陜西省彬長礦業(yè)公司大佛寺煤礦“10.22”事故

　　一、“10.22”事故發(fā)生情況及原因

　　2019年10月22日14時20分左右，陜西彬長大佛寺礦業(yè)有限公司發(fā)生一起較大瓦斯窒息事故，造成陜煤彬長礦業(yè)公司救援中心4名救護隊員死亡，1人受傷，直接經濟損失948.7萬元。

　　經過事故全面調查，直接原因：救護隊員在高濃度瓦斯巷道偵查作業(yè)過程中，一名隊員呼吸器吸氣軟管被裸露的錨桿頭刮破，造成氧氣快速外泄，救護隊員吸入高濃度瓦斯氣體，導致窒息事故發(fā)生，其他隊員后續(xù)救援不當，造成事故擴大。

　　間接原因：

　　1.彬長救援中心、大佛寺煤礦對啟封41211-1#高抽巷風險分析研判不足，對啟封后探查工作不重視，思想麻痹大意。

　　(1)救援中心未嚴格按照大佛寺煤礦《41211-1#高抽巷啟封方案和瓦斯排放安全技術措施》的要求編制探查方案和安全技術措施，編制的《大佛寺煤礦41211-1#高抽巷啟封及排放瓦斯安全行動計劃》不完善，探查人數、攜帶裝備、應急措施等內容缺失。

　　(2)啟封期間大佛寺煤礦、救援中心總指揮和副總指揮均未全程在崗指揮。

　　2.彬長救援中心管理混亂。

　　(1)救援裝備日常維護保養(yǎng)不到位。蘇強所用026號呼吸器吸氣軟管根部破損后，未及時更換使用膠水進行粘連;李鑫所用001號呼吸器艙蓋卡扣損壞后未更換用膠水進行粘連;段海軍所用213號呼吸器呼氣和吸氣軟管裝反。

　　(2)技術管理流程沒有落實。參加10月19日大佛寺煤礦41211-1#高抽巷啟封專題會的人員，未及時將《41211-1#高抽巷啟封方案和瓦斯排放安全技術措施》送達救援中心主任、總工程師等相關人員，直至事故發(fā)生后救援中心主任詢問，才將該方案和措施給中心主任。

　　(3)規(guī)程貫徹流于形式。救援中心對自己制定的《大佛寺煤礦41211-1#高抽巷啟封及排放瓦斯安全行動計劃》未認證組織貫徹學習，總指揮、井下基地現場實際總指揮和部分救護隊員未學習。

　　(4)戰(zhàn)前檢查工作未開展。入井前未進行戰(zhàn)前檢查，入井指戰(zhàn)員攜帶裝備不足，12名指戰(zhàn)員僅攜帶10臺正壓呼吸器，無備用呼吸器、自救器(臨時使用大佛寺煤礦壓縮氧自救器)、災區(qū)電話、備用氧氣瓶(2個)、蘇生器、擔架、更換的部件等裝備。

　　(5)現場指揮嚴重違規(guī)。未按照救護規(guī)程要求設井下待機小隊;僅安排3名救護隊員進入41211-1#高抽巷偵查;事故發(fā)生后， 1名救護隊員未佩戴呼吸器(只佩戴壓縮氧自救器)單獨進入危險區(qū)域。

　　3.安全技術審批把關不嚴。

　　(1)救援中心參加了大佛寺煤礦41211-1#高抽巷啟封專題會議，但未共同審簽《41211-1#高抽巷啟封方案和瓦斯排放安全技術措施》。

　　(2)救援中心未按《礦山救護規(guī)程》10.3.1規(guī)定，與大佛寺煤礦有關部門共同研究制定《大佛寺煤礦41211-1#高抽巷啟封及排放瓦斯安全行動計劃》;救援中心安全行動計劃審簽流于形式、把關不嚴。

　　4.彬長救援中心安全培訓不到位。救護隊員對《礦山救護規(guī)程》及煤礦相關法規(guī)掌握不清，安全意識淡薄，安全技術素質差。參與救援的王建軍、陳鵬、李鑫等的《應急救援培訓證書》已過期。

　　5.彬長礦業(yè)集團對救援中心監(jiān)督檢查和安全管理不力。未能及時發(fā)現救援中心存在的管理混亂等問題;未能及時配齊救援中心指戰(zhàn)員，特別是工程技術人員和指揮人員;事故發(fā)生時，未配備安全技術科、救援裝備科工作人員，同時缺編1名副總工程師，3名技術管理人員，2名中隊長，4名副中隊長;集團領導對彬長救援中心管理人員思想滑坡，精神松懈，戰(zhàn)斗力不強失察。

　　二、煤礦安全監(jiān)察中存在的問題：

　　面對這次事故，通過認真學習反思，也給我們煤監(jiān)系統(tǒng)再次敲響了警鐘，怎么去糾正煤礦這些不到位，應該從哪方面入手，才能預防煤礦事故發(fā)生，自己進行了深入思考。

　　1.對煤礦監(jiān)察不全面、不到位，未能精準執(zhí)法監(jiān)察?！?0.22”事故發(fā)生，無監(jiān)管及監(jiān)察人員在現場，檢查人員對礦井排放瓦斯未能及時調度掌握并現場進行指導。

　　2.對礦山救援中心檢查指導不到位。救援中心在“三項”監(jiān)察中未發(fā)現編制的《41211-1#高抽巷啟封方案和瓦斯排放安全技術措施》不完善，人員、裝備配備，應急措施不齊全，也未下達執(zhí)法處理意見書。

　　3.彬長救援中心管理混亂：規(guī)程貫徹流于形式，安全培訓流于形式，未發(fā)現其漏洞，檢查不認真不細致，存在走過場現象。

　　4.業(yè)務能力欠缺，對救護隊檢查指導中一知半解，聽匯報多，不具體深入現場，或隨救護人員入井檢查安全隱患。

　　5.審查把關不嚴，對救護隊定期檢查、資料審查中，也未發(fā)現其管理裝備培訓及技術措施等方面存在的問題，尤其是安全技術措施未能嚴格審批把關。

　　三、事故防范措施

　　1.針對“10.22”瓦斯窒息事故，在監(jiān)察中缺乏對救護隊更具體更深入的監(jiān)察，不僅看資料，看救護隊實戰(zhàn)模擬演練，更要隨救護隊員入井進行監(jiān)察。

　　2.對礦山救護隊入井應隨時調度，每周救援中心調度一次，掌握救護隊工作狀態(tài)，一旦有入井進行瓦斯排放，進行井下現場防治各類災害作業(yè)時，應及時安排檢查人員入井監(jiān)督檢查指導，實施精準執(zhí)法。

　　3.對救援中心每年必須進行一次全面的專項監(jiān)察活動，對其安全管理、培訓、演練進行檢查，并制作文書，對不符合要求的嚴厲進行處罰，直至降低吊銷救護隊資質。

　　4.提高監(jiān)察執(zhí)法人員檢查救護隊的培訓工作，認真學習《礦山救護規(guī)程》，充分提高監(jiān)察人員業(yè)務知識能力及監(jiān)察水平。通過以上舉措辦法，狠抓落實工作，實施精準執(zhí)法，煤礦救護隊日常也要加強救災演練工作，不斷通過培訓提高救護隊員搶險救災能力，煤礦救護事故“零死亡”目標是完全可以實現的。