2019年10月16日，位于陜州區(qū)西張村鎮(zhèn)的的河南申家窯金礦有限公司發(fā)生一起較大車輛傷害事故，造成5人死亡。直接經(jīng)濟損失約580萬元。

一、事故有關(guān)情況 

　　2019年10月16日，盧氏縣金圣井巷工程有限責任公司河南申家窯金礦項目部主管鄧承全、副主管賈祥華、彭壽言帶領(lǐng)韓久長、吳志軍、寧啟林、尹定耀、馬安策、汪良生等6名工人，到河南申家窯金礦地下開采第一生產(chǎn)系統(tǒng)1067坑口盲斜井整修巷道。11時15分左右，負責開提升機的李業(yè)文，接到位于盲斜井第二平臺（+980m吊橋車場）的主管鄧承全電話，要求加掛兩個礦車并放到第二平臺。當班摘掛鉤工陳躍松、趙天平便把兩個空礦車推至前四個礦車附近，將其與第四輛礦車掛鉤連接后，未檢查第五與第六輛礦車之間掛鉤是否連接，趙天平便去將最后一輛礦車與卷揚機的掛鉤連接。陳躍松踩下阻車器，操作電葫蘆（1.5kW卷揚機）拉動礦車往井筒變坡點移動。在礦車下滑過程中，陳躍松發(fā)現(xiàn)前五輛礦車急速下滑，與提升鋼絲繩連接的第六輛礦車未動，便立即按下緊急信號長鈴，給+980m吊橋車場的工人警示。此時，在+980m吊橋車場軌道兩側(cè)等待的9名工人聽到警示鈴聲后，鄧承全等人立即起身往巷道彎道處躲避，由于兩個平臺相距僅190余米，巷道坡度23°，5輛空礦車急速下滑，鄧承全、賈祥華、彭壽言、馬安策、汪良生起身逃生過程中被急速下滑的5輛空礦車被撞軋，韓久長、吳志軍、寧啟林、尹定耀幸免于難。

 　　事故發(fā)生后，項目部經(jīng)理黃治友立即組織下井救援，并撥打120急救電話，11時43分左向河南申家窯金礦有限公司總經(jīng)理張孝民報告井下出事、多人受傷。張孝民接到報告后立即啟動公司應急預案組織救援，將鄧承全等人運出坑口，并分別送往三門峽市第三人民醫(yī)院和三門峽市中醫(yī)院。后經(jīng)醫(yī)院搶救無效，鄧承全、賈祥華、彭壽言、馬安策、汪良生先后死亡。

 　　13時02分，張孝民電話向陜州區(qū)應急管理局副局長郭桂祥匯報1067坑口井下出事、5人重傷。陜州區(qū)應急管理局立即安排人員趕赴現(xiàn)場組織救援，到達現(xiàn)場后了解到事故企業(yè)已在第一時間開展自救，已將五名受傷人員送往醫(yī)院進行搶救，人員傷情不明；15時45分，河南申家窯金礦有限公司副總經(jīng)理張松瑞向陜州區(qū)應急管理局值班室電話報告事故；17時37分，陜州區(qū)應急管理局向三門峽市應急管理局報告事故；17時48分，三門峽市應急管理局分別向河南省應急管理廳、三門峽市委和市政府傳真報告事故情況。

　?。ㄒ唬┌l(fā)包單位概況

 　　河南申家窯金礦有限公司成立于2007年4月9日，企業(yè)原名稱為陜縣申家窯金礦有限責任公司，2017年3月29日由靈寶金源晨光有色礦冶有限公司控股后變更成現(xiàn)有名稱。公司統(tǒng)一社會信用代碼91411222660914895P(1-1), 法定代表人王江平，主要從事黃金開采、加工、銷售等業(yè)務。采礦許可證證號：C4100002009114120043710，有效期至2021年8月7日；安全生產(chǎn)許可證號：(豫)FM安許證字〔2017〕XMJC305Y，有效期至2020年11月28日。

 　　2018年7月，河南省申家窯金礦有限公司委托河南省地質(zhì)礦產(chǎn)勘查開發(fā)局第一地質(zhì)礦產(chǎn)調(diào)查院編制完成了《河南省申家窯金礦有限公司申家窯金礦生產(chǎn)勘探實施方案》，利用涉事盲斜井對礦區(qū)內(nèi)的三個礦段進行坑探工程控制。企業(yè)于2019年4月3日提交了《河南申家窯金礦有限公司金礦資源儲量核實報告》，因高級儲量不達標，儲量報告被退回，企業(yè)需重新加密勘探工程網(wǎng)度，增加符合要求的高級儲量。

　　涉事盲斜井不在已批準的開發(fā)利用方案和初步設計《安全專篇》（補充）范圍內(nèi)。企業(yè)于2019年3月5日召開會議，集體研究參照生產(chǎn)探礦實施方案，利用盲斜井進行整修改造。

　　涉事盲斜井現(xiàn)狀基本情況：盲斜井斜長390m，坡度23°，起坡點標高為+1082m，井底標高為+933m，井口車場長度50m左右，中段采用吊橋車場，第一中段為+980m標高。斜井采用JTP-1.6單滾筒絞車，電機功率132kW，鋼繩直徑24.5mm，軌道規(guī)格24kg/m，鋼筋混凝土軌枕。盲斜井井口變坡點前設置有自制阻車器，變坡點下部15m左右設置有自制擋車欄（安全防護門）。+980m吊橋車場正在施工，未完全形成，未設置安全設施。

　　（二）施工單位概況

　　涉事盲斜井施工單位為盧氏縣金圣井巷工程有限責任公司。統(tǒng)一社會信用代碼：9141122476782243XF(1-1), 法定代表人盧帥龍，經(jīng)營范圍為礦山建筑工程施工、工程測量、礦山測量等；建筑資質(zhì)證書編號：D341057312（礦山工程施工總承包叁級）；安全生產(chǎn)許可證編號：（豫）FM安許證字〔2018〕XMSG304B，有效期至2021年5月10日。

　　2018年12月29日，盧帥龍授權(quán)委托并聘任黃治友為項目經(jīng)理，與河南申家窯金礦有限公司簽訂了外包工程協(xié)議，工程地點與范圍：申家窯金礦長河溝1067坑口所屬區(qū)域探采工程，工程承包主要內(nèi)容為采掘施工，工程工期自2019年1月1日至2019年12月31日。

　　二、事故直接原因

　　事故調(diào)查組通過深入調(diào)查和綜合分析認定，事故直接原因是，盧氏縣金圣井巷工程有限責任公司河南申家窯金礦項目部摘掛鉤工在未檢查礦車掛鉤是否全部正常連接的情況下，發(fā)信號示意放車，導致前五輛礦車在未和第六輛礦車連接的情況下失控下滑，造成跑車事故發(fā)生；同時盲斜井安全防護設施不到位，變坡點以下15m處的安全防護門處于常開狀態(tài)，+980m車場人員集中停留，未設置躲避硐室。

　　三、企業(yè)主要問題

 　?。ㄒ唬┖幽仙昙腋G金礦有限公司

 　　一是在《生產(chǎn)勘探設計方案》未經(jīng)評審情況下，違規(guī)擅自組織生產(chǎn)探礦施工；二是10月9日召開會議，研究決定安排施工單位做好盲斜井臺階維護和井下抽水、清渣、風水管線整修等節(jié)后復工復產(chǎn)準備工作；三是公司安全生產(chǎn)主體責任落實不到位，對施工單位監(jiān)管不力，復工復產(chǎn)程序不嚴格，井下安全防護設施不完善，信號工和摘掛鉤工職責不清、分工不明，操作規(guī)程制訂針對性不強；作業(yè)人員安全培訓不到位，自我保護意識較差；四是事故發(fā)生后，沒有在規(guī)定時間內(nèi)向當?shù)卣陀嘘P(guān)部門上報，造成事故遲報。

　?。ǘ┍R氏縣金圣井巷工程有限責任公司

　　未嚴格履行安全生產(chǎn)主體責任，未督促項目部建立健全安全管理機構(gòu)及人員，盲斜井井下安全防護設施不完善、作業(yè)人員安全培訓落實不嚴格、操作規(guī)程制訂針對性不強。

　　四、地方黨委政府和有關(guān)部門存在問題

　　（一）陜州區(qū)委區(qū)政府

　　陜州區(qū)委辦公室、區(qū)政府辦公室印發(fā)的《陜州區(qū)黨委政府及有關(guān)部門安全生產(chǎn)工作職責》中，對于黃金企業(yè)的監(jiān)管職能存在重復、交叉，安全職責劃分不清。區(qū)委、區(qū)政府對有關(guān)部門監(jiān)管落實不到位失察，對國慶期間“防除保迎”工作落實不扎實，未做到“全覆蓋”。

　?。ǘ╆冎輩^(qū)應急管理局

　　1、日常監(jiān)管不嚴不實。對事故企業(yè)的監(jiān)管巡查尤其是專項行動期間的“全覆蓋”存在疏漏，對事故企業(yè)在安全生產(chǎn)許可的主運巷道開拓盲斜井并長期違規(guī)生產(chǎn)探礦行為失察，對事故企業(yè)未辦理復工復產(chǎn)手續(xù)情況下私自召集工人下井做開工前準備工作失察；

　　2、事故信息處置上報存在遲報。自10月16日13時02分接到事故企業(yè)初報后，直至17時37分才向三門峽市應急管理局傳真報告事故。

　　（三）陜州區(qū)工業(yè)信息化和科技局

　　作為區(qū)政府行業(yè)主管部門，未落實《陜州區(qū)黨委政府及有關(guān)部門安全生產(chǎn)工作職責》，對事故企業(yè)的安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查工作不履職，對事故企業(yè)長期違規(guī)生產(chǎn)探礦行為失察。

　?。ㄋ模╆冎輩^(qū)自然資源部門

　　未執(zhí)行省自然資源廳有關(guān)規(guī)定，對企業(yè)礦產(chǎn)資源的開發(fā)利用方案的實施、監(jiān)督檢查工作不落實。對事故企業(yè)長期違規(guī)生產(chǎn)探礦行為失察。

　?。ㄎ澹╆冎輩^(qū)西張村鎮(zhèn)政府

　　安全生產(chǎn)屬地管理職責履職不到位，安全監(jiān)管走形式，對盲斜井長期違規(guī)生產(chǎn)探礦行為失察。

　　五、對事故單位及有關(guān)責任人的處理建議

　　（一）公安機關(guān)已采取強制措施人員5人

　　1、盧帥龍，盧氏金圣井巷工程責任有限公司法人。未嚴格履行安全生產(chǎn)第一責任人職責，未嚴格管理項目部，致使安全生產(chǎn)設施和安全生產(chǎn)條件不符合國家規(guī)定，職工安全培訓不到位，因而發(fā)生較大生產(chǎn)安全事故。涉嫌重大勞動安全事故罪，已移交司法機關(guān)采取強制措施；

　　2、黃治友，盧氏金圣井巷工程責任有限公司河南申家窯金礦有限公司項目部經(jīng)理。組織盲斜井施工未在980m車場及時設置躲避硐室，安全防護設施管理不到位，安全防護門處于常開狀態(tài)。由于安全生產(chǎn)設施和安全生產(chǎn)條件不符合國家規(guī)定，因而發(fā)生較大生產(chǎn)安全事故，涉嫌重大勞動安全事故罪，已移交司法機關(guān)采取強制措施；

　　3、茹曉明，河南申家窯金礦有限公司礦區(qū)主任。對礦區(qū)的安全生產(chǎn)工作檢查履職不到位，對施工單位監(jiān)督管理不力。違規(guī)進行生產(chǎn)探礦的盲斜井，在安全生產(chǎn)設施和安全生產(chǎn)條件不符合國家規(guī)定的情況下組織生產(chǎn)，因而發(fā)生較大生產(chǎn)安全事故，涉嫌重大勞動安全事故罪，已移交司法機關(guān)采取強制措施；

　　4、趙天平，盧氏金圣井巷工程責任有限公司河南申家窯金礦有限公司項目掛鉤工。在生產(chǎn)、作業(yè)中違反有關(guān)安全管理規(guī)定,未進行安全確認，導致事故發(fā)生，且事故發(fā)生后逃匿。涉嫌重大責任事故罪，已移交司法機關(guān)采取強制措施；

　　5、陳躍松，盧氏金圣井巷工程責任有限公司河南申家窯金礦有限公司項目掛鉤工。在生產(chǎn)、作業(yè)中違反有關(guān)安全管理規(guī)定,未進行安全確認就放罐，導致事故發(fā)生。涉嫌重大責任事故罪，已移交司法機關(guān)采取強制措施。

　?。ǘ┢髽I(yè)其他有關(guān)人員

　　1、王江平，中共黨員，河南申家窯金礦有限公司董事長。公司安全生產(chǎn)第一責任人，未按規(guī)定履行安全生產(chǎn)管理職責，《生產(chǎn)勘探設計方案》未經(jīng)評審即組織開展生產(chǎn)勘探，盲斜井安全生產(chǎn)設施和安全生產(chǎn)條件不符合國家規(guī)定，對事故的發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任；依據(jù)《安全生產(chǎn)法》、原監(jiān)察部11號令第十一條等規(guī)定，建議給予政務警告處分，并予以經(jīng)濟處罰；

　　2、張孝民，中共黨員，河南申家窯金礦有限公司總經(jīng)理。作為公司生產(chǎn)和安全的主要負責人，未按規(guī)定履行安全生產(chǎn)管理職責，違規(guī)組織生產(chǎn)探礦和節(jié)后擅自復工復產(chǎn)，事故遲報，對事故的發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》、原監(jiān)察部11號令第十一條等規(guī)定，建議給予政務記過處分，并予以經(jīng)濟處罰；

　　3、張松瑞，中共黨員，河南申家窯金礦有限公司副總經(jīng)理，分管安全生產(chǎn)工作。未按規(guī)定履行安全生產(chǎn)管理職責，督促、檢查公司安全生產(chǎn)工作不力，對施工單位監(jiān)督管理不到位，對事故的發(fā)生負有管理責任。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》、原監(jiān)察部11號令第十一條等規(guī)定，建議給予政務記大過處分，并予以經(jīng)濟處罰；

　　4、黃寶輝，中共黨員，河南申家窯金礦有限公司副總經(jīng)理，分管礦山生產(chǎn)和技術(shù)工作。未按規(guī)定履行工作職責，違規(guī)組織生產(chǎn)探礦和節(jié)后擅自復工復產(chǎn)，盲斜井安全防護設施不到位，對事故的發(fā)生負有直接領(lǐng)導責任。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》、原監(jiān)察部11號令第十一條等規(guī)定，建議給予解除聘用。

　?。ㄈ┯嘘P(guān)公職人員

　　建議對陜州區(qū)政府、西張村鎮(zhèn)政府、陜州區(qū)應急管理局、工業(yè)信息化和科技局、自然資源局（西張村鎮(zhèn)國土所）有關(guān)責任人員給予政務處分。

　?。ㄋ模┑胤近h委政府及相關(guān)責任企業(yè)

　　1、依據(jù)《中國共產(chǎn)黨問責條例》，建議責成陜州區(qū)委、區(qū)政府向三門峽市委、市政府作出書面檢查并切實整改；責成陜州區(qū)應急管理局向陜州區(qū)委、區(qū)政府作出書面檢查并切實整改。

　　2、河南申家窯金礦有限公司

　　依據(jù)《非煤礦山企業(yè)安全生產(chǎn)許可證實施辦法》，建議暫扣河南申家窯金礦有限公司安全生產(chǎn)許可證；依據(jù)《安全生產(chǎn)法》和《河南省安全生產(chǎn)領(lǐng)域失信聯(lián)合懲戒實施辦法（試行）》，建議將河南申家窯金礦有限公司納入安全生產(chǎn)領(lǐng)域失信聯(lián)合懲戒對象，并予以經(jīng)濟處罰。

　　3、盧氏縣金圣井巷工程責任有限公司

　　依據(jù)《非煤礦山企業(yè)安全生產(chǎn)許可證實施辦法》，建議暫扣盧氏縣金圣井巷工程責任有限公司安全生產(chǎn)許可證；依據(jù)《安全生產(chǎn)法》和《河南省安全生產(chǎn)領(lǐng)域失信聯(lián)合懲戒實施辦法（試行）》，建議將盧氏縣金圣井巷工程責任有限公司納入安全生產(chǎn)領(lǐng)域失信聯(lián)合懲戒對象，并予以經(jīng)濟處罰。

　　六、事故主要教訓

　?。ㄒ唬┌踩l(fā)展理念不牢，紅線意識不強。2017年10月3日，位于陜州區(qū)王家后鄉(xiāng)的三門峽錦江鑫地礦業(yè)有限公司瓦碴坡鋁礦地采系統(tǒng)發(fā)生一起較大透水事故，造成6人死亡。陜州區(qū)委、區(qū)政府吸取事故教訓不深刻，有關(guān)部門對黃金企業(yè)的安全生產(chǎn)監(jiān)管職能履行不嚴格，對國慶期間“防除保迎”工作落實不扎實，未做到“全覆蓋”。

　?。ǘ┯嘘P(guān)部門落實安全生產(chǎn)職責不到位，造成監(jiān)管脫節(jié)。

　　黨中央明確“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全”，但陜州區(qū)相關(guān)部門對事故企業(yè)長期違規(guī)生產(chǎn)探礦行為、以及未辦理復工復產(chǎn)手續(xù)情況下私自召集工人下井做開工前準備工作失察，未落實對事故企業(yè)的監(jiān)管巡查尤其是專項行動期間的“全覆蓋”。事故發(fā)生后，陜州區(qū)政府和區(qū)有關(guān)部門沒有嚴格按規(guī)定及時上報事故情況，造成事故信息遲報并帶來負面影響。

　?。ㄈ┢髽I(yè)主體責任不落實，違規(guī)生產(chǎn)問題突出。河南申家窯金礦有限公司法制觀念淡薄，在《生產(chǎn)勘探設計方案》未經(jīng)評審情況下，擅自組織生產(chǎn)探礦施工和節(jié)后復工復產(chǎn)準備工作；盧氏縣金圣井巷工程有限責任公司對于項目部的管理形同虛設，盲斜井安全防護設施不到位、作業(yè)人員安全培訓落實不嚴格、操作規(guī)程制訂針對性不強。

　　七、事故防范措施建議

　　1、陜州區(qū)委、區(qū)政府要堅決守住發(fā)展絕不能以犧牲安全為代價這條紅線，切實維護人民群眾生命財產(chǎn)安全，牢固樹立以人為本的安全發(fā)展理念，認真吸取事故教訓，舉一反三，防止此類事故再次發(fā)生。要認真貫徹落實黨中央、國務院以及省委省政府關(guān)于安全生產(chǎn)的決策部署和指示精神，按照《地方黨政領(lǐng)導干部安全生產(chǎn)責任制規(guī)定》以及《河南省黨政領(lǐng)導干部安全生產(chǎn)責任制實施細則》要求，修訂完善《陜州區(qū)黨委政府及有關(guān)部門安全生產(chǎn)工作職責》，壓實各部門管理責任，切實做到黨政同責、一崗雙責、齊抓共管、失職追責。要配齊、配強安全監(jiān)管人員，特別是鄉(xiāng)鎮(zhèn)基層專業(yè)監(jiān)管人員，加強對安全監(jiān)管人員的教育培訓，提升業(yè)務素質(zhì)和執(zhí)法能力，切實提高安全監(jiān)管規(guī)范化和專業(yè)化水平。

　　2、陜州區(qū)各職能管理部門單位要嚴格履行安全生產(chǎn)工作職責，深入分析本行業(yè)安全生產(chǎn)形勢，抓住安全監(jiān)管工作的重點、難點，加強安全監(jiān)督檢查，加大執(zhí)法力度，及時發(fā)現(xiàn)和制止違法違規(guī)生產(chǎn)行為；要切實加強部門間的互相溝通、密切配合、會同處理，保持“打非治違”的高壓態(tài)勢，嚴檢查、嚴執(zhí)法、嚴整改、嚴處罰、嚴落實，切實提高安全監(jiān)管水平；要全面推進安全生產(chǎn)風險隱患雙重預防體系建設，堅持政府引導、標桿示范、標準先行、穩(wěn)步推進、全面實施，充分發(fā)揮屬地政府和行業(yè)部門的主導作用，督促企業(yè)全面落實主體責任，建立安全生產(chǎn)風險分級管控制度、安全檢查與隱患排查治理制度，堅決防止各類事故發(fā)生。

　　3、河南申家窯金礦有限公司要認真總結(jié)事故教訓，夯實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，依法依規(guī)組織生產(chǎn)，加強工程管理及項目發(fā)包安全管理，杜絕違法違規(guī)建設活動，嚴格審查工程項目承包單位相關(guān)資質(zhì)，嚴禁違法發(fā)包工程，嚴禁以包代管，要認真履行對承包單位作業(yè)現(xiàn)場安全生產(chǎn)管理職責，加強對承包項目施工單位安全生產(chǎn)工作的監(jiān)督檢查，緊盯關(guān)鍵工種、重點崗位和重要環(huán)節(jié)，不留死角、不留盲區(qū)，規(guī)范操作行為并加強落實。要加大安全技措資金提取和安全設施投入，完善各類安全保護裝置、防護設施、防范措施等；加強主要負責人、安全管理人員、特殊工種人員和從業(yè)人員的教育培訓工作，開展事故教訓在哪里、安全隱患在哪里、工作差距在哪里、對策措施在哪里“四問”專題教育活動，通過重點引領(lǐng)、全員參與，整體提高全員安全意識;

　　4、盧氏縣金圣井巷工程有限責任公司要強化對于項目部的管理，建立健全項目部安全管理機構(gòu)和人員，嚴格執(zhí)行《金屬非金屬礦山安全規(guī)程》，重新修訂各工種崗位責任制，制訂符合實際、切實可行的操作規(guī)程；要樹立違章就是事故的理念，加大反“三違”力度，杜絕“三違”現(xiàn)象；要實行“四全”（全員、全方位、全過程、全天候）綜合治理，完善雙重預防體系建設，精準查找風險點、及時整改事故隱患，把風險分級管控和隱患排查治理落到實處，推動企業(yè)安全發(fā)展，防范事故發(fā)生。