2019 年 8 月 11 日 18 時 56 分許，位于惠城區(qū)水口街道洛塘 村大邊田地段的廣東海納農(nóng)業(yè)有限公司發(fā)生窒息事故，造成 3 人 死亡。

一、基本情況 

（一）企業(yè)基本情況 

1.廣東省海納農(nóng)業(yè)有限公司（簡稱“海納公司”） 統(tǒng)一社會信用代碼：91441302746295685D，法定代表人：鐘振芳，成立日期：2003年01月20日，住所：惠州市惠城區(qū)水口 鎮(zhèn)中心村開發(fā)區(qū)，經(jīng)營范圍：農(nóng)業(yè)種植；加工、銷售：大米；銷 售：飼料、預包裝食品（食用油、米面制品）、初級農(nóng)產(chǎn)品；農(nóng) 業(yè)種植；糧食收購；倉儲租賃及服務；有機肥批發(fā)、零售；電子 商務；拖拉機、聯(lián)合收割機駕駛技術培訓；從事發(fā)電業(yè)務；從事 供電業(yè)務；食品加工；環(huán)評咨詢服務。2016年8月2日取得惠州市惠城區(qū)糧食局頒發(fā)的《廣東省糧油 倉儲單位備案管理登記證》（備案編號：441302009），倉儲業(yè) 務類型：儲備、加工、銷售，有效倉（罐）容規(guī)模：84746噸。海納公司于2018年8月7日與惠州市建筑工程有限公司簽訂 了海納農(nóng)業(yè)科技樓、宿舍樓工程項目《建設工程施工合同》，該 項目于2018年11月9日取得惠城區(qū)水口街道辦頒發(fā)的《建筑工程 施工許可證》（編號水施2018005）。 

2.惠州市建筑工程有限公司（簡稱“市建筑公司”） 海納農(nóng)業(yè)科技樓、宿舍樓工程項目施工單位，統(tǒng)一社會信用 代碼：91441300195974680C，法定代表人：梁德成，成立日期：— 3 — 1981年09月20日，住所：惠州市惠城區(qū)恒豐街1號恒豐花園 A、 B 棟2層2號。持有《建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書》（編號：D144062939）， 有效期：2019年7月4日至2021年3月24日，資質(zhì)類別及等級：建 筑工程施工總承包壹級、市政公用工程施工總承包壹級。持有《安 全生產(chǎn)許可證》（編號：（粵）JZ 安許證字〔2016〕091022延）， 許可范圍：建筑施工，有效期：2016年11月2日至2019年11月2 日。市建筑公司與惠州市楠方一建建筑勞務分包有限公司合作 承建海納農(nóng)業(yè)科技樓、宿舍樓工程項目，雙方就該工程項目未簽 訂相關合同協(xié)議。市建筑公司負責項目報建和派員參與項目管 理，并按項目結算總價1.2%收取項目管理費。 

3.惠州市楠方一建建筑勞務分包有限公司（以下簡稱“楠方 一建公司”） 市 建 筑 公 司 的 合 作 方 ， 統(tǒng) 一 社 會 信 用 代 碼 ： 91441300325098704K，法定代表人：田世忠，成立日期：2015 年01月15日，住所：惠州市惠城區(qū)水口街道辦事處大湖溪湖東路 國兆嘉湖苑1單元22層1號房（僅限辦公）。持有《建筑業(yè)企業(yè)資 質(zhì)證書》（編號：D344135904），有效期：2016年12月30日至2021 年12月30日，資質(zhì)類別及等級：施工勞務不分等級。持有《安全 生產(chǎn)許可證》（編號：（粵）JZ 安許證字〔2017〕090945），許可 范圍：建筑施工，有效期：2017年5月4日至2020年5月4日。楠方一建公司于2019年4月將海納農(nóng)業(yè)科技樓、宿舍樓工程 項目的泥水工程發(fā)包給涂四化（包工頭），涂四化分別于2019年7 月14日聘請王斌和劉亞楠夫婦，8月6號聘請魏振龍和李紅梅夫婦 從事樓梯抹面和檔水條的泥水工作。 

4.惠州市工程建設項目咨詢管理有限公司（以下簡稱“工程 監(jiān)理公司”） 海納公司科技樓、宿舍樓工程項目的監(jiān)理單位，2018年4月 28日，經(jīng)惠城區(qū)市場監(jiān)督管理局核準將“惠州市工程建設監(jiān)理有 限公司”變更為“惠州市工程建設項目咨詢管理有限公司”。統(tǒng)一 社會信用代碼：91441300196011480U，法定代表人：黃曉宇， 成立日期：1993年12月4日，住所：惠州市麥岸路20號金耀園 301A，經(jīng)營范圍：建設工程監(jiān)理、工程咨詢及工程造價咨詢服 務、人防工程監(jiān)理、水利工程施工監(jiān)理、工程招標代理。

（二）事發(fā)地點勘查情況

      事發(fā)地點位于新建宿舍樓的地下 1 層糧食倉庫內(nèi)，性質(zhì)：市 級儲備糧倉，建筑面積 6542.48 平方米，為鋼筋混凝土框架結構， 共分 1-6 號倉庫，于 2014 年 2 月 1 日開工建設，于 2016 年 5 月 投入使用。經(jīng)核實，該糧食倉庫不屬于海納農(nóng)業(yè)科技樓、宿舍樓 工程項目發(fā)包范圍內(nèi)。具體事發(fā)地點在該糧食倉庫的6號倉內(nèi)，占地面積為730.8平 方米，存放容量：780噸，整體呈長方形，長29米，寬25.2米， 共設有5個防火門，其中1個防火門（主門）通往地下1層的車道 與地面相通，2個防火門通往相鄰5號倉庫，2個防火門與1樓樓梯連通。3名死者倒在距6號倉與1樓樓梯連通左側防火門8.2米的同 一地點上。6 號倉庫于 2019 年 8 月 1 日開始密封充氮作業(yè)，8 月 7 日氮 氣濃度已達到 99.7%，其后倉內(nèi)氮氣濃度至事發(fā)時一直保持在 99.5%以上。 

（三）氮氣用途和理化特性

1.用途：糧食倉庫密封充氮主要作用是為了防糧食蟲害、防 鼠害，同時可以防止糧食氧化發(fā)熱和吸濕變質(zhì)，起到良好的儲存 保質(zhì)效果。

2.理化特性：氮氣是無色無味氣體，空氣中 78.08%為氮氣（體 積分數(shù)）。當空氣的氮氣濃度 84 %以上時，可使人體血液中氧含 量下降，引起缺氧窒息；當空氣的氮氣濃度 90%以上時，屬高濃 度氮氣的缺氧環(huán)境，人體動脈血管內(nèi) 5-7 秒內(nèi)降低輸氧能力，在 10-12 秒內(nèi)人體發(fā)生暈迷、紫紺、瞳孔縮小等缺氧失去知覺癥狀， 醫(yī)學稱“氮麻醉”。2-4 分鐘內(nèi)如果得不到氧氣供應將導致死亡。

二、事發(fā)經(jīng)過、應急救援及善后處置情況 

（一）事發(fā)經(jīng)過

      2019 年 8 月 11 日 17 時 43 分許，楠方一建公司周寬向海納 公司楊永龍申請安排工人對宿舍樓一樓往地下 1 層的樓梯進行 泥水施工，楊永龍告知周寬地下 1 層的糧食倉庫已用薄膜封閉， 并充有氮氣，嚴禁人員進入。隨后，周寬交待班組管工吁國洪告 知員工禁止進入地下 1 層的糧食倉庫。17 時 46 分，泥水組工作人員結束當日工作。18 時 51 分，泥水工王斌持手電筒擅自來到 宿舍樓的地下 1 層，打開 6 號倉與 1 樓樓梯連通左側防火門，破 壞氮氣密封薄膜，因在高純氮氣環(huán)境中缺氧窒息喪失行動能力倒 地，此時倉門附近因氮氣外溢形成高濃度氮氣的缺氧環(huán)境；18 時 55 分許，魏振龍和劉亞楠來到 6 號倉外，開始處于缺氧狀態(tài)；18 時 56 分許，魏振龍和劉亞楠先后擅自進入 6 號倉后，因缺氧 窒息喪失行動能力先后倒地。

（二）人員傷亡、尸檢情況和直接經(jīng)濟損失 

1.人員傷亡情況。事故共造成 3 人窒息死亡，死者分別為：

（1）王斌，男，30 歲，泥水工，河南信陽人。

（2）魏振龍，男，45 歲，泥水工，河南信陽人。

（3）劉亞楠，女，30 歲，泥水工，河南信陽人。

2.尸檢情況。

    經(jīng)公安部門尸檢證實，3 名死者尸表未檢見明 顯損傷，并存在顏面部青紫腫脹，眼瞼結膜出血等現(xiàn)象，判斷符 合窒息死亡特征。

3.直接經(jīng)濟損失情況。、根據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟損失統(tǒng) 計標準》等標準和規(guī)定統(tǒng)計，核定造成直接經(jīng)濟損失 455.34 萬 元。

（三）應急處置情況 

      2019 年 8 月 12 日 07 時 05 分，周寬、吁國洪、李紅梅和工 地保安楊國良在 6 號倉門發(fā)現(xiàn)倒地的王斌、魏振龍和劉亞楠；07 時 19 分，周寬撥打 110 電話報警；07 時 44 分至 50 分期間，水 — 7 — 口街道專職消防隊、惠州衛(wèi)生職業(yè)技術學院附屬醫(yī)院、惠城區(qū)消 防大隊東平中隊和水口派出所先后到達現(xiàn)場開展事故救援；08 時 01 分，醫(yī)護人員確認王斌、魏振龍、劉亞楠死亡。隨后，水 口街道辦、惠城區(qū)應急管理局、惠城區(qū)人民政府和市應急管理局 相關負責人先后到達事故現(xiàn)場開展事故應急救援處置工作。

（四）善后處置情況 

     惠城區(qū)水口街道辦組織有關部門督促涉事公司積極做好事 故善后處理工作，并安排專人對死者家屬進行“一對一”的接待和 安撫。2019 年 8 月 19 日，海納公司與王斌、魏振龍、劉亞楠家 屬簽署了《人民調(diào)解協(xié)議書》。

（五）應急處置評估

      經(jīng)調(diào)查及專家組評估，此次事故應急救援措施得當、善后處 理工作到位，有效防止了次生群體性事件，保障了社會穩(wěn)定。

三、事故直接原因、性質(zhì)及發(fā)現(xiàn)的其它問題 

（一）直接原因分析認定

經(jīng)綜合分析，事故的形態(tài)：2019 年 8 月 11 日 18 時 51 分許，王斌擅自打開了 6 號倉鎖 閉的防火門，并破壞塑料密封薄膜，進入 6 號倉，約 2 分鐘后， 其因吸入高純度氮氣缺氧窒息，喪失行動能力并倒地。8 月 11 日 18 時 56 分許，由于王斌先前破壞了 6 號倉密封 薄膜，倉內(nèi)高濃度氮氣大量外溢到倉門外，導致倉外氧氣含量不 足，魏振龍和劉亞楠來到 6 號倉門附近時，已經(jīng)吸入高純度氮氣，處于缺氧狀態(tài)，其后擅自進入 6 號倉，在較短時間內(nèi)，因缺氧窒 息喪失行動能力并倒地。綜上，事故直接原因為：3 名死者擅自進入高濃度氮氣環(huán)境 的糧食倉庫內(nèi)，吸入高濃度氮氣后，發(fā)生窒息，導致死亡。

（二）事故性質(zhì)分析認定

結合公安部門現(xiàn)場勘察認定、談話詢問和視頻分析等情況， 事故性質(zhì)分析如下：

1.工作場所方面：糧食倉庫不在工程項目的發(fā)包范圍內(nèi)，不 屬于 3 名死者的工作場所。

2.工作內(nèi)容方面：8 月 11 日 17 時 46 分，當天工作完成后， 楠方一建公司班組管工吁國洪已明確告知禁止進入糧食倉庫，且 未安排 3 名死者進入糧食倉庫的施工任務，其 3 人擅自進行糧食 倉庫不屬于其工作內(nèi)容。

3.工作時間方面：工地正常上班時間為上午：07 時 00 分至 11 時 30 分，下午：14 時 00 分至 18 時 30 分；8 月 11 日 17 時 46 分，當天工作完成后，楠方一建公司無安排相關加班任務， 事發(fā)時間為 18 時 51 分和 18 時 56 分許，因此，事發(fā)時不屬于其 3 人的工作時間。綜上，該起事故為非生產(chǎn)安全事故，系一起意外事故。

（三）發(fā)現(xiàn)存在的其它問題 

1.企業(yè)方面（1）海納公司：未按規(guī)定1建立健全安全生產(chǎn)責任制，未明 確各崗位（尤其是其企業(yè)主要負責人）責任人員、責任范圍和考 核標準等內(nèi)容，未對安全生產(chǎn)責任制落實情況的監(jiān)督考核；未按 規(guī)定2對已密封充氮作業(yè)的 6 號糧食倉庫設置明顯的安全警示標 志；未按規(guī)定3與市建筑公司簽訂安全生產(chǎn)管理協(xié)議，明確各自 的安全生產(chǎn)管理職責和應當采取的安全措施。

（2）市建筑公司：涉嫌出借資質(zhì)證書或者以其他方式允許 他人以本企業(yè)的名義承攬工程4；未對海納農(nóng)業(yè)公司科技樓、宿 舍樓項目部開展安全生產(chǎn)管理目標考核5；項目部安全生產(chǎn)教育 和培訓工作流于形式，存在補簽代簽現(xiàn)象，未如實記錄安全生產(chǎn) 教育和培訓的時間、內(nèi)容、參加人員以及考核結果等情況6；未 如實記錄事故隱患排查治理情況7；項目部未按規(guī)定8對施工人員 進行安全技術交底。

（3）楠方一建公司：未按規(guī)定9建立、健全公司的安全生產(chǎn) 責任制和安全生產(chǎn)規(guī)章制度；未按規(guī)定10建立事故隱患排查治理 制度，未開展事故隱患排查治理工作；未制定安全生產(chǎn)教育和培 訓計劃，未對死者王斌、魏振龍、劉亞楠等員工進行安全生產(chǎn)教 育和培訓11，并告知其作業(yè)場所和工作崗位存在的危險因素、防 范措施以及事故應急措施12；未按規(guī)定13對施工人員進行安全技 術交底。

（4）工程監(jiān)理公司：未按規(guī)定14履行監(jiān)理職責，監(jiān)理旁站 工作落實不到位，總監(jiān)理工程師未對所監(jiān)理的工程項目開展總 巡，對施工單位監(jiān)理不到位；未按要求征得質(zhì)量監(jiān)督機構和建設 單位的同意和書面通知施工單位15，擅自更換和調(diào)整海納農(nóng)業(yè)公 司科技樓、宿舍樓工程項目的專業(yè)監(jiān)理工程師；未對市建筑公司 涉嫌出借資質(zhì)證書或者以其他方式允許他人以本企業(yè)的名義承攬工程等違法行為予以糾正和制止16。2.政府部門方面 （1）惠城區(qū)糧食局：未按照職責規(guī)定17履行對海納公司安 全生產(chǎn)監(jiān)督檢查職責，對已備案的市、區(qū)級儲備糧庫（海納公司 地下 6 號糧倉）監(jiān)督管理不到位。（2）惠城區(qū)住房城鄉(xiāng)建設局：督促海納公司科技樓、宿舍 樓工程項目施工單位落實安全生產(chǎn)教育和培訓、安全技術交底、 隱患排查整改工作不到位18；對海納公司科技樓、宿舍樓工程項 目部技術負責人、安全員和工程監(jiān)理公司總監(jiān)、專業(yè)監(jiān)理未履行 職責跟蹤落實整改不到位。

（3）水口街道辦事處：督促海納公司科技樓、宿舍樓工程 項目施工單位開展安全生產(chǎn)教育和培訓、安全技術交底、隱患排 查整改工作不徹底19。

四、對有關單位的處理建議

（一）行政處罰建議 1.建議由惠城區(qū)應急管理局根據(jù)調(diào)查發(fā)現(xiàn)的問題，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等法律法規(guī)的規(guī)定，對海納公司、楠 方一建公司存在的安全生產(chǎn)違法行為依法查處。2.建議由惠城區(qū)住房城鄉(xiāng)建設局根據(jù)調(diào)查發(fā)現(xiàn)的問題，依據(jù) 《中華人民共和國建筑法》等法律法規(guī)的規(guī)定，對市建筑公司涉 嫌出借資質(zhì)證書或者以其他方式允許他人以本企業(yè)的名義承攬 工程等違法行為依法查處。3.建議由惠城區(qū)住房城鄉(xiāng)建設局根據(jù)調(diào)查發(fā)現(xiàn)的問題，依據(jù) 《建設工程質(zhì)量管理條例》《建設工程監(jiān)理規(guī)范》等法律法規(guī)的 規(guī)定，對工程監(jiān)理公司存在的違法違規(guī)行為依法查處。

（二）其它處理建議 1.建議責成水口街道辦事處向惠城區(qū)人民政府作出深刻檢 查，進一步加強和改進轄區(qū)建筑施工項目安全生產(chǎn)工作。2.建議責成惠城區(qū)糧食局向惠城區(qū)人民政府作出深刻檢查， 進一步加強和改進區(qū)糧食流通、糧食庫存安全生產(chǎn)工作。3.建議責成惠城區(qū)住房城鄉(xiāng)建設局向惠城區(qū)人民政府作出 檢查，進一步加強和改進區(qū)建筑施工安全生產(chǎn)工作。

五、防范措施建議

（一）全面落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任。海納公司、市建筑 公司、楠方一建公司和工程監(jiān)理公司要嚴格落實安全生產(chǎn)法律法 規(guī)和標準規(guī)范，建立企業(yè)全員安全生產(chǎn)責任制度，公司實際控制 人、法定代表人和總經(jīng)理要依法落實安全生產(chǎn)職責，將安全貫穿 公司的所有生產(chǎn)經(jīng)營活動，確保安全責任、安全投入、安全培訓、 — 13 — 安全管理、應急救援等五方面全面落實到位。（二）加強現(xiàn)場安全生產(chǎn)管理。一是市建筑公司和楠方一建 公司要加強施工項目的安全風險防控的事故隱患排查治理，督促 員工嚴格落實各項安全生產(chǎn)規(guī)章制度和防范措施，完善重點場 所、重點區(qū)域和重點部位的安全防護設施，為職工提供一個安全 的生產(chǎn)作業(yè)環(huán)境。二是海納公司要加強同一區(qū)域內(nèi)兩個生產(chǎn)經(jīng)營 單位同時作業(yè)可能危及對方安全的風險管控，與相關方簽訂安全 生產(chǎn)管理協(xié)議，明確各自安全管理職責；嚴格落實危險因素辨識 和危險區(qū)域的安全風險管控，強化安全防護和警示措施，嚴格落 實安全風險告知，并加強危險區(qū)域的全程巡查管控，確保充氮糧 食倉庫等危險區(qū)域的絕對安全。三是工程監(jiān)理公司要按照工程監(jiān) 理規(guī)范的要求，采取旁站、巡視和平行檢驗等形式，對建設工程 實施嚴格監(jiān)理，依法依規(guī)落實監(jiān)理職責，對發(fā)現(xiàn)事故隱患和違法 違規(guī)行為要及時糾正、制止和上報。（三）強化安全教育培訓。海納公司、市建筑公司、楠方一 建公司和工程監(jiān)理公司要建立健全并嚴格落實全員安全教育培 訓制度，制訂安全教育培訓計劃，逐步提升公司從業(yè)人員安全意 識，確保從業(yè)人員全面掌握本崗位的安全操作技能，了解本崗位 的危險因素、防范措施以及事故應急處理措施。（四）強化政府屬地監(jiān)管責任落實。水口街道辦事處要進一 步加強專職安全員、消防文員培訓教育，推進執(zhí)法監(jiān)察信息化建 設，提高基層監(jiān)管人員的業(yè)務素質(zhì)和履職能力；督促指導轄區(qū)建 — 14 — 筑施工項目等重點企業(yè)加強安全管理，嚴格企業(yè)關鍵部位、危險 作業(yè)場所的監(jiān)督檢查，督促企業(yè)采取有效措施，消除事故隱患， 確保生產(chǎn)安全。（五）加強安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查。全市各級糧食行政管理部門 和住房城鄉(xiāng)建設部門要按照安全生產(chǎn)“一崗雙責”和“三個必須” 的責任要求，制訂年度的安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查計劃，通過開展定期 和不定期的安全檢查，督促糧油倉儲和工程施工單位嚴格落實安 全生產(chǎn)主體責任，強化危險區(qū)域風險分級管控，加強日常事故隱 患排查和閉環(huán)治理，常態(tài)化開展應急演練和應急培訓。