2019年10月15日，位于遼寧省朝陽市朝陽縣柳城經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)的朝陽金垚化學(xué)品有限公司發(fā)生硫化氫中毒事故，造成3人死亡，4人住院治療，直接經(jīng)濟(jì)損失400余萬元。

（一）事故有關(guān)單位概況

1.朝陽金垚化學(xué)產(chǎn)品有限公司（以下簡稱金垚公司）于2016年7月26日成立，注冊登記類型有限責(zé)任公司（自然人獨資），法定代表人李某財，實際負(fù)責(zé)人李某亮（李某財二兒子），住所遼寧省朝陽市朝陽縣二十家子鎮(zhèn)興隆崗村上黃組,朝陽縣柳城經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)化工園內(nèi)，注冊資本人民幣五千萬元,職工總數(shù)20人。該公司采用1,3-丁二烯-硫磺工藝合成噻吩，于2019年7月22日取得危險化學(xué)品安全生產(chǎn)許可證，許可范圍噻吩1500噸。

2.錦州崢嶸安全科技有限公司（以下簡稱崢嶸公司）于2015年7月21日成立，法定代表人馮某東，住所遼寧省錦州市太和區(qū)凌云里寶地曼哈頓G區(qū)7-113號，經(jīng)營范圍金屬非金屬礦及其他礦采選業(yè)安全評價；石油和天然氣開采業(yè)安全評價；石油加工業(yè)，化學(xué)原料、化學(xué)品及醫(yī)藥制造業(yè)等安全評價。2017年8月30日取得安全評價機(jī)構(gòu)乙級資質(zhì)，批準(zhǔn)業(yè)務(wù)范圍：金屬礦采選業(yè)，非金屬礦采選業(yè)，其他礦采選業(yè)；石油加工業(yè)，化學(xué)原料、化學(xué)品及醫(yī)藥制造業(yè)。黑色、有色金屬冶煉及壓延加工業(yè)。

（二）噻吩生產(chǎn)項目有關(guān)情況

1.項目基本情況。2016年9月，朝陽金垚化學(xué)產(chǎn)品有限公司年產(chǎn)1500噸噻吩工程項目先后取得《遼寧省朝陽市企業(yè)投資項目備案確認(rèn)書》、《土地使用證》、《建設(shè)用地規(guī)劃許可》、《建設(shè)工程規(guī)劃許可》，并通過安全條件審查。該項目采用1,3-丁二烯-硫磺工藝合成噻吩。其工藝流程為：1,3-丁二烯+硫磺+水氣化進(jìn)入管式反應(yīng)器，形成氣相產(chǎn)物經(jīng)過噴淋冷卻后，液體進(jìn)入分離罐；分離罐上層的硫水混合物通過自流通往硫磺水罐，底層油相（黑色）為粗噻吩，剩余的反應(yīng)尾氣（主要為硫化氫）進(jìn)入尾氣處理系統(tǒng)。粗噻吩進(jìn)入脫色釜，經(jīng)蒸汽加熱，上部氣相組分（含有噻吩、硫化氫）經(jīng)冷凝、氣液分離后，硫化氫進(jìn)入尾氣處理系統(tǒng)，液相進(jìn)入噻吩粗品罐，經(jīng)提純釜加熱送入精餾塔進(jìn)行精餾，最終得到含量為99.5%以上的噻吩，硫化氫尾氣經(jīng)堿吸收、焚燒處理后達(dá)標(biāo)排放，生產(chǎn)系統(tǒng)為微負(fù)壓狀態(tài)。

2.安全設(shè)施初步設(shè)計情況。2017年4月，山東潤昌工程設(shè)計有限公司①編制了《朝陽金垚化學(xué)產(chǎn)品有限公司年產(chǎn)1500噸噻吩工程項目安全設(shè)施設(shè)計專篇》，設(shè)計了該項目的《周邊關(guān)系圖》、《廠區(qū)平面布置圖》、《±0.00米平臺設(shè)備布置圖》、《+3.50米平臺設(shè)備布置圖》、《+7.50米平臺設(shè)備布置圖》、《工藝流程圖》、《氣體檢測器、消防設(shè)施防雷防靜電接地火災(zāi)報警系統(tǒng)平面圖》、《爆炸危險區(qū)域劃分圖》初步設(shè)計圖紙。2017年8月1日，該項目取得《危險化學(xué)品建設(shè)項目安全設(shè)施設(shè)計審查意見書》，批準(zhǔn)項目安全設(shè)施初步設(shè)計。

3.設(shè)備施工安裝情況。金垚公司與尹某奎（化工技術(shù)人員，現(xiàn)任泓澄化學(xué)產(chǎn)品有限公司技術(shù)負(fù)責(zé)人）簽訂協(xié)議，由尹某奎負(fù)責(zé)年產(chǎn)1500噸噻吩工程項目的施工設(shè)計、設(shè)備的安裝和試運行調(diào)試，直至生產(chǎn)出成品噻吩，金垚公司支付尹某奎10萬元酬金。同時，金垚公司以每月1萬元薪酬聘用尹某奎為企業(yè)的技術(shù)負(fù)責(zé)人，聘用其帶來的李某、趙某海、趙某、班某、劉某等人作為企業(yè)生產(chǎn)車間、班組的負(fù)責(zé)人。2016年年底，噻吩生產(chǎn)車間鋼結(jié)構(gòu)廠房、地面硬化等工程建設(shè)完成后，李某亮按照尹某奎提供的噻吩設(shè)備的制造廠家、型號等相關(guān)信息，相繼將丁二烯儲罐、氣化器、管式反應(yīng)器、分離罐、精餾塔、冷凝器、脫色釜等設(shè)備采購到位。尹某奎開始組織設(shè)備的施工安裝，他在每個設(shè)備安裝前畫出施工草圖，標(biāo)定好設(shè)備安裝的位置、連接部位管線直徑等技術(shù)參數(shù)，李某負(fù)責(zé)現(xiàn)場指揮，鉚、焊等10多名工人按照草圖安裝了噻吩生產(chǎn)設(shè)備。至2017年7月14日，設(shè)備安裝完畢，生產(chǎn)線進(jìn)行首次調(diào)試。

事故發(fā)生地點的脫色釜、精餾塔、冷凝器等設(shè)備設(shè)施原為露天布置，四周以金屬框架固定，共有3層檢修作業(yè)平臺，各平臺設(shè)置固定式鋼直梯。2017年年末，金垚公司在上述設(shè)備外側(cè)加裝了保溫板進(jìn)行封閉保溫，在每層檢修平臺設(shè)1個窗戶，其中1-2層安裝了玻璃，3層只有窗框。

4.安全設(shè)施竣工驗收情況。2019年6月20日，金垚公司與崢嶸公司簽訂《安全評價技術(shù)服務(wù)合同書》，合同中載明評價項目種類安全驗收評價，安全評價費用人民幣肆萬元。崢嶸公司于2019年7月，編制了《朝陽金垚化學(xué)產(chǎn)品有限公司新建年產(chǎn)1500噸噻吩裝置項目安全設(shè)施竣工驗收評價報告》（以下簡稱《驗收評價報告》）?！厄炇赵u價報告》未對《朝陽金垚化學(xué)產(chǎn)品有限公司年產(chǎn)1500噸噻吩工程項目安全設(shè)施設(shè)計專篇》的設(shè)計內(nèi)容落實情況逐項進(jìn)行核實，未對設(shè)備、設(shè)施的檢修和維護(hù)作業(yè)進(jìn)行評價；隱瞞企業(yè)自動化控制系統(tǒng)功能不完善的問題；未對企業(yè)的整改落實情況逐項進(jìn)行核查；對企業(yè)提供的初步設(shè)計圖紙上加蓋竣工圖章來冒充竣工圖紙、建筑施工監(jiān)理單位冒充化工監(jiān)理單位未進(jìn)行核查；《驗收評價報告》工藝及設(shè)備檢查表的各項內(nèi)容均認(rèn)定為合格。

5.提供虛假材料情況。金垚公司提供了金垚化學(xué)產(chǎn)品有限公司年產(chǎn)1500噸噻吩項目的《建設(shè)工程施工合同》，該合同中承包方為山東潤昌工程設(shè)計有限公司，工程內(nèi)容為設(shè)備安裝，合同訂立地點朝陽金垚化學(xué)產(chǎn)品有限公司，合同訂立時間2016年9月20日，合同價款貳拾陸萬元。經(jīng)過事故調(diào)查組調(diào)查詢問，山東潤昌工程設(shè)計有限公司未與金垚公司簽訂過此《建設(shè)工程施工合同》；經(jīng)公安部門鑒定調(diào)查，合同上加蓋的公章非山東潤昌工程設(shè)計有限公司真實公章。

金垚公司提供了金垚化學(xué)產(chǎn)品有限公司年產(chǎn)1500噸噻吩項目《施工單位工程竣工報告》，該報告中的施工單位是山東潤昌工程設(shè)計有限公司，施工項目為朝陽金垚化學(xué)產(chǎn)品有限公司年產(chǎn)1500噸噻吩工程項目，項目經(jīng)理尹某奎。經(jīng)事故調(diào)查組調(diào)查詢問，山東潤昌工程設(shè)計有限公司未出具過此《施工單位工程竣工報告》；經(jīng)公安部門鑒定調(diào)查，《施工單位工程竣工報告》上加蓋的公章非山東潤昌工程設(shè)計有限公司真實公章。

金垚公司向崢嶸公司提供了金垚化學(xué)產(chǎn)品有限公司年產(chǎn)1500噸噻吩項目的《廠區(qū)平面布置圖》、《工藝流程圖》、《爆炸危險區(qū)域劃分圖》，這3張圖紙系《朝陽金垚化學(xué)產(chǎn)品有限公司年產(chǎn)1500噸噻吩工程項目安全設(shè)施設(shè)計專篇》初步設(shè)計圖紙的復(fù)印件，金垚公司在復(fù)印件上加蓋了竣工圖章，標(biāo)明項目施工單位山東潤昌工程設(shè)計有限公司，圖紙審核人尹某奎，經(jīng)公安部門調(diào)查認(rèn)定竣工圖章系偽造。

（三）違法組織生產(chǎn)情況

1.冒險組織生產(chǎn)情況。金垚公司年產(chǎn)1500噸噻吩項目自開工建設(shè)至2019年7月，共外聘了兩支化工專業(yè)團(tuán)隊作為企業(yè)的技術(shù)指導(dǎo)。由于其一直不能正常生產(chǎn)，外聘的技術(shù)團(tuán)隊相繼離開，企業(yè)再無化工專業(yè)技術(shù)人員。自2019年8月末恢復(fù)生產(chǎn)后，李某亮（初中文化，不具有化工專業(yè)知識或者相應(yīng)的專業(yè)學(xué)歷）負(fù)責(zé)噻吩生產(chǎn)的技術(shù)指導(dǎo)，楊某（農(nóng)民工、初中文化，不具備國民教育化工化學(xué)類或安全工程中等職業(yè)教育以上學(xué)歷或者化工化學(xué)類中級以上專業(yè)技術(shù)職稱）負(fù)責(zé)安全、環(huán)保和后勤；生產(chǎn)車間的操作工大部分是在2019年8月和9月份新招錄來的農(nóng)民工，金垚公司未組織新招錄工人進(jìn)行安全教育培訓(xùn)，未組織安全生產(chǎn)事故應(yīng)急救援演練。操作工不熟悉噻吩生產(chǎn)工藝，不了解生產(chǎn)過程和檢維修作業(yè)過程中的危險有害因素及防護(hù)措施，不能正確使用個體防護(hù)用品和應(yīng)急救援裝備。在恢復(fù)生產(chǎn)期間，由于操作不當(dāng)導(dǎo)致粗噻吩生產(chǎn)裝置中的分離罐在噻吩焦油和硫磺水分離過程中大量水進(jìn)入脫色釜，冷凝后水和噻吩在管路中形成“雪泥”狀物堵塞管路現(xiàn)象時有發(fā)生。李某亮多次違章指揮工人采用拆卸管路閥門，向管路內(nèi)通蒸汽，加熱阻塞物料直至融化方法來疏通管路堵塞。

2.擅自恢復(fù)生產(chǎn)情況。因金垚公司年產(chǎn)1500噸噻吩項目的尾氣排放不達(dá)標(biāo)，2019年8月14日，柳城經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)組織朝陽縣生態(tài)環(huán)保局柳城經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)監(jiān)管分局人員到企業(yè)檢查，下達(dá)《巡查企業(yè)記錄》，要求企業(yè)針對存在的環(huán)境問題立即停產(chǎn)整改，整改未達(dá)到環(huán)保要求不得生產(chǎn)。至事故發(fā)生時，金垚公司受噻吩價格上漲的誘惑，無視責(zé)令停產(chǎn)指令，一直擅自組織生產(chǎn)，其中8月末生產(chǎn)了兩天，九月生產(chǎn)了十余天，10月12日再次組織生產(chǎn)至事故發(fā)生。

（一）事故經(jīng)過

2019年10月12日，金垚公司開始生產(chǎn)設(shè)備升溫，13日投料恢復(fù)生產(chǎn)。10月15日上午9時左右，放料工盧國榮發(fā)現(xiàn)壓力表顯示壓力升高，判斷設(shè)備管路再次出現(xiàn)堵塞，于是將情況報告給李某亮。李某亮在生產(chǎn)裝置處于運行狀態(tài)下，指揮楊某找工人去疏通管路堵塞。此時正好金垚公司有客人到來，李某財便派楊某出去買香煙，并將維修工周某山、電焊工牟某忠叫到精餾塔下，安排他們2人上精餾塔，用蒸汽把管路通開。周某山、牟某忠爬到精餾塔的三層平臺上，帶上防毒面具，使用扳手將粗噻吩脫色冷凝后液相至粗噻吩接收罐的管路閥門拆卸下來，將蒸汽管插到下料管內(nèi)，加熱堵塞物料。隨著堵塞物料融化，設(shè)備內(nèi)的硫化氫氣體溢出，兩人聞到了臭雞蛋味氣體，周某山直接昏迷頭朝下跌落，卡在了二層和三層平臺鋼梁上；牟某忠將頭伸出3層平臺窗外呼救后，從3層平臺窗戶爬出，順著蒸汽管下滑時昏迷，被地面的工友發(fā)現(xiàn)后獲救。正在附近更換堿液的李某亮、楊某、王某儒（電焊工）、徐某臣（電工）聽到呼救后立即趕去救援，李某亮被熏倒在了3層平臺上。楊某、王某儒兩人先將二層平臺上的周某山救下來后，與徐某臣、紀(jì)某忠（電焊工）再次上去救援時，楊某被熏倒在3層平臺上，徐某臣被熏倒在2層平臺上，王某儒和紀(jì)某忠暈倒在一層爬梯下。這時辦公室工作人員劉某慧撥打了119和120，隨后專業(yè)救援人員趕到現(xiàn)場，將7人送往醫(yī)院救治，其中李某亮、楊某、徐某臣3人經(jīng)搶救無效死亡，王某儒、紀(jì)某忠、牟某忠、周某山4人經(jīng)救治后痊愈。

（二）現(xiàn)場處置情況

事故發(fā)生后，朝陽市迅速啟動應(yīng)急響應(yīng)，市、縣兩級政府有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)及應(yīng)急管理、公安、衛(wèi)生健康、環(huán)保等部門人員立即趕赴現(xiàn)場，全力開展現(xiàn)場救援工作。市政府召開專題市長辦公室會議，對事故調(diào)查、善后處理、排查檢查作出了具體安排和部署。至10月21日，朝陽縣政府組織專業(yè)人員將金垚公司儲罐內(nèi)1,3丁二烯導(dǎo)出并運回原生產(chǎn)廠家，對反應(yīng)容器內(nèi)半成品進(jìn)行了清除處理?？h消防大隊對金垚公司1,3丁二烯儲罐進(jìn)行了水洗至壓力表歸零，事故未造成次生環(huán)境污染。至目前，傷亡人員賠償和善后工作已全部結(jié)束。

（一）直接原因

 經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，事故的直接原因是在生產(chǎn)裝置（反應(yīng)器）處于運行狀態(tài)下，企業(yè)違章指揮工人拆卸在運的粗噻吩脫色冷凝后液相至粗噻吩接收罐的管路閥門，導(dǎo)致硫化氫氣體大量泄漏。操作人員中毒后，救援人員盲目施救導(dǎo)致事故擴(kuò)大。具體分析如下：

1.違反安全操作規(guī)程和設(shè)備檢修標(biāo)準(zhǔn)，在生產(chǎn)裝置未停止運行、未采取預(yù)先處置措施情況下，指揮作業(yè)人員拆卸在運的粗噻吩脫色冷凝后液相至粗噻吩接收罐的管路閥門，導(dǎo)致裝置內(nèi)大量硫化氫氣體瞬間溢出①；操作人員未佩戴空氣呼吸器、未著全封閉化學(xué)防護(hù)服、未使用便攜式氣體檢測報警儀進(jìn)行維修作業(yè)造成中毒。

2.精餾塔四周設(shè)置了保溫封閉，固定式鋼直梯入口狹小，給救援造成困難；企業(yè)參與救援的人員不具備必要的專業(yè)知識和技能，未使用救援裝備進(jìn)行盲目施救，導(dǎo)致事故擴(kuò)大。

（二）人為破壞等因素排除情況

經(jīng)調(diào)查組現(xiàn)場勘查、專家技術(shù)分析，排除了人為破壞、自然災(zāi)害等因素引起事故發(fā)生的可能性。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，朝陽金垚化學(xué)產(chǎn)品有限公司“10·15”中毒事故是一起較大生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

（一）金垚公司

違反《中華人民共和國環(huán)境保護(hù)法》的規(guī)定，在排放污染物未達(dá)到國家標(biāo)準(zhǔn)被責(zé)令停產(chǎn)整改期間，擅自恢復(fù)生產(chǎn)；違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《中華人民共和國建筑法》的規(guī)定，將新建年產(chǎn)1500噸噻吩工程項目發(fā)包給不具備相應(yīng)資質(zhì)的個人進(jìn)行施工設(shè)計、設(shè)備安裝；違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《危險化學(xué)品生產(chǎn)企業(yè)安全生產(chǎn)許可證實施辦法》的規(guī)定，分管安全、生產(chǎn)、技術(shù)的負(fù)責(zé)人不具備一定的化工專業(yè)知識或者相應(yīng)的專業(yè)學(xué)歷，專職安全生產(chǎn)管理人員不具備國民教育化工化學(xué)類（或安全工程）中等職業(yè)教育以上學(xué)歷或者化工化學(xué)類中級以上專業(yè)技術(shù)職稱，冒險組織生產(chǎn)；未對新入廠的從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，未告知工作場所存在的危險有害因素和防護(hù)措施及應(yīng)急處置措施；違反安全操作規(guī)程和設(shè)備檢修標(biāo)準(zhǔn)，違章指揮工人冒險作業(yè)；自動化控制系統(tǒng)功能不完善；在組織檢維修作業(yè)時，未制定作業(yè)方案，未明確安全措施，未設(shè)置監(jiān)護(hù)人員，未指導(dǎo)督促檢修人員使用符合國家標(biāo)準(zhǔn)要求的個體防護(hù)裝備、未配備便攜式有毒氣體檢測報警儀；未組織生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援演練，救援人員不具備必要的專業(yè)知識、技能，發(fā)生事故后盲目施救導(dǎo)致事故擴(kuò)大；申請《安全生產(chǎn)許可證》時，提供虛假《建設(shè)工程施工合同》、《施工單位工程竣工報告》和《竣工圖紙》。

（二）崢嶸公司

違反《安全評價檢測檢驗機(jī)構(gòu)管理辦法》、《安全驗收評價導(dǎo)則》（AQ8003-2007）《危險化學(xué)品建設(shè)項目安全評價細(xì)則》的規(guī)定，未對安全設(shè)施初步設(shè)計的內(nèi)容落實情況逐項進(jìn)行核實，未對裝置、設(shè)備和設(shè)施的檢修、維護(hù)情況進(jìn)行評價，隱瞞企業(yè)自動化控制系統(tǒng)功能不完善的問題，未對企業(yè)的整改情況逐項進(jìn)行確認(rèn)，對企業(yè)提供的初步設(shè)計圖紙上加蓋竣工圖章來冒充竣工圖紙、建筑施工監(jiān)理單位冒充化工監(jiān)理單位未進(jìn)行核查。

（三）朝陽縣柳城經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)管委會

未認(rèn)真履行監(jiān)督管理責(zé)任，對企業(yè)未組織新招錄工人進(jìn)行安全教育培訓(xùn)、未組織生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援演練、冒險組織生產(chǎn)的問題失察；發(fā)現(xiàn)企業(yè)環(huán)境污染物排放不符合國家標(biāo)準(zhǔn)要求，下達(dá)《巡查企業(yè)記錄》責(zé)令企業(yè)停產(chǎn)整改，執(zhí)法文書不規(guī)范，未采取有效的強(qiáng)制措施，未及時發(fā)現(xiàn)企業(yè)擅自恢復(fù)生產(chǎn)的行為。

（四）朝陽縣人民政府

未認(rèn)真督促柳城經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)全面落實安全生產(chǎn)、環(huán)保監(jiān)管責(zé)任。

根據(jù)事故原因調(diào)查和事故責(zé)任認(rèn)定，依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)和黨紀(jì)政紀(jì)規(guī)定，對事故有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位提出如下處理建議：

（一）建議免于追究責(zé)任人員（2人）

1.李某亮，金垚公司實際負(fù)責(zé)人。違章指揮人員冒險拆卸粗噻吩脫色冷凝后液相至粗噻吩接收罐的管路閥門；在組織檢維修作業(yè)時，未制定作業(yè)方案，未明確安全措施，未設(shè)置監(jiān)護(hù)人員，未配備便攜式有毒氣體檢測報警儀；未組織生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援演練，發(fā)生事故后組織人員盲目施救導(dǎo)致事故擴(kuò)大，對事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，鑒于其已在事故中死亡，不再追究其責(zé)任。

2.楊某，金垚公司安全負(fù)責(zé)人。未履行安全管理人員的職責(zé)，未制止和糾正違章指揮和盲目救援行為，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，鑒于其已在事故中死亡，不再追究其責(zé)任。

（二）建議司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任人員（1人）

3.尹某奎，泓澄化學(xué)產(chǎn)品有限公司技術(shù)負(fù)責(zé)人。違反《中華人民共和國建筑法》《危險化學(xué)品建設(shè)項目安全監(jiān)督管理辦法》的規(guī)定，未取得相應(yīng)資質(zhì)承攬金垚公司新建年產(chǎn)1500噸噻吩裝置項目的施工設(shè)計和設(shè)備施工安裝，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議司法機(jī)關(guān)依法追究其刑事責(zé)任。

（三）建議給予黨紀(jì)政紀(jì)處分人員（3人）

1.徐某濤，中共黨員、副科級，朝陽縣應(yīng)急管理局派駐柳城經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)監(jiān)管分局的負(fù)責(zé)人。未認(rèn)真履行安全監(jiān)管職責(zé)，對企業(yè)未組織新招錄工人進(jìn)行安全教育培訓(xùn)、未組織安全生產(chǎn)事故應(yīng)急救援演練、冒險組織生產(chǎn)的問題失察，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議監(jiān)察委給予行政警告處分。

2.許某超，中共黨員、正科級，柳城經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)綜合監(jiān)管局局長，負(fù)責(zé)協(xié)管朝陽縣生態(tài)環(huán)保局柳城經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)監(jiān)管分局、朝陽縣應(yīng)急管理局柳城經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)監(jiān)管分局。未認(rèn)真履行監(jiān)管職責(zé)，發(fā)現(xiàn)企業(yè)環(huán)境污染物排放不符合國家標(biāo)準(zhǔn)要求，下達(dá)《巡查企業(yè)記錄》責(zé)令企業(yè)停產(chǎn)整改，執(zhí)法文書不規(guī)范，未采取有效的強(qiáng)制措施，未及時發(fā)現(xiàn)企業(yè)擅自恢復(fù)生產(chǎn)的行為，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議監(jiān)察委給予行政警告處分。

3.柳某金，朝陽柳城經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)副主任，分管柳城經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)安全生產(chǎn)、環(huán)保工作。對分管部門未認(rèn)真履行安全、環(huán)保監(jiān)督管理職責(zé)的問題失察，對事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議監(jiān)察委對其進(jìn)行誡勉談話。

（四）給予行政處罰的單位和人員

1.金垚公司，違反《中華人民共和國環(huán)境保護(hù)法》的規(guī)定，在排放污染物未達(dá)到國家標(biāo)準(zhǔn)被責(zé)令停產(chǎn)整改期間，擅自恢復(fù)生產(chǎn)；違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《中華人民共和國建筑法》的規(guī)定，將新建年產(chǎn)1500噸噻吩工程項目發(fā)包給不具備相應(yīng)資質(zhì)的個人進(jìn)行施工設(shè)計、設(shè)備安裝；違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《危險化學(xué)品生產(chǎn)企業(yè)安全生產(chǎn)許可證實施辦法》的規(guī)定，分管安全、生產(chǎn)、技術(shù)的負(fù)責(zé)人不具備一定的化工專業(yè)知識或者相應(yīng)的專業(yè)學(xué)歷，專職安全生產(chǎn)管理人員不具備國民教育化工化學(xué)類（或安全工程）中等職業(yè)教育以上學(xué)歷或者化工化學(xué)類中級以上專業(yè)技術(shù)職稱，冒險組織生產(chǎn)；未對新入廠的從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，未告知工作場所存在的危險有害因素和防護(hù)措施及應(yīng)急處置措施；違反安全操作規(guī)程和設(shè)備檢修標(biāo)準(zhǔn)，違章指揮工人冒險作業(yè)；自動化控制系統(tǒng)功能不完善；在組織檢維修作業(yè)時，未制定作業(yè)方案，未明確安全措施，未設(shè)置監(jiān)護(hù)人員，未指導(dǎo)督促檢修人員使用符合國家標(biāo)準(zhǔn)要求的個體防護(hù)裝備、未配備便攜式有毒氣體檢測報警儀；未組織生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援演練，救援人員不具備必要的專業(yè)知識、技能，發(fā)生事故后盲目施救導(dǎo)致事故擴(kuò)大；申請《安全生產(chǎn)許可證》時，提供虛假《建設(shè)工程施工合同》、《施工單位工程竣工報告》和《竣工圖紙》，對事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。依據(jù)《危險化學(xué)品生產(chǎn)企業(yè)安全生產(chǎn)許可證實施辦法》的規(guī)定，建議省應(yīng)急管理廳吊銷《安全生產(chǎn)許可證》、由朝陽縣政府依法予以關(guān)閉；依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》的規(guī)定，建議處罰款70萬元的行政處罰。

2.李某財，金垚公司法定代表人，違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》規(guī)定，未履行主要負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)職責(zé)，將新建年產(chǎn)1500噸噻吩裝置項目發(fā)包給不具備相應(yīng)資質(zhì)的個人進(jìn)行設(shè)計、施工安裝，未實施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，未督促檢查本單位安全生產(chǎn)工作、及時消除生產(chǎn)安全隱患，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》的規(guī)定，建議處上一年年收入百分之四十的罰款，經(jīng)查李某財2018年年收入為42000元，計處人民幣16800元的行政罰款。

3.崢嶸公司，違反《安全評價檢測檢驗機(jī)構(gòu)管理辦法》、《安全驗收評價導(dǎo)則》（AQ8003-2007）《危險化學(xué)品建設(shè)項目安全評價細(xì)則》的規(guī)定，未對安全設(shè)施初步設(shè)計的內(nèi)容落實情況逐項進(jìn)行核實，未對裝置、設(shè)備和設(shè)施的檢修、維護(hù)情況進(jìn)行評價，隱瞞企業(yè)自動化控制系統(tǒng)功能不完善的問題，未對企業(yè)的整改情況逐項進(jìn)行確認(rèn)，對企業(yè)提供的初步設(shè)計圖紙上加蓋竣工圖章來冒充竣工圖紙、建筑施工監(jiān)理單位冒充化工監(jiān)理單位未進(jìn)行核查。建議由省應(yīng)急管理廳依法對其行為進(jìn)行核查處理。

（四）其他建議

朝陽縣人民政府向朝陽市政府作出深刻檢查，認(rèn)真總結(jié)和吸取事故教訓(xùn)，及時研究解決安全生產(chǎn)突出問題，進(jìn)一步加強(qiáng)和改進(jìn)安全生產(chǎn)工作。

（一）深入開展經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)化工企業(yè)的專項整治

朝陽縣政府要按照《化工園區(qū)安全風(fēng)險排查治理導(dǎo)則(試行)》《危險化學(xué)品企業(yè)安全風(fēng)險隱患排查治理導(dǎo)則》的規(guī)定，開展危險化學(xué)品各環(huán)節(jié)精準(zhǔn)化風(fēng)險排查評估，開展化工園區(qū)和涉及危險化學(xué)品重大風(fēng)險功能區(qū)區(qū)域定量風(fēng)險評估，組織各有關(guān)專業(yè)專家對重點企業(yè)開展專家指導(dǎo)服務(wù)工作。發(fā)現(xiàn)化工建設(shè)項目未委托相應(yīng)資質(zhì)設(shè)計、施工、監(jiān)理單位的，要責(zé)令其停產(chǎn)整頓，對不具備安全生產(chǎn)條件的，要提請發(fā)證機(jī)關(guān)暫扣或吊銷其《安全生產(chǎn)許可證》，對問題嚴(yán)重的企業(yè)要依法予以關(guān)閉。

（二）全面落實安全監(jiān)管責(zé)任

朝陽縣政府要進(jìn)一步樹立安全發(fā)展理念，全面落實安全監(jiān)管責(zé)任，招商引資要以安全為前提，政府領(lǐng)導(dǎo)要及時研究解決安全生產(chǎn)突出問題，督促應(yīng)急管理、生態(tài)環(huán)境保護(hù)部門認(rèn)真履行監(jiān)管職責(zé)，要為經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)配置化工專業(yè)的安全監(jiān)管人員，保證執(zhí)法經(jīng)費和裝備的投入，全面開展安全、環(huán)保監(jiān)管工作。

（三）進(jìn)一步落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任

朝陽縣政府要深刻吸取事故教訓(xùn)，督促企業(yè)全面落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任，夯實安全基礎(chǔ)，配齊配全相關(guān)專業(yè)安全技術(shù)、管理人員，依法開展安全培訓(xùn)教育，完善操作規(guī)程和工藝控制指標(biāo)、制定檢修方案并落實防范措施，完善應(yīng)急救援預(yù)案和崗位應(yīng)急處置方案，組織開展演練，提升從業(yè)人員安全素質(zhì)。加大督查和宣傳力度，指導(dǎo)企業(yè)按照《危險化學(xué)品企業(yè)安全風(fēng)險隱患排查治理導(dǎo)則》、《危險化學(xué)品生產(chǎn)單位特殊作業(yè)安全規(guī)范》開展風(fēng)險管控和隱患排查，切實加強(qiáng)作業(yè)現(xiàn)場管理，尤其加強(qiáng)對動火作業(yè)、受限空間作業(yè)、檢維修作業(yè)的管理，強(qiáng)化現(xiàn)場監(jiān)護(hù)和作業(yè)審批，堅決杜絕“三違”行為。

朝陽金垚化學(xué)產(chǎn)品有限公司“10·15” 硫化氫中毒較大事故調(diào)查組

       2019年12月31日