安全管理制度和崗位操作規(guī)程。從業(yè)人員安全培訓教育缺失。

　　2、陜西建工第三建設集團有限公司施工現場安全管理的主體責任落實不力。對外來勞務公司違規(guī)違法進場作業(yè)的有關情況沒有進行核查;安全檢查缺失，對從業(yè)人員安全防護缺失的問題失察。

　　3、陜西有色光電科技有限公司對項目安全管理責任落實不到位。對項目管理不規(guī)范，對外來勞務公司違規(guī)違法進場作業(yè)的有關情況沒有進行審核;安全檢查制度落實不到位，未及時發(fā)現和糾正從業(yè)人員安全防護缺失的問題。

　　4、陜西華秦建設監(jiān)理有限責任公司對項目安全監(jiān)督責任落實不到位。對外來勞務公司違規(guī)違法進場作業(yè)的有關情況沒有進行審核;未及時發(fā)現和糾正從業(yè)人員安全防護缺失的問題。

　　5、有色金屬工業(yè)建設工程質量監(jiān)督總站西安監(jiān)督站安全監(jiān)管不到位。未及時發(fā)現和糾正從業(yè)人員安全防護缺失的行為。

　　(三)事故性質

　　經調查認定，西咸新區(qū)秦漢新城4.2火災窒息較大生產安全事故是一起生產安全責任事故。

　　四、對事故有關責任人員及責任單位的處理建議

　　(一)移送司法機關處理的相關人員

　　1、王春銀，北京祥和偉業(yè)表面處理有限公司光伏制造項目1GW太陽能光伏電池項目一期動力廠房及水池工程防腐作業(yè)隊隊長。安全意識差，違章冒險作業(yè)，造成火災發(fā)生，導致防水工王建、王高強、劉建強窒息死亡，王安盈受傷。對本起事故發(fā)生負直接責任。

　　建議：移送司法機關追究刑事責任。鑒于王春銀在事故中已死亡，不再追究責任。

　　2、李新寧，北京祥和偉業(yè)表面處理有限公司總經理。明知本單位不具備擔防腐處理相關資質，且未簽訂工程分包合同，擅自指派工人進入危險區(qū)域作業(yè)。對從業(yè)人員安全培訓教育不到位。安全檢查嚴重缺失，對從業(yè)人員違章冒險作業(yè)的事故隱患未及時發(fā)現和糾正。對本起事故發(fā)生負主要責任。

　　建議：移送司法機關追究刑事責任。

　　(二)建議給予政紀處分或經濟處罰的相關人員

　　1、苗正強，陜西建工第三建設集團有限公司光伏制造項目1GW太陽能光伏電池項目一期動力廠房及水池工程項目經理，落實工地安全管理制度不到位，致使北京祥和偉業(yè)表面處理有限公司不具備擔防腐處理相關資質、且沒有簽訂工程分包合同的情況下違規(guī)違法進場作業(yè)，對本起事故應負重要責任。

　　建議：由陜西建工第三建設集團有限公司參照《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條第七款之規(guī)定，給予苗正強記大過處分，并由咸陽市安全生產監(jiān)督管理局依據《安全生產法》第九十二條第二款之規(guī)定，給予苗正強行政處罰。

　　2、王永軍，陜西建工第三建設集團有限公司光伏制造項目1GW太陽能光伏電池項目一期動力廠房及水池工程項目副經理，負責項目后期的質量安全工作。安全管理缺失，對項目現場施工情況不清楚。安全檢查缺失，對北京祥和偉業(yè)表面處理有限公司違法進場作業(yè)未及時進行核查和阻止。對本起事故發(fā)生應負重要責任

　　建議：由陜西建工第三建設集團有限公司參照《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十七條之規(guī)定，給予王永軍記大過處分。

　　3、王福榮，陜西建工第三建設集團有限公司光伏制造項目1GW太陽能光伏電池項目一期動力廠房及水池工程項目工長，負責項目后期零星收尾工作。安全意識差，對北京祥和偉業(yè)表面處理有限公司違法進場作業(yè)不檢查、不報告。對本起事故發(fā)生應負重要責任。

　　建議：由陜西建工第三建設集團有限公司參照《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十七條之規(guī)定，給予王福榮解除聘用。

　　4、馬勇，陜西建工第三建設集團有限公司設備安裝公司總工程師,在代管承建項目的安全生產工作期間，對項目的安全檢查督促不到位，未及時發(fā)現北京祥和偉業(yè)表面處理有限公司在不具備擔防腐處理相關資質、沒有簽訂工程分包合同的情況下違規(guī)違法進場作業(yè)問題，對本起事故應負重要領導責任。

　　建議：由陜西建工第三建設集團有限公司參照《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條第七款之規(guī)定，給予馬勇記過處分，并由咸陽市安全生產監(jiān)督管理局依據《安全生產法》第九十二條第二款之規(guī)定，給予馬勇行政處罰。

　　5、翟衛(wèi)忠，陜西建工第三建設集團有限公司安全技術部副部長，負責公司組織的季度檢查、安全生產專項檢查以及日常安全檢查工作。對安裝公司的安全工作監(jiān)督管理不嚴，未及時發(fā)現北京祥和偉業(yè)表面處理有限公司違法進場作業(yè)問題，對本起事故應負次要責任。

　　建議：由陜西建工第三建設集團有限公司參照《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條第七款之規(guī)定，給予翟衛(wèi)忠警告處分。

　　6、李長虹，陜西有色光電科技有限公司工程部副主任(主持工作)，負責1GW太陽能光伏電池項目一期動力廠房及水池工程的管理工作。對項目的管理不規(guī)范，對施工單位資質審核不嚴，安全監(jiān)督不到位，對北京祥和偉業(yè)表面處理有限公司違法作業(yè)未及時進行核查和阻止，對本起事故應負重要責任。

　　建議:由陜西有色光電科技有限公司參照《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條第七款之規(guī)定，給予李長虹記大過處分。并由咸陽市安全生產監(jiān)督管理局依據《安全生產法》第九十二條第二款之規(guī)定，給予李長虹行政處罰。

　　7、郭長安，陜西有色光電科技有限公司工程部安檢組安全員，負責工地安全巡查，對各施工單位的施工進行安全督導。安全監(jiān)督檢查不到位，對北京祥和偉業(yè)表面處理有限公司違法進場作業(yè)、從業(yè)人員安全防護缺失的事故隱患未及時發(fā)現和糾正，對本起事故應負重要責任。

　　建議：由陜西有色光電科技有限公司參照《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條第七款之規(guī)定，給予郭長安記大過處分。

　　8、楊春浪，陜西有色光電科技有限公司工程部職員，負責研發(fā)大廈、1GW太陽能光伏電池項目一期動力廠房及水池工程項目的施工管理工作。安全監(jiān)督檢查不到位，對北京祥和偉業(yè)表面處理有限公司違法進場作業(yè)、從業(yè)人員安全防護缺失的事故隱患未及時發(fā)現和糾正，對本起事故應負重要責任。

　　建議：由陜西有色光電科技有限公司參照《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條第一款之規(guī)定，給予楊春浪記大過處分。

　　9、劉碧峰，陜西有色光電科技有限公司工程部安檢組負責人，負責企業(yè)文化、宣傳報道、安全檢查有關文字工作，參加公司組織的大型安全檢查。安全監(jiān)督檢查不到位，對北京祥和偉業(yè)表面處理有限公司違法進場作業(yè)、從業(yè)人員安全防護缺失的事故隱患未及時發(fā)現和糾正，對本起事故應負次要責任。

　　建議:由陜西有色光電科技有限公司參照《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條第七款之規(guī)定，給予劉碧峰警告處分。

　　10、胡平，有色金屬工業(yè)建設工程質量監(jiān)督總站西安監(jiān)督站站長，負責全省有色行業(yè)企業(yè)安全質量監(jiān)督工作。安全監(jiān)督管理不到位，未及時發(fā)現和糾正從業(yè)人員違法冒險作業(yè)的行為。對本起事故發(fā)生應負次要責任。

　　建議:由有色金屬工業(yè)建設工程質量監(jiān)督總站參照《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條第七款之規(guī)定，給予胡平警告處分。

　　11、伍澤涌，北京祥和偉業(yè)表面處理有限公司法人，負責北京祥和偉業(yè)表面處理有限公司全面工作。安全管理存在嚴重漏洞，明知公司不具備相關資質超范圍承攬業(yè)務。未建立健全安全生產責任制、安全管理制度和崗位操作規(guī)程。安全檢查缺失。對本起事故發(fā)生應負主要領導責任。

　　建議：由咸陽市安全生產監(jiān)督管理局依據《安全生產法》第九十二條第二款之規(guī)定，給予伍澤涌行政處罰。

　　12、劉建民，陜西華秦建設監(jiān)理有限責任公司光伏制造項目1GW太陽能光伏電池項目一期動力廠房及水池工程現場監(jiān)理，負責項目的安全質量監(jiān)理工作。對北京祥和偉業(yè)表面處理有限公司違法進場作業(yè)的有關情況沒有進行審核。安全監(jiān)督管理不到位，未及時發(fā)現和糾正從業(yè)人員違章冒險作業(yè)的問題。對本起事故發(fā)生應負重要責任。

　　建議：由陜西華秦建設監(jiān)理有限責任公司參照《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十七條之規(guī)定，給予劉建民解除聘用。

　　13、趙國慶，陜西華秦建設監(jiān)理有限責任公司光伏制造項目1GW太陽能光伏電池項目一期動力廠房及水池工程總監(jiān)，負責項目的安全質量監(jiān)理的全面工作。對北京祥和偉業(yè)表面處理有限公司違法進場作業(yè)的有關情況沒有進行審核。對本起事故發(fā)生應負重要領導責任。

　　建議：由咸陽市安全生產監(jiān)督管理局依據《安全生產法》第九十二條第二款之規(guī)定，給予趙國慶行政處罰。

　　(三)對相關單位的行政處罰建議

　　1、北京祥和偉業(yè)表面處理有限公司不具備承擔防腐處理相關資質，在未簽訂工程分包合同的情況下，違法進入危險區(qū)域進行作業(yè)。未建立健全安全生產責任制、安全管理制度和崗位操作規(guī)程。從業(yè)人員安全培訓教育缺失。安全管理存在嚴重漏洞。安全檢查嚴重缺失。對本起事故發(fā)生應負主要責任。

　　建議：由咸陽市安全生產監(jiān)督管理局依據《安全生產法》第一百零九條第二款之規(guī)定，給予北京祥和偉業(yè)表面處理有限公司行政處罰。列入省級安全生產監(jiān)管“黑名單”。

　　2、陜西建工第三建設集團有限公司對外來勞務公司進場作業(yè)的有關情況沒有進行核查。安全檢查缺失，對從業(yè)人員安全防護缺失的問題未及時發(fā)現和糾正。對本起事故發(fā)生應負重要責任。

　　建議：由咸陽市安全生產監(jiān)督管理局依據《安全生產法》第一百零九條第二款之規(guī)定，給予陜西建工第三建設集團有限公司行政處罰。責成該單位向省政府和其上級主管部門做出書面檢查。

　　3、陜西有色光電科技有限公司對項目管理不規(guī)范，未按相關規(guī)定履行建設項目安全設施“三同時”手續(xù)。對進場作業(yè)的外來勞務公司資質審核不嚴。安全監(jiān)督不到位，對從業(yè)人員安全防護缺失的安全隱患未及時發(fā)現和糾正。對本起事故發(fā)生應負重要責任。

　　建議：由咸陽市安全生產監(jiān)督管理局依據《安全生產法》第一百零九條第二款之規(guī)定，給予陜西有色光電科技有限公司行政處罰。責成該單位向省政府和其上級主管部門做出書面檢查。

　　4、陜西華秦建設監(jiān)理有限責任公司對外來勞務公司進場作業(yè)的有關情況沒有進行審核;現場安全監(jiān)督檢查不到位，對從業(yè)人員安全防護缺失的安全隱患未及時發(fā)現和糾正。對本起事故發(fā)生應負次要責任。

　　建議：由咸陽市安全生產監(jiān)督管理局依據《安全生產法》第一百零九條第二款之規(guī)定，給予陜西華秦建設監(jiān)理有限責任公司行政處罰。

　　五、事故防范和整改措施建議

　　針對事故暴露出來的問題，為進一步細化工作措施，切實落實企業(yè)安全生產主體責任和相關部門監(jiān)管責任，有效防范類似事故再次發(fā)生，特提出以下工作建議：

　　(一)高度重視安全生產工作

　　西咸新區(qū)要深刻吸取事故教訓，堅決貫徹落實習近平總書記的重要指示，牢固樹立“紅線”意識和“底線”思維，高度重視安全生產工作，發(fā)展決不能以犧牲人的生命為代價，嚴厲打擊各類非法違法生產經營建設行為。嚴格建立和落實“一崗雙責、黨政同責、齊抓共管”安全生產責任體系，明確細化責任分工，簽訂安全生產目標責任，層層分解落實。要及時分析和研究轄區(qū)安全生產工作中的重大問題和對策措施，確保部門監(jiān)管責任、屬地管理責任真正落到實處。

　　(二)進一步落實企業(yè)主體責任

　　北京祥和偉業(yè)表面處理有限公司要深刻吸取事故教訓，嚴格遵守國家相關法律法規(guī)，建立健全安全生產責任制、安全管理制度和崗位安全操作規(guī)程。進一步加大從業(yè)人員的安全培訓教育，不斷提高從業(yè)人員的安全意識。

　　陜西建工第三建設集團有限公司要依法審核防腐作業(yè)工程分包單位證照及人員資格，與有資質的單位簽訂工程分包合同。進一步強化工程的安全管理和安全檢查，消除安全事故隱患，把安全生產的各項措施真正落到實處，杜絕同類事故的再次發(fā)生。

　　陜西有色光電科技有限公司要按照《安全生產法》的規(guī)定，立即補充完善建設項目安全設施“三同時”相關手續(xù)。要進一步規(guī)范項目的管理，加強對協作隊伍的安全巡查，把安全隱患消滅在萌芽狀態(tài)。

　　陜西華秦建設監(jiān)理有限責任公司要嚴格按照有關法律、法規(guī)和工程建設強制性標準實施監(jiān)理，進一步加強工程的安全監(jiān)督檢查。要切實加強對工程項目分包人資質、人員資格等資料審核的工作，確保工程安全生產。

　　(三)進一步加強建設工程的安全管理

　　西咸新區(qū)要按照“管行業(yè)必須管安全”的要求，進一步強化工程的安全監(jiān)督管理，特別要加強現場交叉作業(yè)的安全管控，督促企業(yè)立即開展隱患排查治理活動，落實安全措施，消除安全隱患，確保工程建設安全。要對在建項目進行一次徹底的清理整頓，對不符合安全標準規(guī)范的，要堅決停建并徹底整改。督促項目嚴格落實建設項目安全設施“三同時”制度，確保項目的安全設施與主體工程同時設計、同時建設、同時投入生產和使用，嚴禁項目不具備安全生產條件倉促投產。