2019年11月8日15時50分許，南海區(qū)里水鎮(zhèn)鹽南公路君景灣1期小區(qū)的污水改造工程施工過程中，發(fā)生一起中毒溺水事故，造成3名施工人員死亡（以下簡稱“11·8”較大事故）。

事故發(fā)生后，省、市領導同志對傷員救治和善后處置工作作出批示，市、區(qū)、鎮(zhèn)政府和相關部門負責同志趕赴現(xiàn)場組織開展應急救援工作。根據《中華人民共和國安全生產法》和《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）等有關法律法規(guī)要求，佛山市人民政府成立由市紀委監(jiān)委、應急管理局、公安局、住房城鄉(xiāng)建設局、生態(tài)環(huán)境局、水利局、司法局，市總工會和南海區(qū)人民政府負責同志組成的事故調查組，對南海區(qū)“11·8”較大事故開展調查。調查組委托有資質的技術服務機構協(xié)助調查。

事故調查組堅持“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘查、調查取證、人員問詢、檢測鑒定、專家論證、查閱資料，查明事故發(fā)生的原因、經過、人員傷亡和直接經濟損失等情況，認定了事故的性質和責任，提出了對有關責任人員和責任單位的處理建議。同時，針對事故原因和暴露出的問題，總結了事故的主要教訓，提出了事故防范措施建議。

一、事故基本情況

（一）工程項目概況

2018年5月23日，佛山市南海區(qū)人民政府辦公室根據上級有關要求，制定印發(fā)了《佛山市南海區(qū)人民政府辦公室關于印發(fā)南海區(qū)樓盤、集貿市場、餐飲、學校截污情況排查和規(guī)范整治專項行動工作方案的通知》（南府辦函〔2018〕182號），要求各鎮(zhèn)街和區(qū)有關單位對全區(qū)樓盤、集貿市場、餐飲、學校（以下簡稱“四大場所”）生活污水排放情況開展全面排查，逐一登記造冊、建立清單，并按時間節(jié)點完成四大場所污水接入市政污水管網的整治工作。廣東合生泓景房地產有限公司作為佛山市南海區(qū)里水鎮(zhèn)合生君景灣小區(qū)開發(fā)商，按要求開展君景灣小區(qū)污水管網改造建設工程。

廣東合生泓景房有限公司經公司內部立項、公開招標選定廣東僑邑建設工程有限公司為施工單位，并于2019年4月10日與其簽訂《南海君景灣小區(qū)污水改造市政工程施工承包合同》，合同總價款（含稅）1199259.25元。

（二）有關單位情況

1.建設單位基本情況

廣東合生泓景房地產有限公司（以下簡稱“合生泓景公司”），統(tǒng)一社會信用代碼：914406057879166529，類型：有限責任公司（臺港澳法人獨資），住所：廣東省佛山市南海區(qū)里水鎮(zhèn)南鹽公路（合生君景灣），法定代表人：李菁，總經理：相戩軍（佛山地區(qū)總經理，兼任南海君景灣小區(qū)包括該小區(qū)污水管網改造工程的項目總經理），注冊資本：貳億零貳拾捌萬元人民幣，成立日期：2006年4月18日，經營范圍：房地產投資策劃、房地產信息咨詢、企業(yè)策劃及咨詢、物業(yè)管理；在南海區(qū)里水鎮(zhèn)南鹽公路路段開發(fā)、建設合生君景灣項目，出租、銷售和管理自建的商住樓宇及配套設施。上述經營范圍內依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動。登記機關：佛山市南海區(qū)市場監(jiān)督管理局。持有《中華人民共和國房地產開發(fā)企業(yè)資質證書》，資質等級：三級，證書編號：粵佛房開證字第1300093號，發(fā)證機關：佛山市住房和城鄉(xiāng)建設管理局，有效期：2018年9月12日至2020年9月12日。

2.施工單位基本情況

廣東僑邑建設工程有限公司（以下簡稱“僑邑公司”），統(tǒng)一社會信用代碼：91440600MA4UJ4UR8K，類型：有限責任公司（自然人投資或控股），住所：佛山市南海區(qū)大瀝鎮(zhèn)嶺南路75號1106室之一（住所申報），法定代表人：劉洋，注冊資本：壹仟零壹萬元人民幣，成立時間：2015年10月20日，經營范圍：市政道路工程建筑；市政設施管理；房屋建筑業(yè)；建筑裝飾、裝修和其他建筑業(yè)；水利和水運工程建筑;鐵路工程建筑；公路工程建筑；城市軌道交通工程建筑；其他道路、隧道和橋梁工程建筑；建筑物拆除和場地準備活動（不含爆破工程服務）；電氣安裝；管道和設備安裝；工程設計活動；架線和管道工程建筑；環(huán)保工程施工；園林綠化工程施工；林業(yè)有害生物防治活動；電力工程施工；農作物病蟲害防治活動；貿易代理；其他未列明建筑業(yè)【施工勞務作業(yè)（不含勞務派遣）】。上述經營范圍內依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動。登記機關：佛山市南海區(qū)市場監(jiān)督管理局。持有《建筑業(yè)企業(yè)資質證書》，證書編號：D344183362，有效期：至2022年12月5日，資質類別及等級：建筑工程施工總承包叁級、市政公用工程施工總承包叁級、城市及道路照明工程專業(yè)承包叁級、古建筑工程專業(yè)承包叁級、建筑幕墻工程專業(yè)承包貳級、鋼結構工程專業(yè)承包叁級、環(huán)保工程專業(yè)承包叁級、建筑裝修裝飾工程專業(yè)承包貳級。發(fā)證機關：佛山市住房和城鄉(xiāng)建設管理局，發(fā)證時間：2018年6月22日。持有《安全生產許可證》，許可范圍：建筑施工，有效期：2018年11月7日至2021年11月7日。

僑邑公司股東及股份占比：共5名股東，其中股東張偉，占股30%，股東黃增平、黃小龍、喻德林及曾友權各占股17.5%。公司的日常管理工作主要由張偉負責。

3.工程承攬情況

僑邑公司出借資質證書給不具備任何施工資格能力的黃素輝個人，承攬了涉事項目工程。在工程收尾階段，黃素輝臨時雇用了李祚萬、李祚坤、何國橋、何虎、李平5人對污水改造工程進行清淤堵漏工作。李祚坤、何國橋、何虎在事故中死亡。

（三）事故現(xiàn)場基本情況

事故現(xiàn)場位于南海區(qū)里水鎮(zhèn)合生君景灣1期小區(qū)污水管網改造工程工地，事故發(fā)生前，該工程在小區(qū)內的新建污水管和污水井（下圖W1至W11段）已建成，施工單位發(fā)現(xiàn)新建污水井存在滲漏和下沉現(xiàn)象，便安排作業(yè)人員對污水井進行清淤堵漏，在清淤堵漏作業(yè)過程中發(fā)生“11·8”較大事故。

事故現(xiàn)場及污水管網示意圖：

事發(fā)構筑物為一原有的污水井A-W24（以下簡稱：“事故井”）。事故井為混凝土底板，水泥砂漿砌磚結構，井口外徑約0.7米，實測深度約3.28米，井內共有4條污水管接駁；從井口頂部往下約2.6米處有1條DN250污水管，與井底持平有3條污水管，其中包括2條DN400的污水管，1條DN500的污水管；事故發(fā)生前，該DN500污水管和新建污水井W1已連通。

現(xiàn)場勘明事故井北邊生活污水經污水井A-W10流入，由一條DN400污水管連通（事發(fā)前，事故井內的DN400污水管口已用氣囊實施了封堵）；南面生活污水經污水井A-W23流入，由一條DN400污水管連通（事發(fā)前，污水井A-W23內流向事故井的DN400污水管口已用氣囊實施了封堵）；東面生活污水與化糞池污水匯流至污水井F/6，然后經一條DN250污水管流入事故井（事發(fā)前，事故井內DN250污水管口已用磚頭、布條和速干水泥實施了封堵），再經污水井W1、A-W25、A-W26流入小區(qū)污水處理站。待新污水管網施工完成后，事故井匯集的污水可直接經新污水井W1接入市政管網。

（四）事故人員傷亡情況

事故共造成3人死亡，死者情況如下：

1.李祚坤，男，1962年4月出生，四川省達州市人，為黃素輝臨時雇用的作業(yè)人員，涉事工程雜工。未與僑邑公司及黃素輝個人簽訂勞務合同。

2.何國橋，男，1976年11月出生，四川省南充市人，為黃素輝臨時雇用的作業(yè)人員，涉事工程雜工。未與僑邑公司及黃素輝個人簽訂勞務合同。

3.何虎，男，1997年7月出生，四川省南充市人，為黃素輝臨時雇用的作業(yè)人員，涉事工程雜工。未與僑邑公司及黃素輝個人簽訂勞務合同。

（五）直接經濟損失情況

根據《企業(yè)職工傷亡事故經濟損失統(tǒng)計標準》（GB6721-1986）等標準和規(guī)定統(tǒng)計，核定事故直接經濟損失為408萬元。

二、事故發(fā)生經過及應急處置情況

（一）事故發(fā)生經過

經詢問相關證人和調查相關證據印證，還原事故經過如下：

2019年11月8日下午，施工人員李祚坤、何國橋、何虎、李平按黃素輝要求到南海區(qū)里水鎮(zhèn)合生君景灣小區(qū)內開展施工。施工內容為鑿開事故井與F/6井連通的DN250管道口的速干水泥，以便恢復管道通水。

15時30分左右，作業(yè)人員李祚坤到事故井中部位置，用鐵錘敲打DN250管道口的速干水泥，此時李平在事故井口旁邊負責遞工具，何國橋、何虎在事故井附近作業(yè)。當李祚坤把DN250管道口的速干水泥敲開一大口后，大量污水沖出，李祚坤隨即后仰暈倒在井底。李平見狀立即呼叫何國橋、何虎過來救援。

何國橋趕到后，用繩子在左手上打一個結后，下井救人。到達井底后，何國橋也很快暈倒，井上的其他人試圖拉系在何國橋手上的繩子進行救援，但因繩子松脫，未能將何國橋拉起。隨即何虎拿起繩子綁在自己腰間下井救人，到達井底后，何虎同樣暈倒。井上的李平及圍觀群眾試圖拉系在何虎身上的繩子，但因繩松脫，亦無法將何虎拉起。此時李平看到何國橋下意識用手拉住了井里堵漏的氣囊繩子（氣囊繩子另一端連到井外），李平及圍觀群眾見狀立即拉氣囊繩子試圖救何國橋，不料把封堵事故井北側DN400污水管的氣囊拉開，污水大量涌入，淹沒井下三人。

（二）事故應急處置情況

1.事故接報及應急處置情況

15時55分左右，里水派出所接到報警后，立即調派警力到場處置。16時01分，佛山市消防救援支隊指揮中心接報后，立即調派里水專職隊、黃岐專職隊趕赴現(xiàn)場處置，同時調派特勤一中隊前往增援。16時19分、16時35分，南方醫(yī)科大學南海醫(yī)院兩臺救護車先后到達現(xiàn)場。市消防救援支隊特勤大隊潛水員經5次下井救援，18時50分左右，三名被困人員被先后從事故井救出，并送上救護車送往南方醫(yī)科大學南海醫(yī)院。20時31分，李祚坤經醫(yī)院搶救無效，宣布死亡；23時40分，何國橋經醫(yī)院搶救無效，宣布死亡；23時55分，何虎經醫(yī)院搶救無效，宣布死亡。

2.地方政府和相關部門應急響應情況

南海區(qū)黨委、區(qū)政府接到事故信息報告后，立即啟動應急響應，迅速組織區(qū)公安、消防、應急、安監(jiān)、住建、水利、環(huán)保等部門按照職能職責，開展事故應急處置工作。南海區(qū)主要領導，市應急管理局、市住房城鄉(xiāng)建設局領導同志迅速趕赴現(xiàn)場指導應急救援工作。

3.事故善后處置情況

南海區(qū)里水鎮(zhèn)政府成立由鎮(zhèn)應急辦、安監(jiān)、派出所等部門組成的綜合協(xié)調組和3個由鎮(zhèn)調解委員會及施工單位組成的家屬善后工作組，協(xié)調事故善后處理工作。

4.應急處置評估結論

南海區(qū)各級黨委、政府決策科學合理，應急機制及時有效，現(xiàn)場救援處置得當，信息報送準確及時，善后工作有序有效。

三、事故原因及性質認定

（一）事故直接原因

事故調查組組織事故現(xiàn)場勘驗6次，形成檢驗、檢測、勘驗報告4份。通過大量調查取證分析和論證工作，排除直接溺水死亡、高處墜落、物體打擊、觸電等導致事故及作業(yè)人員死亡的可能性。事故調查組認定，事故直接原因為：含硫化物的生活污水在污水井及污水管等密閉空間內積聚一段時間后，通過管道流入事故井內，產生大量硫化氫；現(xiàn)場作業(yè)人員違規(guī)作業(yè)，下井救援作業(yè)人員盲目施救，暴露在硫化氫濃度嚴重超標的作業(yè)環(huán)境當中，在吸入過量硫化氫后，喪失行動能力；井上人員救援不當，拉開井中封堵氣囊，導致大量污水涌入事故井，造成井下3人相繼溺水窒息死亡。

1.排除直接溺水死亡可能

事故井有4根污水管接入，事發(fā)前，2根DN400管污水管用氣囊封堵，1根DN250污水管用速干水泥封堵，1根DN500污水管與相鄰污水井W1連通，W1井底低于事故井底，且采用潛水泵從污水井W1抽水以維持井內低水位，無水流入事故井，故事故井內基本無水。

2.排除高處墜落、物體打擊、觸電等導致事故發(fā)生可能

經查驗，三名死者尸體未見明顯摔傷、砸傷痕跡，僅何國橋頭部可見挫擦傷。事故井深約3.28米，李祚坤失去意識掉落井底前在井中部位置作業(yè)，離井底不超過2米。何國橋、何虎均是下至事故井后才失去意識。排除先后發(fā)生導致3人死亡的高處墜落、物體打擊等事故可能性。

事故當天作業(yè)現(xiàn)場唯一用電設備是用于W1污水井抽水的潛水泵。該潛水泵用電取自小區(qū)設有漏電保護開關的電柜。事發(fā)時，事故井內基本無水，死者作業(yè)時身穿塑膠材質的半身防水褲鞋，未與水體接觸，排除觸電可能性。

3.認定死者為硫化氫氣體中毒導致繼發(fā)溺水窒息死亡

（1）事故井內水體源于小區(qū)污水管網

經現(xiàn)場勘驗、組織人員巡查、詢問施工人員及工程參建單位相關人員，明確事故井有3根污水管與小區(qū)污水管網相互連通。因李祚坤鑿開DN250管口速干水泥，導致有水流入事故井，流入事故井的水源于F/6井內生活污水與化糞池污水。

（2）與事故井通過DN250管連通的F/6污水井內水體檢出高濃度硫化物

事故調查組委托廣東維中檢測技術有限公司于2019年11月22日對與事故井相連的F/6污水井、化糞池的水體和氣體進行了檢測。檢測結果顯示，事故井及其相連的F/6污水井、化糞池水體均檢出濃度不一的硫化物，其中F/6污水井內水體硫化物濃度最高，達到3.60mg/L,超過《地下水質量標準》（GB/T14848-2017）規(guī)定的V類地下水標準（>0.10mg/L）36倍。含硫化物的水體在地下密閉、半密閉的厭氧條件下降解或在硫酸鹽還原菌作用下，容易分解產生硫化氫從而形成含有硫化氫的有限空間作業(yè)環(huán)境。

（3）F/6污水井和事故井內測出高濃度硫化氫

2019年11月23日，事故調查組在對事故井及通過DN250管連通的F/6污水井模擬事故發(fā)生過程中，同步使用多功能便攜式檢測儀對事故井內的硫化氫氣體進行了監(jiān)測?，F(xiàn)場監(jiān)測硫化氫濃度數據變化如下：下午16時7分開始拉出DN250管內堵塞氣囊，F(xiàn)/6污水井內污水流向事故井，16時7分至16時20分期間，硫化氫濃度在本底值迅速上升達到檢測儀量程上限（100ppm），從16時8分至16時11分期間，硫化氫濃度均持續(xù)超出檢測儀量程上限（100ppm），并保持在超量程狀態(tài)；16時12分后，硫化氫濃度開始回落在100ppm以內，在3.1ppm至33.2ppm之間波動。檢測儀取出井外后，儀器讀數迅速降低至本底水平。

通過事故井管網堵塞還原作業(yè)環(huán)境和硫化氫濃度同步監(jiān)測，判定3名死者的作業(yè)環(huán)境中硫化氫極有可能達到立即威脅生命或健康濃度（≥100ppm），遠超《工作場所有害因素職業(yè)接觸限值 第1部分：化學有害因素》（GBZ2.1-2007）規(guī)定的工作場所最高容許濃度（10mg/m³，約6.66ppm）。

（4）現(xiàn)場違規(guī)作業(yè)

事故井實測深度約3.28米，井底內徑約1米，井口外徑約0.7米，進入井內作業(yè)屬于典型的密閉空間作業(yè)，應采取專門的安全控制措施。經查，施工單位未按照《廣東省安全生產條例》、《缺氧危險作業(yè)安全規(guī)程》（GB8958-2006）、《密閉空間作業(yè)職業(yè)危害防護規(guī)范》(GBZ/T205-2007)等法規(guī)標準規(guī)定，提供符合標準的監(jiān)測、通風、個人防護用品設備及應急救援等設備。現(xiàn)場作業(yè)人員未制定污水井補漏（有限空間作業(yè)）專項施工方案，在進入事故井作業(yè)前及作業(yè)過程中，沒有采取強制通風措施；作業(yè)前和作業(yè)過程中未對井內氧氣、有毒氣體等濃度進行檢測；施工人員對污水管封堵及拆除作業(yè)施工方法嚴重不當；作業(yè)人員未佩戴符合安全要求的個人防護用品，直接暴露在硫化氫濃度嚴重超標的作業(yè)環(huán)境中；險情發(fā)生后，作業(yè)人員未作有效個人防護即盲目進入事故井施救；井外人員救援不當，將污水管堵塞氣囊拉出，致使大量污水涌入事故井。

（二）事故間接原因

1.施工單位未依法履行安全生產主體責任

僑邑公司違法出借公司資質證照，讓不具備任何施工資質能力的黃素輝個人以公司名義承攬涉事工程。僑邑公司對工程項目收取管理費，但未按照法律法規(guī)規(guī)定和施工合同約定履行安全管理職責；黃素輝對臨時雇用的施工人員沒有進行安全教育培訓，沒有按規(guī)定提供符合標準的監(jiān)測、通風設備，沒有按規(guī)定提供施工人員個人防護用品和應急救援裝備，沒有對施工現(xiàn)場進行安全風險辨識評估，沒有對施工現(xiàn)場開展隱患排查治理，沒有制定應急預案；施工現(xiàn)場安全管理混亂，沒有安全警示標志，沒有操作規(guī)程；施工作業(yè)無序，沒有施工方案，沒有對有限空間作業(yè)進行審批，沒有按照有限空間作業(yè)有關規(guī)定施工。

2.建設單位違規(guī)建設、安全監(jiān)管不力

合生泓景公司未按規(guī)定將合生君景灣小區(qū)污水改造工程報批報建，導致工程脫管失管；沒有與施工單位簽訂安全管理協(xié)議，沒有安排具備安全管理能力的人員對工程實施安全監(jiān)管；沒有監(jiān)督檢查施工單位項目管理機構人員到場情況，對施工現(xiàn)場發(fā)現(xiàn)的問題沒有督促施工單位進行整改。

3.行業(yè)主管部門履職不到位

僑邑公司作為持有佛山市住房和城鄉(xiāng)建設局發(fā)出的《建筑業(yè)企業(yè)資質證書》的叁級資質等級建筑業(yè)企業(yè)，近年來其保有的專業(yè)人員數量與其所持資質要求嚴重不符，反映出佛山市住房和城鄉(xiāng)建設局對建筑業(yè)企業(yè)監(jiān)督檢查不到位，未按照省住建廳要求開展建筑業(yè)企業(yè)信息和人員信息核查工作，對包括僑邑公司在內的沒有參加信息核查的企業(yè)未進一步采取有效措施。

南海區(qū)住房城鄉(xiāng)建設和水利局未按市的要求將2019年以來全市三次對有限空間作業(yè)專項排查整治的文件精神有效傳達到建筑業(yè)企業(yè)、房地產開發(fā)企業(yè)，對全區(qū)建筑施工領域開展的有限空間作業(yè)排查整治工作不深入，對行業(yè)從業(yè)人員安全培訓不到位。涉事企業(yè)均沒有參加過任何關于有限空間作業(yè)排查整治的會議、沒有收到過任何關于有限空間作業(yè)排查整治的文件，沒有參加過任何政府部門組織的安全教育培訓。

4.屬地未嚴格落實監(jiān)管責任

2019年合生泓景公司未參加過有限空間作業(yè)排查整治的培訓、會議，未收到過相關通知；未接受過主管部門的執(zhí)法檢查，反映出里水鎮(zhèn)國土城建和水務局未將有限空間作業(yè)排查整治的文件精神有效傳達到轄區(qū)建設單位，對轄區(qū)建筑施工領域開展的有限空間作業(yè)排查整治工作不深入。同時，里水鎮(zhèn)國土城建和水務局對合生泓景公司未報批報建涉事工程失察。

（三）事故性質

經調查認定，南海區(qū)“11·8”較大中毒溺水事故是一起生產安全責任事故。

四、對事故相關責任人員和責任單位的處理建議

根據事故原因和事故責任認定，依據有關法律法規(guī)和黨紀政紀規(guī)定，對事故有關責任人員和責任單位提出處理意見如下：

（一）建議移交司法機關處理人員（1人）

黃素輝，男，漢族，1960年12月出生，違法掛靠僑邑公司承攬合生君景灣小區(qū)污水改造工程。對臨時雇用的施工人員沒有進行安全教育培訓，沒有按規(guī)定提供符合標準的監(jiān)測、通風設備，沒有按規(guī)定提供施工人員個人防護用品和應急救援裝備，沒有對施工現(xiàn)場進行安全風險辨識評估，沒有對施工現(xiàn)場開展隱患排查治理，沒有制定施工方案和應急預案；未對施工現(xiàn)場進行安全管理，現(xiàn)場沒有安全警示標志，沒有操作規(guī)程；沒有對有限空間作業(yè)進行審批，沒有按照有限空間作業(yè)有關規(guī)定施工，對事故發(fā)生負有責任。因涉嫌重大責任事故罪，已于2019年11月9日被公安機關立案偵查，2019年12月3日被取保候審，建議追究其刑事責任。

（二）建議立案偵查人員（2人）

1.劉洋，男，漢族，1991年3月出生，2019年7月任僑邑公司法定代表人、執(zhí)行董事兼經理，但實際上不負責公司任何具體工作，也未履行任何安全生產有關法定職責，對事故發(fā)生負有責任。因涉嫌重大責任事故罪，已于2019年11月9日被公安機關立案偵查，2019年12月3日被取保候審，建議公安機關對其涉嫌刑事犯罪行為繼續(xù)偵查。

2.張偉，男，漢族，1978年11月出生，僑邑公司經理，企業(yè)實際主要負責人。將僑邑公司資質證照出借給不具備資質的黃素輝個人承攬涉事工程；對工程項目收取管理費，但未按照法律法規(guī)規(guī)定和合同約定履行安全管理職責。張偉作為公司實際主要負責人，對事故發(fā)生負有責任。因涉嫌重大責任事故罪，已于2019年11月9日被公安機關立案偵查，2019年12月3日被取保候審，建議公安機關對其涉嫌刑事犯罪行為繼續(xù)偵查。

（三）建議給予黨紀處分人員和責任追究人員（7人）

1.藍海平，男，漢族，1973年8月出生，中共黨員，佛山市住房和城鄉(xiāng)建設局建筑市場監(jiān)管科主任科員，主要負責建筑業(yè)企業(yè)資質管理工作。對建筑業(yè)企業(yè)監(jiān)督檢查不到位，僑邑公司專業(yè)人員嚴重不足，不符合資質要求；未按照省住建廳要求開展建筑業(yè)企業(yè)信息和人員信息核查工作，對沒有參加信息核查的企業(yè)沒有進一步采取有效措施推進核查工作。對此負有直接責任，建議給予黨內警告處分。

2.朱偉榮，男，漢族，1969年9月出生，中共黨員，佛山市住房和城鄉(xiāng)建設局行政審批管理科副主任科員，2016年至2019年3月份在市行政服務中心住建窗口負責市住建部門變更事項（即辦事項）的收件、受理、審查工作。沒有嚴格審查2018年僑邑公司法定代表人、地址、股權（原法定代表人將公司股權全部轉讓給新的四個股東）等公司事項重大變化，沒有按照有關規(guī)定要求企業(yè)重新核定企業(yè)資質，只是為該公司辦理了法人代表及地址事項的變更。對此負有責任，建議談話提醒。

3.黃瑋瑜，男，漢族，1973年5月出生，中共黨員，佛山市南海區(qū)住房城鄉(xiāng)建設和水利局副局長，分管建筑市場監(jiān)管科、工程質量安全監(jiān)管科。對分管的工作領域管理不到位，對分管的科室落實行業(yè)從業(yè)人員安全培訓教育工作、落實有限空間作業(yè)排查整治工作、建筑業(yè)企業(yè)監(jiān)督管理工作督促指導不到位。對此負有領導責任，建議誡勉談話。

4.鄺儉都，男，漢族，1977年1月出生，中共黨員，佛山市南海區(qū)住房城鄉(xiāng)建設和水利局工程質量安全監(jiān)管科科長（正股級）。對建筑施工行業(yè)從業(yè)人員的安全培訓教育嚴重不到位，對建筑工程領域的有限空間作業(yè)排查整治工作流于形式，僑邑公司、合生泓景公司均沒有參加過關于有限空間作業(yè)排查整治的培訓，沒有收到過關于有限空間作業(yè)排查整治的通知等。對此負有直接責任，建議給予黨內警告處分。

5.周群建，男，漢族，1967年1月出生，中共黨員，佛山市南海區(qū)住房城鄉(xiāng)建設和水利局建筑市場監(jiān)管科科長（主任科員）。對屬地建筑業(yè)企業(yè)監(jiān)督檢查不到位；未將關于有限空間作業(yè)排查整治的通知要求傳達到建筑業(yè)企業(yè)，沒有指導督促建筑業(yè)企業(yè)開展有限空間作業(yè)排查整治工作。對此負有領導責任，建議談話提醒。

6.鄺競開，男，漢族，1977年10月出生，中共黨員，佛山市南海區(qū)住房城鄉(xiāng)建設和水利局房地產市場監(jiān)管科科長（正股級）。未將關于有限空間作業(yè)排查整治的文件傳達到房地產開發(fā)企業(yè)，沒有指導督促房地產開發(fā)企業(yè)開展有限空間作業(yè)排查整治工作。對此負有領導責任，建議談話提醒。

7.劉建威，男，漢族，1981年3月出生，中共黨員，佛山市南海區(qū)里水鎮(zhèn)國土城建和水務局局長。落實有限空間作業(yè)排查整治工作不力，合生泓景地產公司未參加過關于有限空間作業(yè)排查整治的培訓、會議，未收到過相關通知；對合生泓景地產公司未將涉事工程報批報建失察。對此負有領導責任，建議誡勉談話。

（四）對有關責任單位及人員的處理建議

1.廣東僑邑建設工程有限公司對事故負有責任，建議佛山市應急管理局根據《中華人民共和國安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》等法律法規(guī)規(guī)定，對僑邑公司及其法定代表人實施行政處罰，并按有關規(guī)定將該公司及其法定代表人納入全國安全生產失信聯(lián)合懲戒管理。因其法定代表人劉洋已被刑事立案偵查，待其刑事司法程序終結后，再依法考慮其行政違法責任。

2.廣東合生泓景房地產有限公司對事故負有責任，建議佛山市應急管理局根據《中華人民共和國安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》等法律法規(guī)規(guī)定，對合生泓景公司及其總經理相戩軍實施行政處罰，并按有關規(guī)定納入全國安全生產失信聯(lián)合懲戒管理。

3.廣東僑邑建設工程有限公司專業(yè)技術人員、安管人員等嚴重不足，不具備相應資質，建議佛山市住房和城鄉(xiāng)建設局依據《建筑業(yè)企業(yè)資質管理規(guī)定》等有關法律法規(guī)規(guī)定，依法撤回、撤銷或吊銷其資質證書。

4.廣東僑邑建設工程有限公司法定代表人劉洋，持有《廣東省建筑施工企業(yè)主要負責人安全生產考核合格證》，證書編號：粵建安A（2018）0011505，證書有效期：2018年10月22日至2021年10月21日，在公司掛名法定代表人，不負責任何工作，未履行任何法定職責。建議佛山市住房和城鄉(xiāng)建設局依據建筑施工企業(yè)有關法律法規(guī)規(guī)定，依法吊銷劉洋安全生產考核合格證書及作出相應處理。

（五）其他建議

1.責令南海區(qū)人民政府向佛山市人民政府作書面檢查，認真總結和吸取事故教訓，進一步加強和改進安全生產工作，杜絕同類事故發(fā)生。

2.責成南海區(qū)人民政府牽頭組織相關部門研究完善對涉事污水改造工程的相關審批手續(xù)，細化落實后續(xù)監(jiān)管責任。

3.佛山市住房和城鄉(xiāng)建設局應向佛山市人民政府作書面檢查，深刻反思，認真總結和吸取事故教訓，加強和改進建筑業(yè)企業(yè)資質監(jiān)督管理工作及行業(yè)領域內有限空間作業(yè)排查整治等有關安全生產工作，厘清行業(yè)監(jiān)管、屬地監(jiān)管責任，完善各內設機構特別是監(jiān)管科室的安全生產職責分工，厘清各級住建部門權責，堅決消除監(jiān)管盲區(qū)。

4.佛山市住房和城鄉(xiāng)建設局要針對“11·8”較大事故暴露出的問題和短板，組織一次事故警示會，并對建筑工程五方責任主體進行全員安全培訓。

五、事故的主要教訓

（一）僑邑公司違法違規(guī)，突破底線

合生君景灣小區(qū)內部污水管網改造工程項目招標時，僑邑公司允許不具備資質個人黃素輝借用公司資質，以僑邑公司名義承攬合生君景灣小區(qū)污水管網改造工程，中標后從中收取工程總款的1%作為公司運作費用。僑邑公司一味追求經濟利益，無視國家法律法規(guī)，無視安全生產主體責任，造成涉事工程風險隱患嚴重，失管失控。

（二）施工人員未經培訓，無知無畏

僑邑公司未按照法律法規(guī)規(guī)定和施工合同約定派出項目負責人、安全管理人員、技術人員到施工現(xiàn)場進行專業(yè)管理和指導。對臨時雇用的施工作業(yè)人員，僑邑公司和黃素輝均未對其進行安全教育培訓，作業(yè)人員缺乏安全意識，缺乏有限空間風險辨識能力，缺乏安全操作、應急救援常識和技能，盲目作業(yè)、盲目施救，導致并加劇損害結果發(fā)生。

（三）建設單位未依法履責，管理缺失

合生泓景公司指定的專職安全管理人員缺位，而在現(xiàn)場的實際管理人員并不具備安全管理能力?，F(xiàn)場施工管理人員與合同約定設置的項目管理架構完全不一致，導致施工現(xiàn)場安全管理嚴重缺失。

（四）主管部門監(jiān)管不力，失管漏管

2019年佛山市共開展了三次有限空間作業(yè)排查整治專項行動，要求各級各部門深刻吸取其它地市及我市順德區(qū)“6·5涉有限空間作業(yè)較大中毒事故教訓，切實履行部門監(jiān)管責任和屬地監(jiān)管責任，深入開展有限空間作業(yè)排查整治工作。住建部門未落實專項研究部署，部門內部各內設機構存在安全生產職責不清晰、分工不明確的情況，造成合生泓景、僑邑等涉事企業(yè)從未收到過關于有限空間作業(yè)排查整治的通知、從未參加過關于有限空間作業(yè)排查整治的培訓或會議，未能起到及時的警示提醒作用，導致同類事故一再發(fā)生。此外，住建部門對建筑企業(yè)資質檢查不到位，審批工作存在漏洞，僑邑公司在專業(yè)力量與其持有的資質要求嚴重不符的情況下長期“帶病”運營。

六、事故防范措施建議

（一）加強組織領導，迅速壓實責任

各區(qū)、各有關部門要堅持以人民為中心的發(fā)展理念，貫徹落實習近平總書記關于安全生產的重要指示精神，牢固樹立紅線意識，進一步增強做好安全生產工作的緊迫感和責任感。要以事故血的教訓為鑒，進一步健全完善“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管、失職追責”的安全生產責任體系，堅持“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務必須管安全、管生產經營必須管安全”要求，嚴格落實黨政領導干部安全生產責任制。各區(qū)特別是南海區(qū)要進一步督促有關部門以“嚴而又嚴、細而又細、實而又實”的工作作風，進行網格化排查，采取切實有效措施，摸清轄區(qū)有限空間作業(yè)底數，逐一落實風險辨識，督促重點企業(yè)進一步加強有限空間作業(yè)條件的再確認，完善并落實作業(yè)審批制度，落實各項安全防范和應急措施，嚴防冒險作業(yè)和盲目施救行為發(fā)生。嚴格有限空間作業(yè)資質管理，堅決杜絕違法承發(fā)包行為和無資質施工作業(yè)行為，全力扭轉有限空間作業(yè)事故多發(fā)頻發(fā)的局面，堅決遏制較大以上事故發(fā)生。

（二）全面查漏補缺，堵塞監(jiān)管漏洞

佛山市住房和城鄉(xiāng)建設局要牽頭組織有關部門，深入研究商住用地和住宅小區(qū)小市政府工程、污水管網建設工程、雨污分流工程等建設項目的職責劃分，進一步理順和明確各級各部門職責，建立有效的協(xié)商機制、信息互通機制，保證每個建設項目都能夠納入政府有關部門的質量安全監(jiān)管范圍內。

佛山市住房和城鄉(xiāng)建設局要統(tǒng)籌指導各區(qū)加強對屬地建筑業(yè)企業(yè)的監(jiān)督管理，加快推進建筑業(yè)企業(yè)和人員信息核查工作，發(fā)現(xiàn)不符合資質標準要求的企業(yè)，要立即依法采取責令整改、撤銷資質等措施，確保建筑業(yè)企業(yè)保持承攬工程的基本能力，保持建筑施工行業(yè)持續(xù)健康發(fā)展。要完善資質證書變更工作機制，對于企業(yè)股權等重要事項明顯發(fā)生重大變化的，要根據有關規(guī)定重新核定企業(yè)資質等級，并在辦事指南中進行明確、細化。

（三）嚴格打非治違，肅清違法尋租空間

各區(qū)、各部門要嚴格落實執(zhí)法措施，進一步強化執(zhí)法的懲戒和震懾作用。對存在重大生產安全事故隱患的，要嚴格依法落實處罰，倒逼企業(yè)落實安全生產主體責任，提升本質安全水平。對存在掛靠借用資質投標、違規(guī)出借資質等問題的企業(yè)，要嚴厲打擊，公開曝光，并納入行業(yè)“黑名單”管理，提高企業(yè)違法成本。

（四）落實培訓教育，確保意識技能到位

當前我市建筑施工領域一線從業(yè)人員流動性大，年齡結構偏大、文化水平偏低，普遍未經正規(guī)的專業(yè)知識培訓和教育，作業(yè)人員缺乏安全常識技能是建筑施工領域事故多發(fā)頻發(fā)的主要因素，各級住建部門要高度重視這一現(xiàn)狀，加強對建筑施工領域從業(yè)人員安全培訓教育，實現(xiàn)安全生產教育培訓工作制度化、規(guī)范化、標準化和常態(tài)化，使所有上崗的員工都熟悉有關安全生產規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，具備必備的安全生產知識，掌握崗位安全操作技能；要持續(xù)開展事故警示教育，提供預防事故和應急處理的能力，堅決遏制事故的發(fā)生。