張掖市高臺(tái)縣張掖耀邦化工科技有限公司 “9·14”較大中毒生產(chǎn)安全事故調(diào)查報(bào)告
2020年9月14日22時(shí)01分，位于甘肅高臺(tái)工業(yè)園區(qū)鹽池工業(yè)園（以下簡(jiǎn)稱鹽池工業(yè)園）的張掖耀邦化工科技有限公司（以下簡(jiǎn)稱耀邦公司）污水處理廠發(fā)生較大硫化氫氣體中毒事故，造成3人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失450萬元。
依據(jù)《安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等有關(guān)法律法規(guī)，經(jīng)市政府批準(zhǔn)，9月15日，成立了由市委常委、市政府常務(wù)副市長(zhǎng)成廣平任組長(zhǎng)，市應(yīng)急管理局、市工業(yè)和信息化局、市公安局、市人力資源和社會(huì)保障局、市生態(tài)環(huán)境局、市衛(wèi)生健康委、市總工會(huì)和高臺(tái)縣人民政府有關(guān)負(fù)責(zé)同志參加的張掖市高臺(tái)縣張掖耀邦化工科技有限公司“9?14”較大中毒生產(chǎn)安全事故調(diào)查組（以下簡(jiǎn)稱事故調(diào)查組），開展事故調(diào)查工作。同時(shí)，邀請(qǐng)張掖市人民檢察院、張掖市紀(jì)委監(jiān)委派員參加，聘請(qǐng)省內(nèi)化工等方面專家參與事故調(diào)查工作。事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、查閱資料、調(diào)查取證、實(shí)驗(yàn)測(cè)試、檢測(cè)鑒定和專家分析論證，查明了事故發(fā)生的原因、經(jīng)過、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失等情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人員的處理建議，并針對(duì)事故原因及暴露出的問題，提出了事故防范措施。事故調(diào)查組認(rèn)定，張掖市高臺(tái)縣張掖耀邦化工科技有限公司“9?14”較大中毒生產(chǎn)安全事故是一起企業(yè)違法組織試生產(chǎn)，在廢水處理過程中違規(guī)操作，引起有毒氣體溢出富集導(dǎo)致人員中毒死亡的較大生產(chǎn)安全責(zé)任事故。耀邦公司是一家從事生物化學(xué)農(nóng)藥及微生物農(nóng)藥制造企業(yè)，地處甘肅省張掖市高臺(tái)縣羅城鎮(zhèn)鹽池村境內(nèi)，座落于高臺(tái)工業(yè)園區(qū)鹽池工業(yè)園。該企業(yè)成立于2018年3月19日，注冊(cè)資本2000萬元人民幣，公司類型為有限責(zé)任公司，法定代表人李豹，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91620724MA74JOLN99，經(jīng)營(yíng)范圍為：1000噸3-氯丙酰氯、1500噸丙酸酐、1000噸丙酰氯、1000噸2-甲基-5-丙?；秽?000噸苯甲酸甲酯、3000噸三苯基氯甲烷、1500噸2-甲氨基-5-叔丁基-1,3,4-噻二唑的生產(chǎn)與銷售?，F(xiàn)有員工72人，下設(shè)辦公室、財(cái)務(wù)科、生產(chǎn)技術(shù)部、安全環(huán)保部、機(jī)電維修部、采購(gòu)部、污水處理廠等7個(gè)部門。有主生產(chǎn)車間3個(gè)，分別為呋喃車間、三苯基氯甲烷車間和苯甲酸甲酯車間（發(fā)生事故的2-甲氨基-5-叔丁基-1,3,4-噻二唑生產(chǎn)線布置在苯甲酸甲酯車間內(nèi)）。1.原設(shè)計(jì)項(xiàng)目建設(shè)情況2018年2月2日，該企業(yè)新建年產(chǎn)1000噸3-氯丙酰氯、1500噸丙酸酐等產(chǎn)品項(xiàng)目經(jīng)高臺(tái)縣工業(yè)和信息化局登記備案。2018年8月企業(yè)委托甘肅省建設(shè)項(xiàng)目咨詢中心有限公司對(duì)項(xiàng)目進(jìn)行了安全評(píng)價(jià)，張掖市應(yīng)急管理局于2018年11月9日出具了《危險(xiǎn)化學(xué)品建設(shè)項(xiàng)目安全條件審查意見書》。2019年3月企業(yè)委托廣東政和工程有限公司對(duì)項(xiàng)目進(jìn)行了安全設(shè)施設(shè)計(jì)，張掖市應(yīng)急管理局于2019年8月9日出具了《危險(xiǎn)化學(xué)品建設(shè)項(xiàng)目安全設(shè)施設(shè)計(jì)審查意見書》。2018年8月企業(yè)委托定西春曉環(huán)境工程有限公司編制了《環(huán)境影響報(bào)告書》，原張掖市環(huán)境保護(hù)局于2018年8月28日出具了環(huán)境影響報(bào)告書的批復(fù)。該項(xiàng)目于2019年8月開始建設(shè)，11月中旬完成基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)；11月23日，企業(yè)邀請(qǐng)專家組對(duì)項(xiàng)目《試生產(chǎn)方案》進(jìn)行了審查，后因市場(chǎng)等多種因素影響，停止試生產(chǎn)。2020年4月該企業(yè)計(jì)劃在原廠區(qū)建設(shè)年產(chǎn)2500噸醫(yī)藥中間體項(xiàng)目，該項(xiàng)目于2020年4月22日經(jīng)高臺(tái)縣發(fā)展改革局登記備案。后由于建設(shè)規(guī)模發(fā)生變化，將2500噸醫(yī)藥中間體項(xiàng)目變更為1500噸醫(yī)藥中間體項(xiàng)目，2020年6月17日，高臺(tái)縣發(fā)展改革局重新對(duì)項(xiàng)目進(jìn)行了登記備案，其間企業(yè)委托甘肅省建設(shè)項(xiàng)目咨詢中心有限公司對(duì)項(xiàng)目進(jìn)行了安全評(píng)價(jià)，張掖市應(yīng)急管理局于2020年7月31日出具了《危險(xiǎn)化學(xué)品建設(shè)項(xiàng)目安全條件審查意見書》。2020年8月企業(yè)委托遼寧方大工程設(shè)計(jì)有限公司對(duì)項(xiàng)目進(jìn)行了安全設(shè)施設(shè)計(jì)，張掖市應(yīng)急管理局于2020年8月17日出具了《危險(xiǎn)化學(xué)品建設(shè)項(xiàng)目安全設(shè)施設(shè)計(jì)審查意見書》。2020年8月企業(yè)委托甘肅天辰環(huán)境工程有限公司編制了《環(huán)境影響報(bào)告書》，張掖市生態(tài)環(huán)境局于2020年8月26日邀請(qǐng)專家進(jìn)行了評(píng)審，張掖市生態(tài)環(huán)境局目前尚未下發(fā)批復(fù)。2020年5月企業(yè)委托甘肅省建設(shè)項(xiàng)目咨詢中心有限公司編制了《職業(yè)病危害預(yù)評(píng)價(jià)報(bào)告》，8月經(jīng)高臺(tái)縣衛(wèi)生健康局備案，職業(yè)病防護(hù)設(shè)施設(shè)計(jì)尚未結(jié)束，職業(yè)病危害控制效果評(píng)價(jià)尚未開始。3.事故地點(diǎn)污水處理廠建設(shè)情況耀邦公司污水處理廠于2019年11月建成，污水處理廠主要有1至7號(hào)廢水池、中和車間、三效蒸發(fā)車間及相應(yīng)的污水生化處理設(shè)施?，F(xiàn)1500噸2-甲氨基-5-叔丁基-1,3,4噻二唑生產(chǎn)項(xiàng)目完全利用原項(xiàng)目污水處理設(shè)施，此次事故發(fā)生在企業(yè)污水處理廠中和車間。根據(jù)項(xiàng)目《環(huán)境影響評(píng)估報(bào)告》，企業(yè)污水處理設(shè)施已建成，現(xiàn)1500噸2-甲氨基-5-叔丁基-1,3,4噻二唑生產(chǎn)項(xiàng)目建成后利用原項(xiàng)目污水處理設(shè)施，采用中和+負(fù)壓蒸餾+三效蒸發(fā)后將尾氣引至1號(hào)車間（三苯基氯甲烷裝置配套的尾氣處理系統(tǒng)）進(jìn)行處理。根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)勘查，三苯基氯甲烷裝置配套的尾氣處理系統(tǒng)未投入使用，企業(yè)在原有污水處理中和車間內(nèi)新增引風(fēng)機(jī)一臺(tái)，對(duì)1至7號(hào)廢水池、中和車間中和釜、三效蒸發(fā)車間尾氣吸收管線進(jìn)行了改造，在中和車間東側(cè)新增堿洗塔一座，尾氣引至堿洗塔進(jìn)行處理。采用中和+負(fù)壓蒸餾+三效蒸發(fā)后將尾氣引至中和車間東側(cè)堿洗塔進(jìn)行處理。中和車間為兩班制24小時(shí)連續(xù)作業(yè)，白班工作時(shí)間為7時(shí)至19時(shí)；夜班工作時(shí)間為19時(shí)至次日7時(shí)。截止2020年9月14日，車間在冊(cè)員工7人，其中：負(fù)責(zé)人1名，工人6名。5.事故發(fā)生時(shí)現(xiàn)場(chǎng)人員情況事故發(fā)生時(shí)現(xiàn)場(chǎng)共有員工3人，其中：帶班班長(zhǎng)1人、跟班學(xué)習(xí)操作人員2人。二、事故發(fā)生時(shí)間、地點(diǎn)及人員傷亡情況
（一）事故發(fā)生時(shí)間：2020年9月14日22時(shí)01分 。三、事故發(fā)生經(jīng)過、報(bào)告及應(yīng)急救援情況
2020年9月14日13時(shí)，污水處理廠廠長(zhǎng)孫波安排吳升輝、劉文斌、萬積龍、安學(xué)軍4人檢修三效蒸發(fā)車間三樓蒸發(fā)器和樓頂風(fēng)機(jī)管道、閥門，14時(shí)30分三效蒸發(fā)車間開機(jī)運(yùn)行。14時(shí)10分叉車司機(jī)孫學(xué)廷用叉車將2方桶（每桶250kg）鹽酸運(yùn)至中和車間北側(cè)鹽酸泵旁。15時(shí)左右孫波使用橡膠管將中和車間原蒸鎦釜部分鹽酸引入6號(hào)廢水收集池。19時(shí)18分，夜班工人萬玉蓮、蘇瑜、劉文斌接班；19時(shí)39分，萬玉蓮、蘇瑜、劉文斌對(duì)6號(hào)廢水池進(jìn)行液位檢測(cè)和PH值測(cè)定，并對(duì)放酸管進(jìn)行檢查，打開放酸閥后返回三效蒸發(fā)車間。21時(shí)57分監(jiān)控錄像顯示，6號(hào)廢水池有白色霧狀氣體溢出向并西北方向擴(kuò)散，21時(shí)58分散去。22時(shí)01分，劉文斌、萬玉蓮、蘇瑜從三效蒸發(fā)車間依次進(jìn)入中和車間后，萬玉蓮先暈倒，劉文斌快速?gòu)闹泻蛙囬g北門跑出后暈倒在中和車間與三效蒸發(fā)車間之間的過道處，蘇瑜從中和車間南門跑出后二次進(jìn)入車間試圖對(duì)萬玉蓮施救，隨即倒在車間內(nèi)南門右側(cè)。22時(shí)46分，公司安全環(huán)保部員工金東京巡檢時(shí)發(fā)現(xiàn)暈倒的劉文斌，立即打電話叫人救援，隨即將劉文斌運(yùn)至中和車間北側(cè)路邊進(jìn)行施救。23時(shí)50分，企業(yè)組織人員將萬玉蓮、蘇瑜、劉文斌送至高臺(tái)縣人民醫(yī)院進(jìn)行搶救。14日22時(shí)46分，企業(yè)當(dāng)班安全員金東京在巡查時(shí)，發(fā)現(xiàn)暈倒在車間外的劉文斌，立即打電話叫人救援，隨即將傷員拉至車間北側(cè)路邊進(jìn)行施救。23時(shí)50分，企業(yè)組織人員將3人送至高臺(tái)縣人民醫(yī)院進(jìn)行搶救，3人于2020年9月15日凌晨1時(shí)35分搶救無效死亡。23時(shí)35分，耀邦公司王寶軍撥打高臺(tái)縣應(yīng)急管理局值班電話報(bào)告事故情況。15日1時(shí)18分，高臺(tái)縣應(yīng)急管理局將事故發(fā)生情況上報(bào)市應(yīng)急管理局。15日2時(shí)42分，市應(yīng)急管理局將事故情況分別上報(bào)省應(yīng)急管理廳和張掖市委、市政府。高臺(tái)縣人民政府接到事故報(bào)告后，立即啟動(dòng)了應(yīng)急預(yù)案，縣委書記劉偉紅、縣長(zhǎng)張龍、常務(wù)副縣長(zhǎng)向鈞、高臺(tái)工業(yè)園區(qū)管委會(huì)副主任張龍等領(lǐng)導(dǎo)迅速帶領(lǐng)有關(guān)部門負(fù)責(zé)同志趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)，及時(shí)成立現(xiàn)場(chǎng)指揮部，組織開展應(yīng)急救援和傷員救治工作。張掖市礦山救護(hù)大隊(duì)?；分嘘?duì)出動(dòng)16人、裝備器材20臺(tái)（套）投入事故救援工作。事故調(diào)查組認(rèn)為事故應(yīng)急處置得當(dāng)，救援及時(shí)有力，未造成事故擴(kuò)大，有效控制了事故發(fā)展態(tài)勢(shì)。?高臺(tái)縣委、縣政府及有關(guān)部門全力做好醫(yī)療救治、事故傷亡人員家屬接待、遇難者身份確認(rèn)和賠償?shù)裙ぷ?，按照善后安撫“一?duì)一”的要求，對(duì)遇難者家屬分步驟進(jìn)行了心理疏導(dǎo)和安撫，全力開展善后工作。企業(yè)污水處理廠當(dāng)班人員違反操作規(guī)程將鹽酸快速加入含有大量硫化物的6號(hào)廢水池內(nèi)進(jìn)行中和，致使大量硫化氫氣體短時(shí)間內(nèi)快速溢出，且當(dāng)班人員在未穿戴安全防護(hù)用品的情況下冒險(xiǎn)進(jìn)入危險(xiǎn)場(chǎng)所，吸入高濃度的硫化氫等有毒混合氣體，導(dǎo)致人員中毒，造成3人死亡。（1）未嚴(yán)格落實(shí)環(huán)境保護(hù)、職業(yè)病防護(hù)設(shè)施“三同時(shí)”制度。企業(yè)違反《環(huán)境保護(hù)法》第四十一條和《環(huán)境影響評(píng)價(jià)法》第二十五條規(guī)定，該項(xiàng)目環(huán)境影響評(píng)價(jià)文件未依法經(jīng)審批部門審查批準(zhǔn)，擅自開工建設(shè)并投入使用；企業(yè)違反《職業(yè)病防治法》第十七條、第十八條規(guī)定，未組織編制職業(yè)病防護(hù)設(shè)施設(shè)計(jì)，在不具備職業(yè)危害防護(hù)條件的情況下，擅自試車。（2）擅自改變生產(chǎn)廢水處理工藝和方式。未經(jīng)環(huán)境保護(hù)主管部門同意，企業(yè)負(fù)責(zé)人劉英、崔麗春及技術(shù)負(fù)責(zé)人周明華擅自決定變更廢水處理工藝，將尾氣處理工藝由利用1號(hào)車間尾氣處理系統(tǒng)處理改變?yōu)閷⑽矚庖林泻蛙囬g東側(cè)堿洗塔進(jìn)行處理；項(xiàng)目設(shè)計(jì)生產(chǎn)廢水處理方式為污水處理中和車間中和釜反應(yīng)處理，但企業(yè)于2020年9月11日擅自將污水處理方式變更為廢水池中和處理。（3）安全設(shè)備的安裝、使用不符合法律法規(guī)規(guī)定。企業(yè)違反《安全生產(chǎn)法》第三十三條的規(guī)定，污水處理廠中和車間內(nèi)未安裝有毒氣體檢測(cè)報(bào)警系統(tǒng)、視頻監(jiān)控系統(tǒng)、自動(dòng)排風(fēng)機(jī)等安全設(shè)施，且車間外部安裝的視頻監(jiān)控設(shè)備損壞。尾氣管道上未裝設(shè)防止煙氣逆流的安全設(shè)施，致使硫化氫氣體經(jīng)尾氣管道倒灌進(jìn)入污水處理中和車間，造成人員中毒。（4）違法組織試生產(chǎn)。企業(yè)違反《危險(xiǎn)化學(xué)品建設(shè)項(xiàng)目安全監(jiān)督管理辦法》（原國(guó)家安監(jiān)總局令第45號(hào)）第三條和第二十三條的規(guī)定，未組織專家對(duì)試生產(chǎn)（使用）條件進(jìn)行確認(rèn)，擅自于2020年8月中旬投料組織試生產(chǎn)；企業(yè)未對(duì)2020年9月13日專家提出的“SIS系統(tǒng)設(shè)施未安裝、消防控制系統(tǒng)未安裝、流量計(jì)未安裝、特種作業(yè)人員持證不足”等15條隱患問題進(jìn)行徹底整改即違法組織試生產(chǎn)。（5）安全教育培訓(xùn)制度未落實(shí)。企業(yè)違反《安全生產(chǎn)法》第二十五條的規(guī)定，未對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行全面、系統(tǒng)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度、崗位操作規(guī)程、生產(chǎn)操作技能培訓(xùn)；公司采購(gòu)部主任林雪峰在新員工招錄過程中未嚴(yán)格審核招錄人員學(xué)歷水平等資格，且錄用后未及時(shí)向公司安全環(huán)保部提出培訓(xùn)建議；公司安全環(huán)保部部長(zhǎng)金奎宗明知新入職員工未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)合格，擅自安排新入職員工上崗作業(yè)；污水處理廠崗位操作工對(duì)操作規(guī)程、應(yīng)急處置措施不掌握、不熟悉，操作工處理異常情況能力差，未佩戴防毒面具進(jìn)入污水處理中和車間，導(dǎo)致事故發(fā)生。（6）安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)防控措施落實(shí)不嚴(yán)。企業(yè)對(duì)污水處理廠等重要部位的安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)不全面，企業(yè)安全管理人員、崗位操作工均對(duì)硫化氫氣體泄漏等危害及應(yīng)急處置方案了解不全面；安全風(fēng)險(xiǎn)防控能力不足，在發(fā)現(xiàn)污水處理池多次出現(xiàn)白色霧狀氣體異常溢出現(xiàn)象的情況下未及時(shí)處置，未分析問題產(chǎn)生的根本原因并進(jìn)行整改；崗位操作工在便攜式有毒可燃?xì)怏w報(bào)警儀持續(xù)報(bào)警的情況下依然進(jìn)入污水處理中和車間，導(dǎo)致事故發(fā)生。（7）隱患排查治理不徹底。企業(yè)未嚴(yán)格落實(shí)《危險(xiǎn)化學(xué)品企業(yè)事故隱患排查治理實(shí)施導(dǎo)則》，隱患排查不徹底，未把省、市、縣安全生產(chǎn)大檢查和危險(xiǎn)化學(xué)品安全三年專項(xiàng)整治行動(dòng)的具體要求落實(shí)到建設(shè)、生產(chǎn)過程中，致使隱患和問題長(zhǎng)期存在，企業(yè)長(zhǎng)期“帶病運(yùn)行”。（8）安全管理職責(zé)不落實(shí)。企業(yè)安全生產(chǎn)責(zé)任制不健全，安全生產(chǎn)職責(zé)不清；規(guī)章制度、崗位安全操作規(guī)程不健全；員工招錄過程中未嚴(yán)格審查從業(yè)人員資格。企業(yè)設(shè)備、工藝、安全管理差，操作規(guī)程內(nèi)容簡(jiǎn)單，操作性差，沒有詳細(xì)的操作步驟和調(diào)控要求；操作記錄流于形式，裝置參數(shù)記錄簡(jiǎn)單；中控室經(jīng)常人為關(guān)閉可燃、有毒氣體報(bào)警，對(duì)各項(xiàng)報(bào)警習(xí)以為常，監(jiān)控?cái)z像頭不能對(duì)生產(chǎn)裝置實(shí)施有效監(jiān)控。（9）應(yīng)急處置不到位。中控室值班人員未認(rèn)真履行崗位職責(zé)，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)6號(hào)廢水池有大量白色霧狀氣體溢出的異?，F(xiàn)象，致使未及時(shí)采取應(yīng)急措施導(dǎo)致事故發(fā)生；未及時(shí)啟動(dòng)生產(chǎn)安全事故應(yīng)急預(yù)案，應(yīng)急救援行動(dòng)遲緩，處置不科學(xué)、救援不及時(shí)。高臺(tái)縣工業(yè)園區(qū)管理委員會(huì)：未嚴(yán)格按照“三管三必須” 和屬地監(jiān)管的要求履行安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)；對(duì)耀邦公司違反國(guó)家安全生產(chǎn)、環(huán)境保護(hù)、職業(yè)健康法律法規(guī)的行為失察；未嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制，對(duì)安全監(jiān)管職責(zé)不清、人員不足、執(zhí)法不落實(shí)等問題未予以重視和解決；未認(rèn)真落實(shí)危險(xiǎn)化學(xué)品安全三年專項(xiàng)整治行動(dòng)工作要求；未認(rèn)真吸取轄區(qū)內(nèi)甘肅安隆科技有限公司“4?29”中毒事故教訓(xùn)，未能舉一反三組織全面排查、消除隱患；未對(duì)鹽池工業(yè)園內(nèi)危險(xiǎn)化學(xué)品生產(chǎn)企業(yè)進(jìn)行深入、細(xì)致的隱患排查；對(duì)試生產(chǎn)企業(yè)安全生產(chǎn)危險(xiǎn)危害的防范意識(shí)不強(qiáng)，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)企業(yè)違規(guī)試生產(chǎn)、違規(guī)處理廢水的問題，未督促企業(yè)嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。張掖市生態(tài)環(huán)境局高臺(tái)分局：按照“三定”規(guī)定，應(yīng)當(dāng)貫徹執(zhí)行國(guó)家和省生態(tài)環(huán)境法律、法規(guī)、方針、政策和基本制度，負(fù)責(zé)全縣化學(xué)品等污染防治的監(jiān)督管理，承擔(dān)項(xiàng)目環(huán)境影響評(píng)價(jià)工作，負(fù)責(zé)縣轄區(qū)內(nèi)生態(tài)環(huán)境保護(hù)綜合行政執(zhí)法檢查工作。但未監(jiān)督企業(yè)嚴(yán)格落實(shí)污染防治措施“三同時(shí)”制度；未發(fā)現(xiàn)和糾正耀邦公司污水處理系統(tǒng)不按規(guī)定履行環(huán)境影響評(píng)價(jià)程序即開工建設(shè)、未按規(guī)定履行環(huán)?？⒐を?yàn)收程序即投入運(yùn)行等問題；未嚴(yán)格履行生態(tài)環(huán)境保護(hù)綜合行政執(zhí)法檢查職責(zé)，對(duì)耀邦公司污水處理廠的污水排放情況失察，未按要求對(duì)耀邦公司生產(chǎn)污水處理設(shè)施設(shè)備的運(yùn)行及達(dá)標(biāo)情況、廢水排放情況進(jìn)行檢查監(jiān)測(cè)，2019年12月31日，對(duì)耀邦公司“污水處理站設(shè)施運(yùn)行效果較差，處理后的生產(chǎn)廢水存放于收集池內(nèi)有氣味散發(fā)，造成或者可能造成嚴(yán)重大氣污染”的違法行為作出了查封決定（張環(huán)高查字〔2019〕8號(hào)），但未及時(shí)跟進(jìn)督促企業(yè)徹底整改問題隱患；在明知該企業(yè)污水處理設(shè)施未經(jīng)竣工驗(yàn)收而投入使用的情況下，未按照《環(huán)境影響評(píng)價(jià)法》第三十一條、《建設(shè)項(xiàng)目環(huán)境保護(hù)管理?xiàng)l例》第二十三條的規(guī)定及時(shí)制止并糾正該違法行為，直至事故發(fā)生；未嚴(yán)格開展對(duì)耀邦公司的環(huán)保設(shè)施檢查，企業(yè)現(xiàn)1500噸2-甲氨基-5-叔丁基-1,3,4噻二唑生產(chǎn)項(xiàng)目污水處理設(shè)施系在原項(xiàng)目已建成的污水處理中和車間內(nèi)新增引風(fēng)機(jī)一臺(tái)，中和車間東側(cè)新增堿洗塔一座，對(duì)1至7號(hào)廢水池、中和車間中和釜、三效蒸發(fā)車間尾氣吸收管線進(jìn)行了改造，雖然多次對(duì)該企業(yè)進(jìn)行執(zhí)法檢查，但均未按照《環(huán)境影響評(píng)價(jià)法》第三十一條、《建設(shè)項(xiàng)目環(huán)境保護(hù)管理?xiàng)l例》第二十三條的規(guī)定，對(duì)企業(yè)擅自改變污水處理設(shè)施的違法行為作出行政執(zhí)法決定，對(duì)項(xiàng)目建設(shè)嚴(yán)重失管失察。高臺(tái)縣應(yīng)急管理局：按照“三定”規(guī)定，應(yīng)當(dāng)依法監(jiān)督檢查危險(xiǎn)化學(xué)品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位貫徹執(zhí)行安全生產(chǎn)法律法規(guī)情況及其安全生產(chǎn)條件和有關(guān)設(shè)備、材料、勞動(dòng)防護(hù)用品的安全生產(chǎn)管理工作，依法組織并指導(dǎo)監(jiān)督實(shí)施安全生產(chǎn)準(zhǔn)入制度，依法行使安全生產(chǎn)綜合監(jiān)督管理職權(quán)。但未深刻吸取甘肅安隆科技有限公司 “4.29”事故教訓(xùn)，未指導(dǎo)監(jiān)督耀邦公司嚴(yán)格落實(shí)安全設(shè)施“三同時(shí)”制度；未按照國(guó)家和省市部署要求，扎實(shí)深入開展危險(xiǎn)化學(xué)品安全專項(xiàng)整治三年行動(dòng)；未嚴(yán)格履行安全生產(chǎn)綜合監(jiān)督管理職責(zé)，督促指導(dǎo)高臺(tái)工業(yè)園區(qū)履行日常監(jiān)管職責(zé)不力。高臺(tái)縣衛(wèi)生健康局：按照“三定”規(guī)定，應(yīng)當(dāng)依法開展職業(yè)病防治，負(fù)責(zé)用人單位職業(yè)衛(wèi)生監(jiān)督檢查和工程項(xiàng)目的職業(yè)衛(wèi)生“三同時(shí)”審查及監(jiān)督檢查。但未認(rèn)真貫徹執(zhí)行國(guó)家職業(yè)病防治有關(guān)法律法規(guī)，雖然督促企業(yè)編制了該項(xiàng)目《職業(yè)病危害預(yù)評(píng)價(jià)報(bào)告》，但后續(xù)沒有持續(xù)跟進(jìn)落實(shí)職業(yè)危害“三同時(shí)”工作；未按照《職業(yè)病防治法》第六十九條的規(guī)定，對(duì)企業(yè)違法行為及時(shí)作出處理，直至項(xiàng)目建成仍未督促企業(yè)編制職業(yè)病防護(hù)設(shè)施設(shè)計(jì)、進(jìn)行職業(yè)病危害控制效果評(píng)價(jià)；未按照《用人單位職業(yè)衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法工作規(guī)范》第十一條第（六）項(xiàng)的要求對(duì)企業(yè)員工職業(yè)病防護(hù)用品配備、使用、管理情況進(jìn)行有效監(jiān)督。羅城鎮(zhèn)政府：未按照《安全生產(chǎn)法》第八條的規(guī)定，對(duì)鹽池工業(yè)園內(nèi)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位安全生產(chǎn)狀況進(jìn)行監(jiān)督檢查，未嚴(yán)格履行屬地監(jiān)管職責(zé)。高臺(tái)縣委、縣政府未嚴(yán)格貫徹落實(shí)國(guó)家、省、市有關(guān)安全生產(chǎn)、環(huán)境保護(hù)的方針政策及法律法規(guī)，工業(yè)園區(qū)組織機(jī)構(gòu)設(shè)置不完整，人員配備不足，日常監(jiān)管缺失；對(duì)縣應(yīng)急管理局危險(xiǎn)化學(xué)品安全監(jiān)管隊(duì)伍能力不足、力量薄弱，專業(yè)安全監(jiān)管人員配備不足等問題不重視；對(duì)工業(yè)園區(qū)安全、環(huán)保等監(jiān)管機(jī)構(gòu)不健全、制度不完善、設(shè)施不完備、監(jiān)管能力不足的問題未及時(shí)解決；對(duì)甘肅安隆科技有限公司“4.29”中毒事故調(diào)查報(bào)告提出的整改措施跟蹤不及時(shí)，落實(shí)不到位，致使同一地方、同類企業(yè)、同類事故反復(fù)發(fā)生；在督促監(jiān)管責(zé)任落實(shí)、全面加強(qiáng)安全風(fēng)險(xiǎn)管控上存在不足；對(duì)張掖市生態(tài)環(huán)境局高臺(tái)分局、工業(yè)園區(qū)管委會(huì)、縣應(yīng)急管理局、縣衛(wèi)生健康局、羅城鎮(zhèn)政府等單位未嚴(yán)格履行監(jiān)管職責(zé)的情況失察。經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，張掖市高臺(tái)縣張掖耀邦化工科技有限公司“9.14”較大中毒生產(chǎn)安全事故是一起企業(yè)有關(guān)負(fù)責(zé)人違反環(huán)境保護(hù)相關(guān)法律法規(guī)，在未經(jīng)設(shè)計(jì)、評(píng)估、批復(fù)的情況下，擅自改變廢水處理工藝，污水處理廠當(dāng)班人員違反操作規(guī)程作業(yè)致使廢水池大量有毒氣體溢出富集，且當(dāng)班工人在未穿戴安全防護(hù)用品的情況下冒險(xiǎn)進(jìn)入危險(xiǎn)場(chǎng)所，吸入高濃度的硫化氫等有毒混合氣體，導(dǎo)致人員中毒死亡的較大生產(chǎn)安全責(zé)任事故。五、對(duì)事故相關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議
（一）對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員的處理建議對(duì)27名責(zé)任人員處理建議：因在事故中死亡免于追究責(zé)任1人，移交司法機(jī)關(guān)3人，給予行政處罰2人，責(zé)令事故企業(yè)作出開除處理3人；給予政務(wù)記大過2人，政務(wù)記過5人，政務(wù)警告3人，誡勉談話6人，作出書面檢查2人。（二）對(duì)事故責(zé)任單位的行政處罰及處理建議1.耀邦公司安全管理混亂，未嚴(yán)格落實(shí)安全設(shè)施、污染防治措施和職業(yè)病防護(hù)設(shè)施“三同時(shí)”制度，擅自改變生產(chǎn)廢水處理方式，未落實(shí)安全教育培訓(xùn)制度，未嚴(yán)格組織安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)防控及隱患排查治理，應(yīng)急處置流于形式，安全設(shè)備的安裝、使用不符合相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條規(guī)定，建議由張掖市應(yīng)急管理局對(duì)該公司處以99萬元罰款。同時(shí)依據(jù)《對(duì)安全生產(chǎn)領(lǐng)域失信行為開展聯(lián)合懲戒的實(shí)施辦法》的規(guī)定，將該企業(yè)及其有關(guān)人員納入安全生產(chǎn)失信聯(lián)合懲戒對(duì)象。2.建議由張掖市生態(tài)環(huán)境局高臺(tái)分局、高臺(tái)縣衛(wèi)生健康局依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)對(duì)該企業(yè)違法行為作出行政處罰。3.責(zé)成高臺(tái)工業(yè)園區(qū)管理委員會(huì)、張掖市生態(tài)環(huán)境局高臺(tái)分局、高臺(tái)縣應(yīng)急管理局、高臺(tái)縣衛(wèi)生健康局、羅城鎮(zhèn)政府向高臺(tái)縣委、縣政府作出書面檢查。4.責(zé)成高臺(tái)縣委、縣政府及市應(yīng)急管理局向市委、市政府作出書面檢查。（一）責(zé)令耀邦公司立即停止一切建設(shè)、試生產(chǎn)行為，嚴(yán)格按照國(guó)家關(guān)于建設(shè)項(xiàng)目安全設(shè)施、污染防治措施和職業(yè)病防護(hù)設(shè)施“三同時(shí)”的有關(guān)規(guī)定要求完善相關(guān)手續(xù)，組織對(duì)所有崗位安全風(fēng)險(xiǎn)有害因素進(jìn)行辨識(shí)評(píng)估，并對(duì)現(xiàn)行污水處理工藝組織分析、論證，同時(shí)邀請(qǐng)專家對(duì)企業(yè)安全生產(chǎn)條件進(jìn)行評(píng)估確認(rèn)，制定出切實(shí)可行的防范措施。以上問題整改完成后報(bào)高臺(tái)縣政府驗(yàn)收，未經(jīng)驗(yàn)收或驗(yàn)收不合格不得擅自恢復(fù)生產(chǎn)。（二）高臺(tái)工業(yè)園區(qū)要建立園區(qū)企業(yè)安全生產(chǎn)行政許可、隱患排查治理、自動(dòng)化控制、重大危險(xiǎn)源管理、安全培訓(xùn)等方面的安全監(jiān)管信息檔案，督促企業(yè)把隱患排查治理作為安全生產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)管理要素的重要內(nèi)容，建立健全全員參與的隱患排查治理工作制度，定期組織開展隱患排查治理，做到橫向到邊、縱向到底、全面覆蓋，確保各類安全生產(chǎn)隱患能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)、及時(shí)整改，防止隱患演變?yōu)槭鹿?。?duì)不符合安全生產(chǎn)要求，隱患嚴(yán)重而且難以整改的企業(yè)，要及時(shí)淘汰退出園區(qū)。?（三）全市化工園區(qū)（張掖經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)循環(huán)經(jīng)濟(jì)示范園、高臺(tái)工業(yè)園區(qū)、民樂生態(tài)工業(yè)園區(qū)）要進(jìn)一步規(guī)范建設(shè)和管理，配備滿足園區(qū)安全管理需要的人員，并有一定數(shù)量的具有化工安全生產(chǎn)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的人員，切實(shí)落實(shí)園區(qū)安全監(jiān)管責(zé)任。要針對(duì)甘肅安隆科技有限公司“4?29”中毒事故和本起事故反映出企業(yè)人員素質(zhì)不能滿足精細(xì)化工崗位要求的問題，責(zé)成轄區(qū)企業(yè)立即清退高中文化程度以下的一線工作人員，堅(jiān)決把從業(yè)人員學(xué)歷要求作為企業(yè)開工生產(chǎn)的剛性標(biāo)準(zhǔn)。（四）全市各工業(yè)園區(qū)要進(jìn)一步強(qiáng)化紅線意識(shí)和底線思維，結(jié)合應(yīng)急管理綜合行政執(zhí)法改革實(shí)際，不斷完善安全生產(chǎn)責(zé)任體系建設(shè)，嚴(yán)格落實(shí)工業(yè)園區(qū)管理機(jī)構(gòu)職責(zé)，確保責(zé)有人負(fù)、事有人干。要切實(shí)按照安全生產(chǎn)職責(zé)，加強(qiáng)對(duì)園區(qū)內(nèi)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位安全生產(chǎn)狀況的監(jiān)督檢查。嚴(yán)格園區(qū)企業(yè)準(zhǔn)入，合理布局園區(qū)企業(yè)，特別要加強(qiáng)危險(xiǎn)化學(xué)品建設(shè)項(xiàng)目源頭管控，堅(jiān)決防止一些工藝落后的高風(fēng)險(xiǎn)危險(xiǎn)化學(xué)品和化工企業(yè)落地，對(duì)涉及“兩重點(diǎn)一重大”（重點(diǎn)監(jiān)管危險(xiǎn)化學(xué)品、重點(diǎn)監(jiān)管危險(xiǎn)化工工藝、危險(xiǎn)化學(xué)品重大危險(xiǎn)源）的危險(xiǎn)化學(xué)品建設(shè)項(xiàng)目，在立項(xiàng)階段要實(shí)施多部門聯(lián)合審批，新建危險(xiǎn)化學(xué)品建設(shè)項(xiàng)目必須進(jìn)入化工園區(qū)或化工集中區(qū)。要充分利用社會(huì)力量組建安全專家服務(wù)團(tuán)隊(duì)，采取企業(yè)購(gòu)買服務(wù)的方式，對(duì)全市現(xiàn)有危險(xiǎn)化學(xué)品生產(chǎn)、存儲(chǔ)、經(jīng)營(yíng)企業(yè)進(jìn)行逐一排查，全面評(píng)估安全風(fēng)險(xiǎn)，實(shí)施一企一策、精準(zhǔn)治理，對(duì)存在問題隱患限期整改不到位的，該減產(chǎn)的減產(chǎn)、該停的停、該關(guān)的關(guān)，切實(shí)做到關(guān)閉取締一批、整改提升一批、鞏固發(fā)展一批。
（五）全市各級(jí)各部門要按照法定職責(zé)和“三管三必須”的原則，主動(dòng)作為，嚴(yán)格履行安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)，認(rèn)真貫徹落實(shí)《安全生產(chǎn)法》《環(huán)境保護(hù)法》《職業(yè)病防治法》《甘肅省安全生產(chǎn)條例》等法律法規(guī)，以落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任為抓手，進(jìn)一步嚴(yán)格執(zhí)法，加大執(zhí)法檢查力度，對(duì)“三同時(shí)”管理制度不落實(shí)、企業(yè)安全培訓(xùn)不到位、應(yīng)急演練不到位、違規(guī)試生產(chǎn)等違法違規(guī)行為要予以上限處罰，通過嚴(yán)管重罰大幅提高企業(yè)違法違規(guī)成本，逐步解決“政熱企冷”現(xiàn)象、企業(yè)主體責(zé)任落實(shí)“最后一公里”等問題，推動(dòng)企業(yè)知責(zé)、明責(zé)、主動(dòng)盡責(zé)，嚴(yán)格落實(shí)安全風(fēng)險(xiǎn)防控、事故隱患排查治理各項(xiàng)措施。要深刻吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，深入推進(jìn)“以案釋法宣傳助推教育年”活動(dòng)，組織開展各行業(yè)、各層級(jí)事故警示教育會(huì)，全面總結(jié)分析本轄區(qū)、本行業(yè)領(lǐng)域安全生產(chǎn)管理工作中存在的問題和短板，研究制定符合實(shí)際的事故防范措施，健全完善安全生產(chǎn)管理制度，切實(shí)加強(qiáng)安全監(jiān)管，認(rèn)真開展安全隱患排查治理，有效消除事故隱患，嚴(yán)密防范遏制各類生產(chǎn)安全事故發(fā)生，為全市經(jīng)濟(jì)社會(huì)高質(zhì)量發(fā)展創(chuàng)造安全平穩(wěn)的環(huán)境。
