2006年1月6日9時51分，貴州省水城鋼鐵(集團(tuán))有限責(zé)任公司氧氣廠3號制氧機(jī)組空分塔扒砂過程中，因珠光砂從空分塔底入孔處噴出，發(fā)生重大窒息事故，造成7人死亡，輕傷24人，直接經(jīng)濟(jì)損失1226173萬元。

　　一、事故經(jīng)過

　　由于水鋼氧氣廠3#制氧機(jī)組空分塔內(nèi)V701、V703、V706、V708、Vl、V7、V8閥門存在泄漏和嚴(yán)重跑冷現(xiàn)象，造成空分工況調(diào)節(jié)困難，影響生產(chǎn)穩(wěn)定，更換塔內(nèi)這些閥門必須將空分塔內(nèi)珠光砂全部扒出。故在此次檢修中安排空分塔扒、裝珠光砂檢修項目02006年1月5日氧氣廠計劃當(dāng)晚21時進(jìn)行扒珠光砂作業(yè)，因空分塔內(nèi)容器溫度達(dá)不到工藝要求(此時，空分塔頂溫度為-173.1℃未達(dá)到-30℃左右的溫度)，因此，廠部決定將扒砂時間推遲到6日上午進(jìn)行。

　　2006年1月5日，下午17:30左右，氧氣廠機(jī)動科黃××通知包工頭陸××將扒砂民工在1月6日早8點(diǎn)帶到廠大門口集中。黃××早上8點(diǎn)進(jìn)入氧氣廠時未見施工民工在廠門口，待8:20黃××再次來到廠門口，此時民工已陸續(xù)到達(dá)廠門口，黃××電話通知廠生產(chǎn)安全科李××到場進(jìn)行安全教育。李××回答說：沒有簽安全協(xié)議，不合色進(jìn)廠，我不能先教育。黃××找畢××匯報，畢××叫黃××向廠領(lǐng)導(dǎo)匯報。黃××到調(diào)度室向廠領(lǐng)導(dǎo)匯報，陳副廠長說：安全協(xié)議未辦，絕不能干活，我們協(xié)調(diào)辦理安全協(xié)議的事情。嚴(yán)副廠長叫黃×，x和他到生產(chǎn)科處理安全協(xié)議的問題，在此期間，氧氣廠保衛(wèi)科鄧××已進(jìn)行消防教育后去開科務(wù)會。在此過程中扒砂民工已進(jìn)入現(xiàn)場，141名民工如何進(jìn)入廠區(qū)作業(yè)，有待落實。

　　制氧車間3#機(jī)長林××早8點(diǎn)左右安排羅××、張××、趙××到3撐制氧機(jī)空分塔頂拆卸塔頂人孔板螺栓，將人孔板拉出縫隙，安排蔣××、蔡×、楊×拆卸塔底四個人孔板部分螺栓，為扒珠光砂作業(yè)做準(zhǔn)備。塔底每個人孔板共有28個螺栓，其中l(wèi)#、3撐、4#人孔上、下對角各留一顆螺栓未動，2#人孔有上、下對角留三顆螺栓未動09點(diǎn)27分，廠調(diào)度楊××向3#制氧機(jī)機(jī)長林××下達(dá)停止空壓機(jī)運(yùn)行、停止塔內(nèi)加熱的指令09點(diǎn)32分，空壓機(jī)停止運(yùn)行，3#機(jī)機(jī)長林××安排上述操作人員按停止加熱程序進(jìn)行塔上關(guān)閉吹出閥、加熱閥作業(yè)。在9點(diǎn)35分左右主控室在場人員劉××、林×看見門窗外有大量珠光砂粉塵飛揚(yáng)，待視線清晰后，劉××到現(xiàn)場觀看，發(fā)現(xiàn)東西側(cè)有大量珠光砂堆積。

　　3#機(jī)長林××準(zhǔn)備向3#制氧空分塔內(nèi)容器進(jìn)行充氮保壓，在作準(zhǔn)備工作時發(fā)現(xiàn)東側(cè)珠光砂快速流出，有人被埋，立即到主控室電話通知廠調(diào)度楊××，時間為9:51分(發(fā)生事故時間)，同時組織當(dāng)班人員進(jìn)行搶救。

　　3#制氧機(jī)空分塔高48510mm，容積2000m3，珠光砂量約2000m3，涌出量為1300m3—1350m3，大量的涌出的珠光砂將現(xiàn)場部分作業(yè)的民工淹埋，導(dǎo)致10人被淹埋，當(dāng)場在1群、2群人孔側(cè)救出3人，7人被淹埋的民工救出時已窒息死亡，21人被珠光砂沫侵害眼部、呼吸道送往水鋼醫(yī)院住院治療。

　　二、事故原因

　　l.空分塔下人孔板被取下，由于珠光砂流動性強(qiáng)，導(dǎo)致珠光砂瞬時大量涌出，將在場等待裝砂作業(yè)民工淹埋是造成本次事故的直接原因。

　　2.氧氣廠扒珠光砂作業(yè)，在機(jī)動處未下達(dá)批準(zhǔn)外委施工手續(xù)，也未到安全環(huán)保處辦理安全協(xié)議審批手續(xù)，擅自開工是本次事故的主要原因。

　　3.氧氣廠安全技術(shù)規(guī)程沒有明確規(guī)定排砂人孔的開度大小，安全技術(shù)規(guī)程不健全。憑經(jīng)驗開人孔板是本次事故的原因之一。

　　說明：以往打開排砂人孔板均由制氧車間操作工具體操作，在生產(chǎn)科、機(jī)動科、廠領(lǐng)導(dǎo)及施工方均在場進(jìn)行確認(rèn)的情況下方可進(jìn)行開孔板作業(yè)。開孔板作業(yè)的方法一般是先卸掉下部螺栓并松開上部螺栓，緩慢將人孔蓋板底部移開，視珠光砂的流出量的大小決定移開入孔板下部的開度。此次未按上述方法開入孔板，何人將人孔板取下，有待調(diào)查。

　　三、責(zé)任追究

　　事故調(diào)查組經(jīng)調(diào)查取證、分析研究，認(rèn)定該重大窒息事故是一起責(zé)任事故，給予行政撤職處分2人，行政記大過處分2人，行政記過處分3人，行政警告處分1人;移送司法機(jī)關(guān)依法追究其刑事責(zé)任1人;責(zé)成水鋼(集團(tuán))公司主持董事會工作的副董事長趙松桓和水鋼(集團(tuán))公司總經(jīng)理張槐祥向貴州省人民政府寫出書面檢查;對水鋼(集團(tuán))公司罰款20萬元。