首鋼股份公司遷安鋼鐵公司“9·2”較大淹溺事故調(diào)查報(bào)告
2015年9月2日13時(shí)43分,位于河北省遷安市的首鋼股份公司遷安鋼鐵公司熱軋作業(yè)部2160熱軋卷板生產(chǎn)線在粗除鱗渣溝清理作業(yè)時(shí),發(fā)生較大淹溺事故,造成7人死亡,直接經(jīng)濟(jì)損失650萬元。
事故發(fā)生后,省長(zhǎng)張慶偉,省委常委、組織部長(zhǎng)梁田庚,省委常委、唐山市委書記焦彥龍,副省長(zhǎng)張杰輝等領(lǐng)導(dǎo)立即做出批示,要求唐山市、遷安市全力搜救失蹤人員,妥處善后,排查安全隱患,防止次生災(zāi)害發(fā)生,并做好各方工作。國(guó)家安監(jiān)總局四司、國(guó)家應(yīng)急救援中心派員趕赴現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)應(yīng)急救援工作。省安監(jiān)局、唐山市安監(jiān)局有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)帶領(lǐng)專家立即趕赴現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)事故救援。9月2日晚,遷安市委、市政府連夜下發(fā)關(guān)于做好安全生產(chǎn)大檢查工作的通知,再次部署安全生產(chǎn)隱患排查工作,確?!翱箲?zhàn)勝利70周年紀(jì)念活動(dòng)”期間安全生產(chǎn)形勢(shì)穩(wěn)定。
按照國(guó)務(wù)院安委辦《關(guān)于對(duì)首鋼股份公司遷安鋼鐵公司“9·2”較大淹溺事故查處掛牌督辦的函》(安委辦函〔2015〕112號(hào))提級(jí)調(diào)查的要求,依據(jù)《安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國(guó)務(wù)院令第493號(hào))等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定,9月16日,省政府成立了由省安全監(jiān)管局牽頭,省監(jiān)察廳、省公安廳、省總工會(huì)和唐山市政府等有關(guān)單位和人員組成的首鋼股份公司遷安鋼鐵公司“9·2”較大淹溺事故調(diào)查組(以下簡(jiǎn)稱事故調(diào)查組),并邀請(qǐng)省檢察院派員參加,同時(shí)聘請(qǐng)7名專家組成專家組,對(duì)事故展開全面調(diào)查。
事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則,通過現(xiàn)場(chǎng)勘查、查閱相關(guān)資料、調(diào)取設(shè)備參數(shù)、調(diào)查相關(guān)人員,查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、應(yīng)急處置、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況,認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任,提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人及責(zé)任單位的處理建議,并針對(duì)事故暴露出的問題提出了事故防范措施?,F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下:
一、基本情況
(一)事故企業(yè)基本情況。
1、首鋼股份公司遷安鋼鐵公司。
首鋼股份公司遷安鋼鐵公司(以下簡(jiǎn)稱遷安鋼鐵公司),于2002年12月18日注冊(cè)成立,獨(dú)立法人單位,注冊(cè)地河北省遷安市西部工業(yè)園區(qū)兆安街25號(hào)。2010年12月30日,北京首鋼股份有限公司啟動(dòng)對(duì)遷安鋼鐵公司資產(chǎn)置換方案,?2014年3月12日,遷安鋼鐵公司完成營(yíng)業(yè)執(zhí)照變更,注冊(cè)地為遷安市西部工業(yè)區(qū)兆安街025號(hào),遷安鋼鐵公司由原獨(dú)立法人單位變更為首鋼股份公司分公司負(fù)責(zé)人單位。2014年4月25日,首鋼股份有限公司完成對(duì)遷安鋼鐵公司資產(chǎn)置換工作,遷安鋼鐵公司資產(chǎn)正式置換進(jìn)入首鋼股份。
遷安鋼鐵公司年產(chǎn)鐵780萬噸、鋼800萬噸、熱軋板帶鋼780萬噸和冷軋硅鋼120萬噸。設(shè)備主要有2座2650m3高爐,1座4000m3高爐,5座210噸轉(zhuǎn)爐,4臺(tái)雙流板坯連鑄機(jī),1條2160mm熱軋生產(chǎn)線、1條1580mm熱軋生產(chǎn)線,冷軋包括2條?;嵯瓷a(chǎn)線、1條酸軋生產(chǎn)線,3個(gè)二十輥軋機(jī)機(jī)組,6條連續(xù)退火生產(chǎn)線。公司下設(shè)11個(gè)生產(chǎn)作業(yè)部,13個(gè)職能專業(yè)部(室),54個(gè)作業(yè)區(qū),691個(gè)班組,在冊(cè)職工8593人(其中安全管理人員133人)。
2、葫蘆島市東華爐窯有限公司。
葫蘆島市東華爐窯有限公司原名為葫蘆島市威遠(yuǎn)爐窯有限公司,于2003年10月9日注冊(cè)成立,2012年3月更名為葫蘆島市東華爐窯有限公司,法定代表人梁寧,爐窯工程專業(yè)承包貳級(jí);經(jīng)營(yíng)范圍:鋼結(jié)構(gòu)鉚焊、清洗,通用機(jī)械設(shè)備加工,建筑材料、耐火材料銷售,爐窯設(shè)計(jì)。
在遼寧省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳發(fā)放的爐窯工程專業(yè)承包貳級(jí)資質(zhì)證(證書編號(hào):B2514021140101-4/3)中載明企業(yè)法定代表人梁寧為公司董事長(zhǎng)、趙玉久為經(jīng)理、梁偉民為技術(shù)負(fù)責(zé)人,該公司自2012年3月由葫蘆島市威遠(yuǎn)爐窯有限公司更名為葫蘆島市東華爐窯有限公司后,爐窯工程專業(yè)承包貳級(jí)資質(zhì)證進(jìn)行了正常更名與審核。由于梁寧長(zhǎng)期不在單位主持工作,2014年12月31日簽署授權(quán)書委托金滿恒全權(quán)負(fù)責(zé)遷安分公司業(yè)務(wù)。2015年7月23日,葫蘆島市東華爐窯有限公司遷安分公司與遷安鋼鐵公司簽訂了《設(shè)備維護(hù)檢修經(jīng)濟(jì)技術(shù)協(xié)議》,承攬遷安鋼鐵公司熱軋作業(yè)部加熱爐區(qū)域設(shè)備檢修維護(hù)施工項(xiàng)目。葫蘆島市東華爐窯有限公司遷安分公司下屬四個(gè)專業(yè)隊(duì),由爐窯、設(shè)備檢修、金結(jié)制作安裝、土建施工等專業(yè)組成,公司職工人數(shù)150人。
(二)事故生產(chǎn)區(qū)域基本情況。
該起事故發(fā)生在遷安鋼鐵公司熱軋作業(yè)部2160熱軋卷板生產(chǎn)區(qū)域,其基本情況如下:
1.2160熱軋卷板生產(chǎn)線。
2160熱軋卷板生產(chǎn)線,年設(shè)計(jì)生產(chǎn)能力400萬噸,主要產(chǎn)品為結(jié)構(gòu)鋼、汽車用鋼、焊管用鋼、管線鋼、船舶用鋼、容器用鋼等。原料板坯規(guī)格:坯厚230mm,寬度750-2150mm,長(zhǎng)度8000-10500mm。產(chǎn)品規(guī)格:熱軋卷最大重量38.5噸,厚度1.5-1.9mm。
原料板坯經(jīng)步進(jìn)式加熱爐加熱到1300℃后(共4臺(tái)加熱爐,3用1備、加熱能力為250t/h),板坯由出鋼機(jī)托運(yùn)至加熱爐出爐輥道,經(jīng)出爐輥道送入軋線,經(jīng)過粗除鱗高壓水除鱗器(壓力為18Mpa)進(jìn)行一次破除氧化鐵皮,氧化鐵皮掉入渣溝,板坯通過定寬壓力機(jī)、粗軋R1/R2兩架軋機(jī)軋制成40-60mm中間坯,中間坯經(jīng)飛剪切頭后,通過精除鱗高壓水除鱗器(壓力為19Mpa)進(jìn)行二次破除氧化鐵皮,通過6架精軋機(jī)組軋制到成品規(guī)格,經(jīng)過層流冷卻系統(tǒng)對(duì)薄板進(jìn)行冷卻后滿足性能要求,經(jīng)卷取機(jī)成卷、包裝,成品入庫。
2.2160熱軋卷板生產(chǎn)線粗除鱗渣溝。
粗除鱗渣溝總長(zhǎng)289.009m,總標(biāo)高差12.640m,溝寬0.6m,溝底呈半徑為0.3m的半圓形,底面貼附光滑的鑄石板,按坡度和走向分為兩段。東西線從沖渣水閥門(標(biāo)高-3.7m)起,至粗軋出口輥道(標(biāo)高-11.574m),長(zhǎng)度為165.925m,標(biāo)高差7.874m;南北線從粗軋出口輥道(標(biāo)高-11.574m)起,至旋流沉淀池入水口(標(biāo)高-16.340m),長(zhǎng)度為123.084m,標(biāo)高差4.766m。
3.2160熱軋卷板生產(chǎn)線粗除鱗渣溝水處理系統(tǒng)。
粗除鱗渣溝清理作業(yè)采用啟動(dòng)水泵借助水流清理的工作方式。粗除鱗渣溝水共有四個(gè)來源:即DC6沖渣水系統(tǒng)(沖渣水來自旋流沉淀池,設(shè)計(jì)2臺(tái)水泵,1用1備,設(shè)計(jì)單臺(tái)流量1320m3/h,揚(yáng)程62m,直接供給加熱爐區(qū)域沖渣,出水口直徑DN250,回水通過渣溝又回到旋流沉淀池)、DC3中水系統(tǒng)(渣水來自平流沉淀池,設(shè)計(jì)7臺(tái)水泵,4用3備,設(shè)計(jì)單泵流量1918m3/h,揚(yáng)程137m,給軋線用水后通過渣溝回到旋流沉淀池,當(dāng)日未對(duì)事故段供水)、DC2中水系統(tǒng)(渣水來自平流沉淀池,設(shè)計(jì)3臺(tái)水泵,2用1備,設(shè)計(jì)單泵流量2018m3/h,揚(yáng)程52m。因當(dāng)日檢修,DC2系統(tǒng)供給粗軋前用水為200 m3/h,通過渣溝回到旋流沉淀池)、雜動(dòng)水系統(tǒng)(由加熱爐汽化排污水、地下滲漏水等匯入八個(gè)集水坑,通過八臺(tái)潛水泵自動(dòng)排入粗除鱗渣溝,集水坑隨滿隨排,水量不穩(wěn)定)。
DC6沖渣水泵開啟之前,來自DC2中水系統(tǒng)的水量在粗除鱗渣溝內(nèi)水位高度為65mm,來自雜動(dòng)水系統(tǒng)的水量在粗除鱗渣溝內(nèi)水位高度平均為60mm,兩者合計(jì)高度125mm。DC6沖渣水泵啟動(dòng)后,總計(jì)水位高度為1025mm,流速為2.2m/s。
二、事故發(fā)生經(jīng)過及搶險(xiǎn)救援情況
(一)事故發(fā)生經(jīng)過。
2015年9月2日,葫蘆島市東華爐窯有限公司遷安分公司按照與遷安鋼鐵公司簽訂的《設(shè)備維護(hù)檢修經(jīng)濟(jì)技術(shù)協(xié)議》和與遷安鋼鐵公司熱軋作業(yè)部簽訂的《一熱軋中修安全協(xié)議書》約定,開始熱軋作業(yè)部加熱爐區(qū)域粗除磷渣溝清渣作業(yè)。9時(shí)16分,葫蘆島市東華爐窯有限公司遷安分公司加熱爐維護(hù)大班長(zhǎng)張文茹電話聯(lián)系遷安鋼鐵公司熱軋作業(yè)部設(shè)備管理室計(jì)劃員李強(qiáng)問何時(shí)可以供水,李強(qiáng)經(jīng)詢問后答復(fù)大約11時(shí)后,供水時(shí)通知張文茹。10時(shí)左右,葫蘆島市東華爐窯有限公司遷安分公司金滿恒打電話問李強(qiáng)什么時(shí)候啟動(dòng)DC6水泵,李強(qiáng)回答要等到中午。11時(shí)左右,李強(qiáng)給遷安鋼鐵公司熱軋作業(yè)部2160軋鋼作業(yè)區(qū)甲班小作業(yè)長(zhǎng)張曉強(qiáng)打電話,要求啟動(dòng)DC2和DC6水泵。張曉強(qiáng)通知遷安鋼鐵公司動(dòng)力作業(yè)部二供水作業(yè)區(qū)2160水處理丙班司泵工李雅如啟動(dòng)DC2和DC6水泵。李雅如讓本班司泵工張忠信向本班正值班竇寶杰報(bào)告,請(qǐng)示啟動(dòng)DC2和DC6水泵,經(jīng)竇寶杰同意后啟泵。11時(shí)32分,李強(qiáng)電話通知張文茹DC6水系統(tǒng)馬上供水,讓張文茹做好現(xiàn)場(chǎng)確認(rèn)。隨后,張文茹告訴本單位張成家和郭華如何開啟DC6水系統(tǒng)粗除鱗渣溝沖渣水系統(tǒng)閥門。11時(shí)37分,李雅茹啟動(dòng)DC2系統(tǒng)1#水泵。11時(shí)45分左右,李雅如啟動(dòng)DC2系統(tǒng)3#水泵。從11時(shí)9分至12時(shí)16分竇寶杰又分別啟動(dòng)了DC3系統(tǒng)的1#、2#、3#泵,至此DC2、DC3系統(tǒng)全部啟動(dòng)。12時(shí)3分,葫蘆島市東華爐窯有限公司遷安分公司金滿恒安排臨時(shí)負(fù)責(zé)人張榮國(guó)等10人開始作業(yè)。張榮國(guó)派本單位職工張成家開啟位于加熱爐前的DC6粗除鱗渣溝沖渣水系統(tǒng)閥門,張成家(已死亡)將閥門開啟到最大開度,粗除鱗渣溝內(nèi)水位高度125mm,張成家來到粗除鱗渣溝對(duì)在此清渣的臨時(shí)負(fù)責(zé)人張榮國(guó)說,閥門開到最大了,水量就這么大了,并開始清渣作業(yè)。此時(shí),粗除鱗渣溝內(nèi)的水來自于DC2水系統(tǒng)和雜動(dòng)水。李雅如12時(shí)38分啟動(dòng)DC6水系統(tǒng)2#水泵,由于旋流沉淀池水位低,第一次起泵失敗,竇寶杰告訴李雅如停泵,開泵至停泵時(shí)間為1分鐘。12時(shí)53分,竇寶杰第二次通知李雅如啟動(dòng)DC6水系統(tǒng)2#水泵,啟泵仍未成功,竇寶杰告訴李雅如停泵,開泵至停泵時(shí)間為5分鐘。由于兩次均因旋流沉淀池水位低啟泵未成功,竇寶杰到聯(lián)合泵站開啟3#電動(dòng)閥給旋流沉淀池補(bǔ)水,13時(shí)40分左右水位達(dá)到啟泵條件,13時(shí)43分竇寶杰通知李雅如第三次啟動(dòng)DC6水系統(tǒng)2#水泵,水泵啟動(dòng)成功。此時(shí),粗除鱗渣溝水量突然增加,流速驟然加快,流速達(dá)到2.2m/s,將葫蘆島市東華爐窯公司遷安分公司在此作業(yè)的10人中的7人經(jīng)粗除鱗渣溝-16.34m池口沖入深-33.2m的旋流沉淀池內(nèi),經(jīng)搶救無效死亡,其余3人未被水流沖倒經(jīng)觀察窗逃生。
(二)搶險(xiǎn)救援情況。
事故發(fā)生后,張榮國(guó)電話報(bào)告金滿恒,金滿恒在去往定于14時(shí)召開的熱軋作業(yè)部中修平衡會(huì)(每日例會(huì))途中立刻趕回事故現(xiàn)場(chǎng)。正在2160生產(chǎn)線作業(yè)區(qū)域的葫蘆島市東華爐窯有限公司遷安分公司史鳳宇聽到金滿恒的呼喊聲,立刻跑到旋流沉淀池要求動(dòng)力作業(yè)部二供水作業(yè)區(qū)趙永權(quán)立即停泵,趙永權(quán)用對(duì)講機(jī)通知主值竇寶杰停泵,并向上級(jí)報(bào)告事故。遷安鋼鐵公司總經(jīng)理王建偉得到報(bào)告后,立即安排安全部安全室主任王洪向遷安市安監(jiān)局進(jìn)行報(bào)告,并組織救援。遷安市委、市政府迅速組織公安、安監(jiān)、衛(wèi)生等相關(guān)部門和力量趕赴現(xiàn)場(chǎng),成立救援小組,開展現(xiàn)場(chǎng)救援工作。
河北省委、省政府接到事故報(bào)告后,省長(zhǎng)張慶偉,省委常委、組織部長(zhǎng)梁田庚,省委常委、唐山市委書記焦彥龍,副省長(zhǎng)張杰輝等領(lǐng)導(dǎo)立即做出批示,要求唐山市、遷安市全力搜救失蹤人員,妥處善后,排查安全隱患,防止次生災(zāi)害發(fā)生,做好各方工作。接到事故報(bào)告后國(guó)家安監(jiān)總局四司、國(guó)家應(yīng)急救援中心派員趕赴現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)應(yīng)急救援工作,省安監(jiān)局、唐山市安監(jiān)局有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)帶領(lǐng)專家立即趕赴現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)事故救援。
14時(shí)左右,葫蘆島市東華爐窯有限公司遷安分公司5名淹溺人員被救出,由趕來的遷安市中醫(yī)院、遷安市人民醫(yī)院120醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行搶救,35分鐘后醫(yī)護(hù)人員確定5名人員已無生命體征。
救援小組根據(jù)葫蘆島市東華爐窯有限公司遷安分公司人員報(bào)告,得知有7名人員被沖入旋流沉淀池,隨后對(duì)失蹤的2名人員開展救援,制定詳細(xì)的救援方案,迅速組織降低旋流沉淀池液位。首先打開旋流沉淀池吸水池底閥排泥塞,封堵沖渣溝入口,減少入水量,然后開啟旋流沉淀池提升泵、增設(shè)5臺(tái)潛水泵強(qiáng)力進(jìn)行排水。9月2日15時(shí)35分旋流沉淀池水位16.29m,至9月3日凌晨4時(shí)20分,累計(jì)排水7000余m3,水位降至0.8m。凌晨4時(shí)30分經(jīng)遷安鋼鐵公司煤氣防護(hù)站檢測(cè)氧氣含量合格,確保安全的情況下安排救援人員進(jìn)入旋流沉淀池進(jìn)行搜救,發(fā)現(xiàn)1名失蹤人員。凌晨6時(shí)10分,在旋流沉淀池內(nèi)發(fā)現(xiàn)最后1名失蹤人員。將兩人救出之后,經(jīng)首鋼礦業(yè)醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員確定已無生命體征。至此,7名淹溺人員全部找到,救援工作結(jié)束。
三、事故原因及性質(zhì)
(一)直接原因。
東華爐窯公司作業(yè)人員被沖渣水沖至旋流沉淀池淹溺死亡,是事故的直接原因。
(二)間接原因。
1.葫蘆島市東華爐窯有限公司遷安分公司作業(yè)人員未認(rèn)真落實(shí)清渣作業(yè)施工方案及遷安鋼鐵公司清渣作業(yè)有關(guān)要求,將粗除鱗渣溝沖渣水手動(dòng)閥門流量調(diào)至最大,在未對(duì)沖渣水泵是否開啟進(jìn)行確認(rèn)的情況下,人員沒有撤離進(jìn)入粗除鱗渣溝違規(guī)作業(yè),在作業(yè)中未采取任何安全防護(hù)措施,安全管理混亂,違反《遷鋼公司檢修作業(yè)安全措施》規(guī)定,未對(duì)清理粗除鱗渣溝作業(yè)存在的危險(xiǎn)有害因素進(jìn)行辨識(shí)?,F(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)護(hù)人員作業(yè)過程中擅自離開監(jiān)護(hù)現(xiàn)場(chǎng),未履行安全監(jiān)護(hù)責(zé)任。
2.遷安鋼鐵公司動(dòng)力作業(yè)部員工操作、安全技能培訓(xùn)不到位,在第三次啟動(dòng)DC6系統(tǒng)沖渣水泵前,未再次與熱軋作業(yè)部對(duì)供水現(xiàn)場(chǎng)情況進(jìn)行安全確認(rèn)便啟泵。熱軋作業(yè)部未對(duì)葫蘆島市東華爐窯有限公司安全資質(zhì)進(jìn)行審查把關(guān),危險(xiǎn)因素告知書辨識(shí)不充分,安全交底、危險(xiǎn)告知不到位,未履行專職人員現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)職責(zé)。設(shè)備部、安全部隱患排查不徹底,履行安全監(jiān)管、教育和培訓(xùn)職責(zé)不到位。
3.遷安經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)工委、管委安全生產(chǎn)責(zé)任落實(shí)不深入,投入力量不足,個(gè)別負(fù)有安全監(jiān)管職責(zé)的干部和工作人員安全生產(chǎn)責(zé)任落實(shí)不到位,監(jiān)督檢查流于形式,存在失職行為。
4.遷安市楊店子鎮(zhèn)黨委、政府對(duì)管轄范圍內(nèi)的安全生產(chǎn)工作安排部署不到位,個(gè)別負(fù)有安全監(jiān)管職責(zé)的干部和工作人員對(duì)職責(zé)范圍內(nèi)的安全生產(chǎn)責(zé)任落實(shí)不到位,存在失職行為。
5.遷安市安監(jiān)局在組織安全生產(chǎn)大檢查、開展抗戰(zhàn)勝利70周年閱兵期間安全生產(chǎn)工作中,對(duì)非停產(chǎn)限產(chǎn)但進(jìn)行檢修作業(yè)企業(yè)的安全生產(chǎn)重視不夠,對(duì)重點(diǎn)冶金企業(yè)監(jiān)督檢查不夠深入。
6.遷安市政府對(duì)安全生產(chǎn)工作督促落實(shí)不到位。
(三)事故性質(zhì)。
這是一起因違規(guī)、違章操作引發(fā)的較大生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
四、對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議
(一)建議移交司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任的人員。
1.金滿恒,男,葫蘆島市東華爐窯公司遷安分公司經(jīng)理,全面負(fù)責(zé)遷安鋼鐵公司熱軋部中修東華爐窯公司遷安分公司檢修項(xiàng)目。清渣作業(yè)時(shí),在安全員請(qǐng)假離開的情況下,未安排專人監(jiān)護(hù)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng),自己擔(dān)任作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全員,但又擅自離開監(jiān)護(hù)現(xiàn)場(chǎng),未認(rèn)真履行現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)護(hù)職責(zé),導(dǎo)致作業(yè)人員違規(guī)擅自開啟閥門并盲目開至最大狀態(tài),在未認(rèn)真確認(rèn)水泵閥門是否開啟狀態(tài)下沒有撤離人員違規(guī)進(jìn)行作業(yè),對(duì)事故發(fā)生負(fù)直接責(zé)任。建議移送司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任。
2.竇寶杰,遷安鋼鐵公司動(dòng)力部二供水作業(yè)區(qū)2160水處理丙班主值,事故發(fā)生時(shí)負(fù)責(zé)2160主軋線供水。嚴(yán)重違反《一熱軋水處理劃歸動(dòng)力部后協(xié)作方案》有關(guān)供排水規(guī)定,在未進(jìn)行確認(rèn)情況下,違規(guī)下令開啟DC6系統(tǒng)水泵,對(duì)事故發(fā)生負(fù)直接責(zé)任。建議移送司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任。
3.張文茹,葫蘆島市東華爐窯公司遷安分公司加熱爐維修班大班長(zhǎng)。明知遷安鋼鐵公司規(guī)定沖渣閥門不得由遷安鋼鐵公司以外人員開啟,違規(guī)批準(zhǔn)職工自行操作閥門,對(duì)事故發(fā)生負(fù)直接責(zé)任。建議移送司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任。
4.郭楓,遷安鋼鐵公司熱軋作業(yè)部設(shè)備管理室加熱爐粗軋機(jī)械專業(yè)員,負(fù)責(zé)落實(shí)檢修前的操作牌和停機(jī)位等安全要求的制定和檢查工作,負(fù)責(zé)此次檢修施工的現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督工作。安全交底、危險(xiǎn)告知工作不到位,在已辨識(shí)出有溺水危險(xiǎn)因素的情況下對(duì)施工單位檢修安全措施把關(guān)不嚴(yán),對(duì)制度要求外單位人員不得開啟閥門的規(guī)定執(zhí)行不到位,在未聯(lián)系確認(rèn)施工進(jìn)度的情況下,任由施工單位人員開啟沖渣水閥門,檢查、督促檢修的準(zhǔn)備和實(shí)施工作不到位,對(duì)事故發(fā)生負(fù)直接責(zé)任。建議移送司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任。
(二)建議給予黨政紀(jì)處分及組織處理的責(zé)任人員。
1.楊亞輝,中共黨員,遷安鋼鐵公司動(dòng)力部二供水作業(yè)區(qū)首席副作業(yè)長(zhǎng),主持供水作業(yè)區(qū)全面工作,負(fù)責(zé)崗位規(guī)程和措施落實(shí)、對(duì)檢修安全措施落實(shí)情況進(jìn)行監(jiān)督檢查、組織開展安全教育等工作。未認(rèn)真落實(shí)《一熱軋水處理劃歸動(dòng)力部后協(xié)作方案》要求,對(duì)主值違章指揮行為監(jiān)督檢查不徹底,對(duì)事故發(fā)生負(fù)直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。
2.程華,中共黨員,遷安鋼鐵公司動(dòng)力部部長(zhǎng),負(fù)責(zé)動(dòng)力部全面工作。對(duì)動(dòng)力部二供水作業(yè)區(qū)清渣供排水協(xié)調(diào)不力,對(duì)事故發(fā)生負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。
3.崔國(guó)忠,中共黨員,遷安鋼鐵公司熱軋部安全室主任,負(fù)責(zé)熱軋部安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查。在中修期間,對(duì)外協(xié)隊(duì)伍安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查不力,未認(rèn)真履行監(jiān)管監(jiān)護(hù)職責(zé),對(duì)閥門等設(shè)備設(shè)施管控不力,對(duì)事故發(fā)生負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。
4.李曉磊,中共黨員,遷安鋼鐵公司熱軋部部長(zhǎng)助理兼設(shè)備管理室主任,負(fù)責(zé)熱軋部設(shè)備管理、設(shè)備使用與運(yùn)行狀態(tài)、設(shè)備檢修等工作,負(fù)責(zé)熱軋部中修組織協(xié)調(diào)工作。在中修期間對(duì)外協(xié)隊(duì)伍組織協(xié)調(diào)、監(jiān)督檢查不到位,對(duì)事故發(fā)生負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。
5.于洪喜,中共黨員,遷安鋼鐵公司熱軋部副部長(zhǎng),負(fù)責(zé)熱軋部全面工作。在中修期間對(duì)外協(xié)隊(duì)伍安全管理失察,對(duì)事故發(fā)生負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。給予黨內(nèi)警告處分。
6.李欣,中共黨員,遷安鋼鐵公司設(shè)備部運(yùn)行檢修室主任,負(fù)責(zé)公司設(shè)備運(yùn)行、檢修組織工作,負(fù)責(zé)檢修施工單位的管理與確定工作。對(duì)熱軋部一熱軋中修工作的外協(xié)隊(duì)伍安全監(jiān)管不到位,對(duì)事故發(fā)生負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。
7.李志新,中共黨員,遷安鋼鐵公司設(shè)備部副部長(zhǎng),分管設(shè)備日常運(yùn)行、檢修工作,兼任熱軋部一熱軋中修總指揮。在熱軋部一熱軋中修期間,對(duì)外協(xié)隊(duì)伍組織協(xié)調(diào)不力,安全生產(chǎn)隱患檢查不徹底,對(duì)事故發(fā)生負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。給予黨內(nèi)警告處分。
8.王洪,中共黨員,遷安鋼鐵公司安全部安全室主任,負(fù)責(zé)公司規(guī)章制度制定、現(xiàn)場(chǎng)安全檢查、特種設(shè)備、危險(xiǎn)化學(xué)品等工作。對(duì)公司安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查不到位,對(duì)事故發(fā)生負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。給予黨內(nèi)警告處分。
9.陳剛,中共黨員,遷安鋼鐵公司安全部部長(zhǎng),負(fù)責(zé)公司安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查工作。對(duì)公司有關(guān)部門生產(chǎn)車間安全生產(chǎn)監(jiān)督管理不到位,對(duì)事故發(fā)生負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。給予黨內(nèi)警告處分。
10.李景超,中共黨員,遷安鋼鐵公司總經(jīng)理助理兼設(shè)備部部長(zhǎng),分管公司設(shè)備部、技改部、能源部(動(dòng)力部、電力、制氧)等。對(duì)熱軋部中修檢修失察、動(dòng)力部清渣供排水協(xié)調(diào)領(lǐng)導(dǎo)不力,對(duì)事故發(fā)生負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。給予黨內(nèi)警告處分。
11.馬金芳,遷安鋼鐵公司副總經(jīng)理,分管安全生產(chǎn)工作。督促指導(dǎo)安全生產(chǎn)工作不到位,對(duì)事故發(fā)生負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。責(zé)令向首鋼股份公司黨委和董事會(huì)寫出深刻檢查,給予誡勉談話。
12.王建偉,遷安鋼鐵公司總經(jīng)理,對(duì)公司安全生產(chǎn)負(fù)總責(zé)。履行安全生產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)職責(zé)不到位,對(duì)事故發(fā)生負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。責(zé)令向首鋼股份公司黨委和董事會(huì)寫出深刻檢查,給予誡勉談話。
13.邱銀富,遷安鋼鐵公司黨委書記,對(duì)公司安全生產(chǎn)負(fù)總責(zé)。對(duì)事故發(fā)生負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。責(zé)令向首鋼股份公司黨委寫出深刻檢查,給予誡勉談話。
14.李宏偉,中共黨員,2015年3月至今任楊店子鎮(zhèn)安監(jiān)站站長(zhǎng),負(fù)責(zé)鎮(zhèn)安監(jiān)站全面工作。在抗戰(zhàn)勝利70周年閱兵期間安全生產(chǎn)工作中,對(duì)職責(zé)范圍內(nèi)的安全生產(chǎn)責(zé)任履職不到位,監(jiān)督檢查不到位,負(fù)直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。
15.梁玉軍,2011年3月至今任楊店子鎮(zhèn)黨委委員、副鎮(zhèn)長(zhǎng),負(fù)責(zé)安全生產(chǎn)工作。在抗戰(zhàn)勝利70周年閱兵期間安全生產(chǎn)工作中,對(duì)職責(zé)范圍內(nèi)的安全生產(chǎn)工作部署不深入,監(jiān)督檢查不全面,負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。給予行政警告處分。
16.趙福軍,2013年8月至今任楊店子鎮(zhèn)黨委副書記、鎮(zhèn)長(zhǎng),負(fù)責(zé)鎮(zhèn)政府全面工作,對(duì)鎮(zhèn)安全生產(chǎn)工作負(fù)總責(zé)。在抗戰(zhàn)勝利70周年閱兵期間安全生產(chǎn)工作中,安排部署不深入,工作督導(dǎo)不到位,負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。責(zé)令向遷安市人民政府作出深刻檢查,給予誡勉談話。
17.王武,2015年7月至今任楊店子鎮(zhèn)黨委書記,負(fù)責(zé)鎮(zhèn)黨委全面工作,對(duì)鎮(zhèn)安全生產(chǎn)負(fù)總責(zé)。在抗戰(zhàn)勝利70周年閱兵期間安全生產(chǎn)工作中,工作部署落實(shí)不到位,負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。責(zé)令向上級(jí)黨委常委會(huì)作出深刻檢查,給予誡勉談話。
18.諶濤,中共黨員,2013年8月任遷安市經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)信息統(tǒng)計(jì)服務(wù)中心副主任,2015年3月兼任安監(jiān)站副站長(zhǎng)。在抗戰(zhàn)勝利70周年閱兵期間安全生產(chǎn)工作中,未認(rèn)真履行職責(zé),對(duì)葫蘆島市東華爐窯公司遷安分公司安全生產(chǎn)監(jiān)管不到位,對(duì)職工培訓(xùn)、安全教育督促檢查不到位,負(fù)直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。
19.彭會(huì)軍,2012年5月至今任遷安市經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)信息統(tǒng)計(jì)服務(wù)中心主任,2015年3月兼任安監(jiān)站站長(zhǎng),負(fù)責(zé)安監(jiān)站全面工作。在抗戰(zhàn)勝利70周年閱兵期間安全生產(chǎn)工作中,對(duì)葫蘆島市東華爐窯公司遷安分公司安全生產(chǎn)監(jiān)管不到位,對(duì)職工培訓(xùn)、安全教育督促指導(dǎo)不到位,負(fù)直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。給予行政警告處分。
20.郭坤,2012年5月至今任遷安市經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)管委會(huì)副主任,分管安全生產(chǎn)工作。與葫蘆島市東華爐窯公司遷安分公司簽訂了2015年安全生產(chǎn)目標(biāo)責(zé)任書,在抗戰(zhàn)勝利70周年閱兵期間安全生產(chǎn)工作中,對(duì)安全生產(chǎn)工作重視不夠,履行安全生產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)職責(zé)不到位,對(duì)負(fù)責(zé)聯(lián)系的東華爐窯公司遷安分公司安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查不到位,負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。給予行政警告處分。
21.玄士豐,2012年3月至今任遷安經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)工委書記、管委會(huì)主任,負(fù)責(zé)經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)全面工作。在抗戰(zhàn)勝利70周年閱兵期間安全生產(chǎn)工作中,未認(rèn)真履行職責(zé),組織領(lǐng)導(dǎo)全區(qū)安全生產(chǎn)工作不力,工作部署落實(shí)不到位,負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。責(zé)令向上級(jí)黨委常委會(huì)作出深刻檢查,給予誡勉談話。
22.賈毅,2013年8月至今任遷安市安全監(jiān)管局冶金建材安監(jiān)科科長(zhǎng)。在抗戰(zhàn)勝利70周年閱兵期間安全生產(chǎn)工作中,對(duì)冶金重點(diǎn)企業(yè)監(jiān)督檢查不夠深入,對(duì)企業(yè)遵守操作規(guī)程的要求和提醒不到位,負(fù)直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。給予行政記過處分。
23.徐文輝,2012年7月至今任遷安市安全監(jiān)管局黨組成員、副主任科員,分管冶金建材安監(jiān)科工作。在抗戰(zhàn)勝利70周年閱兵期間安全生產(chǎn)工作中,對(duì)冶金行業(yè)安全生產(chǎn)工作安排不到位,負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。給予行政警告處分。
24.諶永林,2002年2月至今任遷安市安全監(jiān)管局局長(zhǎng),負(fù)責(zé)局全面工作。在抗戰(zhàn)勝利70周年閱兵期間安全生產(chǎn)工作中,組織領(lǐng)導(dǎo)不到位,負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。給予誡勉談話。
25.李曉波,2011年8月至今任遷安市政府黨組成員,負(fù)責(zé)安全生產(chǎn)工作。在抗戰(zhàn)勝利70周年閱兵期間安全生產(chǎn)工作中,對(duì)監(jiān)督檢查和隱患排查要求不夠細(xì)致,工作指導(dǎo)不夠,負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。在遷安市政府常務(wù)會(huì)議作出深刻檢查。
遷安鋼鐵公司以上受到責(zé)任追究的人員和動(dòng)力部、熱軋部、設(shè)備部、安全部要按照公司內(nèi)部安全生產(chǎn)獎(jiǎng)懲有關(guān)規(guī)定進(jìn)行行政處罰,并報(bào)唐山市安全監(jiān)管局備案。
遷安市和遷鋼公司以上受到黨政紀(jì)處分及其組織處理人員的處理情況,分別由唐山市安全監(jiān)管局和監(jiān)察局報(bào)省安全監(jiān)管局和省監(jiān)察廳備案。
(三)建議給予行政處罰的責(zé)任人員。
1.梁寧,葫蘆島東華爐窯公司總經(jīng)理、法定代表人。作為企業(yè)主要負(fù)責(zé)人,不重視安全生產(chǎn)工作,致使企業(yè)安全生產(chǎn)管理混亂,對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第38條第2項(xiàng)之規(guī)定,由遷安市安全監(jiān)管局對(duì)其處上一年年收入40%計(jì)18萬元的罰款。
2.王建偉,遷安鋼鐵公司總經(jīng)理,對(duì)公司安全生產(chǎn)負(fù)總責(zé)。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第38條第2項(xiàng)之規(guī)定,由遷安市安全監(jiān)管局對(duì)其處上一年年收入40%計(jì)12萬元的罰款。
(四)對(duì)事故責(zé)任單位的行政處罰建議。
1.葫蘆島市東華爐窯公司。未落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任,對(duì)事故發(fā)生負(fù)直接責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第109條第2項(xiàng)之規(guī)定,由遷安市安全監(jiān)管局處99萬元罰款。限期更換遷安分公司主要負(fù)責(zé)人,按有關(guān)法規(guī)規(guī)定辦理相關(guān)許可、資質(zhì)、資格,逾期不更換不辦理,禁止在河北境內(nèi)從事相關(guān)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)。
2.遷安鋼鐵公司。未落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任與不具備安全資質(zhì)和管理能力的企業(yè)簽訂經(jīng)濟(jì)技術(shù)協(xié)議,對(duì)外協(xié)單位未盡到協(xié)調(diào)、管理職責(zé),對(duì)事故發(fā)生負(fù)主要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第109條第2項(xiàng)之規(guī)定,由遷安市安全監(jiān)管局處99萬元罰款。責(zé)令解除與東華爐窯公司的經(jīng)濟(jì)技術(shù)協(xié)議。
(五)責(zé)成遷安市委、市人民政府向唐山市委、市人民政府作出深刻檢查。
五、預(yù)防事故的措施與建議
(一)嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)主體責(zé)任。深刻汲取事故教訓(xùn),舉一反三,強(qiáng)化“紅線”意識(shí),落實(shí)“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)”有關(guān)規(guī)定,完善安全生產(chǎn)責(zé)任體系,做到管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)必須管安全。各生產(chǎn)單位要強(qiáng)化安全生產(chǎn)第一意識(shí),落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任,加強(qiáng)安全生產(chǎn)基礎(chǔ)能力建設(shè),堅(jiān)決遏制重特大生產(chǎn)安全事故發(fā)生。企業(yè)主要負(fù)責(zé)人及各職能部門要各司其職、各負(fù)其責(zé),按照“五落實(shí)五到位”的要求,切實(shí)履行安全職責(zé)。進(jìn)一步加大安全生產(chǎn)投入,健全安全管理機(jī)構(gòu),配足安全管理人員,加強(qiáng)教育培訓(xùn),認(rèn)真組織開展安全生產(chǎn)大檢查,建立完善隱患排查體制機(jī)制,健全預(yù)警應(yīng)急體系,深入排查和有效化解各類安全生產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn),全面加強(qiáng)企業(yè)安全管理各項(xiàng)工作,提高安全生產(chǎn)保障水平。
(二)高度重視檢修作業(yè)安全管理。檢修作業(yè)極易引發(fā)安全事故,檢修作業(yè)施工單位應(yīng)當(dāng)切實(shí)加強(qiáng)檢修作業(yè)過程的組織領(lǐng)導(dǎo),制定完善、科學(xué)、安全、可靠的檢修方案,健全安全交底和安全確認(rèn)工作程序,搞好作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的組織管理、統(tǒng)籌協(xié)調(diào)和安全監(jiān)管,杜絕類似事故再次發(fā)生。
(三)切實(shí)加強(qiáng)外委施工單位的安全監(jiān)管。項(xiàng)目發(fā)包單位要嚴(yán)把資質(zhì)審查關(guān),要嚴(yán)格實(shí)施安全監(jiān)管,進(jìn)行統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理,對(duì)外委施工單位作業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)培訓(xùn)和考試,考試不合格者不準(zhǔn)上崗作業(yè)。嚴(yán)格落實(shí)各項(xiàng)管理制度,做好安全交底、危險(xiǎn)告知和安全確認(rèn)。在施工或作業(yè)過程中,對(duì)外委施工單位作業(yè)人員的安全措施落實(shí)情況進(jìn)行全程監(jiān)督檢查,確保各項(xiàng)安全措施落實(shí)到位。
(四)搞好交叉作業(yè)過程的安全監(jiān)管。涉及多方相互關(guān)聯(lián)的作業(yè)過程,各方應(yīng)派專人在現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)安全監(jiān)護(hù),各方共同對(duì)作業(yè)過程的危險(xiǎn)有害因素進(jìn)行充分辨識(shí)并共同確認(rèn)安全狀態(tài),作業(yè)過程中各方保持及時(shí)溝通,避免可能產(chǎn)生的錯(cuò)誤分析和誤判。各方要加強(qiáng)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的協(xié)調(diào)管理,安排專人負(fù)責(zé),做到統(tǒng)一指揮、統(tǒng)一管理、協(xié)調(diào)聯(lián)動(dòng)。
(五)建議在渣溝清理作業(yè)危險(xiǎn)區(qū)域和部位加設(shè)安全防護(hù)設(shè)施,采取保障安全的防護(hù)措施。鑒于《軋鋼安全規(guī)程》(AQ2003-2004)中未明確規(guī)定清理渣溝作業(yè)應(yīng)采取的具體防護(hù)措施,建議修訂完善。
(六)遷安鋼鐵公司對(duì)外發(fā)包項(xiàng)目,要嚴(yán)格審查單位資質(zhì),嚴(yán)禁與沒有資質(zhì)的單位簽訂協(xié)議,從源頭把好安全生產(chǎn)關(guān)。要認(rèn)真抓好外協(xié)隊(duì)伍安全生產(chǎn)管理工作,將其納入本單位安全生產(chǎn)管理格局中。
(七)遷安鋼鐵公司要進(jìn)一步做好供排水等能源介質(zhì)停送安全協(xié)調(diào)管理工作,建立健全供排水等能源介質(zhì)停送有關(guān)崗位操作規(guī)程,嚴(yán)格落實(shí)公司有關(guān)部門協(xié)調(diào)管理中確認(rèn)要求等管理規(guī)定,杜絕聯(lián)系協(xié)調(diào)出現(xiàn)脫節(jié)和漏洞。
(八)遷安鋼鐵公司要認(rèn)真落實(shí)《安全生產(chǎn)法》有關(guān)職工安全教育培訓(xùn)規(guī)定,加強(qiáng)外協(xié)隊(duì)伍施工人員以及勞務(wù)派遣工的安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)工作,將其納入本單位職工安全教育培訓(xùn)管理中,未經(jīng)安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)、未進(jìn)行施工方案教育培訓(xùn)的,一律不準(zhǔn)上崗作業(yè)。
(九)遷安市政府及其有關(guān)部門要進(jìn)一步加大安全監(jiān)管力度,落實(shí)屬地監(jiān)管責(zé)任,強(qiáng)化各級(jí)各部門安全生產(chǎn)責(zé)任意識(shí),全面落實(shí)“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)”,對(duì)因失職瀆職導(dǎo)致生產(chǎn)安全事故,或不履行工作職責(zé)、不執(zhí)行上級(jí)有關(guān)規(guī)定和要求的,一律嚴(yán)肅追究責(zé)任。要開闊工作思路,拓寬監(jiān)管視野,構(gòu)建立體監(jiān)管體系。要加強(qiáng)隱患排查治理,加強(qiáng)對(duì)企業(yè)安全生產(chǎn)制度建設(shè)的監(jiān)督檢查,壓實(shí)企業(yè)主體責(zé)任,加強(qiáng)外委施工單位的監(jiān)管工作。要加強(qiáng)基層安監(jiān)站建設(shè),配備專職工作人員,加大對(duì)基層安監(jiān)隊(duì)伍的教育和培訓(xùn)力度,增強(qiáng)業(yè)務(wù)素質(zhì),提高執(zhí)法水平。