龍巖市永定區(qū)鯉坑煤礦有限公司鯉坑煤礦“12·28”瓦斯(窒息)較大事故調查報告2018年12月28日10：30左右，龍巖市永定區(qū)鯉坑煤礦有限公司鯉坑煤礦(以下簡稱“鯉坑煤礦”)發(fā)生一起瓦斯(窒息)較大事故。應急管理部、國家煤礦安監(jiān)局、福建省委省政府領導高度重視，應急管理部書記黃明，應急管理部副部長、國家煤礦安監(jiān)局局長黃玉治，福建省委書記于偉國、省長唐登杰、副省長鄭新聰?shù)阮I導分別作出批示，要求全力以赴搜救被困人員、救治傷員，查清事故原因，嚴肅事故追責問責。龍巖市委書記許維澤、市長林興祿第一時間趕赴事故現(xiàn)場，組織指揮事故救援工作。受福建煤礦安監(jiān)局委托，龍巖市人民政府依據(jù)《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)、《煤礦生產安全事故報告和調查處理規(guī)定》(安監(jiān)總政法〔2008〕212號)及《福建省煤礦生產安全事故報告和調查處理實施細則(暫行)》(閩煤安監(jiān)調查〔2011〕1號)等有關法律法規(guī)和文件精神，成立由謝海波副市長任組長，市政府辦、煤炭管理局、應急管理局、自然資源局、公安局、總工會等部門人員組成的鯉坑煤礦“12·28”瓦斯(窒息)較大事故調查組，調查組聘請煤礦通風、地質、采礦等方面的專家成立技術鑒定組參與事故調查，開展事故調查工作。邀請龍巖市紀委監(jiān)委同步開展問責調查。事故調查組按照 “科學嚴謹、實事求是、依法依規(guī)、注重實效” 和“四不放過”原則，通過現(xiàn)場勘察、調查取證、查閱資料、技術鑒定及綜合分析，查明了事故發(fā)生經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失情況，認定了事故性質、事故責任，對有關責任人員和責任單位提出了處理建議，同時就進一步加強和改進煤礦安全生產工作提出了整改措施。

　　一、事故單位基本情況

　　(一)企業(yè)概況鯉坑煤礦位于龍巖市永定區(qū)撫市鎮(zhèn)中湖村，始建于1989年，1993年開始正式投產，2010年核定生產能力9萬噸/年，經濟類型為有限責任公司，屬改建礦井。該礦采礦許可證、工商營業(yè)執(zhí)照在有效期內，安全生產許可證已于2013年被福建煤監(jiān)局依法注銷。鯉坑煤礦開采童子巖組41#、43#煤層，2005年鑒定煤塵無爆炸危險性、煤層不易自燃，2011年鑒定為低瓦斯礦井，2016年調查核實水文地質類型為中等型。該礦原劃分為東、西、中三個采區(qū)。東采區(qū)采用斜井開拓，2個井口(主井+392m、風井+371m);西采區(qū)采用平硐暗斜井開拓，3個井口(主井+405m，副井+388m，風井+362m );中采區(qū)采用斜井開拓，2個井口(主井+388m、風井+384m)。東、西兩個采區(qū)為生產采區(qū)，中采區(qū)為接替采區(qū)。鯉坑煤礦因存在超層越界違法開采行為，2012年5月23日被永定縣政府責令停產。同年8月27日采礦許可證到期、12月30日安全生產許可證到期被注銷，因證照不齊且煤炭價格持續(xù)低迷，該礦2012年5月至2016年8月處于停產狀態(tài)。

　　(二)證照情況采礦許可證情況。證號：C3500002010121120099477。有效期限：2013年8月22日至2021年5月23日，礦區(qū)面積4.9505km2，開采標高+650m至±0m。原安全生產許可證情況。證號：(閩)MK安許證字〔2006〕F171(G3)。許可范圍：煤炭開采(西采區(qū)：主井+405，風井+362.32，排矸井+362;東采區(qū)：主井+392，風井+371.83)，2013年7月12日被福建煤監(jiān)局依法注銷。工商營業(yè)執(zhí)照情況。統(tǒng)一社會信用代碼：91350822764097332Q。營業(yè)期限：2004年8月17日至2034年8月16日。工商營業(yè)執(zhí)照登記法定代表人：李財生;登記股東：李財生、蘇勝光、黃建文;組織結構：監(jiān)事黃建文，執(zhí)行董事兼總經理李財生。但鯉坑煤礦實際情況與工商登記情況不一致，登記的法定代表人、股東、執(zhí)行董事、總經理李財生是掛名的，李財生本人并不知情，實際未出資，也未領取工資;登記的股東、監(jiān)事黃建文為掛名的，實際未出資，未行使監(jiān)事職權，也未領取工資。

　　(三)經營管理情況

　　鯉坑煤礦分為東、西兩個采區(qū)，為相對獨立經營、核算、管理的兩個單位，東采區(qū)的實際控制人為陳趙云，西采區(qū)的實際控制人為邱益強。西采區(qū)采取承包方式將生產安全全部承包給鄭國其、陳榮坤、陳錦富。簽訂承包合同后，鄭國其負責承包項目的日常管理、財務審批，陳榮坤負責重大事項決策、對外協(xié)調、煤炭銷售、物資采購。承包方聘請盧洪明負責井下生產技術管理工作;聘請郭上滬負責西采區(qū)主井生產組織、工程定價、工資核算、安全管理等工作。鯉坑煤礦西采區(qū)采取兩班制作業(yè)，早班7點到13點，中班13點到18點。

　　(四)生產安全管理機構設置情況

　　鯉坑煤礦任命童文學為礦長，負責煤礦全面工作;盧洪明為生產副礦長，分管全礦生產管理工作，主管西采區(qū)各項工作;邱清泉為安全副礦長，分管全礦安全管理工作，主管東采區(qū)各項工作;余金貴為機電副礦長，分管全礦機電、運輸管理工作;熊旭豐為總工程師，分管全礦技術工作。該礦下設生產科、安監(jiān)科、機電科、調度室。安監(jiān)科下設安監(jiān)一室和安監(jiān)二室，分別負責西采區(qū)和東采區(qū)安全生產工作。鯉坑煤礦安全管理人員實際履職與任命文件不一致，生產副礦長盧洪明只負責西采區(qū)主井、副井生產技術工作，安全副礦長邱清泉只負責東采區(qū)生產安全，機電副礦長余金貴只負責東采區(qū)機電、運輸管理工作，礦總工程師熊旭豐只負責西采區(qū)風井生產安全。西采區(qū)承包方聘請的郭上滬負責西采區(qū)主井生產安全。

　　(五)建設項目情況

　　2015年11月16日，鯉坑煤礦向永定區(qū)煤管局申請進行薄弱環(huán)節(jié)技術改造，2016年6月14日取得永定區(qū)煤管局立項批復，6月16日取得龍巖市煤管局項目備案文件，2017年3月6日取得龍巖市煤管局安全專篇批復，3月24日取得永定區(qū)煤管局開工批復。薄弱環(huán)節(jié)技術改造主要內容：礦井以F14斷層為界劃分東、西2個采區(qū)，東采區(qū)不進行改造;將接替的中采區(qū)合并進西采區(qū)，保留西采區(qū)+405m主井、+362m風井，將中采區(qū)+388m主井改為副井，關閉西采區(qū)+362m排矸井和中采區(qū)+384m風井。2017年3月至2018年1月，該礦西采區(qū)薄弱環(huán)節(jié)技術改造共新掘井巷264米，占總建設井巷工程量的35.1%。由于東采區(qū)提出納入薄弱環(huán)節(jié)技術改造范圍，而僅對西采區(qū)已實施的薄弱環(huán)節(jié)技術改造項目進行設計修改無法解決將東采區(qū)納入建設的問題，2018年1月31日鯉坑煤礦向永定區(qū)煤管局申請取消薄弱環(huán)節(jié)技術改造項目，并于2018年2月15日獲得批準。該礦于2018年2月26日向永定區(qū)煤管局申請包括東、西采區(qū)改造內容的建設項目，2018年3月30日取得永定區(qū)煤管局立項批復，4月8日取得龍巖市煤管局改建項目備案文件，6月25日取得龍巖市煤管局改建項目安全專篇批復，7月19日取得永定區(qū)煤管局開工批復。改建項目主要內容為：設計劃分東、西2個采區(qū)。東采區(qū)淘汰+392 m主井JTK﹣1.6×1.2型號絞車，更換為JTP﹣1.6×1.5P型號絞車，改造完善+160 m水泵房和變電所;西采區(qū)擴刷+362m～+235m回風上山裝備架空乘人裝置。礦井實際從2018年 8月6日起施工，至事故發(fā)生時，共新掘和擴刷井巷830米，占總建設井巷工程量的53%。

　　(六)事故地點及現(xiàn)場勘察情況本起事故發(fā)生在鯉坑煤礦西采區(qū)+405m主井-100m區(qū)段。鯉坑煤礦西采區(qū)+405m主井布置4道下山，第一道下山+405m～+325m，第二道下山+325m～+145m，第三道下山+145m～-20m，第四道下山-20m～-100m。其中第三道、第四道下山均為“單腿下山”，從第三道下山開始，在平面上已超越該礦采礦許可范圍。第三道下山沒有完善的通風系統(tǒng)，第四道下山沒有形成通風系統(tǒng)。據(jù)現(xiàn)場勘察，事故地點在西采區(qū)+405m主井-100m-43#西采面切眼掘進面。該切眼開口處距-100m區(qū)段車場掛鉤點320m左右，距三岔口120m。切眼傾斜布置在小背斜軸部，總長度約30m、寬度2.5～4.8m;采用坑木點柱支護，柱距1.1～1.45m，支護不成排、不成行;煤層煤厚為左幫(上幫)0.5～1.2 m，中間(軸部)1.4～1.6 m，右?guī)?下幫)0.8～1.4 m;切眼煤層傾角22～32°，切眼坡度13～15°。鯉坑煤礦西采區(qū)主井-100m-43#西采面切眼掘進面事故地點-100m區(qū)段未形成通風系統(tǒng)，采用高壓風和非礦用蝸殼式離心鼓風機長距離接力并用方式進行通風，高壓風由礦井壓風系統(tǒng)從地面壓入到-100m區(qū)段采掘工作面(壓風管未端管徑為3.3cm)，-100m﹣43#東、西2個工作面風流從-20m區(qū)段分別通過3臺蝸殼式離心鼓風機2次接力到迎頭，污風流由2臺鼓風機接力到-20m區(qū)段回風巷流入-20m區(qū)段至+40m區(qū)段采空區(qū)，工作面最長接力通風距離達750m左右，-100m區(qū)段工作面長期循環(huán)風、微風、無風作業(yè)。SAM_2555圖片2 -20m車場尾部往運巷50m處蝸殼式離心鼓風機圖片3 -100m區(qū)段石門中段(100m處)蝸殼式離心鼓風機接力

　　二、鯉坑煤礦違法違規(guī)情況

　　1.以包代管。2016年9月，因煤炭市場好轉、煤價回升，邱益強與鄭國其、陳榮坤協(xié)商西采區(qū)承包事宜，9月28日由陳榮坤出面與邱益強簽訂煤礦安全生產承包協(xié)議(承包股份鄭國其占60%、陳榮坤占40%)，2017年5月鄭國其、陳榮坤轉股20%給陳錦富。承包合同約定承包方全權負責西采區(qū)生產、安全和人員聘任、物資采購及煤炭銷售等。西采區(qū)實際控制人邱益強、蘇勝光按煤炭銷售款的一定比例收取管理費，不再投入和參與安全管理，放任承包方非法違法生產。承包方將井下工作面再次承包給4個包工隊。

　　2.越界盜采。鯉坑煤礦采礦許可證開采標高為+650m～±0m，但西采區(qū)主井+145 m井底車場以下區(qū)域的巷道均在采礦許可證載明的界線之外，事故發(fā)生前，該礦在越界的-20m、-100m區(qū)段共布置6個采掘工作面。從2016年9月開始至事故發(fā)生時，西采區(qū)主井共盜采煤炭約2.67萬噸，價值約1424.78萬元。

　　3.邊建設邊生產。鯉坑煤礦2016年6月14日取得薄弱環(huán)節(jié)技術改造項目立項，2017年3月24日取得開工批復。2018年3月30日取得改建項目立項，2018年7月19日取得開工批復。該礦依托建設項目，長期邊建設邊生產，2016年9月以來至事故發(fā)生時，從未停止煤炭生產。4.拒不執(zhí)行指令。2018年9月6日，永定區(qū)煤管局檢查時發(fā)現(xiàn)鯉坑煤礦新工人未按規(guī)定培訓、西采區(qū)+362m風井風門漏風等隱患，責令其停建整改。10月19日檢查時發(fā)現(xiàn)該礦設計納入關閉的+384m風井井口擋墻被拆除、未按設計施工等問題，責令其停建整改。12月20日檢查時發(fā)現(xiàn)該礦人員出入井登記不規(guī)范、礦井無建設項目施工進度驗收記錄等隱患，責令其停建整改。該礦在上述三次停建整改期間，均未停止生產。2018年11月22日，永定區(qū)自然資源局在檢查時發(fā)現(xiàn)鯉坑煤礦越界開采行為，責令其即日退回界內開采，但鯉坑煤礦至事故發(fā)生前持續(xù)越界盜采煤炭。

　　三、事故經過和救援情況

　　(一)事故經過2018年12月28日7時20分左右，鯉坑煤礦西采區(qū)早班27名作業(yè)人員下井，其中：-100m區(qū)段作業(yè)人員9人，-20m區(qū)段作業(yè)人員7人，+145m區(qū)段作業(yè)人員3人，+325m區(qū)段作業(yè)人員3人，+405m區(qū)段作業(yè)人員1人、管理人員4人。時50分左右，朱澤民等9人到達-100m區(qū)段開始作業(yè)。其中：李鵬舉、黃元亮2人在-100m-43#西采面切眼掘進面作業(yè)，李鵬舉在迎頭用電鎬掏煤，黃元亮在溜煤口裝煤;湯福生、李芳仁2人在-100m-43#西運巷掘進面作業(yè);馬世祥、廖貞揚2人在-100m-43#東采面切眼掘進面電鎬掏煤作業(yè);朱澤民、周小平2人在-100m區(qū)段南巷掘進面出渣鋪軌作業(yè);田永杰在區(qū)段運輸巷開電瓶車。大約10時30分左右，-100m-43#西采面切眼掘進工作面發(fā)生煤壓出繼而引發(fā)甲烷、二氧化碳等氣體瞬間涌出。正在-20m上部車場的安全員羅述明感覺風流異常，認為-100m區(qū)段可能發(fā)生事故，于是趕往-100m區(qū)段。10時40分左右，羅述明到達-100m區(qū)段下部車場，發(fā)現(xiàn)巷道煤塵大，呼吸困難，無法前進，于是返回到-20m絞車房打電話向井口調度室報告井下發(fā)生了事故。

　　(二)事故報告情況及瞞報過程2018年12月28日11時20分左右，西采區(qū)調度員丁永財接到井下安全員羅述明的事故電話報告，向在場的鄭國其報告，鄭國其便打電話告知陳榮坤。接到電話后，陳榮坤與同車的邱益強趕往煤礦。15時40分左右，邱益強、陳榮坤、蘇勝光、童文學、盧洪明等人商量事故處理事宜，陳榮坤、童文學、盧洪明等人建議要向政府有關部門報告事故，邱益強提出自行處理。17時左右，井下施救人員電話報告，發(fā)現(xiàn)5名工人，但都已死亡，還有1名工人未找到。蘇勝光提出其有私下處理遺體的吳勝祿的電話。18時左右，邱益強與吳勝祿電話聯(lián)系，吳勝祿表示有辦法處理遇難者遺體，邱益強便決定瞞報事故。2018年12月29日零時42分，龍巖市政府總值班室接到被困工人李鵬舉妻子李路秀電話，反映在鯉坑煤礦務工的丈夫李鵬舉被困井下。零時45分，龍巖市政府總值班室通知永定區(qū)政府總值班室，要求立即進行核實。永定區(qū)政府立即安排公安、煤管等部門人員到現(xiàn)場核實。在采取技偵等手段下，邱益強承認井下發(fā)生事故，已有5人死亡，仍有1人被困井下。3時36分，永定區(qū)煤管局以事故快報形式上報福建煤礦安監(jiān)局、龍巖市煤管局及永定區(qū)委辦、區(qū)政府辦、區(qū)安委辦;3時40分，永定區(qū)政府總值班室以事故快報形式上報龍巖市政府總值班室;5時01分，永定區(qū)安監(jiān)局通過生產安全事故統(tǒng)計直報系統(tǒng)聯(lián)網直報。確認鯉坑煤礦發(fā)生事故至永定區(qū)政府派員查證屬實為止，邱益強、童文學均未向當?shù)卣拓撚邪踩a監(jiān)督管理職責的部門報告。

　　(三)事故救援過程

　　事故發(fā)生時，在-100m-43#東采面切眼掘進工作面的馬世祥、廖貞揚提前下班，兩人分別走到距-100m區(qū)段井底車場160米、190米左右的石門巷道處;-100m區(qū)段南巷掘進工作面出渣鋪軌作業(yè)的朱澤民和周小平感覺呼吸困難，無法出去，兩人遂在該掘進工作面高壓供風口處等待救援。事故發(fā)生后，煤礦自行組織施救。2018年12月28日15時30分，救出-100m區(qū)段南巷掘進面出渣鋪軌作業(yè)的朱澤民、周小平和距-100m區(qū)段井底車場160米左右昏倒在石門巷道處的馬世祥。16時左右，鯉坑煤礦救援人員先后在-100m石門發(fā)現(xiàn)田永杰、廖貞揚，在43#西采面切眼溜煤口發(fā)現(xiàn)黃元亮，在43#西運巷掘進面發(fā)現(xiàn)湯福生和李芳仁，但5人均已死亡;發(fā)現(xiàn)-100m-43#西采面切眼口被煤炭堵塞，未找到采掘工李鵬舉。17時左右，知道井下5名工人死亡、1名工人未找到的情況后，邱益強與吳勝祿電話聯(lián)系處理遇難者遺體。23時左右，邱益強與吳勝祿、文繼圣(處理遺體參與者)在撫市鎮(zhèn)如家賓館見面后，將吳勝祿、文繼圣帶到鯉坑煤礦西采區(qū)+362m風井。此后，邱益強指揮工人陸續(xù)將井下遇難的5名工人抬出井口，吳勝祿、文繼圣將遇難者遺體運到龍巖市第二醫(yī)院和蘇邦礦區(qū)醫(yī)院。確認發(fā)生事故后，龍巖市委、市政府主要領導立即趕赴事故現(xiàn)場，全力組織事故搶險救援。永定區(qū)委、區(qū)政府第一時間啟動應急預案，成立現(xiàn)場救援指揮部，全力組織施救工作。2018年12月29日2時40分，龍巖市煤礦礦山救護隊接到永定區(qū)煤管局的救援電話，立即趕赴事故煤礦。4時30分，救護隊員下井偵察發(fā)現(xiàn)災區(qū)-20m～-100m下山粉塵濃度高、可見度低，無法前進，遂安排增設局扇等通風設備設施，加強通風。11時50分，確認災區(qū)氣體符合救援條件，即進入災區(qū)，清理-100m-43#西采面切眼掘進面煤炭，尋找遇險者。23時04分，在切眼13米～15米處施救人員發(fā)現(xiàn)被困的李鵬舉，但經確認已死亡。30日1時40分，救護隊員將李鵬舉遺體搬運出井，事故救援全部結束。接到事故報告后，應急管理部、國家煤礦安監(jiān)局專程派員指導，省應急廳、福建煤礦安監(jiān)局主要領導、省工信廳、自然資源廳領導到達現(xiàn)場指導救援。

　　(四)善后處理和傷員救治事故發(fā)生后，永定區(qū)委、區(qū)政府采取“一對一”方式成立善后工作組，做好6名遇難人員家屬善后安撫工作。2019年1月2日，受傷人員馬世祥治愈出院。安撫工作至1月14日，遇難人員善后處理工作全部結束。當?shù)厣鐣刃蚱椒€(wěn)。

　　四、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失

　　(一)事故人員傷亡情況本起事故共造成6人死亡，1人受傷。

　　(二)事故直接經濟損失依據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經濟損失統(tǒng)計標準》(GB6721-1986)等標準進行統(tǒng)計，認定本次事故造成直接經濟損失778.06萬元。

　　五、事故發(fā)生的直接原因、間接原因和事故性質

　　(一)直接原因

　　鯉坑煤礦西采區(qū)主井借改建項目名義越界非法盜采，-100m區(qū)段沒有形成通風系統(tǒng)，長期微風、循環(huán)風作業(yè)，氧氣含量低;-100m-43#西采面切眼掘進面位于應力集中區(qū)域的小背斜軸部，巷道采用木頭點柱支護，支護強度低，工人采用電鎬落煤，在煤層底部掏挖，造成集中應力失衡，引發(fā)煤炭壓出，將作業(yè)面1名工人掩埋;煤炭壓出導致甲烷、二氧化碳等氣體和煤塵瞬間涌出，并向下部-100m區(qū)段巷道擴散，引起氧氣濃度急劇下降，造成在-100m區(qū)段巷道作業(yè)的5名人員窒息死亡、1人受傷。

　　(二)間接原因

　　1. 鯉坑煤礦

　　(1)越界違法盜采。該礦違反《中華人民共和國礦產資源法》第三條第二款規(guī)定，從2016年9月開始，超越采礦許可證規(guī)定的采礦范圍，長期越界違法盜采，持續(xù)侵占國家煤炭資源，至事故發(fā)生時，西采區(qū)主井共盜采煤炭約2.67萬噸。

　　(2)邊建設邊生產。以薄弱環(huán)節(jié)技術改造項目和改建項目為依托，長期以建設項目名義，邊建設邊生產，2016年9月以來至事故發(fā)生時，從未停止生產煤炭。

　　(3)蓄意逃避監(jiān)管。違反《中華人民共和國安全生產法》第六十三條規(guī)定，提供虛假圖紙，在西采區(qū)主井+215m設置假密閉，蓄意逃避監(jiān)管，掩蓋在建設區(qū)域外和采礦許可證范圍外違法盜采煤炭的事實。SAM_2521圖片4西采區(qū)主井+325m～+145m軌道下山+215m假密閉設置點

　　(4)不具備基本安全條件。越界區(qū)域內管理混亂、冒險蠻干，采用“單腿下山”(暗獨眼井)開采;使用非礦用的電氣開關和蝸殼式鼓風機;+145區(qū)段以下未形成通風系統(tǒng)，采用采空區(qū)回風，-100區(qū)段采用鼓風機長距離接力通風;微風、循環(huán)風、高溫作業(yè);井下未進行測風測氣，未安裝安全監(jiān)控系統(tǒng);在-100m區(qū)段多功能氣體報警儀經常報警情況下，仍未采取有效措施消除隱患，指揮工人在危險區(qū)域冒險作業(yè)。

　　(5)安全管理混亂。違反《福建省人民政府辦公廳貫徹落實國務院辦公廳關于進一步加強煤礦安全生產工作的實施意見》(閩政辦〔2014〕47號)，不是一個經濟實體進行經營管理;違反《中華人民共和國安全生產法》第四十六條規(guī)定，違法將西采區(qū)單獨承包給不具備安全生產資質的個人;違反《國務院關于預防煤礦生產安全事故的特別規(guī)定》，“五職”礦長配備名不符實，名義上的生產、安全、機電副礦長和總工程師，實際上只負責一個采區(qū)或一個井口的相應工作;違反《安全生產法》第二十五條規(guī)定，安排未培訓的采掘工人入井作業(yè);違反《生產經營單位安全培訓規(guī)定》第十八條規(guī)定，安排未持證的安全檢查工、主提升司機入井作業(yè)。

　　(6)拒不執(zhí)行停建指令。違反《中華人民共和國安全生產法》第一百零五條規(guī)定，拒不執(zhí)行監(jiān)管部門的停建指令。

　　(7)瞞報事故。違反《煤礦生產安全事故報告和調查處理規(guī)定》(安監(jiān)總政法〔2008〕212號)第十條規(guī)定，事故發(fā)生后，未向當?shù)卣拓撚邪踩a監(jiān)督管理職責的部門報告，私自組織施救，并轉移遇難工人遺體，隱瞞不報。

　　(8)提供虛假資料。法人法理結構與實際不符，設立虛假的法人代表、監(jiān)事、執(zhí)行董事。提供的安全管理機構設置情況與實際不符，安全管理人員履職不到位。向長汀縣地質勘查隊提供虛假的圖紙和資料編制資源儲量核實報告，向永定區(qū)自然資源局提供虛假的年度礦山交換圖。

　　2.相關企業(yè)

　　(1)福建省現(xiàn)代爆破工程有限公司。2017年5月25日，鯉坑煤礦委托福建省現(xiàn)代爆破工程有限公司(簡稱“現(xiàn)代爆破公司”)對其基建工程進行爆破施工作業(yè)，合同中明確爆破作業(yè)點為施工圖紙范圍內的合法工作面。現(xiàn)代爆破公司在辦理鯉坑煤礦爆破作業(yè)項目備案時，將鯉坑煤礦童文學、湯福生、林輝、藍鏡良、陳寶球、湯雁斌、陳金鐘等人掛靠其公司名下?lián)伪谱鳂I(yè)人員?，F(xiàn)代爆破公司將民爆物品交由鯉坑煤礦人員帶入井下使用，對井下爆破作業(yè)地點、實施爆破情況失管。52張《民爆物品領取通知單》填寫不規(guī)范，其中47張未明確填寫爆破作業(yè)地點，5張?zhí)顚懙谋谱鳂I(yè)地點為越界的-100m區(qū)段工作面。(2)福建省121地質大隊。沒有全面履行2018年10月10日與永定區(qū)國土資源局簽訂的煤礦越界開采實地核查項目合同，現(xiàn)場核實人員謊報西采區(qū)主井+145m車場巷道冒落，提交的核實成果未能真實反映井下的實際情況。

　　(3)長汀縣地質勘查隊。2011年7月，鯉坑煤礦西采區(qū)實際控制人邱益強通過朋友翁國洪(時為龍巖礦產公司退休職工)介紹，通過口頭商議形式，將編制鯉坑煤礦資源儲量核實報告的業(yè)務交由曾紹春(時任長汀縣地質勘查隊隊長、法定代表人，已故)、羅力生(時為連城縣國土局副主任科員)。曾紹春、羅力生私自承接編制資源儲量核實報告業(yè)務后，未嚴格按照《固體礦產地質勘查規(guī)范總則》(GB/T13908-2002)、《煤、泥炭地質勘查規(guī)范》(DZ/T0215-2002)要求，沒有到鯉坑煤礦現(xiàn)場開展地質勘查工作，僅憑鯉坑煤礦提供的相關資料，以長汀縣地質勘查隊名義編制《福建省永定縣鯉坑煤礦(背頭凹井田)資源儲量核實報告》(以下簡稱資源儲量核實報告)。事故發(fā)生后，經永定區(qū)自然資源局組織福建省121地質大隊現(xiàn)場實測，未發(fā)現(xiàn)儲量報告中納入41#煤層儲量估算的+362m排矸井TD1探巷，資源儲量核實報告內容與實際情況不符。

　　3.永定區(qū)煤管局

　　(1)日常安全監(jiān)管不力。未按規(guī)定認真履行煤礦日常監(jiān)管職責，對西采區(qū)主井安全監(jiān)管流于形式，開展安全監(jiān)管沒有制定方案，檢查巡查重形式、輕效果。2018年組織人員30多次到鯉坑煤礦開展安全檢查，不全面、不深入、不細致，停留在表面上，沒有發(fā)現(xiàn)煤礦存在的嚴重問題;三次下達停建指令，但跟進措施不到位，督促落實不力。

　　(2)對建設項目審批不嚴。違反《龍巖市煤管局關于進一步規(guī)范煤礦改建項目管理工作的通知(試行)》(龍煤管〔2015〕20號)規(guī)定，承接下放的煤礦改建項目審批事項后，未按要求制定實施辦法;違規(guī)進行項目審批，將本應該屬于改建項目的建設工程按照薄弱環(huán)節(jié)改造項目建設工程進行立項審批和管理，項目審查不認真、不嚴格。

　　(3)履行越界開采檢查職責不到位。2018年9月6日、12月20日等2次檢查時發(fā)現(xiàn)通往建設區(qū)域外的+215m水平密閉被打開，并發(fā)現(xiàn)在礦界外+80m區(qū)段施工的情況，但僅口頭要求退回建設區(qū)域內，未按照《國務院關于預防煤礦生產安全事故的特別規(guī)定》(國務院令第446號)和《龍巖市永定區(qū)人民政府安全生產委員會關于印發(fā)龍巖市永定區(qū)強化責任落實遏制煤礦重特大事故工作實施方案的通知》(永安委〔2018〕3號)規(guī)定，責令該礦停止生產，消除隱患，并書面函告永定區(qū)自然資源管理部門進行查處。

　　4.永定區(qū)自然資源局(國土資源局)

　　(1)監(jiān)管職責履行不到位。未認真履行對煤礦開采活動進行監(jiān)督管理的職責，未按照福建省國土資源廳等4部門出臺的《關于印發(fā)煤礦超層越界開采專項檢查整治行動實施方案的通知》(閩國土資綜〔2017〕82號)要求，將鯉坑煤礦納入實地測量范圍，沒有及時發(fā)現(xiàn)查處鯉坑煤礦越界盜采行為。

　　(2)監(jiān)督檢查流于形式。2018年10月16日，組織121地質大隊到鯉坑煤礦開展超層越界實地核查，沒有聽取核查情況反饋。11月22日上午，再次組織福建省121地質大隊到鯉坑煤礦下井核查，發(fā)現(xiàn)西采區(qū)主井+215m密閉為新設置，存在超層越界嫌疑，但相關人員仍未與121地質大隊人員一起下井核查。在121地質大隊出具核查報告指出西采區(qū)主井存在越界巷道后，仍未引起重視，沒有采取有效措施加以制止，也未函告相關部門，存在失職失責問題。

　　(3)對越界開采查處不力。收到永定公安分局函告鯉坑煤礦越界盜采線索后，2018年5月10日組織開展核查，發(fā)現(xiàn)西采區(qū)主井密閉管線未拆除、密閉已打開等問題，但沒有采取進一步措施，也沒有函告煤管等相關部門，且未到舉報越界點核實，就作出未發(fā)現(xiàn)越界的結論。2018年11月22日在查處鯉坑煤礦越界盜采違法案件時，對越界盜采的時間、范圍、規(guī)模等違法問題沒有作進一步深入調查核實，僅憑礦長童文學的詢問筆錄，就作出了沒收違法所得9.85萬元，并處罰款2.95萬元的行政處罰決定。

　　5.龍巖市公安局永定分局。

　　未嚴格執(zhí)行《民用爆炸物品安全管理條例》，對福建省現(xiàn)代爆破公司承接鯉坑煤礦爆破作業(yè)項目安全管理混亂、人員掛靠、民爆物品領取登記不規(guī)范、爆破作業(yè)人員將領取的爆炸物品交由他人使用等問題存在失察，民爆物品日常安全監(jiān)管不到位。

　　6.永定區(qū)供電公司。未嚴格落實《龍巖市永定區(qū)人民政府辦公室關于印發(fā)永定區(qū)進一步加強煤礦用電監(jiān)管試行辦法的通知》(永政辦〔2017〕146號)規(guī)定，未做到每季度向永定區(qū)工信科技局報告西采區(qū)主井的用電情況，未按季度對西采區(qū)主井進行用電分析、研判用電異常情況。

　　7.永定區(qū)人民政府。未擺正安全與發(fā)展的關系，沒有牢固樹立紅線意識和安全發(fā)展理念，履行《福建省黨政領導干部安全生產責任制實施細則》等安全生產法律法規(guī)不到位，落實煤礦安全屬地監(jiān)管責任存在缺失。

　　(1)未嚴格落實國家和省、市關于安全生產大檢查有關文件和會議部署要求，煤礦安全監(jiān)管措施不嚴不實，缺乏針對性，導致鯉坑煤礦長期越界盜采問題未被及時發(fā)現(xiàn)和查處。

　　(2)監(jiān)督職能部門履職不力，督促相關部門打擊違法生產煤礦工作不實，部門執(zhí)法聯(lián)動機制執(zhí)行不到位，責任不落實，導致全區(qū)超層越界開采、建設項目違規(guī)出煤等問題時有發(fā)生。

　　(3)違反《龍巖市煤炭準運證管理暫行辦法》，出臺煤場加工票政策，導致違法生產煤炭得以流通銷售。

　　(4)未能厘清部門職能劃分，將自然資源部門對煤礦越界監(jiān)管巡查職責劃分給煤炭管理部門。

　　(5)對煤礦安全監(jiān)管機構建設重視不夠，致使永定區(qū)煤管局煤炭相關專業(yè)人員配備不足、臨時聘用人員參與監(jiān)管執(zhí)法、煤礦安全監(jiān)管力量薄弱等問題長期存在。

　　8.龍巖市煤炭管理局。未嚴格落實《福建省人民政府辦公廳貫徹落實國務院辦公廳關于進一步加強煤礦安全生產工作的實施意見》(閩政辦〔2014〕47 號)、《福建煤礦安全監(jiān)察局關于立即開展煤礦安全生產大檢查的緊急通知》(閩煤安監(jiān)明電〔2018〕5號)等通知精神，煤礦安全監(jiān)管不到位，對縣級煤炭部門督促指導不力;未認真按照《龍巖市人民政府關于進一步強化打擊非法采礦聯(lián)動機制的通知》(龍政綜〔2012〕201號)、《龍巖市人民政府安全生產委員會辦公室關于印發(fā)龍巖市強化責任落實遏制煤礦重特大事故工作實施方案的通知》(巖安委辦〔2018〕31號)等文件要求，對煤礦越界開采檢查力度不夠;對鯉坑煤礦薄弱環(huán)節(jié)改造和改建項目備案審查不認真，把關不嚴格。

　　9.龍巖市自然資源局(國土資源局)。未認真按照《國土資源部關于健全完善礦產資源勘查開采監(jiān)督管理和執(zhí)法監(jiān)察長效機制的通知》(國土資發(fā)〔2009〕148號)和《福建省國土資源廳關于印發(fā)嚴厲打擊非法違法開采煤礦行為專項行動工作方案的通知》(閩國土資綜〔2018〕140號)要求，對煤礦越界開采查處打擊不力，巡查檢查不到位，督促縣級國土資源部門開展檢查不夠，指導不力;貫徹落實福建省國土資源廳等4部門出臺的《關于印發(fā)煤礦超層越界開采專項檢查整治行動實施方案的通知》(閩國土資綜〔2017〕82號)精神不到位，部署開展專項檢查措施不具體、效果不明顯。

　　(三)事故性質經事故調查組對本起事故原因的調查分析，認定鯉坑煤礦“12·28”瓦斯(窒息)較大事故是一起生產安全責任事故。

　　六、事故責任的認定及對責任人員和責任單位的處理建議

　　根據(jù)事故原因調查，依據(jù)有關法律、法規(guī)和黨紀政紀規(guī)定，經事故調查組研究討論，對事故相關責任人員和單位的責任認定和處理提出如下建議：

　　(一)對有關責任人的責任分析和處理建議

　　1.鯉坑煤礦(13人)

　　(1)邱益強，群眾，鯉坑煤礦西采區(qū)實際控制人。未履行企業(yè)安全生產主體責任，未按國家規(guī)定設立安全生產和技術管理機構;將西采區(qū)違法承包給沒有安全生產資質的個人，以包代管;長期越界盜采國家煤炭資源;瞞報事故。對本起事故應負直接責任，其行為違反《安全生產法》第二十一條、第四十六條、第八十條、《礦產資源法》第三十九條之規(guī)定，涉嫌觸犯《刑法》第一百三十五條、第三百四十三條之規(guī)定，建議移送司法機關依法追究刑事責任。

　　(2)蘇勝光，群眾，鯉坑煤礦西采區(qū)股東。未履行企業(yè)安全生產主體責任，未按國家規(guī)定設立安全生產和技術管理機構;長期越界盜采國家煤炭資源;參與瞞報事故。對本起事故應負重要責任，其行為違反《安全生產法》第二十一條、第八十條、《礦產資源法》第三十九條之規(guī)定，涉嫌觸犯《刑法》第一百三十五條、第三百四十三條之規(guī)定，建議移送司法機關依法追究刑事責任。

　　(3)鄭國其，群眾，鯉坑煤礦西采區(qū)承包人。未取得合法有效的煤礦安全生產承包資質違法承包西采區(qū)采掘工程;違反《安全生產法》第二十五條規(guī)定，安排未培訓的采掘工人入井作業(yè);違反《生產經營單位安全培訓規(guī)定》第十八條規(guī)定，安排未持證的安全檢查工、主提升司機入井作業(yè);違反《煤礦安全規(guī)程》

　　第一百四十條、第一百八十條規(guī)定，井下未進行測風、測氣工作;弄虛作假，掩蓋越界區(qū)域，蓄意逃避監(jiān)管，長期越界盜采國家煤炭資源;安全投入嚴重不足，越界區(qū)域不具備安全生產基本條件，強令工人冒險作業(yè);拒不執(zhí)行監(jiān)管部門停建指令。對本起事故應負直接責任，其行為違反《安全生產法》第十七條、第二十條、第二十五條、第六十三條、第六十七條、《礦產資源法》第三十九條、《礦山安全法》第四十六條之規(guī)定，涉嫌觸犯《刑法》第一百三十四條、第一百三十五條、第三百四十三條之規(guī)定，建議移送司法機關依法追究刑事責任。

　　(4)陳榮坤，中共黨員，鯉坑煤礦西采區(qū)承包人。未取得合法有效的煤礦安全生產承包資質違法承包西采區(qū)采掘工程;違反《安全生產法》第二十五條規(guī)定，安排未培訓的采掘工人入井作業(yè);違反《生產經營單位安全培訓規(guī)定》第十八條規(guī)定，安排未持證的安全檢查工、主提升司機入井作業(yè);違反《煤礦安全規(guī)程》第一百四十條、第一百八十條規(guī)定，井下未進行測風、測氣工作;弄虛作假，掩蓋越界區(qū)域，蓄意逃避監(jiān)管，長期越界盜采國家煤炭資源;安全投入嚴重不足，越界區(qū)域不具備安全生產基本條件，強令工人冒險作業(yè);拒不執(zhí)行監(jiān)管部門停建指令。對本起事故應負直接責任，其行為違反《安全生產法》第十七條、第二十條、第二十五條、第六十三條、第六十七條、《礦產資源法》第三十九條、《礦山安全法》第四十六條之規(guī)定，涉嫌觸犯《刑法》第一百三十四條、第一百三十五條、第三百四十三條之規(guī)定，建議移送司法機關依法追究刑事責任，并通報其管轄權地紀委監(jiān)委給予黨紀處分。

　　(5)童文學，群眾，鯉坑煤礦礦長，負責煤礦全面工作。未履行礦長安全生產崗位職責，健全安全生產管理機構，組織實施安全教育培訓，督促、檢查本單位的安全生產工作，消除西采區(qū)越界區(qū)域重大隱患;采用隱蔽手段逃避監(jiān)管，越界開采;拒不執(zhí)行監(jiān)管部門停建指令，且瞞報事故。對本起事故應負直接責任，其行為違反《安全生產法》第十八條、第六十三條、第八十條、《礦產資源法》第三十九條之規(guī)定，涉嫌觸犯《刑法》第一百三十五條之規(guī)定、第三百四十三條之規(guī)定，建議移送司法機關依法追究刑事責任，并依照《安全生產法》第九十二條第二款和第一百零六條，分別給予其本人2017年度年收入(￥150，000元)的40%和100%行政罰款，合計罰款人民幣21萬元整。同時，由發(fā)證單位撤銷其主要負責人安全生產知識和管理能力考核合格證。

　　(6)盧洪明，群眾，鯉坑煤礦生產副礦長，分管煤礦生產管理工作，主管西采區(qū)各項工作。未履行生產管理職責，完善生產系統(tǒng)、淘汰非礦用設備和落后生產工藝，消除事故隱患;采用隱蔽手段逃避監(jiān)管，越界盜采國家煤炭資源。對本起事故應負直接責任，其行為違反《安全生產法》第十七條、第六十三條、《礦產資源法》第三十九條之規(guī)定，涉嫌觸犯《刑法》第一百三十五條、第三百四十三條之規(guī)定，建議移送司法機關依法追究刑事責任，并由發(fā)證單位撤銷其安全生產管理人員安全生產知識和管理能力考核合格證。

　　(7)邱清泉，群眾，鯉坑煤礦安全副礦長，分管煤礦安全管理工作，主管東采區(qū)各項工作。未全面履行安全管理職責，完善生產系統(tǒng)、淘汰非礦用設備和落后生產工藝，開展隱患排查治理，消除西采區(qū)主井越界區(qū)域重大隱患。對本起事故應負重要責任，其行為違反《安全生產法》第二十二條之規(guī)定，涉嫌觸犯《刑法》第一百三十五條之規(guī)定，建議移送司法機關依法追究刑事責任，并由發(fā)證單位撤銷其安全生產管理人員安全生產知識和管理能力合格證。

　　(8)熊旭豐，群眾，鯉坑煤礦總工程師，分管煤礦技術工作。未履行礦井技術管理職責，對西采區(qū)越界區(qū)域未形成通風系統(tǒng)、未開展測風測氣、未安裝安全監(jiān)控系統(tǒng)等重大隱患未發(fā)現(xiàn)和消除。對本起事故應負重要責任，其行為違反《安全生產法》第二十二條之規(guī)定，涉嫌觸犯《刑法》第一百三十五條之規(guī)定，建議移送司法機關依法追究刑事責任，并由發(fā)證單位撤銷其安全生產管理人員安全生產知識和管理能力合格證。

　　(9)余金貴，群眾，鯉坑煤礦機電副礦長，分管煤礦機電、運輸管理工作。未履行機電技術管理職責，未發(fā)現(xiàn)和消除西采區(qū)主井使用非礦用電氣開關和鼓風機的重大隱患，對本起事故應負重要責任。其行為違反《安全生產法》第二十二條之規(guī)定，建議移送司法機關依法追究刑事責任，并由發(fā)證單位撤銷其安全生產管理人員安全生產知識和管理能力合格證。

　　(10)郭上滬，群眾，鯉坑煤礦西采區(qū)主井生產安全負責人。在不具備安全生產條件下，組織工人越界盜采國家煤炭資源;采用隱蔽手段逃避監(jiān)管，隱瞞越界開采事實;越界區(qū)域存在重大隱患，強令工人冒險作業(yè)。對本起事故應負直接責任，其行為違反《安全生產法》第十七條、第六十三條、《礦產資源法》第三十九條、《礦山安全法》第四十六條之規(guī)定，涉嫌觸犯《刑法》第一百三十四條、第一百三十五條、第三百四十三條之規(guī)定，建議移送司法機關依法追究刑事責任。

　　(11)李財生，鯉坑煤礦法定代表人、股東、執(zhí)行董事、總經理。經龍巖市公安局永定分局調查核實，其法定代表人、股東、執(zhí)行董事、總經理身份均為掛名，沒有實際股權、法定代表人、執(zhí)行董事、總經理權限，未參與鯉坑煤礦實際管理活動，建議移送司法機關依法予以處理。

　　(12)黃建文，鯉坑煤礦股東、監(jiān)事。經調查核實，黃建文為掛名股東、監(jiān)事，未投資鯉坑煤礦和參與任何生產經營管理活動，也未在鯉坑煤礦任職和領取工資，建議移送司法機關依法予以處理。

　　(13)陳錦富，群眾，鯉坑煤礦西采區(qū)承包人。經調查核實，陳錦富未參與西采區(qū)承包經營活動，建議移送司法機關依法予以處理。

　　2.福建省121地質大隊(1人)

　　張XX，中共黨員，福建省121地質大隊測量所負責人。在對鯉坑煤礦的實地核查及測量過程中，謊稱井下+145m區(qū)段巷道冒落無法進入，提交的《鯉坑煤礦超層越界實地核查報告》和實測圖紙未能真實反映鯉坑煤礦西采區(qū)主井實際情況。對本起事故負有重要責任，建議移送龍巖市紀委監(jiān)委調查處理。

　　3.永定區(qū)煤管局(5人)

　　(1)盧XX，中共黨員，永定區(qū)煤管局局長。未認真履行職責，落實煤礦安全法律法規(guī)規(guī)定不到位，督促推動煤礦安全監(jiān)管人員依法履職不力，組織開展持證煤礦越界開采檢查巡查工作不全面、不深入、實效差，對永定區(qū)煤管局、撫市煤管所監(jiān)管人員不認真履行職責的問題失察。對本起事故負有重要領導責任，建議移送龍巖市紀委監(jiān)委調查處理。

　　(2)吳XX，中共黨員，永定區(qū)煤管局副局長，分管煤礦安全、生產和煤礦安全專項整治工作。未認真履行職責，將本應該屬于改建項目的建設工程按照薄弱環(huán)節(jié)改造項目建設工程進行立項審批;督促生產股、安監(jiān)股、撫市煤管所安全監(jiān)管人員依法履行煤礦安全監(jiān)管職責不到位。對本起事故負有主要領導責任，建議移送龍巖市紀委監(jiān)委調查處理。

　　(3)賴X，中共黨員，永定區(qū)煤管局事業(yè)編制干部，協(xié)助分管安全工作。未認真履行職責，督促安監(jiān)股、撫市煤管所安全監(jiān)管人員依法履行煤礦安全監(jiān)管職責不到位;帶隊對鯉坑煤礦進行安全生產檢查時，對監(jiān)管人員反饋鯉坑煤礦存在打開密閉、越界違法開采的重大隱患未按規(guī)定程序處理;下達停建指令后，未采取有效措施確保落實到位。對本起事故負有主要領導責任，建議移送龍巖市紀委監(jiān)委調查處理。

　　(4)張XX，中共黨員，永定區(qū)煤管局生產技術股副股長(主持工作)。未認真履行職責，將本應該屬于改建項目的建設工程按照薄弱環(huán)節(jié)改造項目建設工程進行立項審批，未按要求履行建設項目監(jiān)管職責。對本起事故負有直接責任，建議移送龍巖市紀委監(jiān)委調查處理。

　　(5)賴XX，中共黨員，永定區(qū)煤管局安全監(jiān)察股副股長(主持工作)。未認真履行職責，督促撫市煤管所安全監(jiān)管人員依法履行煤礦安全監(jiān)管職責不到位，執(zhí)行永定區(qū)煤管局年度安全監(jiān)管計劃不到位，對鯉坑煤礦違法違規(guī)行為查處不力。對本起事故負有直接責任，建議移送龍巖市紀委監(jiān)委調查處理。

　　4.永定區(qū)煤管局撫市煤管所(2人)

　　(1)黃XX，中共黨員，永定區(qū)煤管局撫市煤管所所長，第三方勞服聘用人員。未能按照永定區(qū)煤管局安全生產責任狀規(guī)定，組織落實鯉坑煤礦日常安全監(jiān)管職責，安全監(jiān)管流于形式，未能發(fā)現(xiàn)鯉坑煤礦安全管理的嚴重問題;對監(jiān)管人員反饋鯉坑煤礦存在打開密閉、越界違法開采的重大隱患未按規(guī)定程序處理，未采取有效措施保證停建指令落實到位。對本起事故負有直接責任，建議移送龍巖市紀委監(jiān)委調查處理。

　　(2)林XX，中共黨員，永定區(qū)煤管局撫市煤管所副所長，永定區(qū)煤炭發(fā)展總公司合同制聘用人員。履行安全監(jiān)管職責不到位，未按要求履行建設項目監(jiān)管職責。對本起事故負有直接責任，建議移送龍巖市紀委監(jiān)委調查處理。

　　5.永定區(qū)自然資源局(4人)

　　(1)江XX，中共黨員，永定區(qū)自然資源局局長，未認真履行職責，貫徹落實國家有關礦產資源法律法規(guī)不力，對煤礦超層越界開采查處工作監(jiān)督檢查指導不力，對礦管股、自然資源監(jiān)察大隊不認真履行職責的問題失察。對本起事故負有重要領導責任，建議移送龍巖市紀委監(jiān)委調查處理。

　　(2)張XX，中共黨員，永定區(qū)自然資源局副局長，分管自然資源監(jiān)察大隊。對鯉坑煤礦越界行為查處不力，督促檢查自然資源監(jiān)察大隊依法履職不到位。對本起事故負主要領導責任，建議移送龍巖市紀委監(jiān)委調查處理。

　　(3)張XX，中共黨員，永定區(qū)自然資源局監(jiān)察大隊副大隊長(主持工作)。未對鯉坑煤礦存在明顯越界的種種跡象進行立案調查，對鯉坑煤礦違法行為查處不力;尤其是在2018年11月22日對鯉坑煤礦現(xiàn)場核查中，已發(fā)現(xiàn)鯉坑煤礦存在越界跡象，但仍未與福建省121地質大隊一起下井實測，也未采取有效措施進行處置。對本起事故負直接責任，建議移送龍巖市紀委監(jiān)委調查處理。

　　(4)黃XX，群眾，永定區(qū)自然資源局礦管股股長。未嚴格落實對持證礦山日常監(jiān)督管理和檢查采礦權人義務履行情況職責，對現(xiàn)場發(fā)現(xiàn)鯉坑煤礦存在明顯越界開采的種種跡象放任自流，工作失職失責;尤其是在2018年11月22日對鯉坑煤礦現(xiàn)場核查中，已發(fā)現(xiàn)鯉坑煤礦存在越界跡象，但仍未與福建省121地質大隊一起下井實測，也未采取有效措施進行處置。對本起事故負直接責任，建議移送龍巖市紀委監(jiān)委調查處理。

　　6.龍巖市公安局永定分局(1人)

　　熊XX，中共黨員，龍巖市公安局永定分局撫市派出所所長。對福建省現(xiàn)代爆破公司承接鯉坑煤礦爆破作業(yè)項目日常安全監(jiān)管不到位，未能及時發(fā)現(xiàn)現(xiàn)代爆破公司安全管理混亂、民爆物品領取登記不規(guī)范、爆破作業(yè)人員將領取的爆炸物品交由其他人使用等問題，存在失察行為。對本起事故負重要責任，建議移送龍巖市紀委監(jiān)委調查處理。

　　7.永定區(qū)供電公司(1人)

　　劉XX，中共黨員，永定區(qū)供電公司營銷部主任。未落實《龍巖市永定區(qū)人民政府辦公室關于印發(fā)永定區(qū)進一步加強煤礦用電監(jiān)管試行辦法的通知》(永政辦〔2017〕146號)規(guī)定，未做到每季度向永定區(qū)工信科技局報告西采區(qū)主井的用電情況;未督促撫市供電所對事故礦每月進行巡查和用電分析、研判西采區(qū)主井用電異常情況。對本起事故負有重要責任，建議移送龍巖市紀委監(jiān)委調查處理。

　　8.龍巖市永定區(qū)政府(1人)

　　盧XX，中共黨員，龍巖市永定區(qū)政府副區(qū)長，分管煤炭、自然資源管理等工作。貫徹落實上級有關煤礦安全生產和打擊超層越界的決策部署不到位，對分管部門工作督促指導不力，未采取有效措施堵塞違法生產煤炭流通渠道和漏洞，對煤礦安全監(jiān)管機構建設重視不夠。對本起事故負有重要領導責任，建議移送龍巖市紀委監(jiān)委調查處理。

　　9.其他人員(4人)

　　(1)曾XX，中共黨員，時任長汀地質勘查隊隊長、法人代表。利用職務之便，私自以長汀縣地質勘查隊名義承接工作業(yè)務，未按照地質勘查規(guī)范相關要求，編制不實的資源儲量核實報告。對本起事故負有重要責任，鑒于曾XX已于2018年4月去世，建議不予追究責任。

　　(2)羅XX，中共黨員，連城縣農業(yè)農村局副主任科員，時任連城縣國土局副主任科員。違規(guī)參與編制不實的資源儲量核實報告。對本起事故負有重要責任，建議移送龍巖市紀委監(jiān)委調查處理。

　　(3)吳勝祿，群眾，事故發(fā)生后，協(xié)助邱益強非法轉運遇難者尸體，為邱益強瞞報事故提供幫助，建議移送司法機關依法予以處理。

　　(4)文繼圣，群眾，事故發(fā)生后，協(xié)助邱益強非法轉運遇難者尸體，為邱益強瞞報事故提供幫助，建議移送司法機關依法予以處理。龍巖市公安局永定分局已對邱益強、鄭國其、陳榮坤、童文學、盧洪明、吳勝祿、文繼圣等7人采取管控措施。

　　(二)對有關責任單位的處理建議

　　1.鯉坑煤礦(1)

　　鯉坑煤礦越界違法盜采，發(fā)生較大事故，情節(jié)嚴重，建議按照《福建省人民政府辦公廳貫徹落實國務院辦公廳關于進一步加強煤礦安全生產工作的實施意見》(閩政辦〔2014〕47 號)要求，由永定區(qū)人民政府依法確認并實施關閉;依照《安全生產法》第一百零九條第(二)款、《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)第三十六條第(一)款之規(guī)定，對該礦給予行政罰款人民幣200萬元整。

　　(2)對鯉坑煤礦越界盜采煤炭的違法行為，由永定區(qū)自然資源局依據(jù)《礦產資源法》的相關規(guī)定，沒收違法所得并處罰款。

　　2.相關企業(yè)(2家)

　　(1)福建省現(xiàn)代爆破工程有限公司。違反《民用爆炸物品安全管理條例》《福建省公安機關民用爆炸物品行政審批管理工作規(guī)范》有關規(guī)定，對本起事故負有重要責任，建議由龍巖市公安局依法依規(guī)處理。

　　(2)福建省121地質大隊。為永定區(qū)國土資源局提供的越界開采實地核查報告沒有真實反映鯉坑煤礦西采區(qū)主井開采的實際情況，致使鯉坑煤礦西采區(qū)主井越界違法開采行為沒有被查實。對本起事故負有重要責任，建議移交福建省自然資廳依法依規(guī)處理。

　　(3)長汀縣地質勘查隊。沒有建立有效的監(jiān)督約束機制，內部管理存在漏洞，導致曾紹春利用職務之便使用單位資質，私自出具不實的鯉坑煤礦資源儲量核實報告，為鯉坑煤礦采礦權延續(xù)提供不實依據(jù)。對本起事故負有重要責任，鑒于長汀縣地質勘查隊已于2018年7月注銷，建議不予處罰。

　　3.龍巖市永定區(qū)政府永定區(qū)政府向龍巖市政府作出深刻書面檢查，認真總結和吸取事故教訓，進一步加強和改進煤礦安全生產工作。

　　4.龍巖市煤炭管理局龍巖市煤炭管理局向龍巖市政府作出深刻書面檢查，進一步加大煤礦安全監(jiān)管力度，加強建設項目管理。

　　5.龍巖市自然資源局龍巖市自然資源局向龍巖市政府作出深刻書面檢查，進一步加強煤礦越界監(jiān)管，加大查處力度。

　　七、事故防范和整改措施

　　(一)切實加強煤礦安全生產工作。永定區(qū)各級黨委、政府要牢固樹立安全發(fā)展理念，認真學習貫徹習近平總書記關于安全生產重要論述和中央領導同志重要批示精神，堅持以問題為導向，深刻吸取事故教訓，嚴格落實2019年1月16日上午召開的全國煤礦安全生產專題視頻會議和黃玉治局長重要講話精神，以及1月10日下午召開的“12?28”事故調查處置座談會和宋元明副局長講話精神，全力抓好轄區(qū)煤礦安全生產工作。要利用機構改革契機，進一步厘清煤礦越界監(jiān)管職能劃分，明確轄區(qū)級煤礦安全監(jiān)管機構、編制和監(jiān)管人員身份，配足配強監(jiān)管人員，充實專業(yè)技術人員和管理人員，杜絕聘用人員單獨到現(xiàn)場監(jiān)管執(zhí)法;采取有效措施，提高一線監(jiān)管人員的地位和待遇，配齊監(jiān)測檢測設備，進一步提高執(zhí)法監(jiān)管能力。

　　(二)切實加大煤炭去產能力度。永定區(qū)政府要堅定不移貫徹落實黨中央、國務院關于煤炭行業(yè)供給側結構性改革的決策部署和省里關于加大9萬噸/年的煤礦退出力度的要求，對屬于去產能范圍、屬資源枯竭、存在超層越界開采問題，特別是類似鯉坑煤礦這樣連基本安全生產條件都不具備的礦井，堅決予以列入關閉退出，并強化去產能期間煤礦安全監(jiān)管監(jiān)察，確保落后產能應退盡退。

　　(三)切實加強盜采資源打擊和警示教育。永定區(qū)政府要舉一反三，深刻吸取事故教訓，抓緊開展以打擊煤礦超層越界為主要內容的專項整治行動，對超層越界開采的煤礦企業(yè)和盜采煤炭資源的犯罪分子，要依法嚴懲，并研究建立長效機制，嚴防出現(xiàn)監(jiān)管“真空”。要加強煤炭準運管理，針對此次事故暴露出的煤場加工票供應、使用流通等管理上的漏洞，嚴禁使用區(qū)內流轉票等方式為煤礦非法違法生產的煤炭提供銷售渠道。要在全區(qū)煤礦企業(yè)開展一次“遵法守法”專題警示教育活動，以鯉坑煤礦和該礦負責人知法犯法為反面教材，集中對煤礦企業(yè)主要負責人進行法律培訓教育，進一步提高守法和安全生產意識。要建立煤礦信息共享機制，促進各部門信息及時互通，使煤炭準運證、民爆物品、電力等生產經營要素得到有效管控，避免一些非法煤礦有機可乘。

　　(四)切實加強屬地管理和部門監(jiān)管履職履責

　　1.煤炭管理部門要嚴格履行煤礦安全監(jiān)管職責，采取有效措施，加強對轄區(qū)煤礦企業(yè)監(jiān)督檢查和指導力度。要加強對建設礦井的監(jiān)管，每月到現(xiàn)場核實建設進度，防止邊建設邊生產。要加強對停產停建和列入關閉計劃礦井的巡查，防止假借回收設備等理由違法違規(guī)組織生產。要加強正常生產礦井的安全監(jiān)管，督促煤礦企業(yè)切實落實安全生產主體責任，嚴格落實好各項安全生產管理制度。凡發(fā)現(xiàn)煤礦存在超層越界行為的，要立即責令煤礦退回界內，并及時函告自然資源部門。

　　2.自然資源部門要嚴格落實礦產資源監(jiān)管職責，嚴厲打擊煤礦超層越界開采違法違規(guī)行為，維護良好的礦產資源開發(fā)秩序。要嚴格執(zhí)行交換圖制度，對照煤礦采掘布置、批準的礦區(qū)范圍，以及產量、銷量和儲量等相關圖紙資料進行核實，發(fā)現(xiàn)資源儲量變化較大的，要組織專業(yè)人員進行現(xiàn)場核實，發(fā)現(xiàn)資源枯竭的，不予年檢或延續(xù)采礦許可證。要加強煤礦超層越界監(jiān)管檢查，發(fā)現(xiàn)存在超層越界嫌疑的要組織有資質的測繪單位和勘查單位進行實地測量取證，需要打開井下密閉墻的及時協(xié)調有關專業(yè)力量予以配合，及時對是否存在超層越界等違法違規(guī)行為進行認定，對超層越界開采的嚴格按照《礦產資源法》有關規(guī)定查處。要扎實測量取證，對煤礦超層越界勘查時必須有監(jiān)管部門人員現(xiàn)場監(jiān)督，防止煤礦阻止中介機構測量或中介機構提供虛假報告。

　　3.公安部門要嚴格落實民爆物品管理制度，加強對煤礦、爆破公司的火工保管、領用、使用、清退等監(jiān)督管理。要督促爆破公司加強建設礦井民爆物品的使用地點管控，防止建設用民爆物品使用于非建設區(qū)域或違法非法生產。要繼續(xù)對鯉坑煤礦民爆物品使用情況進行深入調查，對相關責任人員進行嚴肅處理。

　　4.供電管理部門要嚴格落實礦山用電管理職責，根據(jù)煤礦生產、建設、停產等現(xiàn)狀對用電量進行實時監(jiān)控，一旦發(fā)現(xiàn)煤礦用電負荷發(fā)生明顯變化的，必須及時告知相關部門。

　　5.礦產品管理部門要嚴格按照煤礦的生產建設實際制定煤炭準運證計劃，煤炭準運證只能供應給煤礦，嚴禁使用區(qū)內流轉票為違法違規(guī)開采和超能力生產的煤炭提供銷售渠道。

　　6.地質勘查資質頒發(fā)部門要進一步完善中介機構的管理制度，強化對中介機構經營活動的監(jiān)管和查處，開展一次中介機構清查整治活動，嚴厲打擊不誠信、不守信、弄虛作假等違反行業(yè)規(guī)范和道德的行為。

　　瀘州古敘煤電公司石屏一礦“10.26”較大頂板

　　事故調查報告

　　2019年10月26日10時28分，四川省川南煤業(yè)瀘州古敘煤電有限公司石屏一礦(以下簡稱石屏一礦)13619上綜采工作面在過斷層期間發(fā)生一起較大頂板事故，造成6人死亡、1人受傷，直接經濟損失721萬元。事故發(fā)生后，應急管理部、國家煤礦安監(jiān)局和四川省委、省政府領導作出了指示批示;省應急管理廳、四川煤監(jiān)局有關領導，瀘州市委市政府、古藺縣委縣政府主要領導第一時間趕赴事故現(xiàn)場，組織指導搶險救援工作。截至10月28日3時08分，搜救出1名受傷人員、6名遇難人員，搶險救援工作結束。依據(jù)《中華人民共和國安全生產法》《煤礦安全監(jiān)察條例》、《生產安全事故報告和調查處理條例》和《中共四川省委 四川省人民政府關于推進安全生產領域改革發(fā)展的實施意見》(川委發(fā)〔2017〕21號)的相關規(guī)定，在征求瀘州市人民政府意見后，10月28日四川煤監(jiān)局會同省應急管理廳、四川煤監(jiān)局川南分局、瀘州市應急管理局、市公安局、市人社局、市總工會、市國資委，成立了石屏一礦“10·26”較大事故調查組(以下簡稱事故調查組)，邀請瀘州市紀委監(jiān)委參與事故調查。事故調查組下設有綜合組、責任組和技術組，并聘請5名相關專業(yè)的專家組成專家組參加事故調查技術鑒定工作。事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”和“四不放過”的原則，通過現(xiàn)場勘查、調查取證、專家論證，查明了事故發(fā)生的經過、事故原因、人員傷亡和直接經濟損失等情況，認定了事故性質，明確了相關責任人員的責任，提出了對有關責任人員及責任單位的處理建議，并針對事故暴露出的問題，提出了事故防范措施建議，形成了事故調查報告。

　　一、事故單位基本情況

　　(一)企業(yè)基本情況

　　石屏一礦隸屬四川省古敘煤田開發(fā)股份有限公司(以下簡稱古敘煤田公司)。古敘煤田公司是2008年12月組建的一家省屬國有煤炭企業(yè)。為推動瀘州煤氣化園區(qū)建設，2015年9月，省政府決定將古敘煤田公司從省國資委整體劃入瀘州市管理，四川煤氣化有限責任公司(以下簡稱四川煤氣化公司)持有其99%的股權，瀘天化(集團)有限責任公司持有其1%的股權。古敘煤田公司和四川省川南煤業(yè)有限責任公司實行一套班子兩塊牌子。古敘煤田公司的黨政主要負責人分別是董事長、黨委書記許開華，總經理、黨委副書記(兼四川煤氣化公司副總經理)譚友定。公司內設有生產技術管理部、通風防突部、安全監(jiān)督管理局等安全生產管理部門。該公司下轄有4處生產礦井，即筠連礦區(qū)魯班山北礦，古敘礦區(qū)石屏一礦、宏達煤礦、觀文煤礦，核定生產能力合計345萬噸/年。

　　(二)礦井基本情況

　　1.礦井概況石屏一礦位于瀘州市古藺縣石屏鎮(zhèn)向頂村。礦井于2007年12月15日開工建設，2012年8月15日建成投產，其核定生產能力為120萬噸/年，2019年礦井原煤產量計劃為85萬噸，1-9月實際生產原煤40.07萬噸。該礦瓦斯等級為煤與瓦斯突出礦井，水文地質類型為極復雜，煤層自燃傾向性為不易自燃，煤塵均無爆炸性。該礦證照齊全，均在有效期內。該礦安全生產標準化等級為二級。該礦的主要管理人員有董事長、黨委書記黎興強，代理總經理、代理礦長、黨委副書記鄭思亮，總工程師戴英健，分管安全副礦長(兼安監(jiān)處處長)李明文，分管生產副礦長白云，分管機電副礦長李崇，以及負責采掘、通防、地測、機電和安全的副總工程師各1名。該礦設置有安監(jiān)處、生產部、通防部、地測部、機運部、調度室等安全管理機構，配備有相關管理人員。礦井下設有采煤隊2個，掘進隊7個，安裝隊、機電隊、運輸隊、運轉隊、通風隊、瓦斯隊、抽采隊各1個。本次發(fā)生事故的安裝隊是在原采煤一隊的基礎上，從掘進五隊分兩批調入30人后于2019年10月3日組建的。

　　2.開采條件石屏一礦井田位于古敘礦區(qū)古藺背斜西翼的古藺礦段中部，地層走向北東，傾向北西，地層傾角一般15°～40°。井田內共有8個可采煤層，其中C19上、C19、C24等3個煤層全井田可采。從上往下C19上、C19、C243個煤層的層間距分別為3.44m、17.44m;C19上平均煤厚1.5m，C19平均煤厚1.7m，C24平均煤厚1.2m。煤層平均傾角17°。目前該礦只開采這3個煤層。礦井處于龍山斷層發(fā)育帶與高笠笆～鐵索橋斷層發(fā)育帶之間，地質構造復雜。

　　3.生產系統(tǒng)情況石屏一礦采用平硐+斜井混合開拓方式，礦井劃分為三個水平，現(xiàn)開采的一水平(+435m～+973m)劃分為3個采區(qū)。井下共布置有3個綜合機械化采煤工作面和13個掘進工作面。礦井采用35kV雙回路供電，地面變電站將35kV降為10kV后，分別向主要通風機房及井下中央變電所供電。礦井采用分區(qū)式通風方式，機械抽出式通風方法，礦井總進風量為16448m3/min，總回風量為16591m3/min。在+435m主平硐和+939m回風斜井的地面各建有1個固定瓦斯抽采站。礦井建設有DH-2000型通訊系統(tǒng)、KJ90X型煤礦安全監(jiān)控系統(tǒng)、KJ251A型人員位置監(jiān)測系統(tǒng)、供水施救系統(tǒng)、壓風自救系統(tǒng)和緊急避險系統(tǒng)等“六大系統(tǒng)”。

　　(三)事故工作面基本情況

　　13619上綜采工作面位于一水平13采區(qū)西翼19上煤層第三區(qū)段，工作面上段位于13624采空區(qū)對應的卸壓區(qū)。該工作面在事故前的采掘活動中已揭露出14條隱伏正斷層。事故前工作面內距下口22.5～69m范圍出現(xiàn)了3條正斷層，對工作面頂板造成了較為嚴重的破壞，特別是F3619g2和F3619g3斷層使工作面第26#～46#支架段煤巖層整體上升形成地壘構造，給生產帶來嚴重影響。C19上煤層偽頂為灰色薄層狀泥巖，平均厚度0.4m;直接頂為灰色、層面平整的砂質泥巖，堅固性系數(shù)2～4，平均厚度4.7m。受斷層影響，頂板巖體完整性差，易冒落，屬穩(wěn)定性差的頂板。C19上煤層位于二疊系上統(tǒng)長興組下方51.15m處，長興組巖溶、裂隙較發(fā)育，以裂隙含水為主，泉井流量0.37～1.74L/S，為巖溶裂隙含水層。13619上綜采工作面走向長475m，傾斜長145.5m，煤層平均厚度1.5m，平均傾角15°，采用綜合機械化采煤法。工作面安設有97架ZY2800/09/21型掩護式液壓支架(從下往上編號)。為避開開切眼前方工作面下部的3條斷層，該礦在開切眼內距運輸機巷59m平行機巷向前布置了一條長49m的抬高機巷。同時在抬高機巷前端與運輸機巷之間布置了一條聯(lián)絡巷，兼作下段工作面的開切眼。

　　(四)事故工作面的生產及隱患處置情況

　　13619上綜采工作面于2019年7月25日開始回采，生產隊伍為安裝隊(原采煤一隊)。因生產人員不足，工作面推進緩慢，至 8月25日才推進至抬高機巷聯(lián)絡巷。工作面采到下段開切眼后停止推進，將上下兩段工作面的液壓支架和刮板運輸機進行對接，因上下兩段工作面不平行(夾角超過6度)，該項工作進展不順利，直到9月2日才完成。這期間因工作面未推進頂板壓力顯現(xiàn)增大，導致工作面43#～45#支架被壓至采煤機不能通行。9月3日該礦制定了專門措施，采取擴幫、沉底、拉架等措施處理被壓死的支架，在處理的過程中，被壓死支架的范圍不斷擴大;41#～45#支架、58#～62#、16#～50#支架先后被“壓死”(支架立柱無活動余量)。這之后，該工作面共3次一直在反復處理被“壓死”支架。9月8日工作面26#～35#支架段頂板出現(xiàn)淋水，9月中旬40#～44#支架段頂板出現(xiàn)淋水，10月14日淋水明顯增大(全工作面涌水量達10.8m3/h)。到10月26日發(fā)生事故時，工作面煤壁由上往下已擴刷至38#支架，由下往上擴刷至32#支架，還剩余5架支架長度未擴刷。從9月3日至10月26日早班，該面共計53天未正常推進。

　　二、事故發(fā)生經過及應急處置情況

　　(一)事故發(fā)生經過2019年10月26日早班，石屏一礦井下共出勤275人，當班帶班礦領導為安全副總工程師吳飛。發(fā)生事故的13619上綜采工作面共出勤20人，由安裝隊副隊長徐正元跟班管理現(xiàn)場安全生產，該礦還安排了調度室主任宋以均到該工作面蹲點監(jiān)督安全工作。該工作面當班的工作任務是擴刷煤壁、支護頂板及出煤矸工作。徐正元等18人7時10分到達13619上綜采工作面，另2名礦工因領取火工品隨后入井。當班的工作分工是，班長唐忠貴帶領7人在工作面下段(32#支架以下)作業(yè)，張遠飛等3人負責在工作面機巷負責開運輸設備;另一名班長黃光其帶領其余7人在工作面上段(38#支架以上)及回風巷進行頂板加固等作業(yè)。9時12分后，因機巷橋式轉載機發(fā)生故障，溜子司機張遠飛叫班長唐忠貴到機巷處理溜子故障;其余人員仍在工作面繼續(xù)作業(yè)。約10時10分，工作面上段37#與38#支架頂梁前端出現(xiàn)漏矸(開始時漏矸量不大，且無淋水)，副隊長徐正元隨即用語音喊話器通知機巷的人員啟動刮板輸送機運矸，隨后帶班礦領導吳飛也抵達工作面上段作業(yè)現(xiàn)場。10時28分，37#與38#支架頂上突然出現(xiàn)“轟轟轟”響聲，背頂?shù)哪玖弦舶l(fā)出“吱吱”聲響。在現(xiàn)場的帶班礦領導吳飛迅速指揮作業(yè)人員向上撤離，當作業(yè)人員撤離到42#支架處時，37#和38#支架頂上大量的水石混合物突然潰入采煤工作面，并往上逆流至39#支架處，同時快速向工作面下方流去，導致正在工作面下段作業(yè)的7名作業(yè)人員被困。當徐正元撤離至47#支架時，他用該處的語音喊話器通知下段的人員立即撤離，這時7名作業(yè)人員已經被困失聯(lián)。\

　　(二)事故報告情況

　　10月26日10時31分，徐正元等人撤離到了工作面回風巷的電話機處，他們立即向礦調度室匯報了工作面發(fā)生事故的情況。10時33分，礦調度室立即向礦領導報告了事故情況。10時37分，石屏一礦向古敘煤田公司調度室報告了發(fā)生事故的情況，古敘煤田公司立即向瀘州市應急管理局和四川煤監(jiān)局川南分局報告了事故情況;四川煤監(jiān)局川南分局接到事故報告后立即上報。

　　(三)應急處置情況事故發(fā)生后，石屏一礦立即啟動應急救援預案，并下達了撤出井下作業(yè)人員的指令。接到事故報告后，應急管理部、國家煤監(jiān)局和四川省委、省政府領導做出指示批示。省應急管理廳、四川煤監(jiān)局有關領導，瀘州市委市政府、古藺縣委縣政府主要領導第一時間趕赴事故現(xiàn)場，組織指導搶險救援工作。在救援指揮部的統(tǒng)一領導下，瀘州市礦山救護隊、敘永縣礦山救護隊、古敘煤田公司救護隊及駐礦救護中隊共70名救護指戰(zhàn)員及石屏一礦其他150余名工人共同參與了事故救援。救援隊伍分三個班輪流連續(xù)作戰(zhàn)，截至10月28日3時08分，搜救出全部7名被困人員，其中1名被困人員(羅蘭成)成功獲救，其余6名被困人員(龐地平、羅永才、雷光二、卜永剛、吳世友、魏平飛)不幸遇難。整個救援工作做到了響應及時、組織有力，專業(yè)救援、科學救援，處置有序、保障到位的要求，沒有發(fā)生次生災害事故。

　　(四)善后處理情況截止2019年11月2日，6名遇難者善后工作已處理完畢;受傷的羅蘭成已無生命危險，目前正在西南醫(yī)科大學附屬醫(yī)院進行康復性治療，當?shù)厣鐣刃蚍€(wěn)定。

　　三、事故現(xiàn)場勘查及事故類別認定

　　(一)事故現(xiàn)場勘查情況13619上綜采工作面垮漏的以細碎煤矸為主的水石混合物充填堵塞了8#～37#支架頂梁下方空間(長度約45m)，垮漏物向上逆流至39#支架下方，1#～7#支架下方因采煤機的阻擋無垮漏物堆積。據(jù)測算，垮冒煤矸體積約為256m3。事故后工作面回風流中T1瓦斯探頭監(jiān)測到的最大CH4濃度為2.11%(因為通風斷面減小，風流減少所致)，無瓦斯異常涌出現(xiàn)象，未監(jiān)測到CO。事故后的10月26日中班實測工作面涌水量為17.0m3/h，與事故前無明顯變化。工作面機巷和風巷設施、設備完好。

　　(二)事故類別經現(xiàn)場勘查和事故調查分析認定，該起事故類別為頂板事故。

　　四、事故原因及性質

　　(一)直接原因

　　13619上綜采工作面受地質構造、應力疊加、生產組織等因素影響未能正常推進，導致部分液壓支架被“壓死”。支架上方破碎的砂質泥巖在斷層裂隙水長時間的浸泡下發(fā)生軟化離散，穩(wěn)定性降低。作業(yè)人員在采用擴幫、臥底的方式處理被“壓死”支架的過程中，支架上方飽含水分的破碎巖石從頂梁前端迅速潰入工作面，垮漏的水石混合物呈泥石流狀態(tài)快速流向工作面下方，將作業(yè)人員掩埋導致事故發(fā)生。

　　(二)事故間接原因一是事故風險識別管控和現(xiàn)場隱患處置工作不力。13619上綜采工作面受3條斷層的影響，其頂板出現(xiàn)了較為嚴重的破壞。特別是受兩條正斷層(F3619g2和F3619g3)切割形成地壘構造的影響，加之被淋水長時間的浸泡，頂板圍巖強度極低，穩(wěn)定性極差。此外該工作面下段位于其下方的13624工作面采空區(qū)形成的集中應力區(qū)內，導致工作面壓力顯現(xiàn)較大。該工作面從9月初開始反復處理被“壓死”支架，長達53天時間未能正常推進，導致頂板巖石越來越破碎。礦井管理人員對上述這些安全風險可能帶來的安全威脅認識不足，未能采取相應的有效措施來避免事故發(fā)生。二是生產組織不合理，工作面上、下段對接存在缺陷。發(fā)生事故的13619上綜采工作面《回采作業(yè)規(guī)程》明確要求該面需配備52作業(yè)人員，但在該面組織生產的安裝隊實際在冊人員僅42人，無法按計劃組織正規(guī)循環(huán)作業(yè)。13619上綜采工作面上、下段對接的準備工作不充分，特別是在抬高機巷聯(lián)絡巷與工作面煤壁的夾角超過6度的情況下，未提前調整該巷道方位，導致工作面上下兩段刮板運輸機對接后不能正常運轉，嚴重影響了工作面的正常推進。三是安全生產投入不足。該礦2019年1-9月生產原煤40.07萬噸(僅為核定生產能力的1/3)，較去年同期下降22.7%，經營收入及安全費用提取總

　　額減少。礦井采掘接替緊張，事故工作面遇復雜斷層但無接替工作面。事故工作面安裝使用的ZY2800/09/21掩護式液壓支架使用年限已超過7年，設備老化嚴重。四是安全教育不力，培訓無針對性。該礦對職工的培訓方式單一，未分崗位、分工種開展有針對性的安全培訓。特別是從掘進隊先后抽調30人到采煤一隊重新組建了安裝隊，安裝隊組建后未開展轉崗安全培訓教育。礦井普遍存在以會代訓現(xiàn)象，職工接受安全教育的效果差，致使作業(yè)人員整體的安全意識和技能水平不高，對現(xiàn)場的作業(yè)環(huán)境和災害情況認識不夠，應對和處置災變的能力不足。五是煤礦上級公司的投入保障、人才儲備、安全監(jiān)管不到位。古敘煤田公司債務負擔重、經營狀況差，安全投入保障不力，職工收入較低，生產作業(yè)人員、安全管理人員和工程技術人員流失嚴重?，F(xiàn)有的部分管理人員和工程技術人員經驗不足，隱患排查、專項整治、技術審查等安全管理工作難以有效落實到位。六是出資人安全監(jiān)管職責履行不到位。古敘煤田公司上有四川煤氣化公司、瀘天化(集團)有限責任公司、瀘州市工投集團、瀘州市國有資本運營管理公司、瀘州市國資委等多個層級。管理層級多、管理關系復雜，導致安全生產責任不清，出資人安全監(jiān)管職責履行不到位。

　　(三)事故性質經調查認定，該起事故性質為生產安全責任事故。

　　五、事故責任認定與處理建議

　　(一)對有關責任人員的處理建議

　　1.徐正元，中共黨員，石屏一礦安裝隊分管機電副隊長，事故當班跟班隊干。對頂板破碎、離層等事故風險認識不到位，應對處置工作面頂板垮漏災變能力不足。違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十二條的規(guī)定，應對此次事故負重要責任。依據(jù)《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》(監(jiān)察部、國家安監(jiān)總局令第11號)第十二條的規(guī)定，建議給予撤職處分;依據(jù)《中華人民共和國安全生產法》第九十三條的規(guī)定，建議撤銷其安全生產知識和管理能力考核合格證。

　　2.陳志兵，中共黨員，石屏一礦安裝隊隊長。生產勞動組織不合理，對工作面長時間未能正常推進，頂板破碎、離層等客觀條件變化形成的事故風險預見性不足，重視程度不夠，對本隊職工培訓教育不力。違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十二條的規(guī)定，應對此次事故負重要責任。依據(jù)《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》(監(jiān)察部、國家安監(jiān)總局令第11號)第十二條的規(guī)定，建議給予撤職處分;依據(jù)《中華人民共和國安全生產法》第九十三條的規(guī)定，建議撤銷其安全生產知識和管理能力考核合格證。

　　3.錢長江，石屏一礦安裝隊黨支部書記。對工作面長時間未能正常推進，頂板破碎、離層等客觀條件變化形成的事故風險預見性不足，重視程度不夠，對本隊職工培訓教育不力。違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十二條的規(guī)定，應對此次事故負重要責任。依據(jù)《中國共產黨紀律處分條例》第一百二十一條的規(guī)定，建議給予撤銷黨內職務處分。

　　4.宋以均，中共黨員，石屏一礦調度室主任，事故當班蹲點干部。對工作面長時間未能正常推進，頂板破碎、離層等客觀條件變化形成的事故風險預見性不足，重視程度不夠，現(xiàn)場安全管理不到位。違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十二條的規(guī)定，應對此次事故負重要責任。依據(jù)《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》(監(jiān)察部、國家安監(jiān)總局令第11號)第十二條的規(guī)定，建議給予行政降級處分。

　　5.吳飛，中共黨員，石屏一礦安全副總工程師，事故當班帶班礦級領導。對工作面長時間未能正常推進，頂板破碎、離層等客觀條件變化形成的事故風險預見性不足，重視程度不夠，現(xiàn)場安全安全管理不到位。違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十二條的規(guī)定，應對此次事故負重要責任。依據(jù)《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》(監(jiān)察部、國家安監(jiān)總局令第11號)第十二條的規(guī)定，建議給予行政降級處分。

　　6.譚成語，中共黨員，石屏一礦采掘副總工程師兼生產部部長。未認真研究事故工作面礦壓顯現(xiàn)規(guī)律，對事故工作面地質構造復雜、頂板破碎并有裂隙水、工作面停采時間過長、反復處理“壓死”支架過程中加速頂板離層等事故風險認識不到位，應對措施無效。違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十二條的規(guī)定，應對此次事故負重要責任。依據(jù)《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》(監(jiān)察部、國家安監(jiān)總局令第11號)第十二條的規(guī)定，建議給予行政記大過處分。

　　7.白云，中共黨員，石屏一礦分管生產副礦長。生產勞動組織不合理，未能有效應對事故工作面客觀條件的變化，對事故工作面地質構造復雜、頂板破碎并有裂隙水、工作面停采時間過長、反復處理“壓死”支架過程中加速頂板離層等事故風險認識不到位，應對措施無效。違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十二條的規(guī)定，應對此次事故負重要責任。依據(jù)《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》(監(jiān)察部、國家安監(jiān)總局令第11號)第十二條的規(guī)定，建議給予撤職處分;依據(jù)《中華人民共和國安全生產法》第九十三條的規(guī)定，建議撤銷其安全生產知識和管理能力考核合格證。

　　8.李明文，中共黨員，石屏一礦分管安全副礦長兼安監(jiān)處處長。督促管控事故風險和處置現(xiàn)場隱患不力，對頂板破碎、離層等事故風險認識不到位，對職工培訓教育不力。違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十二條的規(guī)定，應對此次事故負重要責任。依據(jù)《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》(監(jiān)察部、國家安監(jiān)總局令第11號)第十二條的規(guī)定，建議給予行政記大過處分。

　　9.戴英健，中共黨員，石屏一礦總工程師。事故工作面布置上、下段對接存在缺陷;對事故工作面地質構造復雜、應力疊加、頂板破碎并有裂隙水、工作面停采時間過長、反復處理“壓死”支架過程中加速頂板離層等事故風險認識不到位，應對措施無效。違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十二條的規(guī)定，應對此次事故負重要責任。依據(jù)《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》(監(jiān)察部、國家安監(jiān)總局令第11號)第十二條的規(guī)定，建議給予行政記大過處分。

　　10.鄭思亮，石屏一礦代理總經理、代理礦長、黨委副書記。對工作面長時間未能正常推進，頂板破碎、離層等客觀條件變化形成的事故風險預見性不足，重視程度不夠，保證礦井安全生產投入的不力，對隱患排查整治、勞動組織、職工培訓教育等礦井安全生產工作督促、檢查不到位。違反了《中華人民共和國安全生產法》第十八條的規(guī)定，應對此次事故負主要領導責任。依據(jù)《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)第三十八條第二款的規(guī)定，建議處上年度收入(88069元)40%的罰款35228元;依據(jù)《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條、《中國共產黨紀律處分條例》第一百二十一條的規(guī)定，建議給予撤職、撤銷黨內職務處分;依據(jù)《中華人民共和國安全生產法》第九十三條的規(guī)定，建議撤銷其安全生產知識和管理能力考核合格證。

　　11.黎興強，石屏一礦董事長、黨委書記。在保障礦井安全生產所需的人、財、物管理上履職不到位，督促礦井各級管理人員履行安全生產工作職責不到位，對職工培訓教育不力。違反了《中華人民共和國安全生產法》第十八條的規(guī)定，應對此次事故負主要領導責任。依據(jù)《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)第三十八條第二款的規(guī)定，建議處上年度收入(89439元)40%的罰款35776元;依據(jù)《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》(監(jiān)察部、國家安監(jiān)總局令第11號)第十二條的規(guī)定，建議給予行政記大過處分，免去其石屏一礦董事長、黨委書記職務。

　　12.周仕華，中共黨員，古敘煤田公司采掘副總工程師兼生產技術部部長、地測防治水副總工程師。督促石屏一礦研究礦壓規(guī)律、優(yōu)化勞動組織、管控事故風險不力。違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十二條的規(guī)定，應對此次事故負重要責任。依據(jù)《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》(監(jiān)察部、國家安監(jiān)總局令第11號)第十二條的規(guī)定，建議給予行政記過處分。

　　13.黃偉，中共黨員，古敘煤田公司安全監(jiān)督管理局副局長(主持工作)。落實煤礦安全監(jiān)管措施不到位，組織開展煤礦安全專項整治不深入，對石屏一礦安全風險分級管控和隱患排查治理工作檢查督促不夠。違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十二條的規(guī)定，應對此次事故負重要責任。依據(jù)《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》(監(jiān)察部、國家安監(jiān)總局令第11號)第十二條的規(guī)定，建議給予行政記過處分。

　　14.李祥久，中共黨員，古敘煤田公司分管生產副總經理。未有效督促石屏一礦優(yōu)化勞動組織和應對事故工作面客觀條件變化，對事故工作面停采時間過長、反復處理“壓死”支架過程中加速頂板離層等事故風險失察。違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十二條的規(guī)定，應對此次事故負重要責任。依據(jù)《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》(監(jiān)察部、國家安監(jiān)總局令第11號)第十二條的規(guī)定，建議給予行政警告處分。

　　15.趙文清，中共黨員，古敘煤田公司分管安全副總經理。督促落實煤礦安全監(jiān)管措施不夠，推動煤礦安全專項整治不力，對石屏一礦在安全風險分級管控和隱患排查治理工作中存在的問題失察。違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十二條的規(guī)定，應對此次事故負重要責任。依據(jù)《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》(監(jiān)察部、國家安監(jiān)總局令第11號)第十二條的規(guī)定，建議給予行政警告處分。

　　16.譚友定，古敘煤田公司總經理、黨委副書記，兼任四川煤氣化公司副總經理。安全投入保障不力，對公司安全生產職能部門和石屏一礦安全生產工作督促、檢查指導不力。違反了《中華人民共和國安全生產法》第十八條的規(guī)定，應對此次事故負重要領導責任。依據(jù)《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》(監(jiān)察部、國家安監(jiān)總局令第11號)第十二條的規(guī)定，建議給予行政警告處分。

　　17.許開華，古敘煤田公司董事長、黨委書記。安全投入保障不力，人才儲備工作存在差距，對古敘煤田公司及石屏一礦安全生產管理人員履職督促、檢查不夠。違反了《中華人民共和國安全生產法》第十八條的規(guī)定，應對此次事故負重要領導責任。依據(jù)《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》(監(jiān)察部、國家安監(jiān)總局令第11號)第十二條的規(guī)定，建議給予行政警告處分。

　　(二)對有關責任單位的處理建議

　　1.石屏一礦，應對此次事故負主體責任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條、《生產安全事故罰款處罰規(guī)定(試行)》第十五條的規(guī)定，建議處罰款70萬元。根據(jù)《國家安全監(jiān)管總局關于印發(fā)〈對安全生產領域失信行為開展聯(lián)合懲戒的實施辦法〉的通知》(安監(jiān)總辦〔2017〕49號)的規(guī)定，建議將石屏一礦納入聯(lián)合懲戒對象。根據(jù)《四川省安全監(jiān)管局 四川煤監(jiān)局關于印發(fā)〈四川省煤礦安全生產標準化考核定級實施細則(試行)〉的通知》(川安監(jiān)〔2017〕28號)的規(guī)定，建議由安全生產標準化主管部門撤銷石屏一礦安全生產標準化等級。

　　2.建議責成四川煤氣化公司和古敘煤田公司分別向瀘州市國資委寫出深刻書面檢查。

　　3.建議責成瀘州市國資委向瀘州市委市政府寫出深刻書面檢查。

　　六、事故防范及整改措施建議

　　(一)石屏一礦要切實加強地質保障工作，優(yōu)化采掘布置一是對地測部門增配相關專業(yè)技術人員和儀器設備，建立健全地測工作規(guī)章制度;二是要加強地質資料的收集及審查力度，地質技術文件的相關要件必須齊全且真實可靠;三是立即開展地質補充調查與勘探工作，進一步查明構造、煤層、瓦斯、水文地質等情況，為采掘活動提供可靠的依據(jù);四是采掘工作面的布置要盡量避開斷層、應力集中區(qū)和充水地帶等地質構造復雜區(qū)域，保證采掘工作面能夠完整、連續(xù)作業(yè)。

　　(二)石屏一礦要加強重大災害防治，調整生產計劃一是要認真研究、科學設計，合理選擇確定治災方式方法，建立完善礦井重大災害治理的格局，進一步加強瓦斯和水害治理;二是要嚴格認真地執(zhí)行“一礦一策”“一面一策”災害治理措施，強力推行保護層開采，做到“有保必?！?三是要重點推進“三年掘進補欠重點工程”，切實保障掘進、抽采鉆孔進尺“雙達標”;四是在掘進、抽采滯后的情況下必須要減面、減產，確保掘、抽、采的平衡。

　　(三)石屏一礦要加大隱患排查整治力度，嚴格風險管控一是要完善隱患排查整治制度，要從隱患形成的各個環(huán)節(jié)找根源，落實責任;對隱患的整改要跟蹤督促，形成閉環(huán)管理，并嚴格考核。二是要強化隱患整治的過程管理，要對施工順序、勞動定員、災害預案等生產組織進行充分研究和論證，管控到位。三是要進一步研究采掘工作面過斷層和破碎帶等特殊地質構造的支護方式，因地制宜制定有針對性的安全技術措施，嚴格風險管控。四是要強化現(xiàn)場安全管理，確保安全生產的法律法規(guī)、規(guī)章制度、行業(yè)標準、作業(yè)規(guī)程及技術措施在生產現(xiàn)場得到有效落實。

　　(四)石屏一礦要加強安全培訓教育，提升員工素質一是根據(jù)煤礦災害實際情況，開展職工安全教育專項培訓、轉崗培訓工作，增強職工自?；ケＲ庾R，提高職工安全操作技能。二是煤礦要嚴格按照培訓計劃組織全礦職工開展災害辨識及應急處置的培訓工作，確保全礦職工熟知頂板來壓預兆、煤與瓦斯突出征兆、透水征兆等安全知識，熟悉每個作業(yè)點的避災路線，確保災害前能及時撤人，災害中能快速自救、逃生。三是要改進培訓方式，采取形式多樣、職工樂于接受的方式進行培訓。

　　(五)古敘煤田公司及石屏一礦要強化安全生產投入保障，提升本質安全一是要制定穩(wěn)定和吸引專業(yè)人才的制度機制，加強人才隊伍建設，儲備人才隊伍;二是要充實一線礦工隊伍，量力而行，合理安排勞動組織;三是要切實加強安全生產方面人、財、物的基礎保障，根據(jù)實際情況合理下達各項安全生產指標;四是要牢固樹立“科技興安”的理念，要充分引入現(xiàn)有先進的科技手段、設備設施，提升礦井本質安全水平。

　　(六)古敘煤田公司及石屏一礦要切實落實企業(yè)主體責任，嚴防各類事故要擺正安全與生產、安全與效益、安全與企業(yè)生存發(fā)展之間的關系，牢固樹立安全紅線意識，真正擔負起預防生產安全事故的主體責任。要依法健全安全生產管理機構，配齊配強滿足安全工作需要的安全管理和工程技術人員，健全完善并嚴格執(zhí)行各項安全生產管理制度，全面落實各崗位的安全生產責任制。要緊緊圍繞“查大系統(tǒng)、治大災害、除大隱患、防大事故”的要求，組織開展技術審查和專項整治，規(guī)范重大災害防治效果評判，強化現(xiàn)場管控，及時整治消除安全隱患，嚴防各類生產安全事故發(fā)生。

　　(七)理順安全生產責任體系，狠抓安全管理瀘州市國資委要在市委市政府的正確領導下，簡化對古敘煤田公司的管理層級，理順管理關系。要按照“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務必須管安全、管生產經營必須管安全”的規(guī)定，切實履行出資人法定義務和安全監(jiān)管職責，推動古敘煤田公司債務化解，督促古敘煤田公司保障安全投入、落實安全措施。