2019年7月28日13時(shí)01分，旺蒼縣厚信煤業(yè)有限責(zé)任公司（以下簡稱厚信煤業(yè)）11031采煤工作面采止線以西2#立眼發(fā)生較大瓦斯爆炸事故，造成3人死亡、2人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失404萬元。

??事故發(fā)生后，應(yīng)急管理部副部長、國家煤監(jiān)局局長黃玉治作出重要批示，國家煤監(jiān)局派出工作組趕赴現(xiàn)場指導(dǎo)應(yīng)急救援和事故調(diào)查工作。省政府常務(wù)副省長王寧、副省長楊洪波分別作出批示，要求全力搶救人員，有序善后，并核查事故原因，嚴(yán)肅追責(zé)。廣元市委、市政府分管領(lǐng)導(dǎo)，旺蒼縣委、縣政府主要領(lǐng)導(dǎo)，四川煤監(jiān)局和省應(yīng)急管理廳有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)率領(lǐng)相關(guān)人員趕赴事故煤礦指導(dǎo)搶險(xiǎn)救援工作。

??7月29日，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《煤礦安全監(jiān)察條例》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》和《中共四川省委四川省人民政府關(guān)于推進(jìn)安全生產(chǎn)領(lǐng)域改革發(fā)展的實(shí)施意見》（川委發(fā)〔2017〕21號）等規(guī)定，四川煤監(jiān)局會同省應(yīng)急管理廳，四川煤監(jiān)局川北分局，廣元市應(yīng)急管理局、公安局、總工會、人社局等部門，成立了旺蒼縣厚信煤業(yè)有限責(zé)任公司“7?28”較大事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組），邀請廣元市紀(jì)委監(jiān)委參與事故調(diào)查。事故調(diào)查組下設(shè)綜合組、責(zé)任組、技術(shù)組和應(yīng)急評估組，并聘請有關(guān)專家參與事故調(diào)查工作。

??事故調(diào)查組嚴(yán)格按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則和“四不放過”的要求，通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證和專家論證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，對有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位提出了處理建議，針對事故暴露出的問題提出了事故防范措施建議，形成了事故調(diào)查報(bào)告。

??一、事故單位基本情況

??（一）礦井概況

??厚信煤業(yè)位于廣元市旺蒼縣福慶鄉(xiāng)紅光村境內(nèi)，有限責(zé)任公司，生產(chǎn)礦井，核定生產(chǎn)能力9萬噸/年。礦井證照齊全。采礦許可證證號：C5100002009061120022917，有效期：2018年12月25日至2020年2月21日；安全生產(chǎn)許可證證號：（川）MK安許證字〔2017〕5108211848B，有效期：2017年12月19日至2020年12月18日；統(tǒng)一社會信用代碼：91510821779822007X，有效期：長期。

??礦井采用平硐開拓，布置兩個井筒，+1043m主平硐作為進(jìn)風(fēng)井，+1217m回風(fēng)平硐作為回風(fēng)井。開采標(biāo)高為+1500m～+950m，單一煤層，即石炭煤層，煤層厚度為0.20m～1.20m，平均厚度0.65m。石炭煤層賦存于二疊系上統(tǒng)吳家坪組（P2w）下部，走向呈近東西方向，煤層傾角從西向東變緩，西翼煤層傾角45°～61°，東翼煤層傾角15°～22°。煤種為無煙煤。經(jīng)鑒定煤層不易自燃，煤塵無爆炸危險(xiǎn)性。低瓦斯礦井，2018年度瓦斯等級鑒定結(jié)果：絕對瓦斯涌出量1.707m3/min，相對瓦斯涌出量8.16m3/t。中等水文地質(zhì)類型，水害危險(xiǎn)性等級為較危險(xiǎn)（Ⅲ級），平硐自流排水。

??礦井通風(fēng)方式為中央分列式，通風(fēng)方法為抽出式，兩臺主要通風(fēng)機(jī)型號均為FBCZ-4-№13A，一臺運(yùn)行，一臺備用，配套電機(jī)功率55kW。礦井總進(jìn)風(fēng)量為1627m3/min，總回風(fēng)量為1710m3/min（2019年7月20日測風(fēng)數(shù)據(jù)）；總回風(fēng)瓦斯?jié)舛葹?.11%～0.16%（2019年7月27日瓦斯檢查日報(bào)表數(shù)據(jù)）。

??礦井采用雙回路10kV電源供電，入井電壓10kV，井下建有中央變電所和一采區(qū)變電所。批準(zhǔn)的作業(yè)區(qū)域安裝有KJ101N型煤礦安全監(jiān)控系統(tǒng)、KJ280J型井下人員位置監(jiān)測系統(tǒng)和SOC8000型有線調(diào)度通信系統(tǒng)，未安裝應(yīng)急廣播系統(tǒng)。

??（二）公司及礦井管理結(jié)構(gòu)

??厚信煤業(yè)法定代表人、業(yè)主徐武平，全面負(fù)責(zé)生產(chǎn)經(jīng)營管理；礦長李方友，負(fù)責(zé)煤礦井下安全生產(chǎn)工作，其安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證已于2019年6月5日到期；副礦長王良軍，分管煤礦生產(chǎn)工作；副礦長何華金，分管煤礦安全工作（7月2日，業(yè)主徐武平口頭任命，無任命文件）；副礦長吳興盛，分管煤礦機(jī)電工作；總工程師王松柏，負(fù)責(zé)煤礦技術(shù)管理和“一通三防”工作（7月2日，業(yè)主徐武平口頭任命，無任命文件），2019年7月25日離職。礦井登記的5名專業(yè)技術(shù)人員中4人為掛名，實(shí)際未到崗履職，通風(fēng)技術(shù)員由業(yè)主徐武平兼任。礦井設(shè)有安全科、生產(chǎn)技術(shù)科、機(jī)電科、通風(fēng)科、調(diào)度室和采煤隊(duì)、掘進(jìn)隊(duì)、機(jī)電隊(duì)、運(yùn)輸隊(duì)、通風(fēng)隊(duì)等安全管理機(jī)構(gòu)，但均未配備安全管理人員，礦級領(lǐng)導(dǎo)直接管理到班組，存在以包代管現(xiàn)象。礦井實(shí)際僅配備3名持證瓦斯檢查工（其中1人為調(diào)度值班員，未從事瓦斯檢查作業(yè)），2名持證爆破工，無安全檢查工。

??（三）事故發(fā)生前采掘作業(yè)情況

??2019年5月25日，旺蒼縣應(yīng)急管理局以《關(guān)于旺蒼縣厚信煤業(yè)有限責(zé)任公司調(diào)整掘進(jìn)工作面的批復(fù)》（旺應(yīng)急〔2019〕26號）文件批復(fù)該礦的采掘工作面為：1104采煤工作面、11031采煤工作面、+1150m東翼回風(fēng)巷掘進(jìn)工作面、+1217m東翼探煤巷掘進(jìn)工作面、+1043m東翼運(yùn)輸大巷接替掘進(jìn)工作面、+1043m東翼通風(fēng)行人及溜煤上山掘進(jìn)工作面。

??2019年6月4日至5日，四川煤監(jiān)局川北分局對厚信煤業(yè)進(jìn)行安全監(jiān)察時(shí)，因該礦存在“采掘工程平面圖與實(shí)際不符，在用巷道凈斷面不能滿足行人需要，11031采煤工作面上安全出口垮塌”等違法行為，依法作出了“責(zé)令立即停止1104采煤工作面和11031采煤工作面采煤作業(yè)，限60日內(nèi)改正”等現(xiàn)場處理決定（川煤安監(jiān)川北處〔2019〕10605號），并于6月12日依法暫扣了該礦安全生產(chǎn)許可證（川煤安監(jiān)川北罰〔2019〕10605號）。6月14日，旺蒼縣應(yīng)急管理局在厚信煤業(yè)上報(bào)的《+1150m東回風(fēng)巷維修安全技術(shù)措施》上簽字同意按該措施進(jìn)行維修作業(yè)。7月3日，厚信煤業(yè)上報(bào)《關(guān)于對1104采煤工作面和11031采煤工作面進(jìn)行維修》（旺厚煤司〔2019〕25號）文件向旺蒼縣應(yīng)急管理局申請；同日，旺蒼縣應(yīng)急管理局簽字同意該申請，并簽署嚴(yán)禁從事采煤作業(yè)要求。

??2019年7月2日，徐武平組織召開礦級領(lǐng)導(dǎo)班子調(diào)整任命會議時(shí)，安排布置1104采煤工作面和11031采煤工作面的維修作業(yè)，要求在維修的時(shí)候能夠出煤炭就出點(diǎn)煤炭。7月2日會議過后，李玉生班組（事故班組）在11031采煤工作面采止線以西采煤作業(yè)點(diǎn)進(jìn)行采煤作業(yè)，其中，7月10日、7月14－16日、7月18－19日共6天因全礦停產(chǎn)未入井作業(yè)，其他時(shí)間均在作業(yè)。

??至事故發(fā)生前，厚信煤業(yè)井下布置有2個采煤作業(yè)點(diǎn)（11031采煤工作面煤柱回收點(diǎn)、11031采煤工作面采止線以西采煤作業(yè)點(diǎn)）和1個掘進(jìn)工作面（+1043m東翼運(yùn)輸大巷接替掘進(jìn)工作面）以及4個巷道維修作業(yè)點(diǎn)（1104采煤工作面、+1043m～+1217m通風(fēng)上山、+1150m東翼回風(fēng)巷兩段巷道維修作業(yè)點(diǎn)）。

??（四）事故區(qū)域基本情況

??事故區(qū)域位于11031采煤工作面采止線（一采區(qū)軌道上山）以西。在+1043m西煤層運(yùn)輸平巷內(nèi)，距軌道下山車場（二石門）16m位置開始順煤層傾向向上共布置了4個采煤立眼（煤層平均厚度0.65m，傾角61°，立眼寬約3m，采高約1.3m，木點(diǎn)柱支護(hù)），立眼間距20－28m，相鄰立眼之間有橫巷聯(lián)通。其中，1#立眼10m以上的煤炭已采，2#立眼已經(jīng)施工35m左右，3#立眼長度與2#立眼基本一致，4#立眼施工長度約15m，并在1#立眼與2#立眼之間布置有一個通風(fēng)行人立眼。

??通風(fēng)情況：在+1043m西煤層運(yùn)輸平巷安設(shè)有一臺YBT42-2型礦用隔爆軸流式局部通風(fēng)機(jī)（功率5.5kW），風(fēng)筒直徑為400mm。風(fēng)筒經(jīng)通風(fēng)行人立眼往上布置到一橫巷，然后分風(fēng)供2#立眼、3#立眼和4#立眼。

??（五）民用爆炸物品領(lǐng)用情況

??厚信煤業(yè)2019年共申請購買民用爆炸物品1次。6月4日出入庫登記簿顯示：庫存炸藥1224公斤、雷管1700發(fā)。6月23日至7月15 日，發(fā)放民用爆炸物品18次，均由保管員郭金貴簽字發(fā)放，爆破員楊權(quán)、向全宗二人簽字領(lǐng)取，結(jié)存炸藥24公斤、雷管400 發(fā)。無每班使用后剩余炸藥、雷管退庫記錄。

??二、事故發(fā)生及搶險(xiǎn)救援經(jīng)過

??（一）事故發(fā)生經(jīng)過

??2019年7月28日早班，厚信煤業(yè)共28人入井，副礦長王良軍入井帶班。其中，李玉生班組7人（李玉生、劉加勇、李美賢李俊賢、蔡光虎、李成洪、李勇）到11031采煤工作面采止線以西的采煤作業(yè)點(diǎn)作業(yè)，劉金德（無瓦斯檢查工操作資格證）跟班檢查瓦斯。

??7時(shí)30分，當(dāng)班作業(yè)人員陸續(xù)入井。劉加勇、李美賢到3#立眼掘進(jìn)連通4#立眼的第二個橫巷，李俊賢、蔡光虎到2#立眼采煤，李勇負(fù)責(zé)在平巷內(nèi)裝車。李玉生和李成洪在地面準(zhǔn)備支護(hù)材料后，于9時(shí)05分入井，負(fù)責(zé)在4#立眼內(nèi)打設(shè)木支柱。

??9時(shí)51分，安裝在+1043m西煤層運(yùn)輸平巷的局部通風(fēng)機(jī)因礦井供電故障而停止運(yùn)轉(zhuǎn)。10時(shí)30分，裝車工李勇發(fā)現(xiàn)來電了，遂開啟了局部通風(fēng)機(jī)。

??蔡光虎和李俊賢在2#立眼上部采煤過程中，發(fā)現(xiàn)立眼上口被大塊煤矸堵塞，煤炭無法下溜。于是蔡光虎將藏在井下的一條二級煤礦乳化炸藥（安裝一發(fā)毫秒延期電雷管）放到2#立眼上口煤矸中間準(zhǔn)備用爆破的方法疏通立眼。劉金德檢查了2#立眼堵塞處瓦斯?jié)舛葹?.2%，未檢查附近環(huán)境瓦斯?jié)舛?。檢查完瓦斯后，李俊賢和劉金德2人便躲在3#立眼與4#立眼之間已貫通的一橫巷內(nèi)躲炮。13時(shí)01分，由蔡光虎負(fù)責(zé)在3#立眼二橫巷巷口處起爆，爆破時(shí)引發(fā)了瓦斯爆炸。爆炸導(dǎo)致蔡光虎和在3#立眼向4#立眼方向掘進(jìn)二橫巷的劉加勇、李美賢當(dāng)場死亡，在4#立眼作業(yè)的李玉生（班長）、李成洪被沖擊波沖倒跌至立眼下口。

??事故發(fā)生時(shí)，在2#立眼下口裝煤的李勇聽到一聲巨響，突然粉塵很大，什么都看不清楚，便立即向外跑（發(fā)現(xiàn)局部通風(fēng)風(fēng)筒被埋壓，便停了局部通風(fēng)機(jī)），到軌道上山下車場打電話向礦長李方友匯報(bào)。李方友接到事故信息后，立即向同在調(diào)度室的業(yè)主徐武平匯報(bào)，徐武平立即安排李方友帶領(lǐng)人員入井救援。

??（二）事故報(bào)告情況

??事故發(fā)生后，煤礦未按規(guī)定及時(shí)報(bào)告當(dāng)?shù)卣兔旱V安全監(jiān)管監(jiān)察部門。福慶鄉(xiāng)黨委書記溫存光在鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道上聽到厚信煤業(yè)可能發(fā)生了事故的消息后，立即安排副鄉(xiāng)長段遠(yuǎn)剛到礦核實(shí)。段遠(yuǎn)剛7月28日15時(shí)52分到礦了解事故情況后，于16時(shí)18分報(bào)告旺蒼縣應(yīng)急管理局及縣領(lǐng)導(dǎo)。旺蒼縣應(yīng)急管理局接報(bào)后，于16時(shí)45分報(bào)告了四川煤監(jiān)局川北分局、廣元市應(yīng)急管理局，并通過相關(guān)部門逐級上報(bào)至國家煤監(jiān)局。

??（三）應(yīng)急處置情況

??1．企業(yè)自救情況。礦長李方友與機(jī)電副礦長吳興盛第一時(shí)間入井救援，發(fā)現(xiàn)+1043m西煤層運(yùn)輸平巷局部通風(fēng)機(jī)未運(yùn)轉(zhuǎn)，風(fēng)筒全部毀壞，便安排向全宗班組人員找來風(fēng)筒，沿3#立眼敷設(shè)，接了三節(jié)風(fēng)筒后啟動了局部通風(fēng)機(jī)。李方友一邊將風(fēng)筒口對著自己面部吹風(fēng)，一邊上行，在3#立眼與4#立眼之間的一橫巷處找到1#遇難者蔡光虎和傷者劉金德、李俊賢。隨即，李方友與其他參與救援人員將3人救至+1043m西煤層運(yùn)輸平巷，將1#遇難者放在平巷中的礦車內(nèi)，用機(jī)車將2名傷員運(yùn)送出井。隨后，李方友再次組織人員入井施救，后接地面電話通知停止施救，撤離出井，等待專業(yè)救護(hù)隊(duì)救援。

??2．政府組織救援情況。廣元市、旺蒼縣政府接到報(bào)告后立即啟動事故應(yīng)急預(yù)案，市、縣領(lǐng)導(dǎo)率應(yīng)急、公安等部門迅速趕往事故現(xiàn)場。廣元市應(yīng)急管理局于17時(shí)01分調(diào)動廣元市安全生產(chǎn)應(yīng)急救援支隊(duì)和川煤集團(tuán)廣旺公司救護(hù)大隊(duì)兩支專業(yè)礦山救護(hù)隊(duì)前往救援；成立了以縣長為總指揮的現(xiàn)場搶險(xiǎn)救援指揮部，下設(shè)綜合協(xié)調(diào)、搶險(xiǎn)救援、傷員救治、善后處理、輿情導(dǎo)向、后勤保障等6個專業(yè)組；四川煤監(jiān)局和省應(yīng)急管理廳有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)率隊(duì)先后到達(dá)現(xiàn)場，指導(dǎo)協(xié)調(diào)救援工作。7月28日19時(shí)40分，兩支專業(yè)礦山救護(hù)隊(duì)3個小隊(duì)共35名指戰(zhàn)員到達(dá)厚信煤業(yè)，在現(xiàn)場搶險(xiǎn)救援指揮部的統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下，制定了救援方案和行動計(jì)劃。21時(shí)30分，救護(hù)隊(duì)到礦井總回風(fēng)側(cè)進(jìn)行了偵察，判定井下災(zāi)情變化情況；23時(shí)50分，進(jìn)入事故區(qū)域偵察搜救，經(jīng)過清理巷道垮落物、恢復(fù)事故點(diǎn)通風(fēng)、清理遇難者處壓埋物，于29日2時(shí)40分至4時(shí)15分，將2#遇難者劉加勇和3#遇難者李美賢救出搬運(yùn)至+1043m西煤層運(yùn)輸平巷。按照指揮部命令，救護(hù)隊(duì)于29日5時(shí)05分、5時(shí)20分、5時(shí)21分先后將3名遇難者遺體運(yùn)送出井。29日5時(shí)23分，井下救援人員安全撤至地面，現(xiàn)場救援工作結(jié)束。

??（四）應(yīng)急救援評估

??發(fā)生事故后，煤礦遲報(bào)事故2小時(shí)17分，未按本礦制定的綜合預(yù)案和瓦斯事故專項(xiàng)應(yīng)急預(yù)案組織救援，未使用個體防護(hù)裝備，冒險(xiǎn)盲目組織工人進(jìn)入有毒有害氣體積聚區(qū)域施救，險(xiǎn)些造成事故擴(kuò)大。

??市、縣兩級政府接報(bào)事故信息后，迅速啟動應(yīng)急預(yù)案，調(diào)動充足的救援力量，及時(shí)阻止了煤礦盲目施救行為，并迅速將2名傷者和可能吸入CO等有毒有害氣體的16名入井人員送至廣元市第一人民醫(yī)院救治和觀察，有效防范了事故擴(kuò)大。相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)率隊(duì)趕赴事故現(xiàn)場成立了事故救援指揮部統(tǒng)一組織指揮救援行動，充分聽取救援隊(duì)伍和專家意見，全面準(zhǔn)確研判災(zāi)情，科學(xué)制定并及時(shí)調(diào)整現(xiàn)場救災(zāi)方案，在保證救援人員安全的前提下，果斷決策，做到了科學(xué)救援、安全救援。參戰(zhàn)的兩支礦山救護(hù)隊(duì)執(zhí)行指揮部命令堅(jiān)決，嚴(yán)格按照《礦山救護(hù)規(guī)程》制定和落實(shí)行動計(jì)劃，及時(shí)向指揮部反饋現(xiàn)場情況并提出建議，既保證了自身安全，也高效完成了救援任務(wù)。地方政府各參與部門和單位能切實(shí)按指揮部的要求，堅(jiān)守崗位，認(rèn)真履職，全面做好了救援物資保障、傷員救治、道路交通保暢、現(xiàn)場治安維護(hù)、遇難者親屬安撫、社會輿論引導(dǎo)等工作，整個救援保障到位，應(yīng)急處置有力有序。

??（五）善后處理情況

??此次事故共造成3人遇難，遇難者基本情況如下：

??目前，3名遇難者善后工作已處理完畢，受傷的劉金德、李俊賢2人已于8月20日出院，當(dāng)?shù)厣鐣刃蚍€(wěn)定。

??三、事故基本要素和事故類別認(rèn)定

??（一）瓦斯積聚原因分析

??1．事故區(qū)域通風(fēng)不可靠。事故區(qū)域采用巷道式采煤工藝，不能形成全風(fēng)壓通風(fēng)系統(tǒng)；事故前，2#立眼、3#立眼、4#立眼3個用風(fēng)地點(diǎn)共用一臺5.5kW的局部通風(fēng)機(jī)供風(fēng)（額定風(fēng)量為110~180m3/min），風(fēng)量不足且通風(fēng)極不可靠；事故當(dāng)班局部通風(fēng)機(jī)停電停風(fēng)39分鐘。

??2．采空區(qū)涌出的瓦斯在2#立眼堵塞點(diǎn)上部積聚。2#立眼上部與采空區(qū)連通，其上口被大塊煤矸堵塞后，堵塞點(diǎn)上方處于無風(fēng)狀態(tài)，采空區(qū)瓦斯積聚到堵塞點(diǎn)上方，達(dá)到爆炸濃度。

??（二）爆炸火源分析

??根據(jù)對相關(guān)人員的詢問筆錄，事故當(dāng)班作業(yè)人員采用爆破的方式處理堵塞，未打眼，也未使用黃泥、水炮泥等封孔材料，可以認(rèn)定為“裸露”爆破；使用二級煤礦乳化炸藥，能夠產(chǎn)生高溫火源；事故區(qū)域無電氣設(shè)備，排除電器火花，也未發(fā)現(xiàn)其它火源證據(jù)。

??（三）事故類別認(rèn)定

??依據(jù)以上分析，并結(jié)合救援報(bào)告、現(xiàn)場勘查報(bào)告、專家報(bào)告、技術(shù)報(bào)告、法醫(yī)鑒定和醫(yī)院診斷證明，認(rèn)定此次事故類別為瓦斯爆炸事故。

??四、事故原因和性質(zhì)

??（一）事故直接原因

??厚信煤業(yè)在11031采煤工作面采止線以西違規(guī)布置采煤作業(yè)點(diǎn)，違章裸露爆破處理2#立眼上口堵塞的大塊煤矸，引爆積聚瓦斯，導(dǎo)致事故發(fā)生。

??（二）事故間接原因

??1．非法違法組織生產(chǎn)。煤礦違反安全監(jiān)管監(jiān)察指令，在四川煤監(jiān)局川北分局暫扣安全生產(chǎn)許可證、旺蒼縣應(yīng)急管理局僅同意維修采煤工作面的情況下，采用國家明令禁止的巷道式采煤工藝采煤，借整改之名布置非法作業(yè)點(diǎn)組織生產(chǎn)。事故發(fā)生后未及時(shí)如實(shí)報(bào)告。

??2．蓄意逃避安全監(jiān)管監(jiān)察。《旺蒼縣厚信煤業(yè)公司采掘工程平面圖》《旺蒼縣厚信煤業(yè)公司通風(fēng)系統(tǒng)圖》均未反映事故作業(yè)區(qū)域采掘或通風(fēng)系統(tǒng)情況。事故作業(yè)區(qū)域未安設(shè)安全監(jiān)測監(jiān)控設(shè)備，瓦斯檢查報(bào)表、測風(fēng)報(bào)表、生產(chǎn)綜合調(diào)度臺賬、礦級領(lǐng)導(dǎo)入井帶班記錄等資料均未反映該區(qū)域的相關(guān)內(nèi)容。

??3．礦井安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)虛設(shè)，安全管理斷檔。礦長李方友的安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證過期；采煤、掘進(jìn)、機(jī)電運(yùn)輸、地質(zhì)測量專業(yè)技術(shù)人員均為掛名，通風(fēng)技術(shù)人員為業(yè)主徐武平兼任；礦井所設(shè)的“五科”和“五隊(duì)”均未配備安全管理人員；以包代管。

??4．技術(shù)管理和現(xiàn)場管理混亂。事故作業(yè)區(qū)域無作業(yè)規(guī)程或安全技術(shù)措施，爆破崗哨、撤人范圍和撤人距離等無規(guī)定；事故區(qū)域無全負(fù)壓通風(fēng)系統(tǒng)，違規(guī)使用一臺5.5kW的局部通風(fēng)機(jī)采用風(fēng)筒分叉方式同時(shí)向3個作業(yè)點(diǎn)供風(fēng)，風(fēng)量不足且通風(fēng)極不可靠，停風(fēng)不停工、隨意開啟局部通風(fēng)機(jī)；民用爆炸物品管理混亂，不執(zhí)行炸藥、雷管領(lǐng)退管理制度；放炮管理混亂，未執(zhí)行“一炮三檢”和“三人連鎖爆破”制度，在瓦斯?jié)舛冗_(dá)到1.2%且未檢查附近環(huán)境瓦斯?jié)舛鹊那闆r下違章“裸露”爆破。

??5．安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)不到位。事故作業(yè)區(qū)域的瓦斯檢查工和井下爆破工無特種作業(yè)操作資格證上崗作業(yè)；從業(yè)人員安全意識淡薄，不具備必要的安全生產(chǎn)知識，瓦斯超限繼續(xù)違章作業(yè)，不按規(guī)定攜帶自救器。

??6．福慶鄉(xiāng)黨委政府煤礦安全屬地管理職責(zé)、駐礦安監(jiān)員直接監(jiān)管職責(zé)、旺蒼縣應(yīng)急管理局煤礦安全日常監(jiān)管職責(zé)落實(shí)不到位，旺蒼縣委、縣政府負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。

??（三）事故性質(zhì)

??經(jīng)調(diào)查組認(rèn)定，此次事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

??五、事故責(zé)任認(rèn)定及處理建議

??根據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第十九條、第三十七條、第一百二十一條，《行政機(jī)關(guān)公務(wù)員處分條例》（國務(wù)院令第495號）第六條、第十三條、第二十條，《事業(yè)單位工作人員處分暫行規(guī)定》（人力資源社會保障部、監(jiān)察部令第18號）第五條、第十七條，以及《地方黨政領(lǐng)導(dǎo)干部責(zé)任制規(guī)定》（廳字〔2018〕13號）第十八條、第十九條的規(guī)定，提出對10名負(fù)有責(zé)任的公職人員給予黨紀(jì)、政紀(jì)處分或誡勉等問責(zé)建議，其中，縣處級3人、縣處級以下7人。建議將4名企業(yè)責(zé)任人員移送司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任。

??（一）事故單位相關(guān)責(zé)任人（4人）

??1．徐武平，厚信煤業(yè)法定代表人、業(yè)主。在四川煤監(jiān)局川北分局暫扣安全生產(chǎn)許可證、旺蒼縣應(yīng)急管理局僅同意維修采煤工作面的情況下，借整改之名非法違法組織煤炭生產(chǎn)；虛設(shè)安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)，安全管理混亂，以包代管；民用爆炸物品管理混亂；事故發(fā)生后遲報(bào)。對此次事故負(fù)主要責(zé)任，其行為涉嫌犯罪，已被旺蒼縣公安局立案偵查。

??2．李方友，厚信煤業(yè)礦長，全面負(fù)責(zé)井下安全生產(chǎn)管理。在四川煤監(jiān)局川北分局暫扣安全生產(chǎn)許可證、旺蒼縣應(yīng)急管理局僅同意維修采煤工作面的情況下，借整改之名非法違法組織煤炭生產(chǎn)；采用國家明令禁止的巷道式采煤工藝；蓄意逃避安全監(jiān)管監(jiān)察，事故作業(yè)區(qū)域未上圖、表，未按規(guī)定安設(shè)安全監(jiān)控設(shè)施；安全管理混亂，未發(fā)現(xiàn)和制止工人違章冒險(xiǎn)作業(yè)行為；對職工教育培訓(xùn)不力；民用爆炸物品管理混亂；事故發(fā)生后遲報(bào)。對此次事故負(fù)主要責(zé)任，其行為涉嫌犯罪，已被旺蒼縣公安局立案偵查。

??3．王良軍，厚信煤業(yè)副礦長，分管煤礦生產(chǎn)工作，事故當(dāng)班帶班礦領(lǐng)導(dǎo)。在四川煤監(jiān)局川北分局暫扣安全生產(chǎn)許可證、旺蒼縣應(yīng)急管理局僅同意維修采煤工作面的情況下，借整改之名非法違法組織煤炭生產(chǎn)；采用國家明令禁止的巷道式采煤工藝；現(xiàn)場安全管理混亂，事故當(dāng)班對事故作業(yè)區(qū)域檢查后，未制止和糾正工人違章冒險(xiǎn)作業(yè)行為。對此次事故負(fù)主要責(zé)任，其行為涉嫌犯罪，依據(jù)《行政執(zhí)法機(jī)關(guān)移送涉嫌犯罪案件的規(guī)定》（國務(wù)院令第310號）第三條的規(guī)定，建議移送公安機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十三條的規(guī)定，建議撤銷其安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證。

??4．李玉生，厚信煤業(yè)采煤班長，負(fù)責(zé)當(dāng)班安全生產(chǎn)工作?，F(xiàn)場管理混亂，組織工人違章冒險(xiǎn)作業(yè)，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和制止作業(yè)人員瓦斯超限爆破、裸露爆破等違章行為，未嚴(yán)格執(zhí)行“三人連鎖爆破”制度，對本班作業(yè)人員安全教育和管理不到位。對此次事故負(fù)主要責(zé)任，其行為涉嫌犯罪，依據(jù)《行政執(zhí)法機(jī)關(guān)移送涉嫌犯罪案件的規(guī)定》（國務(wù)院令第310號）第三條的規(guī)定，建議移送公安機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任。

??（二）負(fù)有責(zé)任的公職人員（10人）

??旺蒼縣福慶鄉(xiāng)（4人）

??1．溫存光，男，50歲，福慶鄉(xiāng)黨委書記。對煤礦安全工作重視不夠，督促下屬對厚信煤業(yè)加強(qiáng)監(jiān)管和向上級報(bào)告該礦違法組織生產(chǎn)行為不力；2019年7月14日口頭同意駐礦安監(jiān)員陳正興請假后，未安排人員頂替工作。應(yīng)對此次事故負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予黨內(nèi)警告處分。

??2．汪平蘭，女，38歲，福慶鄉(xiāng)黨委副書記、鄉(xiāng)長。督促下屬對厚信煤業(yè)加強(qiáng)監(jiān)管不夠，得知駐礦安監(jiān)員陳正興請假后，未提出安排人員頂替意見。應(yīng)對此次事故負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予誡勉。

??3．段遠(yuǎn)剛，男，32歲，中共黨員，福慶鄉(xiāng)副鄉(xiāng)長，分管煤礦安全工作；落實(shí)上級煤礦安全工作部署有差距，對厚信煤業(yè)安全生產(chǎn)狀況監(jiān)督檢查不夠，跟蹤督促煤礦隱患治理不到位，對厚信煤業(yè)違法違規(guī)組織生產(chǎn)行為制止不力、報(bào)告不及時(shí)。應(yīng)對此次事故負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予政務(wù)記過處分。

??4．陳正興，男，56歲，中共黨員，福慶鄉(xiāng)駐厚信煤業(yè)安監(jiān)員，業(yè)務(wù)上受旺蒼縣應(yīng)急管理局領(lǐng)導(dǎo)；落實(shí)上級煤礦安全工作部署有差距，跟蹤督促煤礦隱患治理不到位，對厚信煤業(yè)安全生產(chǎn)許可證被暫扣后違法違規(guī)組織生產(chǎn)行為制止不力、報(bào)告不及時(shí)。應(yīng)對此次事故負(fù)直接監(jiān)管責(zé)任，建議由旺蒼縣紀(jì)委監(jiān)委對其予以監(jiān)察立案調(diào)查。

??旺蒼縣應(yīng)急管理局（3人）

??5．張洪，男，44歲，旺蒼縣應(yīng)急管理局黨組書記、局長。落實(shí)煤礦安全生產(chǎn)法律法規(guī)、上級煤礦安全工作部署和《煤礦安全監(jiān)管部門監(jiān)管工作主要責(zé)任清單》不到位，疏于對煤礦安全監(jiān)管人員和駐礦安監(jiān)員的教育、管理，開展煤礦“打非治違”不深入，對厚信煤業(yè)違規(guī)布置采煤作業(yè)點(diǎn)組織生產(chǎn)行為失察。應(yīng)對此次事故負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予黨內(nèi)警告處分。

??6．康前旭，男，51歲，中共黨員，旺蒼縣應(yīng)急管理局分管煤礦安全負(fù)責(zé)人。落實(shí)煤礦安全生產(chǎn)法律法規(guī)、上級煤礦安全工作部署不到位，開展煤礦隱患排查治理和“打非治違”不深入；事故當(dāng)日7時(shí)許收到福慶鄉(xiāng)有關(guān)情況報(bào)告后，對厚信煤業(yè)違規(guī)布置采煤作業(yè)點(diǎn)組織生產(chǎn)行為查處不及時(shí)。應(yīng)對此次事故負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予政務(wù)記大過處分。

??7．周喜星，男，55歲，中共黨員，旺蒼縣應(yīng)急管理局煤礦安全監(jiān)管股負(fù)責(zé)人。落實(shí)煤礦安全生產(chǎn)法律法規(guī)、上級煤礦安全工作部署不到位，開展煤礦隱患排查治理和“打非治違”不深入。應(yīng)對此次事故負(fù)重要責(zé)任，建議給予政務(wù)記過處分。

旺蒼縣委、縣政府領(lǐng)導(dǎo)（3人）

??8．吳健，男，43歲，旺蒼縣委常委、常務(wù)副縣長，分管安全生產(chǎn)工作。貫徹落實(shí)煤礦安全生產(chǎn)政策、法規(guī)不夠到位，組織開展煤礦“打非治違”不夠深入，未有效督促旺蒼縣應(yīng)急管理局、福慶鄉(xiāng)黨委政府加強(qiáng)對厚信煤業(yè)安全生產(chǎn)許可證被暫扣后的安全監(jiān)管工作。應(yīng)對此次事故負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予誡勉。

??9．李安龍，男，48歲，中共黨員，旺蒼縣政府副縣長，協(xié)助縣長分管縣應(yīng)急管理局。貫徹落實(shí)煤礦安全工作“三個清單”和2019年7月26日全國安全生產(chǎn)電視電話會議精神不夠到位，組織開展煤礦“打非治違”不夠深入，對旺蒼縣應(yīng)急管理局、福慶鄉(xiāng)黨委政府煤礦安全生產(chǎn)監(jiān)管工作督促檢查不夠。應(yīng)對此次事故負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予政務(wù)警告處分。

??10．蔡偉，男，31歲，中共黨員，廣元市水利水電質(zhì)量監(jiān)督站管理六級領(lǐng)導(dǎo)職務(wù)、掛職旺蒼縣政府副縣長，聯(lián)系厚信煤業(yè)。貫徹落實(shí)煤礦安全工作“三個清單”不夠到位，未完全落實(shí)每月到包礦企業(yè)督導(dǎo)檢查1次的工作要求，對厚信煤業(yè)違規(guī)布置采煤作業(yè)點(diǎn)組織生產(chǎn)行為失察。應(yīng)對此次事故負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予政務(wù)警告處分。

??（三）對事故責(zé)任單位的處理建議

??旺蒼縣厚信煤業(yè)有限責(zé)任公司，在四川煤監(jiān)局川北分局暫扣安全生產(chǎn)許可證、旺蒼縣應(yīng)急管理局僅同意維修采煤工作面的情況下，借整改之名布置非法作業(yè)點(diǎn)組織生產(chǎn)；所設(shè)安全管理機(jī)構(gòu)均未配備安全管理人員，安全管理斷檔；技術(shù)管理和現(xiàn)場管理混亂；安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)不到位；發(fā)生事故后遲報(bào)事故；對此次事故負(fù)主體責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條、《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定（試行）》（國家安監(jiān)總局令第77號）第十五條的規(guī)定，建議處罰款70萬元。

??依據(jù)《四川省人民政府辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)煤礦安全生產(chǎn)工作的實(shí)施意見》（川辦發(fā)〔2015〕80號）和《國務(wù)院關(guān)于煤炭行業(yè)化解過剩產(chǎn)能實(shí)現(xiàn)脫困發(fā)展的意見》（國發(fā)〔2016〕7號），建議由旺蒼縣人民政府依法對旺蒼縣厚信煤業(yè)有限責(zé)任公司淘汰關(guān)閉。

??（四）其他建議

??旺蒼縣福慶鄉(xiāng)黨委、政府對煤礦安全生產(chǎn)重視不夠，落實(shí)上級煤礦安全工作部署和《產(chǎn)煤鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）人民政府煤礦安全監(jiān)管部門監(jiān)管工作職責(zé)清單》有差距，對煤礦安全生產(chǎn)狀況進(jìn)行監(jiān)督檢查不夠，對厚信煤業(yè)非法違法組織生產(chǎn)制止不力，駐礦安全監(jiān)管流于形式。建議責(zé)成福慶鄉(xiāng)黨委、政府，向旺蒼縣委、縣政府作出深刻檢查，并限期整改。

??旺蒼縣應(yīng)急管理局落實(shí)煤礦安全生產(chǎn)法律法規(guī)、上級煤礦安全工作部署和《煤礦安全監(jiān)管部門監(jiān)管工作主要責(zé)任清單》不到位，煤礦日常安全監(jiān)管工作不到位，開展煤礦隱患排查治理和“打非治違”不深入，疏于對駐礦安監(jiān)員的教育、管理，對厚信煤業(yè)違法違規(guī)布置采煤作業(yè)點(diǎn)組織生產(chǎn)行為查處不力。建議責(zé)成旺蒼縣應(yīng)急管理局向旺蒼縣委、縣政府作出深刻檢查，并限期整改。

??旺蒼縣委、縣政府貫徹落實(shí)煤礦安全生產(chǎn)政策、法規(guī)不夠到位，組織開展煤礦“打非治違”不夠深入，對旺蒼縣應(yīng)急管理局、福慶鄉(xiāng)黨委政府煤礦安全生產(chǎn)監(jiān)管工作督促檢查不夠到位，貫徹落實(shí)煤礦安全工作“三個清單”和2019年7月26日全國安全生產(chǎn)電視電話會議精神不夠到位。建議責(zé)成旺蒼縣委、縣政府向廣元市委、市政府作出深刻檢查。

??六、事故防范措施

??（一）牢固樹立安全生產(chǎn)“紅線”意識

??旺蒼縣委、縣政府及相關(guān)部門和各煤礦企業(yè)要樹立安全發(fā)展理念，弘揚(yáng)生命至上、安全第一的思想，堅(jiān)守發(fā)展決不能以犧牲安全為代價(jià)的紅線。嚴(yán)格落實(shí)中共中央辦公廳、國務(wù)院辦公廳印發(fā)的《地方黨政領(lǐng)導(dǎo)干部安全生產(chǎn)責(zé)任制規(guī)定》（廳字〔2018〕13號），堅(jiān)持“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、齊抓共管、失職追責(zé)”。深入貫徹《中共四川省委四川省人民政府關(guān)于推進(jìn)安全生產(chǎn)領(lǐng)域改革發(fā)展的實(shí)施意見》（川委發(fā)〔2017〕21號），切實(shí)加強(qiáng)煤礦安全監(jiān)管和應(yīng)急救援隊(duì)伍及能力建設(shè)。全面推行煤礦安全工作“三個清單”，落實(shí)各級、各部門、各煤礦企業(yè)安全生產(chǎn)責(zé)任，強(qiáng)化依法治安、源頭防范、系統(tǒng)治理，有效遏制煤礦生產(chǎn)安全事故。

??（二）持續(xù)深化煤礦“打非治違”行動

??煤礦安全監(jiān)管部門要與公安部門密切配合，嚴(yán)格管控民用爆炸物品；持續(xù)深化煤礦“打非治違”專項(xiàng)行動，對“五假五超三瞞三不”（假整改、假密閉、假數(shù)據(jù)、假圖紙、假報(bào)告；超能力、超強(qiáng)度、超定員、超層越界、證照超期；隱瞞作業(yè)地點(diǎn)、隱瞞作業(yè)人數(shù)、隱瞞事故或遲報(bào)謊報(bào)事故；不具備法定辦礦條件、不按規(guī)定復(fù)工復(fù)產(chǎn)、不執(zhí)行監(jiān)管監(jiān)察指令）等違法違規(guī)行為，堅(jiān)持露頭就打，重拳出擊，嚴(yán)格落實(shí)停產(chǎn)整頓、關(guān)閉取締、上限處罰、追究法律責(zé)任“四個一律”執(zhí)法措施?！　　?/p>

??（三）推動落實(shí)煤礦企業(yè)主體責(zé)任

??按照《國家煤礦安監(jiān)局關(guān)于印發(fā)〈關(guān)于煤礦企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任監(jiān)管監(jiān)察的指導(dǎo)意見〉的通知》（煤安監(jiān)監(jiān)察〔2019〕26號）要求，深入開展煤礦企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任專項(xiàng)監(jiān)管監(jiān)察工作，督促企業(yè)尊法學(xué)法守法用法，壓實(shí)企業(yè)法定責(zé)任，建立健全全員、全過程安全管理體系，切實(shí)改進(jìn)安全生產(chǎn)管理，夯實(shí)安全生產(chǎn)基礎(chǔ)，實(shí)現(xiàn)“全面落實(shí)安全責(zé)任、堅(jiān)決堵塞安全漏洞、嚴(yán)密管控安全風(fēng)險(xiǎn)、有效防范遏制事故”的目標(biāo)。

??（四）切實(shí)加強(qiáng)煤礦企業(yè)安全管理

??煤礦企業(yè)要建立健全安全管理機(jī)構(gòu)，配齊配強(qiáng)“五長、五科、五隊(duì)”管理人員及采煤、掘進(jìn)、機(jī)電運(yùn)輸、通風(fēng)、地質(zhì)測量專業(yè)技術(shù)人員，特種作業(yè)人員的配備必須滿足安全生產(chǎn)需要，杜絕以包代管。建立完善安全監(jiān)測監(jiān)控和人員位置監(jiān)測系統(tǒng)，配備足夠的便攜式甲烷檢測報(bào)警儀和自救器。按規(guī)定組織開展教育培訓(xùn)，增強(qiáng)職工安全意識和操作技能。按規(guī)定編制作業(yè)規(guī)程和安全技術(shù)措施，圖紙資料必須反映礦井實(shí)際。嚴(yán)格局部通風(fēng)管理，嚴(yán)禁隨意停開局部通風(fēng)機(jī)，嚴(yán)禁一臺局部通風(fēng)向多個作業(yè)點(diǎn)供風(fēng)。采掘作業(yè)點(diǎn)必須按規(guī)定檢查瓦斯，杜絕空班、漏檢、假檢。嚴(yán)格遵守民用爆炸物品領(lǐng)、用管理制度，嚴(yán)禁無證人員實(shí)施爆破作業(yè)。嚴(yán)格執(zhí)行“一炮三檢”和“三人連鎖”放炮制度，嚴(yán)禁裸露爆破和近距離放炮。落實(shí)帶班、跟班制度，杜絕違章指揮、違章作業(yè)、違反勞動紀(jì)律行為。發(fā)生事故必須及時(shí)、如實(shí)報(bào)告。

??（五）進(jìn)一步加強(qiáng)煤礦應(yīng)急管理工作

??煤礦企業(yè)要進(jìn)一步強(qiáng)化應(yīng)急管理主體責(zé)任意識，健全應(yīng)急管理組織機(jī)構(gòu)，完善和落實(shí)各級各崗位應(yīng)急管理制度、職責(zé)，并按照國家關(guān)于應(yīng)急管理的法律法規(guī)規(guī)定，在全面開展風(fēng)險(xiǎn)辨識、評估的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步修訂完善應(yīng)急預(yù)案，與政府預(yù)案有效銜接，并按要求備案。組織開展專項(xiàng)培訓(xùn)，提高全員的應(yīng)急能力，杜絕盲目施救造成事故擴(kuò)大。加強(qiáng)專、兼職救護(hù)隊(duì)的建設(shè)，按規(guī)定配備救援人員和救援器材，開展定期的專業(yè)訓(xùn)練和設(shè)備維護(hù)保養(yǎng)。加強(qiáng)應(yīng)急演練，不斷磨合機(jī)制，鍛煉隊(duì)伍，提高應(yīng)對煤礦事故災(zāi)難的整體能力。