2020年8月20日6時25分，肥城礦業(yè)集團梁寶寺能源有限責任公司35003綜放工作面發(fā)生煤塵爆炸事故，死亡7人，受傷9人，直接經濟損失1493.68萬元。

　　事故發(fā)生后，依據《中華人民共和國安全生產法》《煤礦安全監(jiān)察條例》《生產安全事故報告和調查處理條例》等法律法規(guī)，山東煤礦安監(jiān)局魯中監(jiān)察分局(以下簡稱魯中監(jiān)察分局)牽頭，組織濟寧市應急管理局、能源局、公安局、總工會，嘉祥縣公安局等有關單位和部門，成立肥城礦業(yè)集團梁寶寺能源有限責任公司“8·20”較大煤塵爆炸事故調查組(以下簡稱事故調查組)，根據省政府和國家煤礦安監(jiān)局意見，由山東煤礦安監(jiān)局派員擔任組長，提級調查。事故調查組下設技術組、管理組和綜合組，并邀請6名專家組成專家組參與事故調查。山東省紀委監(jiān)委及駐山東能源集團監(jiān)察專員辦公室、濟寧市紀委監(jiān)委成立追責工作組，負責事故責任追究。

　　事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘查、專家論證、調查取證，查明了事故發(fā)生的時間、地點、經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失，認定了事故性質和責任，提出了事故防范措施及建議。紀委監(jiān)委追責工作組提出了對事故責任人的處理意見。

　　一、事故單位基本情況

　　(一)上級公司基本情況

　　1.山東能源集團有限公司

　　山東能源集團有限公司是山東省屬國有獨資公司，2011年3月掛牌成立，2015年8月改建為國有資本投資公司，注冊資本170億元，下轄6個礦業(yè)集團、2個省外區(qū)域能化公司，在冊職工15.9萬人。

　　2020年7月，山東省委、省政府決定將兗礦集團、山東能源集團2家省屬重要骨干企業(yè)實施聯合重組，成立新的山東能源集團有限公司(以下簡稱山東能源集團)，目前山東能源集團正處于聯合重組過渡期。按照2019年數據，新組建的山東能源集團資產總額6289億元，營業(yè)收入6440億元，利潤總額258億元，在冊職工約20萬人，擁有煤炭資源總量801億噸，生產礦井97處，核定生產能力3.3億噸/年，2019年煤炭產量2.78億噸。

　　2.肥城礦業(yè)集團有限責任公司

　　肥城礦業(yè)集團有限責任公司(以下簡稱肥礦集閉)為山東能源集團的全資子公司，前身為肥城礦務局，1958年開始礦區(qū)建設，1998年3月改制為肥礦集團，2004年7月劃歸省國資委管理，2011年成為山東能源集團權屬企業(yè)。肥礦集團現有3處生產礦井，分別是肥城礦業(yè)集團梁寶寺能源有限責任公司、肥城礦業(yè)集團單塊能源有限責任公司、肥城白莊煤礦有限公司。

　　(二)肥城礦業(yè)集團梁寶寺能源有限責任公司

　　1.礦井概況

　　肥城礦業(yè)集團梁寶寺能源有限責任公司(以下簡稱梁寶寺煤礦)是肥礦集團的控股子公司，位于山東省濟寧市嘉祥縣梁寶寺鎮(zhèn)境內。

　　梁寶寺煤礦2002年7月建設，2006年1月投產。2015年8月核定生產能力450萬噸/年。2019年3月，根據《山東省能源局關于調整全省采深超千米沖擊地壓礦井核定生產能力的通知》規(guī)定，生產能力核減為360萬噸/年;2020年8月，根據《山東省能源局關于調整部分煤礦核定生產能力的通知》規(guī)定，生產能力核減為330萬噸/年。2019年生產原煤309.5萬噸，2020年1?8月份生產原煤197.6萬噸。采礦許可證、煤礦安全生產許可證、營業(yè)執(zhí)照均合法有效。

　　2.礦井開采條件

　　(1)煤層及頂底板

　　礦井主采煤層為3煤層，煤層厚度0~9.23m，平均厚度3.91m，煤層傾角5?10°，平均7°。3煤層頂板多為泥巖、粉砂巖，部分塊段為中、細砂巖，底板為較穩(wěn)定?不穩(wěn)定粉砂巖。

　　(2)瓦斯

　　根據《2018年肥城礦業(yè)集團梁寶寺能源有限責任公司礦井瓦斯等級鑒定報告》，礦井瓦斯絕對涌出量18.18m3/min，相對涌出量2.24m3f/t;二氧化碳絕對涌出量15.71m3/min，相對涌出量1.94m3/t。采煤工作面最大瓦斯絕對涌出量1.97m3/min，掘進工作面最大瓦斯絕對涌出量0.78m3/min，為低瓦斯礦井。

　　(3)煤塵爆炸性、煤層自燃傾向性

　　2011年8月，山東泰山礦產資源監(jiān)測研究院對-708m水平3煤層煤塵爆炸性鑒定，爆炸性指數為37.55%，具有爆炸性;2017年6月，山東泰山礦產資源檢測研究院對-1020m水平3煤層煤塵爆炸性鑒定，爆炸性指數為46.86%，具有爆炸姓。

　　2011年8月，山東泰山礦產資源檢測研究院對-708m水平3煤層自燃傾向性鑒定，煤層為Ⅱ類自燃;2017年6月，山東泰山礦產資源檢測研究院對-1020m水平3煤層自燃傾向性鑒定，煤層為Ⅱ類自燃。最短自然發(fā)火期54天。

　　(4)沖擊地壓

　　根據中國礦業(yè)大學《梁寶寺煤礦3煤層煤巖沖擊傾向性鑒定報告》(報告編號：2018CJ0023)，3煤層具有弱沖擊傾向性，頂、底板具有弱沖擊傾向性。

　　(5)礦井水文地質條件

　　礦井水文地質類型為中等。-708m水平正常涌水量為180m3/h，最大涌水量265m3/h;-1020m水平正常涌水量為90m3/h，最大涌水量120m3/ho

　　3.礦井生產系統

　　(1)開拓方式

　　礦井采用立井多水平分區(qū)式開拓，共劃分為兩個水平，-708m水平為一水平，-1020m水平為二水平，均為生產水平。礦井共6個井筒，南、北工業(yè)廣場內各布置主立井、副立井和回風立井3個井筒。井田共劃分12個采區(qū)，現生產采區(qū)為3100、32K00、3300、35000、3500五個采區(qū)，井下現有2個綜放工作而、1個砰石充填工作面、8個掘進工作而作業(yè)。采煤方法為長壁后退式采煤法，采煤工藝為綜采放頂煤和綜采砰石充填開采，掘進工藝為綜掘和炮掘。

　　(2)提升運輸系統

　　主井采用立井箕斗提升，擔負煤炭提升任務;副井采用立井罐籠提升，擔負人員、物料等提升任務。井下煤炭運輸采用帶式輸送機運輸，水平大巷采用苗電池式電機車軌道運輸。

　　(3)供電系統

　　礦井南、北工業(yè)廣場各設有1座110kV變電站，均為雙回路供電。南工業(yè)廣場110kV變電站電源1路引自嘉祥220kV變電站，1路引自大張樓110kV變電站;北工業(yè)廣場110kV變電站電源1路引自紅運220kV變電站，1路引自嘉祥220kV變電站。一水平布置1個中央變電所7個采區(qū)變電所，二水平布置1個中央變電所2個采區(qū)變電所，均為雙回路供電。礦井主、副井提升系統、主要通風機、空氣壓縮機、掘進工作面局部通風機配電點等均為雙回路供電。

　　(4)通風系統

　　礦井采用中央并列抽出式通風，主、副井進風，風井回風。南工業(yè)廣場通風機房裝備BD-II-10-No30型軸流式主要通風機兩臺，北工業(yè)廣場通風機房裝備FBCDZ-10-No36型軸流式主耍通風機兩臺。礦井總需風量20961m3/min，總進風量為23296m3/min，總回風量為24019m3/min，礦井綜合等積孔為9.2m2。

　　(5)排水系統

　　礦井一水平泵房安裝MD420-90*9型水泵5臺，每臺兼額定流量420m3/h，水倉容積5100m3，礦井水經副井筒排水管路直排地面。二水平泵房安裝MD420-96*12型水泵4臺，每臺泵額定流量420m3/h，水倉容積3600m3，礦井水經副井筒排水管路直排地面。

　　(6)防滅火系統

　　礦井配置1套KSS-200型和1套KSS-5690B型束管監(jiān)測系統。南、北工業(yè)廣場內分別建有防滅火注漿姑，用于采煤工作面采空區(qū)防滅火注漿，注漿主管路為159mm鋼管，經回風立井進入井下兩翼回風大巷，在采區(qū)回風巷內改為108mm鋼管。

　　礦井配置了注氮防滅火系統，一水平井下東翼設置制氮機酮室，安設1臺DMJ600/1.0型和1臺DM1200/10型移動式膜分離制氮裝置;二水平地面注漿站安設QTD600型、QTD800型制縱機各1臺，井下安裝1臺DMJ1000/1.0型移動式膜分離制氮裝置。

　　(7)防塵系統

　　南、北工業(yè)廣場各建有1座400m3消防防塵水池和1座200m3備用消防防塵水池，水源取自井下處理水。劑井筒、水平大卷、采區(qū)主要巷道防塵管路選用159mm鋼管，其他巷道及采掘工作面使用108mm鋼管，帶式輸送機巷道毎隔50m設置支管和閥門，其它巷道每隔100m設置支管和閥門。在水平進回風巷、采區(qū)進回風悲、采煤工作血進回風巷、掘進巷道等地點設置隔爆水棚。

　　(8)防沖系統

　　礦井建立了防沖管理責任體系，制定了沖擊地壓防治安全技術管理、監(jiān)測預瞥、數據分析、防沖工程施工、人員培訓等制度。配置首席防沖專家、專職防沖副總工程師，設置防沖科和防沖工區(qū)，現有防沖專業(yè)人員153人。

　　礦井安裝1套SOS微震監(jiān)測系統，安裝1套KJ550二代應力在線監(jiān)測系統進行沖擊地壓應力在線監(jiān)測，設有17個分站，實現了礦井所有煤巷全覆蓋在線應力監(jiān)測。使用ZQS-50/2.3S型專用風煤鉆機進行鉆屑法監(jiān)測、檢驗，使用ZQJ-160型氣動架柱式鉆機、ZQJC-380-8.1S型氣動架柱式鉆機、CMS1-1450/37型煤礦用深孔鉆車施工巾150mm卸壓鉆孔，或者卸壓爆破法進行危險區(qū)解危。

　　4.安全避險系統

　　(1)安全監(jiān)控系統

　　礦井安裝KJ95X煤礦綜合安全監(jiān)測監(jiān)控系統，對井下瓦斯、一氧化碳、粉塵、風速、溫度、局部通風機開停等實時在線監(jiān)測。

　　(2)人員位置監(jiān)測系統

　　礦井安裝KJ69J人員位置監(jiān)測系統，對井下作業(yè)區(qū)域人員動態(tài)分布實時精準定位，跟蹤管理。

　　(3)通信聯絡系統

　　礦井安裝DM-1型程控調度通訊系統和KT158無線通訊系統，井下安裝直播電話172門。

　　(4)壓風自救系統

　　礦井地面壓風機房安裝7臺螺桿式空氣壓縮機，主干管路采用159mm鋼管，采掘工作面采用108mm銅管。備采掘作業(yè)工作面、人員集中地點、主要機電酮室和避難酮室均配備壓風自救裝置。35003綜放工作面軌道、皮帶順槽距離工作面25m處各安裝2套壓風自救裝置，防沖限員管理站處各安裝1套壓風自救裝置。

　　(5)供水施救系統

　　礦井供水施救系統與消防防塵系統共用儲水池和供水管路。在南、北工業(yè)廣場各建有1座400m3水池和1座200m3備用水池，當井下需要供水施救時，水源切換至礦井生活用水，生活用水水源分別取自井下奧灰水源井和第四系潛水井。副井筒、水平大巷、采區(qū)主要巷道采用159mm鋼管，其他巷道及采掘工作面使用108mm鋼管。井下采掘工作面、人員集中地點、主要機電酮室和避難酮室等配備供水施救裝置。35003綜放工作血軌道、皮帶順槽距離工作面25m處各安裝1套供水施救裝置。

　　(6)緊急避險系統

　　礦井設置3個永久避難酮室，分別是一水平永久避難酮室、3300采區(qū)北翼永久避難酮室、二水平東翼永久避難酮室。井下安裝KT190型應急廣播系統。

　　5.勞動組織

　　礦井現有職工3356人，用工形式為合同制。勞動組織為“四六制”和“三八制”。采煤三區(qū)35003綜放工作面實行“三八制”，夜班23時?7時，早班7時?15時，中班15時?23時。35003綜放工作面超前300m位置設置防沖限員管理站，實行限員區(qū)管理，限員人數不超過16人。

　　6.安全生產管理

　　礦井制定了安全生產規(guī)章制度，設置了安全生產管理機構，配備了專職安全生產管理人員，主要負責人和安全生產管理人員取得了安全生產知識和管理能力考核合格證明。礦井設置通防副總工程師(代理)1名，成立通防科和通防一區(qū)、通防二區(qū)。通防科在冊9人，設副科長2人，其中1名主持工作，專業(yè)技術人員5人;通防工區(qū)在冊98人，其中取得特種作業(yè)操作資格證書51人。

　　7.應急管理

　　礦井成立了以礦長為組長的應急管理領導機構，制定了應急管理制度，編制了《梁寶寺能源有限責任公司生產安全事故應急預案》，制定了2019-2021年應急演練規(guī)劃及年度應急演練計劃。2020年5月20日組織開展了礦井水害事故及災害天氣應急撤人演練。礦井與肥礦集團礦山救護大隊簽訂了救護協議，由駐梁寶寺煤礦救護中隊承擔應急救援和技術服務。礦井與濟寧醫(yī)學院附屬醫(yī)院簽訂醫(yī)療服務協議，礦內設醫(yī)務室。

　　二、事故區(qū)域基本情況

　　(一)35000采區(qū)概況

　　35000采區(qū)位于北工業(yè)廣場東部，上山采區(qū)，單翼布置。采區(qū)西南至3400、3600采區(qū)邊界線，東南至3300采區(qū)邊界線，東北至DF321斷層，西北為實體煤。采區(qū)走向長度660～1020m，傾斜長度2550～2880m，面積2.55km2，開采標高-840～-1010m，開采3煤層，采區(qū)可采儲量1147.2萬噸。采區(qū)設計布置4個采煤工作面：35001工作面、35002工作面為條帶工作面，已開采完畢，35003工作面正在生產，35004工作面軌道順槽正在掘進。

　　事故發(fā)生時，35000采區(qū)共有1個采煤工作面和1個掘進工作面，分別為35003綜放工作面、35004軌道順槽綜掘工作面。

　　(二)35003綜放工作面概況

　　1.工作面基本情況

　　35003綜放工作面為-1020m水平35000采區(qū)的第3個工作面，位于35000采區(qū)中部(見圖1)。

　　35003綜放工作面走向長度1023m，傾斜長度214.5m，開采3煤層賦存較穩(wěn)定，煤層厚度4.1-4.7m，平均6.6m，煤層傾角2?9°，平均4°，煤層結構較簡單。煤層直接頂為粉砂巖厚9.9m，老頂為砂巖厚5.5m，直接底為粉砂巖厚3.6m。

　　圖1：35003綜放工作面平面圖35003綜放工作面原設計為條帶開采，設計布置軌道順槽和皮帶順槽，均采用錨網索加W鋼帶支護。因村莊搬遷后不再留設村莊保護煤柱，對35003綜放工作面進行了設計修改，補打了軌道順槽，原來的皮帶順槽變?yōu)橹虚g巷，原來軌道順槽變?yōu)槠ы槻邸?5003綜放工作面皮帶順槽、軌道順槽和中間巷均為矩形斷面，凈寬4.4m，凈高3.6m，凈斷面15.84m2，沿煤層底板掘進。頂板采用高強錨桿、W鋼帶、金屬網、錨索聯合支護。幫部采用高強錨桿、W鋼帶、高分子塑料網、錨索聯合支護。

　　工作面沖擊危險性整體評價為中等沖擊，2018年12月開始推采，事故發(fā)生時已推采770m，正處于強沖擊危險區(qū)域。工作面揭露中間巷前，中間巷內超前420m打設2排錨索梁，間距0.8m，排距1.6m，并間隔每10m砌筑長5m、寬2m矸石垛加強支護。

　　2.開采條件

　　工作面瓦斯絕對涌出量1.97m3/min，二氧化碳絕對涌出0.96m3/min。煤塵爆炸指數46.86%，具有爆炸危險性。煤層屬Ⅱ類自燃煤層，最短自然發(fā)火期為54天。

　　3.開采工藝

　　35003綜放工作面采用綜采放頂煤開采工藝，選用MGTY400/930-3.3D型雙滾簡電牽引采煤機，雙向割煤，前滾筒割頂煤，后滾筒割底煤，采高3.0m，截深0.8m，循環(huán)進尺0.8m，一采一放，采放比1：1.2。

　　工作面共安裝146組液壓支架，其中ZF10000/19/36D型低位放頂煤支架140架，ZFG10000/22/38D型放頂煤端頭支架6架。在146組液壓支架中，62組為2012年投入使用，84組為2014年投入使用。軌道順槽超前150m采用雙排ZQL4000/20.6/45型單元支架加強支護，單元支架間距4.5m，共計68組。皮帶順槽超前120m加強支護，沿巷道斷面采用4.0m長π型鋼梁、單體液壓支柱支護，一梁三柱，π型鋼梁間距0.8m;人行道側沿卷道走向使用32組ZQL4000/20.6/45型單元支架加強支護，單元支架間距3.75m。

　　工作面前、后運輸機均選用SGZ800/800型刮板輸送機。皮帶順槽內選用SZZ800/250型橋式轉載機，PLM2000型錘式破碎機。轉載機外共安設3部帶式輸送機，第1部安裝在二朕巷口以外的回風巷，由運偷工區(qū)負責管理;第2部安裝在二聯巷，第3部安裝在皮帶順槽，均由采煤三區(qū)負責管理。

　　4.“一通三防”

　　(1)通風

　　35003綜放工作面采用“一進兩回”全風壓通風，皮帶順槽進風，軌道順槽和中間巷回風，設計風量1319m3/min，8月上旬通風旬報表顯示實際風量為皮帶順槽進風1525m3/min，軌道順糟回風1349m3/min，中間巷回風222m3/min。

　　(2)瓦斯檢查

　　每班檢查2次瓦斯，檢查地點為工作面進風流、工作血風流、工作面回風隅角、工作面回風流，檢查內容為甲烷、一氧化碳、二氧化碳濃度。

　　(3)安全監(jiān)控

　　工作面安裝6臺甲烷傳感器，4臺一氧化碳傳感器，3臺煙霧傳感器，2臺溫度傳感器，1臺粉塵濃度傳感器。

　　(4)防滅火

　　工作面推采期間在軌道順槽敷設束管檢測回風隅角及采空區(qū)有害氣體，定期對采空區(qū)氣體取樣分析。采用埋管注漿、注氮防治采空區(qū)自然發(fā)火。

　　(5)防塵

　　工作面設計推采前采用長鉆孔動壓注水與靜壓注水相結合的方式進行煤層注水，提前濕潤煤體。

　　工作面作業(yè)規(guī)程規(guī)定割煤時使用采煤機內外噴霧、架間噴霧、放煤噴霧、各轉載點噴霧、上下順槽風流凈化水幕進行降塵;回風順槽每天沖刷1次，進風順槽每三天沖刷1次，轉載點前后20m范圍每班沖刷2次，工作面、支架及其它部位每班沖刷2次。兩順槽距工作血150m處各安裝1組隔爆水棚，向外每隔200m設1組。

　　5.沖擊地壓防治

　　礦井配備1套SOS微震監(jiān)測系統對全礦井進行微震監(jiān)測。35003綜放工作而安裝1套KJ550二代應力在線監(jiān)測系統。工作而實施大直徑鉆孔卸壓施工，孔深20m，鉆孔直徑150mm，孔間距1.2m。在工作面兩順槽超前300m處設限員管理站，限員區(qū)內不超16人。

　　三、事故經過和應急救援過程

　　(一)事故經過

　　8月19日21時30分，采煤三區(qū)值班技術員楊某委組織召開夜班班前會，安排工作并強調有關注意事項。當班是生產班，出勤19人，分別是：副區(qū)長路某貞負責跟班;班長李某鋒負責人員分工、組織生產;劉某金、某新負責開采煤機割煤;驗收員李某洋負責工作量驗收;副班長郭某亮，采煤工孫某臣、某坡、丁某華，支架工彭某升、王某朋、白某振、某省在工作面負責操作支架、放煤等工作;刮板輸送機司機鹿某清操作工作面刮板輸送機，采煤工盧某方在轉裁機排水點排水，帶式輸送機司機徐某會在皮帶順槽操作第3部帶式輸送機，某龍在二聯巷操作第2部帶式輸送機，泵工高某軍和電工李某民在工作面外液壓泵站處負責維護供液和機電巡查。另外，運輸工區(qū)某城在35000采區(qū)皮帶集中巷口操作第1部帶式輸送機，安監(jiān)員某軍負責當班工作面安全巡查。

　　19日23時30分，當班人員陸續(xù)到達工作面。20日0時，采煤機從110#液壓支架向刮板輸送機機尾方向割煤，割至機尾后回頭向機頭方向割煤。3時，因35000采區(qū)集中運輸巷第1部帶式輸送機故障，運輸工區(qū)維修，采煤機停機。5時55分，采煤機恢復割煤，安監(jiān)員某軍離開工作面進入皮帶順槽。約6時26分，當某軍走到第3部帶式輸送機機頭三岔口外20m時，感覺一股風流從工作面吹過來，判斷面上可能出事了，往外趕到液壓泵站用語音廣播向工作面呼叫，刮板輸送機司機鹿某清回答說面上出事了。某軍立即回工作面查看，走到第3部帶式輸送機機尾附近，遇到從工作面出來的鹿某清、郭某亮、丁某華，3人頭發(fā)燒焦，臉上黢黑，皮膚燒傷起皮。某軍又往里走，到轉載機處發(fā)現盧某方趴倒在排水點底板處，某軍將其扶起靠在巷幫，繼續(xù)向工作面查看，到刮板輸送機機頭，看到工作面內煤塵飛揚，能見度低。6時36分，某軍用防爆手機向安監(jiān)處匯報工作面出事了，抓緊派人下井救人。

　　事故發(fā)生時35003綜放工作面區(qū)域共21人，徐某會、高某軍、李某民、某龍、某城5人在防沖限員站以外各崗點，某軍走出了防沖限員站，其余15人在限員站以里工作面區(qū)域(見圖2)。

　　圖2：事故現場圖

　　(二)事故救援過程

　　1.現場人員自救互救

　　事故發(fā)生后，某軍從皮帶順槽進入工作面，發(fā)現煤塵較大，能見度低，一氧化碳便攜儀報瞥。某軍從1#支架向刮板輸送機機尾方向搜尋，在33#支架處發(fā)現某省，在42#支架處發(fā)現王某朋。隨后，某軍通過喊話器通知泵站人員向調度室打電話請求救援，繼續(xù)搜尋至65#支架處發(fā)現某新、路某貞。某軍走到中間巷附近，由于佩戴的自救器鼻夾脫落，隨即返回到30#支架處，用喊話器通知泵站人員催促調度室增加救援人員，這時李某民和高某軍從泵站進來將某省救出。某軍走出工作面，在第3部帶式輸送機中間位置，遇見就近趕來救援的掘進五區(qū)人員，安排他們用錨桿和金屬網制作臨時擔架進去救人。至8時6分工作面共有14名傷員被救離現場。另外，運輸工區(qū)早班輸送機司機王憲鎮(zhèn)6時40分到35003綜放工作面第1部帶式輸送機機頭處交接班，發(fā)現某城在機頭前2m處趴著，隨即把某城拖到新鮮風流中。王某鎮(zhèn)電話向運輸工區(qū)副區(qū)長王某富匯報情況，王某富帶人趕到現場將某城救出，9時升井。

　　2.救護隊救援

　　8月20日6時36分，礦調度室接事故報告后立即通知肥礦集團救護大隊駐梁寶寺礦中隊。7時17分，值班中隊長張某強帶領一小隊9人下井偵察搜救。8時17分，教護隊在工作面105#液壓支架處找到最后一名遇險人員孫某臣。9時20分，應急救援指揮部安排3組救護隊員再次對事故區(qū)域全面搜救，確認16名遇險人員全部升井，11時15分救援結束。

　　(三)事故報告情況

　　6時30分，35003綜放工作面泵工高某軍電話向采煤三區(qū)黨支部副書記趙某匯報：“在泵站感到面上吹來一股氣流，不知道里面出了什么事?！?/p>

　　6時36分，安監(jiān)員某軍向礦安監(jiān)處報告事故。

　　6時36分，趙某向礦調度室報告：“35003綜放工作面采煤機電纜爆了并有沖擊波，現場有人員受傷?！?/p>

　　6時42分，調度室調度員丁某雷電話向采煤副總經理某偉、生產副總經理李某順、調度室主任姚某德、安全礦長寧某進報告事故。

　　7時00分，丁某雷電話報告梁寶寺煤礦董事長王某富。

　　7時05分，礦調度室向肥礦集團報告。

　　7時23分，肥礦集團向山東能源集團報告。

　　8時23分，山東能源集團向山東省能源局報告。

　　8時34分，肥礦集團向魯中監(jiān)察分局報告。

　　8時35分，山東能源集團向山東煤礦安監(jiān)局報告。

　　8時44分，礦調度室向濟寧市能源局報告。

　　8時50分，礦調度室向濟寧市應急管理局報告。

　　梁寶寺煤礦沒有按照《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)規(guī)定時限向有關安全生產監(jiān)督管理部門和煤礦安全監(jiān)察機構報告事故情況，屬于遲報。

　　(四)事故人員傷亡及善后處理情況

　　事故共造成7人死亡，9人受傷。肥礦集團及梁寶寺煤礦開展遇難者家屬安撫和賠償工作，8月29日，遇難礦工善后事宜已按相關規(guī)定處理完畢。

　　四、事故現場勘查及基本要素認定

　　(一)事故現場勘查情況

　　1.35003綜放工作面順槽

　　皮帶順槽、軌道順槽巷道無變形，支護狀況良好，隔爆水棚吊掛完整，超前支護正常，無過火現象，各種牌板、線纜無受沖擊跡象。

　　2.35003綜放工作面

　　工作面1"?55"液壓支架有過火跡象，受爆炸沖擊波影響較小，主要表現為：支架支護完好，管線吊掛完好，管線塑料扎帶受高溫變形。55"?146"液壓支架有過火現象，支架行人道照明電纜有過火燒焦及高溫熔化現象，刮板輸送機機尾擋風簾有燒焦現象，其中60"?65"支架前立柱背風側有明顯粉塵粘結，81"?85"支架前立柱迎風側有明顯粉塵粘結，中間巷巷口對應的工作而70"附近支架立柱上有大量粉塵粘站。工作面共有8組液壓支架立柱損壞，經核實為事故前損壞，正準備維修更換立柱。

　　3.35003綜放工作面中間巷

　　中間巷底板高出工作面刮板輸送機刮板槽1.2m左右。中間巷以里5m處砰石垛接頂未坍塌，砰石垛高2m、寬2m、長5m，右側距幫約有0.5m空間。中間巷巷口有錨桿、鋼帶等支護材料，裸露兩根錨桿有摩擦磨損及切割斷裂痕跡(見圖3)。

　　圖3：中間巷巷口的錨桿、鋼帶4.采煤機

　　采煤機前滾筒在工作面中間巷巷口中部，外露部分有7處損壞截齒座和截齒;后滾筒在溜尾方向距中間巷10m處，后滾筒上纏繞有錨索(見圖4)。

　　圖4：采煤機后滾筒(二)事故基本要素認定

　　1.事故發(fā)生時間

　　根據35003綜放工作面第3部帶式輸距機視頻監(jiān)控與礦井安全監(jiān)控系統認定：事故發(fā)生時間為8月20日6時25分。

　　2.事故地點認定

　　根據現場勘查，綜合分析認定：事故發(fā)生地點位于35003綜放工作面與中間巷交岔口位置。

　　3.爆炸物認定

　　根據現場勘查、取樣檢驗，綜合分析認定：爆炸物為中間巷松軟煤體揚起的煤塵(懸浮塵)。

　　4.爆炸火源認定

　　根據現場勘查、資料分析、調查詢問，綜合分析認定：火源為采煤機截割過程中滾筒截齒與中間巷金屬支護材料(錨桿、錨索、鋼帶)機械摩擦產生的火花。

　　(三)事故類別

　　經綜合分析認定：此次事故是一起煤塵爆炸事故。

　　五、事故原因及性質

　　根據現場勘查、專家論證、調查取證及綜合分析，對造成這次事故的原因分析認定如下：

　　(一)事故直接原因

　　35003綜放工作面采煤機截割過程中滾筒截齒與中間巷金屬支護材料(錨桿、錨索、鋼帶)機械摩擦產生的火花引燃截割中間巷松軟煤體揚起的煤塵(懸浮塵)導致煤塵爆炸。

　　(二)事故間接原因

　　1.現場管理不到位

　　(1)安全措施不落實。事故當班現場作業(yè)人員未按規(guī)程措施要求及時拆除巷道錨桿盤、鋼帶和錨索索具，也未及時拆除纏繞在采煤機滾筒的錨索，滾筒帶動纏繞的錨索旋轉導致揚塵增加并產生火花。

　　(2)綜合防塵措施落實不到位。未嚴格按《梁寶寺能源有限責任公司2020年度綜合防塵措施》進行綜合防生，采煤機內噴霧堵塞未及時處理，推采過程中支架間噴霧、放頂煤噴霧不正常使用。未按設計進行煤層注水。

　　(3)采煤機司機無證上崗。事故當班安排未取得采煤機司機特種作業(yè)操作證的人員操作采煤機。

　　(4)現場安全管理不嚴。管理人員未制止現場人員不按規(guī)程措施作業(yè)行為，對現場防塵技術措施不落實監(jiān)督管理不到位。

　　2.安全風險管控、隱患排查治理不到位

　　(1)安全風險管控不到位。35003綜放工作而因村莊壓煤搬遷，變更設計后工作面形成1條中間巷，梁寶寺煤礦辨識出工作面過中間卷煤塵爆炸風險后，管控措施針對性不強，沒有對中間巷巷口因壓力變化底煤變軟的危害進行分析、評估;管控措施落實不到位，割煤前沒有及時拆除中間悲兩幫的托盤、鋼帶、金屬網等支護材料。

　　(2)隱患排查治理不力。3煤層煤塵爆炸性指數為46.86%，具有強爆炸性，事故調查時發(fā)現礦井綜合防塵方面存在隱患較多，但礦井隱患排查時沒有將綜合防塵類隱忠作為排查重點，《梁寶寺煤礦2020年1?8月隱患排查治理清單》中，1?8月礦井排查治理安全隱患210條，沒有綜合防塵方面的安全隱患。

　　(3)開展專項整治不到位。截止到事故發(fā)生時，煤礦開展的安全專項整治三年行動中，僅排查出一般性問題隱患28條，沒有形成問題隱患和制度措施兩個清單，也沒有排查出重大隱患和突出問題。

　　3.技術管理不到位

　　編制35003綜放工作面作業(yè)規(guī)程時，未考慮中間巷因素，揭露中間巷后，未及時修改作業(yè)規(guī)程，未對通風、防塵等相關內容進行補充完善。安全技術措施審查不嚴格，《梁寶寺能源有限責任公司2020年度綜合防塵措施》缺少審批意見。梁寶寺煤礦技術管理部門對規(guī)程措施在現場落實情況監(jiān)督管理不到位。

　　4.生產組織不合理

　　現場設備者化、故障率高、維修量大。當班進行更換液壓支架立柱、維修皮帶工作用時達3小時，影響生產進度，為趕進度交接班前半小時仍在進行割煤作業(yè)，影響正常交接班。

　　5.安全監(jiān)督管理不到位

　　礦井安全生產監(jiān)督管理人員對現場安全措施不落實，防塵管理不到位，特種作業(yè)人員無證上崗，安全風險管控、隱患排查治理不到位，生產組織不合理等問題管理、監(jiān)督不力。

　　6.安全教育培訓不到位

　　采煤機司機配備數量不足，事故當班人員均無采煤機特種作業(yè)操作證。對全員培訓考核不合格的井下個別采煤作業(yè)人員未進行再培訓，現場作業(yè)人員及安全管理人員對煤塵爆炸的危險性認識不足，對現場采煤機割煤時產生火花問題長期不重視。

　　7.肥礦集團監(jiān)督管理不到位

　　肥礦集團對梁寶寺煤礦現場管理、技術管理、安全監(jiān)督管理、安全教育培訓、安全風險管控隱患排查治理不到位及生產組織不合理等問題失察。肥礦集團安全生產包保組工作失察，也未發(fā)現或糾正梁寶寺煤礦存在的問題和隱患。

　　(三)事故性質

　　經調查分析認定，本起事故為生產安全責任事故。

　　六、責任劃分及處理意見

　　(一)事故調查蛆對事故有關責任人員的責任認定及紀委監(jiān)委追責工作的處理意見(17人)

　　梁寶寺煤礦2名相關責任人在事故中死亡，免于追究責任。建議給予梁寶寺煤礦、肥礦集團等17名相關責任人黨紀政務處分。

　　(二)對事故有關責任單位的責任認定及處理處罰建議

　　1.事故單位

　　梁寶寺煤礦對該起事故負有責任，依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條第一項之規(guī)定，建議對梁寶寺煤礦罰款100萬元;對于事故遲報，依據《煤礦安全監(jiān)察條例》第四十六條第一項之規(guī)定，建議對梁寶寺煤礦給予瞥告，并處罰款15萬元。建議合并給予警告，并處罰款115萬元。

　　2.有關個人

　　王某富，梁寶寺煤礦黨委書記、董事長、法定代表人。對該起事故負有主要領導責任，依據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條第二項之規(guī)定，建議對王某富處18.52萬元的罰款;對事故遲報負有直接責任，依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零六條第二款之規(guī)定，建議對王某富處27.78萬元的罰款。建議合并給予罰款46.3萬元。

　　3.其他處理建議

　　肥礦集團對梁寶寺煤礦安全生產工作監(jiān)督管理不到位，建議責成肥礦集團向山東能源集團作出深刻檢查。

　　七、事故防范措施及建議

　　1.提高政治站位，樹牢安全發(fā)展理念。肥礦集團和梁寶寺煤礦要深入貫徹落實習近平總書記關于安全生產的重要指示批示精神，牢固樹立“人民至上、生命至上”的安全發(fā)展理念，強化底線思維和紅線意識，始終把礦工生命安全放在首位。要深刻汲取事故教訓，舉一反三，清醒認識安全生產嚴峻形勢，切實擺正安全與生產、安全與效益的關系，從思想根源剖析事故發(fā)生的深層次原因，制定有針對性的硬措施，徹底扭轉安全生產被動局面，堅決杜絕各類事故再次發(fā)生。

　　2.優(yōu)化開拓布局，合理均衡生產。肥礦集團要組織梁寶寺煤礦從礦井設計、開拓布局、卷道布置、支護體系等關鍵環(huán)節(jié)入手，進一步優(yōu)化開拓開采方案，合理布置采場，科學劃定“禁采區(qū)”“緩采區(qū)”和“可采區(qū)”。加強礦井中長期采掘接續(xù)規(guī)劃管理，取消中間巷、聯絡巷布置，避免采掘地點不合理集中。嚴格作業(yè)規(guī)程和技術措施的編寫和審批，加強監(jiān)督檢查，確保規(guī)程措施在現場落實到位。

　　3.加強“一通三防”管理，確保防塵措施落實到位。梁寶寺煤礦要切實加強回采工作面煤層注水管理，提高施工措施的針對性，嚴格注水孔驗收和注水效果檢驗。樹牢“瓦斯零超限”理念，加強工作面回風隅角、停采線、高冒點、沿空煤柱、工作面架間頂煤破碎點等重點區(qū)域的瓦斯防治。加強對采煤機內外噴霧、綜采支架移架與放頂煤噴霧裝置的檢查維護，確保正常使用。定朔對回采工作面及順槽巷道進行沖刷滅塵，從源頭上降低粉塵產生。

　　4.強化災害治理，提高防災治災能力。梁寶寺煤礦要針對礦井災害威脅嚴重實際，健全完善技術管理休系，配足配強專業(yè)技術力量。進一步分析總結沖擊地壓發(fā)生的機理，豐富沖擊地壓治理的手段，嚴格落實沖擊地壓防治“三限三強”“一礦兩面三刀”“9、16區(qū)域限員管理”等規(guī)定，做到低應力開采、均能量生產。加強地質勘查工作，積極采取物探新技術，摸清采掘作業(yè)地點地質構造情況，及時消除水害隱患。優(yōu)化井下輔助運輸系統，減少運輸環(huán)節(jié)，減輕職工勞動強度。

　　5.突出源頭防控，有效防控風險治理隱患。梁寶寺煤礦要完善風險分級管控和隱患排查治理雙防機制建設，細化工作措施，規(guī)范系統運行，做到真使用真見效。扎實開展煤礦安全專項整治三年行動，重新制定問題隱患和制度措施“兩個清單”，有效管控治理風險隱患，從根本上夯實安全生產基礎，確保安全生產。肥礦集團要明晰業(yè)務部門職責，落實包保責任，及時掌握所屬煤礦的生產作業(yè)狀態(tài)，強化現場監(jiān)督檢查，及時全面徹底地排查所屬煤礦各類安全生產隱患，強化安全措施落實，及時堵塞各環(huán)節(jié)安全漏洞。

　　6.堅持強基固本，加強安全教育培訓工作。梁寶寺煤礦要認真做好全員培訓工作，強化全員安全培訓質量和效果，重點學習黨的安全生產方針、政策、法律法規(guī)和新技術新裝備，確保從業(yè)人員具備必要崗位知識和專業(yè)技能，嚴禁未經培訓或者培訓不合格人員下井作業(yè)。認真開展特種作業(yè)人員持證情況大排查，確保所有特種作業(yè)人員持證上崗。強化警示教育，提升從業(yè)人員安全“紅線”意識，增強風險辨識、自保互保能力，杜絕違章指揮、違章作業(yè)，從源頭上提高從業(yè)人員的遵章守規(guī)意識。

　　7.全力保障安全投入，堅決實現智能化開采。梁寶寺煤礦要切實轉變觀念，樹立“無人則安、少人則安”的理念，加大安全投入，堅定不移實施裝備技術升級，提高設備可靠性、完好率，按設計要求實施智能，化開采。肥礦集團要結合煤礦生產接續(xù)現狀，加大對所屬煤礦沖擊地壓、機電運輸、采掘設備、“一通三防”設施等方面的投入力度，為所屬礦井安全高效開采提供有力保障。