2015年12月19日9時30分，天津榮程集團唐山特種鋼有限公司煉鐵廠白灰作業(yè)區(qū)進口煤氣管道排水器擊穿，造成煤氣泄漏,檢查處置過程中致1人煤氣中毒，因救援不當又致2名施救人員煤氣中毒，最終造成3人死亡，直接經(jīng)濟損失242.4萬元。

　　事故發(fā)生后，唐山市委副書記、市長丁繡峰連續(xù)三次作出重要批示，要求全力搶救中毒被害者，迅速查明原因，舉一反三，強化監(jiān)管措施，嚴防類似事故再次發(fā)生，并要求針對歲末年初時令特點及安全生產(chǎn)事故呈現(xiàn)為易發(fā)多發(fā)，企業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營困難列支安全生產(chǎn)投入不足等現(xiàn)狀，按照國家和省安委辦通知要求，結(jié)合我市實際，開展以查隱患促整改為主要內(nèi)容的專項監(jiān)管行動，確保各項措施落實到位，堅決防止重特大安全生產(chǎn)事故發(fā)生。市委常委、副市長劉建立接到報告后帶領(lǐng)市安全監(jiān)管局主要負責(zé)同志及相關(guān)人員第一時間趕赴事故現(xiàn)場，就事故調(diào)查、善后處理和汲取事故教訓(xùn)、開展安全生產(chǎn)大檢查等做出安排部署。12月19日晚，唐山市人民政府辦公廳連夜下發(fā)《關(guān)于深刻吸取事故教訓(xùn)，切實加強安全生產(chǎn)監(jiān)管工作的緊急通知》，再次部署開展安全生產(chǎn)大檢查“回頭看”及安全生產(chǎn)專項監(jiān)管行動，確保歲末年初全市安全生產(chǎn)形勢穩(wěn)定。

　　依據(jù)《安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》(國務(wù)院令第493號)等有關(guān)法律法規(guī)，經(jīng)唐山市人民政府同意，12月20日，成立了由市安全監(jiān)管局、市監(jiān)察局、市公安局和市總工會等單位人員參加的“天津榮程集團唐山特種鋼有限公司‘12·19’較大中毒窒息事故調(diào)查組”(以下簡稱事故調(diào)查組)，并邀請市檢察院參加，對事故展開全面調(diào)查。

　　事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過勘查現(xiàn)場、查閱資料、詢問有關(guān)人員，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過和原因、認定了事故性質(zhì)，提出了對有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議及防范整改措施?，F(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：

　　一、基本情況

　　(一)事故發(fā)生單位基本情況。

　　天津榮程集團唐山特種鋼有限公司(以下簡稱榮程特種鋼公司)，于2003年8月20日注冊成立，法定代表人張志新，注冊地河北省灤南縣倴城鎮(zhèn)中大街121號，類型為有限責(zé)任公司，注冊資本4100萬元，營業(yè)執(zhí)照注冊號130224000001125，組織機構(gòu)代碼75244398-X，主要產(chǎn)品為鋼坯。主要設(shè)備為1080m3高爐一座,132m2燒結(jié)機一臺套,100t轉(zhuǎn)爐兩座，VOD、LF爐各一座，五機五流連鑄機一臺套，六機六流連鑄機一臺套，20000m3/h制氧機一座，110KV變電站一座。年生產(chǎn)鐵100萬噸、鋼100萬噸。公司下設(shè)安監(jiān)處、生產(chǎn)技術(shù)處、機動處、檢驗處、保衛(wèi)處、人力資源處和經(jīng)辦室7個部門，煉鐵廠、煉鋼廠、動力廠3個分廠?，F(xiàn)有員工1372名，其中專職安全管理人員23名。

　　(二)事故生產(chǎn)區(qū)域基本情況。

　　該起事故發(fā)生在榮程特種鋼公司煉鐵廠白灰作業(yè)區(qū)生產(chǎn)區(qū)域，其基本情況如下：

　　1.煉鐵廠白灰作業(yè)區(qū)煤氣輸送情況。

　　轉(zhuǎn)爐煤氣經(jīng)榮程特種鋼公司動力廠煤氣加壓機加壓后，通過架空管道(510米)，再由地下自東向西橫穿遷曹支線電氣化鐵路，管道(直徑800mm)埋入地下深4.5米，東西走向長50米，進入煉鐵廠白灰作業(yè)區(qū)排水器地坑，由地坑處轉(zhuǎn)為地上。在距地面4.4米高處，用三通連接一南北走向直徑800毫米的煤氣管道，將煤氣向南送向2座140m3、向北送向1座200m3白灰窯作為燃料。

　　2.煉鐵廠白灰作業(yè)區(qū)煤氣泄漏點地坑情況。

　　榮程特種鋼公司煉鐵廠白灰作業(yè)區(qū)進口煤氣管道排水器地坑，位于白灰作業(yè)區(qū)200m3白灰窯東南側(cè)。地坑長3.5米、寬2米、深6.5米。地坑上沿高出地面150毫米，坑沿四周設(shè)有高為1200毫米的安全防護欄桿。欄桿南側(cè)有一高為1000毫米、寬為800毫米的活動?xùn)艡陂T，西側(cè)欄桿上安裝一固定式煤氣報警儀。

　　3.煤氣管道排水器。

　　從地坑內(nèi)煤氣管道最低位置引下一直徑為100毫米的下降管，用M16螺栓與一蝶閥相連;蝶閥另一端與一單級排水器連接。排水器下部坐在一圓柱形排水坑內(nèi)(直徑1000毫米、深900毫米)，排水器上沿距地面-5.8米。煤氣排水器排出的水，用潛水泵泵到地面。該煤氣排水器直徑550毫米，高1600毫米，水封有效高度1300毫米，為單級煤氣排水器。

　　二、事故發(fā)生經(jīng)過及救援情況

　　(一)事故發(fā)生經(jīng)過。

　　2015年12月19日7時20分，榮程特種鋼公司煉鐵廠白灰作業(yè)區(qū)甲班班長劉小光組織召開班前會，安排了當班的工作任務(wù)，交代了安全注意事項。7時45分，班前會結(jié)束，各崗位工到崗進行開工前的設(shè)備巡檢工作。8時左右，各崗位開始正常作業(yè)。8時50分，因煉鋼廠停止煉鋼，煤氣量供應(yīng)不足，公司總調(diào)度室調(diào)度員黨偉業(yè)通知白灰作業(yè)區(qū)主控室主控工戚小芬白灰窯停燒。接到通知后，戚小芬電話告知動力廠5萬m3煤氣柜崗位主值王占山：白灰作業(yè)區(qū)準備停窯，請適當減壓。隨后戚小芬使用對講機通知丙班看火工秦振權(quán)停窯。8時55分，白灰作業(yè)區(qū)停窯完畢。8時57分(動力廠5萬m3煤氣柜儀表顯示時間8時51分，與北京時間存在6分鐘誤差)，動力廠動力作業(yè)區(qū)5萬m3煤氣柜煤氣加壓機出口瞬時壓力達到16.03KPa。此壓力經(jīng)510米長的管道傳遞，并經(jīng)煉鋼烤包用戶少量使用，8時58分到達煉鐵廠白灰作業(yè)區(qū)煤氣管道排水器時的壓力為14.93KPa，超出排水器水封承壓上限(13KPa)，造成排水器水封擊穿,煤氣泄漏。

　　9時左右，白灰作業(yè)區(qū)作業(yè)長靳樹光通過對講機安排甲班出灰工王占軍打掃作業(yè)區(qū)衛(wèi)生。9時02分，王占軍前往200m3白灰窯出灰口處取清掃工具時，發(fā)現(xiàn)出灰口處安裝的固定式煤氣報警儀報警(報警儀顯示煤氣濃度為30ppm)。王占軍取完工具后，途經(jīng)200m3白灰窯休息室時，聽到休息室內(nèi)的固定式煤氣報警儀也在報警，便立即向靳樹光報告了煤氣報警情況。接到報告后，靳樹光安排秦振權(quán)前往140m3白灰窯加壓機室取空氣呼吸器，準備查找煤氣泄漏點。9時10分，秦振權(quán)攜帶空氣呼吸器與靳樹光一起查找煤氣泄漏點時，發(fā)現(xiàn)進口煤氣管道排水器地坑坑口處的固定式煤氣報警儀顯示煤氣濃度為1100ppm，兩人初步確定煤氣泄漏點在進口煤氣管道排水器地坑內(nèi)。靳樹光安排秦振權(quán)佩戴空氣呼吸器到地坑內(nèi)進一步查找煤氣泄漏點，其在坑口處負責(zé)看護。9時30分，秦振權(quán)佩戴空氣呼吸器下到地坑內(nèi)查找煤氣泄漏點時，突然暈倒。靳樹光發(fā)現(xiàn)情況后，立即呼喊正在附近(距離10米左右)打掃衛(wèi)生的甲班上料工張守軍，讓其取空氣呼吸器并喊人。9時34分，靳樹光在未佩戴空氣呼吸器的情況下，貿(mào)然下到地坑內(nèi)對秦振權(quán)實施救援，暈倒在坑底。9時36分，現(xiàn)場作業(yè)人員相繼趕到事發(fā)坑口，并采取了關(guān)閉白灰窯煤氣管道盲板閥和打開車間放散等應(yīng)急措施，同時撥打了“119”、“120”緊急救助電話。9時43分，甲班班長劉小光和上料工張守清佩戴空氣呼吸器，下到地坑內(nèi)對靳樹光和秦振權(quán)實施救援。現(xiàn)場人員將電焊機焊把線順到坑底，劉小光和張守清將焊把線栓系在秦振權(quán)身上，在坑口人員的配合下，合力將秦振權(quán)救出地坑，現(xiàn)場人員隨即對秦振權(quán)實施心肺復(fù)蘇。因張守清所佩戴空氣呼吸器壓力報警，在將秦振權(quán)救出后，張守清上到了地面，劉小光則繼續(xù)下到坑底對靳樹光實施救援。9時50分，劉小光在對靳樹光實施救援過程中，也暈倒在坑底。

　　(二)事故救援情況。

　　9時57分，“120”急救人員到達作業(yè)現(xiàn)場，對秦振權(quán)采取緊急救治措施。9時58分，公司安監(jiān)處安全員朱晨佩戴空氣呼吸器下到地坑內(nèi)，對靳樹光和劉小光實施救援。10時02分，將靳樹光救出地坑，朱晨也隨之上到地面，查看空氣呼吸器壓力(壓力值在20mpa以上)。10時03分，朱晨和公司安監(jiān)處安全員王玉海佩戴空氣呼吸器下到地坑內(nèi)對劉小光實施救援。10時06分，將劉小光救出地坑?！?20”急救人員對三人采取緊急救治措施后，送往灤南縣醫(yī)院繼續(xù)搶救。后經(jīng)搶救無效，三人相繼死亡。

　　三、事故原因及性質(zhì)

　　(一)直接原因。

　　榮程特種鋼公司動力廠動力作業(yè)區(qū)煤氣加壓機出口壓力超壓致使煤氣管道壓力超過煉鐵廠白灰作業(yè)區(qū)地坑內(nèi)排水器承壓上限，導(dǎo)致煤氣排水器擊穿，造成煤氣泄漏。

　　靳樹光違章指揮秦振權(quán)進入煤氣危險區(qū)域查找煤氣泄漏點，秦振權(quán)進入煤氣危險區(qū)域時未正確佩戴空氣呼吸器，導(dǎo)致中毒窒息，是事故發(fā)生的直接原因;施救過程中，靳樹光未佩戴空氣呼吸器、劉小光使用空氣呼吸器不當導(dǎo)致兩人相繼中毒窒息，是事故擴大的直接原因。

　　(二)間接原因。

　　1.榮程特種鋼公司應(yīng)急管理不到位。在發(fā)生煤氣泄漏的情況下，煉鐵廠白灰作業(yè)區(qū)現(xiàn)場人員未按照《工業(yè)企業(yè)煤氣安全規(guī)程》(GB6222-2005)11.1.1“發(fā)生煤氣中毒、著火、爆炸和大量泄漏煤氣等事故，應(yīng)立即報告調(diào)度室和煤氣防護站”的規(guī)定，采取正確的應(yīng)急處置措施，向公司調(diào)度室和煤防站報告，而是違章指揮作業(yè)人員冒險進入煤氣危險區(qū)域;應(yīng)急演練針對性不強，覆蓋面不廣，致使部分作業(yè)人員未能正確使用煤氣防護裝備和器材，導(dǎo)致事故發(fā)生及擴大。

　　2.榮程特種鋼公司日常安全管理不到位。煉鐵廠白灰作業(yè)區(qū)管理人員未能嚴格履行安全生產(chǎn)管理責(zé)任，違章指揮、違章作業(yè)?，F(xiàn)場作業(yè)人員違反《有限空間安全作業(yè)五條規(guī)定》(國家安監(jiān)總局令第69號)，“第一條，必須嚴格實行作業(yè)審批制度，嚴禁擅自進入有限空間作業(yè)”及“第二條，必須做到先通風(fēng)再檢測后作業(yè)，嚴禁通風(fēng)、檢測不合格作業(yè)”的規(guī)定，違章作業(yè)，未經(jīng)審批、通風(fēng)及檢測，便進入有限空間作業(yè)。

　　3.榮程特種鋼公司安全教育培訓(xùn)不到位。白灰作業(yè)區(qū)管理人員在明知煤氣管道排水器地坑內(nèi)發(fā)生煤氣泄漏，且有一名作業(yè)人員中毒窒息的情況下，冒險進入地坑內(nèi)施救，安全意識淡薄，對違章作業(yè)的危險性認識不足，自我防范意識差;部分從業(yè)人員未取得涉煤氣崗位特種作業(yè)資格證，違規(guī)從事涉煤氣作業(yè)。

　　4.榮程特種鋼公司動力廠動力作業(yè)區(qū)煤氣加壓機操作人員履行崗位職責(zé)不到位，白灰作業(yè)區(qū)停用煤氣后，未及時發(fā)現(xiàn)煤氣加壓機出口壓力超壓(動力廠動力作業(yè)區(qū)煤氣柜崗位操作規(guī)程規(guī)定煤氣加壓機出口上限壓力值7.5KPa)，加壓機轉(zhuǎn)速未及時調(diào)整至與之相匹配轉(zhuǎn)速，致使煤氣管道壓力超過煉鐵廠白灰作業(yè)區(qū)地坑內(nèi)排水器承壓上限，導(dǎo)致煤氣排水器擊穿，造成煤氣泄漏。

　　5.灤南縣倴城鎮(zhèn)黨委、政府對轄區(qū)范圍內(nèi)的安全生產(chǎn)工作安排部署、監(jiān)督檢查不到位，個別負有安全監(jiān)管職責(zé)的干部和工作人員對職責(zé)范圍內(nèi)的安全生產(chǎn)責(zé)任落實不到位。

　　6.灤南縣安全監(jiān)管局履行工礦商貿(mào)行業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)不到位，對企業(yè)應(yīng)急救援工作監(jiān)督指導(dǎo)不力。

　　7.灤南縣人民政府對安全生產(chǎn)工作督促落實不到位。

　　(三)事故性質(zhì)。

　　這是一起因應(yīng)急處置不當，違章指揮、違章作業(yè)、冒險施救引發(fā)的較大生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

　　四、對事故有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議

　　(一)建議免于追究刑事責(zé)任人員。

　　1.靳樹光，男，榮程特種鋼公司煉鐵廠白灰作業(yè)區(qū)作業(yè)長，負責(zé)白灰作業(yè)區(qū)全面工作。作為白灰作業(yè)區(qū)安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，在發(fā)生煤氣泄漏的情況下，違章指揮作業(yè)人員進入煤氣泄漏區(qū)域查找泄漏點;違章作業(yè)，未佩戴空氣呼吸器貿(mào)然進入煤氣區(qū)域，對事故發(fā)生負有主要責(zé)任，鑒于其在事故中死亡，建議免于追究刑事責(zé)任。

　　(二)建議處理的事故單位相關(guān)責(zé)任人員。

　　2.潘希猛，男，榮程特種鋼公司煉鐵廠廠長，負責(zé)煉鐵廠全面工作，分管白灰作業(yè)區(qū)安全管理工作。作為煉鐵廠安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，對白灰作業(yè)區(qū)應(yīng)急管理、安全管理和教育培訓(xùn)工作監(jiān)督檢查不到位，對事故發(fā)生負有管理責(zé)任，建議由榮程特種鋼公司按照企業(yè)內(nèi)部管理規(guī)定給予其10000元的經(jīng)濟處罰，并撤職。

　　3.潘曉偉，男，榮程特種鋼公司動力廠動力作業(yè)區(qū)甲班煤氣柜崗位副值，負責(zé)煤氣柜區(qū)域巡檢，加壓機操作，煤氣報警儀監(jiān)控、柜容監(jiān)控等工作。當值期間，未及時發(fā)現(xiàn)煤氣加壓機出口壓力值超過規(guī)程規(guī)定上限值的情況，對煤氣泄漏負有責(zé)任，建議由榮程特種鋼公司按照企業(yè)內(nèi)部管理規(guī)定給予其3000元的經(jīng)濟處罰。

　　4.王占山，男，榮程特種鋼公司動力廠動力作業(yè)區(qū)甲班煤氣柜崗位主值，負責(zé)煤氣柜區(qū)域巡檢，加壓機操作，煤氣報警儀監(jiān)控、柜容監(jiān)控等工作。副值當班期間，未對副值當班情況進行有效監(jiān)督，導(dǎo)致未能及時發(fā)現(xiàn)煤氣加壓機出口壓力值超過規(guī)程規(guī)定上限值的情況，對煤氣泄漏負有責(zé)任，建議由榮程特種鋼公司按照企業(yè)內(nèi)部管理規(guī)定給予其3000元的經(jīng)濟處罰。

　　5.張偉，男，榮程特種鋼公司動力廠動力作業(yè)區(qū)甲班班長，負責(zé)班組全面工作，具體負責(zé)煤氣柜、煤氣加壓機巡檢及運行管理等工作。對班組人員當班運行情況監(jiān)督檢查不到位，對煤氣泄漏負有責(zé)任，建議由榮程特種鋼公司按照企業(yè)內(nèi)部管理規(guī)定給予其3000元的經(jīng)濟處罰。

　　6.張松林，男，榮程特種鋼公司動力廠動力作業(yè)區(qū)作業(yè)長，負責(zé)作業(yè)區(qū)全面工作。對煤氣柜崗位運行管理監(jiān)督檢查不到位，對煤氣泄漏負有責(zé)任，建議由榮程特種鋼公司按照企業(yè)內(nèi)部管理規(guī)定給予其5000元的經(jīng)濟處罰。

　　7.王立柱，男，中共黨員，榮程特種鋼公司動力廠廠長，負責(zé)動力廠全面工作，分管動力作業(yè)區(qū)安全管理工作。對動力作業(yè)區(qū)運行管理監(jiān)督檢查不到位，對煤氣泄漏負有責(zé)任，建議給予黨內(nèi)嚴重警告處分，由榮程特種鋼公司按照企業(yè)內(nèi)部管理規(guī)定給予其10000元的經(jīng)濟處罰，并降級。

　　8.董曙光，男，榮程特種鋼公司安監(jiān)處安全科科長兼煤防站站長，負責(zé)安全科和煤防站全面工作。對煉鐵廠白灰作業(yè)區(qū)應(yīng)急管理和安全管理不到位，對涉煤氣崗位人員教育培訓(xùn)不到位，對事故發(fā)生負有監(jiān)管責(zé)任，建議由榮程特種鋼公司按照企業(yè)內(nèi)部管理規(guī)定給予其3000元的經(jīng)濟處罰，并撤職。

　　9.溫建斌，男，榮程特種鋼公司安監(jiān)處處長，負責(zé)安監(jiān)處全面工作，對煉鐵廠白灰作業(yè)區(qū)應(yīng)急管理、安全管理和教育培訓(xùn)工作監(jiān)督檢查不到位。對事故發(fā)生負有監(jiān)管責(zé)任，建議由榮程特種鋼公司按照企業(yè)內(nèi)部管理規(guī)定給予其5000元的經(jīng)濟處罰，并降級。

　　10.杜海紅，男，中共黨員，榮程特種鋼公司副總經(jīng)理，負責(zé)公司生產(chǎn)、安全、技術(shù)、設(shè)備等工作。應(yīng)急管理、安全管理和教育培訓(xùn)不到位，對事故發(fā)生負有管理責(zé)任，建議責(zé)令其向天津榮程集團寫出深刻的書面檢查，報唐山市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局備案，建議給予其黨內(nèi)警告處分，由榮程特種鋼公司按照企業(yè)內(nèi)部管理規(guī)定給予其10000元的經(jīng)濟處罰，并撤職。

　　(三)建議給予黨政紀處分及組織處理的責(zé)任人員。

　　11.王德友，男，中共黨員，2015年7月至今任灤南縣倴城鎮(zhèn)安監(jiān)站站長，負責(zé)安監(jiān)站全面工作。履行屬地安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)不到位，對榮程特種鋼公司應(yīng)急管理、安全管理工作監(jiān)督檢查不到位，對事故發(fā)生負有直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予其行政警告處分。

　　12.王惠明，男，中共黨員，2007年11月至今任灤南縣倴城鎮(zhèn)黨委委員、武裝部長，負責(zé)該鎮(zhèn)安全生產(chǎn)工作。履行屬地安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)不到位，對榮程特種鋼公司應(yīng)急管理、安全管理工作監(jiān)督檢查不到位，對事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予其行政警告處分。

　　13.張洪明，男，中共黨員，2015年4月至今任灤南縣倴城鎮(zhèn)黨委副書記、鎮(zhèn)長，負責(zé)鎮(zhèn)政府全面工作，對鎮(zhèn)安全生產(chǎn)工作負總責(zé)。履行屬地安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)不到位，對榮程特種鋼公司應(yīng)急管理、安全管理工作監(jiān)督檢查不到位，對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議由灤南縣紀檢監(jiān)察機關(guān)對其進行誡勉談話。

　　14.孫建立，男，中共黨員，2011年10月至今任灤南縣倴城鎮(zhèn)黨委書記，負責(zé)鎮(zhèn)黨委全面工作。履行黨委安全生產(chǎn)工作職責(zé)不到位，對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議由灤南縣紀檢監(jiān)察機關(guān)對其進行誡勉談話。

　　15.劉國勝，男，中共黨員，2015年5月至今任灤南縣安全監(jiān)管局安全生產(chǎn)應(yīng)急救援中隊中隊長，負責(zé)轄區(qū)內(nèi)企業(yè)的應(yīng)急管理監(jiān)察工作。對榮程特種鋼公司應(yīng)急管理監(jiān)督檢查不到位，對事故發(fā)生負有直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予其行政警告處分。

　　16.蔡璽，男，中共黨員，2009年7月至今任灤南縣安全監(jiān)管局局長，負責(zé)局全面工作。對榮程特種鋼公司應(yīng)急管理督促檢查不到位，對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議責(zé)令其向灤南縣人民政府寫出深刻的書面檢查，并報唐山市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局備案。

　　17.李克軍，男，中共黨員，2013年8月至今任灤南縣人民政府副縣長，分管安全生產(chǎn)工作，對榮程特種鋼公司安全生產(chǎn)工作督促檢查不到位，對事故發(fā)生負有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議其在灤南縣政府常務(wù)會議上做深刻檢查。

　　(四)建議給予行政處罰的責(zé)任人員。

　　18.張志新，男，榮程特種鋼公司法定代表人、總經(jīng)理。負責(zé)公司全面工作。應(yīng)急管理、安全管理和教育培訓(xùn)不到位。對事故發(fā)生負有重要責(zé)任，建議責(zé)令其向天津榮程集團寫出深刻的書面檢查，并報唐山市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局備案。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》(國務(wù)院令第493號)第三十八條第(二)項的規(guī)定，建議由唐山市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局給予張志新上一年年收入40%的罰款即人民幣8.9萬元的罰款。

　　對企業(yè)其他相關(guān)責(zé)任人員，建議由榮程特種鋼公司按照企業(yè)內(nèi)部管理規(guī)定進行處理，并報唐山市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局備案。

　　(五)對事故責(zé)任單位的行政處罰建議。

　　榮程特種鋼公司未依法履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任，應(yīng)急管理、安全管理和教育培訓(xùn)不到位，員工安全意識淡薄，違章指揮、違章作業(yè)，對事故發(fā)生負有責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第(二)項的規(guī)定，建議由唐山市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局給予榮程特種鋼公司60萬元經(jīng)濟處罰。

　　(六)建議責(zé)成榮程特種鋼公司向天津榮程集團寫出深刻的書面檢查，并報唐山市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局備案。

　　(七)建議責(zé)成灤南縣倴城鎮(zhèn)黨委、政府向灤南縣委、縣人民政府寫出深刻的書面檢查，并報唐山市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局備案。

　　(八)建議責(zé)成灤南縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局向灤南縣人民政府寫出深刻的書面檢查，并報唐山市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局備案。

　　(九)建議責(zé)成灤南縣人民政府向唐山市人民政府寫出深刻的書面檢查，并報唐山市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局備案。

　　五、預(yù)防事故的措施和建議

　　(一)天津榮程集團唐山特種鋼有限公司要切實加強應(yīng)急管理，健全完善應(yīng)急協(xié)調(diào)聯(lián)動機制和快速反應(yīng)機制，要進一步完善應(yīng)急預(yù)案并加強演練，提高應(yīng)急演練的針對性和員工覆蓋面，保證煤氣等危險區(qū)域作業(yè)人員均能正確使用應(yīng)急防護器材和裝備。

　　(二)天津榮程集團唐山特種鋼有限公司要建立健全并嚴格落實各項安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，在涉煤氣作業(yè)、進入有限空間作業(yè)時，要嚴格執(zhí)行《工業(yè)企業(yè)煤氣安全規(guī)程》和《有限空間安全作業(yè)五條規(guī)定》等相關(guān)規(guī)定，確保作業(yè)安全。

　　(三)天津榮程集團唐山特種鋼有限公司要加強安全教育培訓(xùn)，特別要加強特種作業(yè)人員的安全教育培訓(xùn)，所有涉煤氣作業(yè)人員必須持證上崗，確保作業(yè)人員具備本崗位相應(yīng)的安全知識和安全操作技能。

　　(四)天津榮程集團唐山特種鋼有限公司要對動力廠煤氣加壓機加裝超壓報警裝置，當煤氣加壓機出口壓力達到一定值時報警;增加設(shè)備聯(lián)鎖裝置，當煤氣壓力達到極限值時自動切斷，消除人為因素的影響;在各用戶煤氣燒嘴處增設(shè)防煤氣回火裝置等，確保煤氣輸送、使用安全。煉鐵廠要對銹蝕嚴重、存在安全隱患的煤氣排水器等進行更換，按《工業(yè)企業(yè)煤氣安全規(guī)程》補足排水器下降管閥門和煤氣排水器法蘭螺栓，確保煤氣設(shè)備安全運行。

　　(五)灤南縣倴城鎮(zhèn)黨委、政府要嚴格按照《中共唐山市委、唐山市人民政府關(guān)于實行安全生產(chǎn)“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、齊抓共管”的意見》(唐字〔2014〕21號)要求，切實加強對安全生產(chǎn)工作的領(lǐng)導(dǎo)，全面落實黨政領(lǐng)導(dǎo)干部的安全生產(chǎn)責(zé)任，不斷加大對轄區(qū)內(nèi)工礦商貿(mào)企業(yè)的安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查力度，加大對非法違法企業(yè)的查處和打擊力度，確?！皩俚毓芾怼甭氊?zé)落實到位。

　　(六)灤南縣安全監(jiān)管局要加大企業(yè)應(yīng)急管理工作的監(jiān)督和指導(dǎo)力度。要認真吸取此次事故教訓(xùn)，重點加強冶金、?；髽I(yè)應(yīng)急管理工作的監(jiān)督檢查。要采取“四不、兩直”方式，對企業(yè)的應(yīng)急演練、突發(fā)問題處置情況進行突擊檢查，督促企業(yè)做好應(yīng)急救援隊伍、裝備、物資準備，指導(dǎo)企業(yè)進一步完善應(yīng)急預(yù)案并加強演練，確保企業(yè)的每一名員工都能熟知應(yīng)急預(yù)案，都能熟練、正確使用應(yīng)急防護器材，確保一旦發(fā)生事故或險情企業(yè)能夠及時有效應(yīng)對、科學(xué)處置。

　　(七)灤南縣人民政府要按照“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、失職追責(zé)”的要求，進一步強化責(zé)任、強化督查、強化落實，嚴格執(zhí)法、嚴格考核、嚴格問責(zé)，切實把當前安全生產(chǎn)各項工作措施落到實處。要按照省、市《關(guān)于縣域安全生產(chǎn)監(jiān)管規(guī)范化建設(shè)推進方案》的要求，著力推進全縣、鄉(xiāng)、村及各部門安全生產(chǎn)“五級五覆蓋”責(zé)任體系，切實發(fā)揮好鄉(xiāng)鎮(zhèn)黨委、政府安全生產(chǎn)“屬地管理”責(zé)任和各部門的“行業(yè)監(jiān)管”責(zé)任。