2019年8月9日12時31分，位于深圳市龍崗區(qū)布吉街道信義假日名城博雅園4棟S89號三好汽配經(jīng)營部發(fā)生一起火災事故，過火面積約100平方米，造成4人死亡。

一、事故基本情況

　?。ㄒ唬┥媸滦^(qū)基本情況。

　　1．信義假日名城。位于龍崗區(qū)布吉街道禾坑路與榮華路交匯處，開發(fā)商為深圳市信義控股集團有限公司（原深圳市信義房地產(chǎn)開發(fā)有限公司），開發(fā)時間：2002年—2008年，小區(qū)包括：一期沁芳園、二期博雅園、三期菁華園、五期逸翠園和山翠居、六期溢芳園，總占地面積15.2萬平方米，總建筑面積37.3萬平方米，總戶數(shù)3122戶，建筑結構為多層磚混和高層框架。小區(qū)物業(yè)管理由深圳市核電物業(yè)有限公司信義假日名城管理處(以下簡稱“信義管理處”)負責。

　　2．博雅園。位于布吉街道百鴿路295號，為多層（1、2棟）和中高層（3、4、5棟）建筑，占地面積3.2萬平方米，建筑面積6.7萬平方米，住宅750戶,商鋪93戶。其中4棟為高層建筑（18層），住宅323戶，商鋪26戶（編號：S65-S90），4棟建筑主體于2003年7月經(jīng)驗收合格取得《建設工程消防驗收意見書》〔深公龍消建（2003）驗字第619號〕。博雅園臨街商鋪前6.05米紅線范圍公共區(qū)域管理由信義管理處負責（見圖1、圖2）。

　　事故發(fā)生地點為信義假日名城二期博雅園4棟S89號臨街商鋪。該商鋪屬于“三小”場所1。

　?。ǘ┦鹿噬啼伣ㄖ锵嚓P情況。

　　1．商鋪建筑物情況。S89商鋪建筑面積為76.86平方米，東南朝向，面向榮華路，建筑長寬高分別為12米×5.4米×4.6米，呈長方形，商鋪內(nèi)墻4.3米高的位置并列設有一個長4米、寬0.45米的透光窗和一個長0.75米、寬0.45米的逃生窗，鋼筋混凝土結構，竣工時間為2003年8月12日。

　　2．商鋪業(yè)主及房產(chǎn)證信息。

　　S89商鋪業(yè)主。楊燕紅（女，58歲，漢族，北京西城區(qū)人），100%產(chǎn)權,購買時間為2003年5月22日，登記入住時間為2003年9月8日。

　　房產(chǎn)證信息。房產(chǎn)證名稱：信義假日名城博雅園4棟S89；建筑面積：76.86平方米；套內(nèi)建筑面積：73.2平方米；用途：商業(yè)金融業(yè)；竣工日期：2003年8月12日；登記價：人民幣1108400元；房產(chǎn)證登記日期：2003年12月24日；使用年限：70年。

　?。ㄈ┦鹿氏嚓P單位情況。

　　1．事發(fā)單位情況。

　　深圳市龍崗區(qū)布吉街道三好汽配經(jīng)營部(以下簡稱“三好汽配經(jīng)營部”)。類型：個體工商戶；統(tǒng)一社會信用代碼：92440300L069362915；經(jīng)營者：華小兵（男，51歲，漢族，湖北浠水人）；成立日期：2004年4月16日；注冊資金：30000元人民幣；經(jīng)營場所：深圳市龍崗區(qū)布吉街道信義假日名城博雅園四棟一樓S89號（見圖3）。

　汽修工2人，分別為李新添（男，36歲，漢族，廣東梅縣人，2019年7月入職）和陳杰（男，22歲，漢族，湖北浠水人，2018年9月入職）。

　　2．相關單位情況。

　?。?）物業(yè)管理公司。

　　深圳市核電物業(yè)有限公司。曾用名：深圳市核電科達物業(yè)有限公司，信義假日名城物業(yè)管理服務方，深圳市物業(yè)管理行業(yè)協(xié)會會員。公司類型：有限責任公司（法人獨資）；住所：深圳市福田區(qū)深南中路核電大廈19—20樓；法定代表人：高翔；成立日期：1998年5月27日；統(tǒng)一社會信用代碼：91440300708411171Q；組織機構代碼：708411171；注冊資本：1400萬元人民幣；經(jīng)營范圍：物業(yè)管理、房屋租賃、國內(nèi)貿(mào)易等；有效期至2020年5月27日。

　?。?）物業(yè)管理處。

　　深圳市核電物業(yè)有限公司信義假日名城管理處。主體類型：有限責任公司分公司；統(tǒng)一社會信用代碼：91440300755656833J；經(jīng)營場所：深圳市龍崗區(qū)布吉街道羅崗路信義假日名城沁芳園G103、G104、G203；負責人：周德華；成立日期：2003年10月20日。信義管理處為深圳市核電物業(yè)有限公司分公司。管理處主任：周德華（男，43歲，漢族，四川廣安人，2012年9月起任信義管理處主任）全面負責小區(qū)物業(yè)管理工作。安全主任：林勇杰（男，37歲，漢族，陜西渭南人，2019年1月起任信義管理處安全主任），負責信義管理處安全管理工作。

　?。ㄋ模┖贤炗喦闆r。

　　1．物業(yè)管理合同。2007年7月3日，深圳市信義房地產(chǎn)開發(fā)有限公司（以下簡稱：信義地產(chǎn)）與深圳市核電物業(yè)有限公司簽訂《信義假日名城物業(yè)管理服務合同》，合同期限：2007年7月28日起至業(yè)委會成立（無固定期限）；管理范圍：信義假日名城1—6期；商鋪管理費：2.5元每平方米。

　　2010年，因深圳市核電物業(yè)有限公司申辦一級資質(zhì)，雙方補簽合同，明確合同期限：2007年7月28日至2012年7月27日。

　　2015年，因復審資質(zhì)，雙方再次簽訂合同，合同期限：2015年5月28日至2020年5月27日。

　　2.商鋪租賃合同。2003年，楊燕紅購買的商鋪由開發(fā)商包租。2004年，華小兵以每月3000元價格租下，雙方辦理了租賃合同和備案手續(xù)。

　　2013年，商鋪租金上漲至每月5000元，雙方重簽了租賃合同，并于10月14日在龍崗區(qū)房屋租賃管理部門辦理了《房屋租賃憑證》（登記備案號為龍A0027029），租賃期限：2013年6月7日至2023年12月31日，用途為商業(yè)。至事故發(fā)生前，雙方對續(xù)租時間和租金進行了4次續(xù)簽和變更備案。事發(fā)時商鋪租金為每月10000元。

　?。ㄎ澹龤к囕v基本情況。

　　燒毀車輛：銀色五菱宏光面包車；車牌號：粵B84278；車型：五菱牌LZW6431MF；注冊日期：2013年4月19日；購入價：76000元；油箱容積：50升。自購買之日起，車輛每年2次的常規(guī)保養(yǎng)及其他維修項目均在三好汽配經(jīng)營部進行。

　　車主：牛鋼占，男，48歲,漢族，河南西華人。

　　二、事故發(fā)生經(jīng)過、應急救援及善后處理情況

　　（一）事故發(fā)生經(jīng)過。

　　1．事發(fā)前相關人員活動情況。監(jiān)控視頻顯示：8月9日9時35分，華佳齡（12歲，華小兵女兒）身穿米黃色連衣裙，肩背紅色書包，舉傘進入三好汽配經(jīng)營部。事發(fā)時，華佳齡在三好汽配經(jīng)營部辦公休息區(qū)內(nèi)寫作業(yè)。

　　9時39分，袁紅霞（華小兵妻子）身穿褐色上衣，黑色長褲，肩掛隨身包，舉傘進入三好汽配經(jīng)營部。期間，袁紅霞多次出入。11時58分，袁紅霞進入店內(nèi)直接走上閣樓，至事故發(fā)生時，未見其走出商鋪。

　　12時06分，杭倩敏（10歲，S85商鋪皇家眼鏡店店主杭艷女兒）身穿白色T恤、雙肩牛仔連衣裙離開皇家眼鏡店走進三好汽配經(jīng)營部。事發(fā)時，杭倩敏在三好汽配經(jīng)營部辦公休息區(qū)內(nèi)寫作業(yè)。

　　2．事發(fā)經(jīng)過。

　?。?）8月8日上午，牛鋼占發(fā)現(xiàn)五菱宏光面包車存在動力乏力、發(fā)抖問題，于是到三好汽配經(jīng)營部更換點火線圈。當天20時，牛鋼占又向華小兵反映面包車啟動存在故障，華小兵安排汽修工陳杰到場檢查，發(fā)現(xiàn)車輛油箱進水，需要拖至汽配經(jīng)營部內(nèi)清洗油箱和油路。

　　（2）8月9日9時30分，牛鋼占將面包車拖至三好汽配經(jīng)營部。華小兵指揮將車輛停放在商鋪門口的升降機平臺上，并安排李新添檢查維修，隨后與牛鋼占、陳杰到附近的新一佳超市地庫搬運輪胎。10時42分，李新添將面包車油箱汽油導入一個軍綠色鐵質(zhì)油桶（容量20升）和三個鐵質(zhì)機油桶（容量各4升）后開始拆卸油箱，并將油箱放置在商鋪滴水線前1米的地面上。

　　12時29分，陳杰運回30條新輪胎。為騰空位置堆放輪胎，李新添又將油箱擱置到商鋪滴水線左前方位置的紅色塑料桶（以下簡稱“塑料桶”）的桶口上，運回的輪胎在騰空位置上被堆成并列兩排，每排高度達2.5米（見圖4）。

　　12時31分，陳杰將油箱放置于地面，與李新添一起抬動油箱并將剩余的汽油（約2升）倒入塑料桶，之后發(fā)現(xiàn)塑料桶內(nèi)汽油漏出，于是陳杰雙手挪動并提起塑料桶，李新添用手去堵桶底時出現(xiàn)爆燃前閃光。當時陳杰身處商鋪門口內(nèi)側，李新添在商鋪門口外側，爆燃產(chǎn)生的火焰將兩人隔開，火勢瞬間蔓延至商鋪內(nèi)（見圖5）。

（二）應急救援及現(xiàn)場處置情況。

　　1．消防救援及應急疏散情況。火災發(fā)生后，信義管理處工作人員、周邊商鋪員工及過往群眾積極參與滅火和疏散救援。12時32分，周邊商鋪人員被及時疏散；12時33分，市民劉先生第一時間撥打119報警；12時37分，周圍群眾組織連接第一支水槍出水滅火；12時38分，信義管理處工作人員組織連接第二支水槍出水滅火。由于火勢和濃煙過大，大火未能及時撲滅。

　　12時34分，深圳消防119指揮中心接警后，立即調(diào)派4個中隊、3個專職隊及7個小型消防隊共29輛消防車、152名消防指戰(zhàn)員到達現(xiàn)場處置；12時39分，羅崗社區(qū)專職消防隊率先到達現(xiàn)場，同一時間120救護車也到達現(xiàn)場參與救護；12時46分，布吉消防中隊到達現(xiàn)場并立即組織搜救滅火。此后，其他消防車輛陸續(xù)到達并參與救援。14時07分，明火基本被撲滅；截至16時01分，現(xiàn)場共搜救出4名被困人員，經(jīng)120醫(yī)護人員現(xiàn)場確認均無生命體征；17時30分，火災現(xiàn)場清理工作結束。

　　2．應急處置情況。

　?。?）市委、市政府應急處置情況。事故發(fā)生后，市委、市政府高度重視，立即啟動應急響應。市委書記王偉中、市長陳如桂、常務副市長劉慶生接到報告后立即作出批示。14時30分，市應急管理局局長王延奎帶領有關部門負責人到達事故現(xiàn)場，組織開展應急救援和搶險工作。

　?。?）龍崗區(qū)委、區(qū)政府應急處理情況。事故發(fā)生后，龍崗區(qū)立即啟動應急響應。龍崗區(qū)委書記張勇、原常務副區(qū)長劉智勇第一時間趕到現(xiàn)場組織指揮滅火救援工作，并成立現(xiàn)場指揮部。根據(jù)現(xiàn)場情況和有關預案，現(xiàn)場指揮部迅速確定由市消防救援支隊龍崗大隊快速研判火情和查清被困人員情況，制定救援方案。龍崗區(qū)應急管理局、龍崗區(qū)交通運輸局、布吉街道辦等部門接報后均第一時間趕往事故現(xiàn)場，全力協(xié)助滅火救援工作，同時做好應急處置和信息上報。龍崗公安分局負責現(xiàn)場管控、警戒，協(xié)同交警大隊做好周邊交通疏導；布吉街道辦負責做好附近小區(qū)居民、住戶疏散及死亡人員家屬接待、安撫和善后處置工作。

　　3．應急評估情況。綜上，此次事故信息報送渠道暢通，信息流轉(zhuǎn)及時，應急響應迅速，響應程序正確，未發(fā)現(xiàn)救援指揮、工作人員失職、瀆職現(xiàn)象。

　?。ㄈ┦鹿蕮p失及善后處理情況。

　　1．死亡人員情況（4人）。

　?。?）袁紅霞，女，48歲，漢族，廣州增城人。

　?。?）華佳齡，女，12歲，漢族，湖北浠水人。

　　（3）陳杰，男，22歲，漢族，湖北浠水人。

　　（4）杭倩敏，女，10歲，漢族，江蘇海安人。

　　2．直接經(jīng)濟損失及善后處理情況。

　　事故調(diào)查組依據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟損失統(tǒng)計標準》（GB6721-1986）,核定事故直接經(jīng)濟損失384.6萬元人民幣。善后處置情況如下：

　　一是事故發(fā)生后，在市、區(qū)兩級政府支持和幫助下，布吉街道辦第一時間成立由主要領導為組長的火災事故善后處置領導小組，組織司法、維穩(wěn)、公安及社區(qū)工作站等部門有序開展善后工作，開展遇難者家屬心理安撫和情緒疏導，及時化解各級矛盾，積極解決事故賠償協(xié)商和經(jīng)濟損失評估等事宜。

　　二是積極為遇難者家屬提供法律等援助，由布吉街道辦協(xié)調(diào)社區(qū)平安志愿者聯(lián)合會先行墊付陳杰、杭倩敏、華佳齡等遇難者善后費用。

　　三是事故相關賠償事宜。S88號商鋪（格力空調(diào)店）、S87商鋪（德佑房產(chǎn)店）損壞的門牌和廣告標識由華小兵負責恢復原貌，目前兩店已恢復正常營業(yè)。S90號商鋪（7-11便利店）損失由華小兵籌集資金進行賠付。

　　目前，善后工作得到妥善處置，最大限度地降低此次事故造成的影響，遇難者家屬情緒穩(wěn)定，商戶經(jīng)營恢復正常，未出現(xiàn)影響社會穩(wěn)定的情況。

　　三、火災現(xiàn)場及技術勘查情況

　?。ㄒ唬┗馂默F(xiàn)場勘查情況。

　　一層：商鋪兩邊門柱木板過火，碳化程度東重西輕；門廊中部木板缺失，兩側木板殘留；商鋪內(nèi)東西兩側墻壁及墻面瓷磚被燒損，批蕩脫落，燒損程度東重西輕；閣樓樓梯被燒損、煙熏；卷閘門中部過火變形；商鋪門口南側瓷磚地面多個燒坑，裸露水泥地面呈液體流淌痕跡。商鋪內(nèi)兩側依次擺放的充氣機、拆胎機等修車設備被燒損煙熏，氧化銹跡明顯；玻璃門碎裂，辦公桌椅和機油柜等物品被燒損、煙熏。整體燃燒痕跡呈現(xiàn)南重北輕。

　　二層：閣樓四周墻面及物品均有煙熏痕跡，未見過火；南側鋼質(zhì)框架大面積被燒損、彎曲變形、垂落至一層，部分橫梁缺失，缺失程度東重西輕。

　　五菱宏光面包車：車頭朝南，整車過火，車身框架裸露；主駕駛位側面車身大面積氧化銹跡，副駕駛位側面車身氧化銹跡較輕；車輛燃燒痕跡頭重尾輕。

　　（二）物證提取及鑒定情況。

　　2019年8月12日，事故調(diào)查組技術組委托廣東震華痕跡司法鑒定所對事故起火等原因進行鑒定分析。

　　物證現(xiàn)場提?。狠喬?條、汽車油箱1個、滿油品綠色鐵質(zhì)油桶1個、疑似燃油濾清器2個、電焊機1個、電排插1個、現(xiàn)場煙漬、地面碳殘渣、殘留文件單據(jù)若干、商鋪CAM03號監(jiān)控視頻原始數(shù)據(jù)一份。

　　2019年11月12日，廣東震華痕跡司法鑒定所反饋鑒定意見：綠色鐵質(zhì)油桶內(nèi)油品為汽油，屬《危險化學品目錄（2015年版）》中的危險化學品，序號1630，CAS號86290-81-5；地面碳渣殘留中檢測出汽油成份，結合當天氣象條件及工人作業(yè)時間，事故發(fā)生前泄漏、灑落于地面的汽油可在局部區(qū)域達到爆燃下限，經(jīng)視頻鑒定測算，汽油蒸氣爆燃后火焰?zhèn)鞑ニ俣瓤蛇_17米/秒；煙密度試驗表明，輪胎混合汽油燃燒后可產(chǎn)生一氧化碳和二氧化氮等有毒有害氣體，其中30毫升汽油與75克輪胎完全燃燒，產(chǎn)生一氧化碳、二氧化氮濃度峰值最大，分別為百萬分之660.105（6分鐘）和百萬分之435.034（16分鐘）。

　?。ㄈ┨鞖鈼l件及周邊環(huán)境情況。

　　根據(jù)深圳市國家氣候觀象臺深圳國家基本站以及布吉自動氣象觀測站記錄：2019年8月9日11—13時，平均溫度34.4度，最高氣溫35.2度（出現(xiàn)時間12時38分），地面最高溫度47度（出現(xiàn)時間12時41分）。事發(fā)當時大量泄漏汽油灑落至地面周邊，高溫促使塑料桶周邊區(qū)域的汽油蒸氣與空氣快速混合并達到爆燃下限。

　　四、事故商鋪實際經(jīng)營情況

　?。ㄒ唬┦鹿噬啼佡Y質(zhì)證照情況。

　　三好汽配經(jīng)營部自2004年4月16日設立至今進行了三次商事登記變更。第一次（2010年3月29日）：換照、注冊號/注冊號升級變更。第二次（2013年5月30日）：證照有效期限、商事登記換照變更。第三次（2018年8月24日）：一般經(jīng)營、一照一碼升級、許可信息、許可經(jīng)營、地址變更；增加了四輪定位、換機油、輪胎修補許可經(jīng)營項目，經(jīng)營場所由S90號變更為S89號。

　　調(diào)查證實，三好汽配經(jīng)營部負責人華小兵在2008年9月至2018年7月期間，實際經(jīng)營中增加了機動車維修項目，未向道路運輸管理機構申請辦理《道路運輸經(jīng)營許可證》2；2018年8月24日，華小兵在商事登記中增加了四輪定位、換機油、輪胎修補的經(jīng)營項目，至事發(fā)時止未向道路運輸管理機構申請備案3。

　?。ǘ┦鹿噬啼伾a(chǎn)經(jīng)營情況。

　　1．商鋪經(jīng)營布局情況。2008年，華小兵在商鋪內(nèi)搭建鋼質(zhì)閣樓，將商鋪分成上、下兩層。首層店面被玻璃間隔成面積為31平方米的辦公休息區(qū)（含衛(wèi)生間）和面積為34平方米的設備配件區(qū)。衛(wèi)生間及玻璃門進出通道寬度為0.5米（見圖6）。

二層為閣樓，閣樓長寬高分別為9.6米、5.4米和1.75米，設有廚房和生活區(qū)，其中廚房由華小兵于2017年建成。閣樓東側依次擺放辦公桌、椅子衣物等生活物品；西側有消毒柜、冰箱、廚臺、灶臺（電磁爐）等生活設施。

　　事發(fā)時，商鋪通風窗和逃生窗均處于上鎖狀態(tài)。

　　2．經(jīng)營歷史情況。2003年7月，華小兵租下S90號商鋪（即“7-11”便利店，面積78.14平方米），2004年4月注冊成立“三好汽配經(jīng)營部”，由夫妻兩人共同經(jīng)營，主要銷售輪胎和汽配件。2004年8月，又租下S89號商鋪，兩店同時經(jīng)營。2014年5月，因S90號商鋪更換業(yè)主和租金上漲等原因，華小兵終止租用S90號商鋪，保留租用S89號商鋪作為“三好汽配經(jīng)營部”的經(jīng)營場所。

　　3．開展機動車維修情況。

　?。?）維修設備添置情況。經(jīng)調(diào)查證實，三好汽配經(jīng)營部2003年安裝升降機一部；2008年9月新增汽車四輪定位升降平臺（舉升機）、拆胎機和汽車動平衡機，開始經(jīng)營輪胎修補和動平衡業(yè)務；2013年新增可移動升降機一部；2014年配備四輪定位儀一部，開展四輪定位業(yè)務。

　?。?）項目經(jīng)營情況。經(jīng)調(diào)查證實，2008年9月，S89號商鋪完成重新裝修后，開始在店內(nèi)開展輪胎銷售及維修業(yè)務，新增拆胎機和汽車動平衡機，開展輪胎修補和動平衡業(yè)務；同時進行剎車片、汽車大燈、雨刮器及電瓶（汽車蓄電池）等汽車零配件更換和維修業(yè)務。項目經(jīng)營通常由三好汽配經(jīng)營部通過“微信”或“收錢吧”支付貨款及收取機動車維修費。

　　（3）工人招聘情況。經(jīng)調(diào)查證實，該事故商鋪招聘的員工服務時間短且更換頻繁，一般情況下聘有1至2名員工，多時聘有3至4名員工。除本次事故涉及的李新添和陳杰2名員工外，曾入職三好汽配經(jīng)營部的部分員工有：劉衛(wèi)軍（男，40歲，漢族，江西新余人，工作時間：2002年至2007年）、周?。校?3歲，漢族，湖北黃岡人，工作時間：2018年1月至10月）

　　（4）周邊群眾情況反映。據(jù)周邊群眾陳述，結合部分周邊群眾維修經(jīng)歷，走訪調(diào)查結果證實三好汽配經(jīng)營部存在汽車維修、配件和輪胎更換、常規(guī)保養(yǎng)等服務。相關證據(jù)均已收集固定。

　?。?）車主維修統(tǒng)計及情況反映。事故調(diào)查組對249名車主進行調(diào)查詢問，確認2008年以來在三好汽配經(jīng)營部有維修行為的車主有158人（其中2008—2015年73人，2016年19人，2017年29人，2018年25人，2019年12人）。據(jù)部分維修車輛的車主證實，三好汽配經(jīng)營部維修內(nèi)容包括：車窗玻璃升降機維修、零配件更換和輪胎修補。相關證據(jù)均已收集固定。

　　調(diào)查認定：自2008年以來，三好汽配經(jīng)營部長期存在從事機動車維修的事實行為。

　　五、相關單位安全生產(chǎn)管理情況

　　（一）三好汽配經(jīng)營部安全生產(chǎn)組織情況。

　　1．管理人員。

　　華小兵：三好汽配經(jīng)營部負責人。

　　2．存在問題。

　?。?）安全管理制度缺失。三好汽配經(jīng)營部未制定汽車維修管理制度和安全操作規(guī)程，未將安全操作規(guī)程明示張貼。違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條第二項的規(guī)定4。

　?。?）安全教育培訓缺失。三好汽配經(jīng)營部未制定安全教育培訓計劃，未對員工開展安全教育和培訓。截止事發(fā)時，李新添、陳杰未接受安全生產(chǎn)教育培訓，違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條第三項5和第二十五條第一款的規(guī)定6。

　?。?）隱患排查和治理缺失。三好汽配經(jīng)營部未對經(jīng)營場所進行安全生產(chǎn)檢查和隱患排查，未發(fā)現(xiàn)和消除經(jīng)營場所逃生窗防盜網(wǎng)違規(guī)上鎖和違規(guī)存放大量輪胎、雜物等可燃物品的安全隱患，違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條第五項的規(guī)定7。

　?。?）風險辨識和管控缺失。三好汽配經(jīng)營部未對故障車輛油箱清洗作業(yè)過程中存在的危險因素進行辨識并制定相應的防范措施和工作制度。

　　（5）非法經(jīng)營。華小兵從2008年9月至事發(fā)時，長期非法經(jīng)營汽車維修經(jīng)營項目，違反《中華人民共和國道路運輸條例》(2016版)第三十九條8和《中華人民共和國道路運輸條例》(2019版)第三十九條第二款的規(guī)定9。

　?。ǘ┥钲谑泻穗娢飿I(yè)有限公司管理情況。

　　1．管理人員情況。

　　周德華：信義假日名城管理處主要負責人。

　　林勇杰：信義假日名城管理處安全主管。

　　2．存在問題。

　　深圳市核電物業(yè)有限公司未對三好汽配經(jīng)營部長期占用物業(yè)公共部位經(jīng)營汽車維修項目進行勸阻、制止和報告區(qū)政府相關主管部門。

　　（三）政府部門安全監(jiān)管單位監(jiān)督管理情況。

　　1．龍崗區(qū)消安委辦。

　　根據(jù)《龍崗區(qū)消防體制改革過渡期間消防工作暫行管理規(guī)定》（深龍消防委〔2019〕7號），龍崗區(qū)消安委辦負責研究、統(tǒng)籌、協(xié)調(diào)和督促、指導全區(qū)消防工作；協(xié)調(diào)組織各街道、各部門貫徹落實國家消防法律法規(guī)和上級關于消防工作的部署；對派出所履行《廣東省公安廳關于公安派出所消防監(jiān)督檢查的工作規(guī)定》（粵公通字〔2011〕140號）情況定期開展督導檢查和業(yè)務指導；督促指導各成員單位履行消防工作職責。但龍崗區(qū)消安委辦未定期落實每月通報全區(qū)消防管理信息化工作情況；督促、指導全區(qū)消防工作不力，未定期督導、檢查羅崗派出所對三好汽配經(jīng)營部進行日常消防監(jiān)督檢查工作。

　　2．市交通運輸局龍崗管理局。

　　根據(jù)《中共深圳市委機構編制委員會辦公室關于市交通運輸局所屬單位有關機構編制事項的通知》（深編辦〔2019〕48號）規(guī)定，市交通運輸局龍崗管理局負責承擔轄區(qū)內(nèi)機動車維修日常監(jiān)督管理工作。但2008年9月至事發(fā)時，市交通運輸局龍崗管理局對布吉交管所監(jiān)管工作督促檢查不到位，對布吉交管所未納管三好汽配經(jīng)營部的工作存在監(jiān)管失察。

　　3．市交通運輸局龍崗管理局布吉交管所。

　　根據(jù)《龍崗交通運輸局關于調(diào)整部分內(nèi)下設機構工作職責及業(yè)務的通知》（深交龍崗〔2018〕125號）規(guī)定，布吉交管所負責轄區(qū)內(nèi)行業(yè)安全監(jiān)管、協(xié)助執(zhí)法工作，承擔對維修企業(yè)的監(jiān)管和三類維修企業(yè)的許可管理等職責。但2008年9月至事發(fā)時，對三好汽配經(jīng)營部長期存在非法經(jīng)營機動車維修業(yè)務監(jiān)管不力。

　　4．市交通運輸行政執(zhí)法支隊龍崗大隊。

　　根據(jù)《市交通運輸局關于執(zhí)法支隊內(nèi)下設機構設置的通知》（深交字〔2019〕290號）規(guī)定，市交通運輸行政執(zhí)法支隊龍崗大隊負責龍崗轄區(qū)的交通運輸綜合執(zhí)法工作，組織開展日常巡查，依法對相關交通運輸市場主體及其從業(yè)人員的違章違規(guī)經(jīng)營行為進行查處，對違法行為實施行政強制、行政處罰，及時糾正違章違法行為。但2008年9月至事發(fā)時，市交通運輸行政執(zhí)法支隊龍崗大隊未對三好汽配經(jīng)營部組織開展執(zhí)法檢查，未及時發(fā)現(xiàn)和查處三好汽配經(jīng)營部長期非法經(jīng)營機動車維修行為。

　　5．市交通運輸行政執(zhí)法支隊龍崗大隊布吉中隊。

　　根據(jù)《深圳市交通運輸行政執(zhí)法支隊龍崗大隊關于執(zhí)法小組領導分工及崗位職責的情況》規(guī)定，布吉中隊負責承擔布吉、吉華片區(qū)交通運輸?shù)木C合執(zhí)法工作。但2008年9月至事發(fā)前，市交通運輸行政執(zhí)法支隊龍崗大隊布吉中隊未對三好汽配經(jīng)營部組織開展執(zhí)法檢查，未及時發(fā)現(xiàn)和查處三好汽配經(jīng)營部長期非法經(jīng)營行為。

　　6．布吉街道消安委辦。

　　根據(jù)《轉(zhuǎn)發(fā)區(qū)消安委會關于明確“三小”場所隱患排查整治工作職責分工的通知》（龍布消安委辦〔2017〕10號）規(guī)定，布吉街道消安委辦負責轄區(qū)“三小”場所消防安全統(tǒng)籌協(xié)調(diào)工作。但布吉街道消安委辦未按照消防管理信息系統(tǒng)中規(guī)定“三小”場所的時限要求開展監(jiān)督檢查和復查，落實轄區(qū)內(nèi)“三小”場所消防安全檢查工作不到位，屬地監(jiān)管工作不力。

　　7．布吉街道羅崗社區(qū)工作站。

　　根據(jù)《龍崗區(qū)社區(qū)工作站安全管理職責暫行規(guī)定》（深龍委辦〔2012〕30號）的規(guī)定，羅崗社區(qū)工作站負責協(xié)助政府有關部門開展“三小”場所的安全檢查，及時發(fā)現(xiàn)安全隱患，并積極監(jiān)督指導隱患單位做好整改工作。但羅崗社區(qū)工作站落實轄區(qū)“三小”場所安全巡查工作不到位，未及時發(fā)現(xiàn)并上報三好汽配經(jīng)營部存在長期非法經(jīng)營的安全隱患。

　　8．布吉街道羅崗社區(qū)網(wǎng)格管理服務站。

　　根據(jù)《龍崗區(qū)網(wǎng)格員隊伍管理標準化工作規(guī)范》（深龍綜治委〔2017〕6號）的規(guī)定，羅崗社區(qū)網(wǎng)格管理服務站負有落實信息采集任務的職責。但羅崗社區(qū)網(wǎng)格管理服務站未準確采集并上報三好汽配經(jīng)營部的相關信息，未及時發(fā)現(xiàn)三好汽配經(jīng)營部存在非法經(jīng)營機動車維修業(yè)務的安全隱患。

　　9．羅崗派出所。

　　根據(jù)《廣東省公安廳關于公安派出所消防監(jiān)督檢查的工作規(guī)定》的規(guī)定，公安派出所應對機動車修理業(yè)每年實施日常消防監(jiān)督檢查不少于一次。但2008年至事發(fā)時，羅崗派出所未對三好汽配經(jīng)營部開展過消防監(jiān)督檢查。

　　六、事故原因和性質(zhì)

　　經(jīng)現(xiàn)場勘驗、當事人現(xiàn)場指認、調(diào)查詢問、視頻分析、物證提取、檢驗鑒定、氣象條件等綜合分析，查明事故原因如下：

　?。ㄒ唬┲苯釉?。

　　維修工違規(guī)操作。李新添、陳杰將汽車油箱內(nèi)剩余的約2升汽油倒入塑料桶內(nèi)時產(chǎn)生靜電，塑料桶泄漏的汽油灑落至地面。由于作業(yè)時地表高溫，加劇了汽油的揮發(fā)并產(chǎn)生汽油蒸氣，作業(yè)區(qū)域內(nèi)的汽油蒸氣與空氣形成易燃性混合氣體。李新添、陳杰在移動塑料桶過程中，靜電放電產(chǎn)生靜電火花導致汽油蒸氣爆燃，違反了《液體石油產(chǎn)品靜電安全規(guī)程》（GB13348-2009）第4.6.2條：“不應使用絕緣性容器加注汽油、煤油等”的規(guī)定。

　?。ǘ╅g接原因。

　　1．三好汽配經(jīng)營部非法經(jīng)營，安全管理不到位，未落實安全生產(chǎn)主體責任。

　　具體表現(xiàn)：

　?。?）長期存在非法經(jīng)營行為。經(jīng)查，自2008年以來，三好汽配經(jīng)營部長期存在從事機動車維修的事實行為，未按照《中華人民共和國道路運輸條例》的有關規(guī)定申辦機動車維修業(yè)務許可和備案；

　?。?）安全生產(chǎn)教育和培訓缺失。未按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》相關規(guī)定組織制定并實施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓計劃，致使該店從業(yè)人員不具備必要的安全生產(chǎn)知識和基本的安全操作技能，安全生產(chǎn)意識淡薄，在對機動車油箱清洗作業(yè)時未能進行風險辨識并制定有效的安全防范措施；

　?。?）安全管理制度缺失和現(xiàn)場組織管理混亂。未按照《汽車維修業(yè)開業(yè)條件》要求建立并實施與其維修作業(yè)內(nèi)容相適應的安全管理制度和安全保護措施。三好汽配經(jīng)營部未能建立健全汽油等易燃易爆物品使用與臨時存儲安全管理規(guī)程。該商鋪現(xiàn)場組織管理混亂，經(jīng)營場地狹小，違規(guī)開展清洗油箱和油路等機動車維修作業(yè)，維修設備和汽配物品擺放雜亂，通風窗和安全窗均違規(guī)上鎖，商鋪出入口作為唯一進出通道卻因擺放大量輪胎及其他物品而未能保持暢通；

　?。?）商鋪內(nèi)可燃物數(shù)量眾多，火災荷載大。事故現(xiàn)場堆放了大量汽車輪胎和雜物等可燃物品，火災發(fā)生時大火快速發(fā)展到猛烈階段，輪胎與汽油蒸汽在高溫條件下混合燃燒，產(chǎn)生大量一氧化碳和二氧化氮等有毒、有害濃煙氣體，短時間內(nèi)迅速擴散至整個商鋪空間，影響人員疏散逃生，并給滅火救援工作帶來嚴重影響。

　　2．小區(qū)物業(yè)安全管理工作不到位。深圳市核電物業(yè)有限公司信義假日名城管理處組織的安全周檢和巡查不到位，檢查走過場，安全管理工作流于形式，對三好汽配經(jīng)營部長期占用物業(yè)公共部位的行為管理不到位。

　　3．多政府部門監(jiān)管不力。

　　（1）市交通運輸局龍崗管理局及相關單位未及時發(fā)現(xiàn)并查處三好汽配經(jīng)營部長期存在非法經(jīng)營機動車維修項目的行為。

　　（2）龍崗區(qū)消安委辦未定期對消防管理信息化工作情況進行通報，督促、指導全區(qū)消防工作不力。

　?。?）布吉街道消安委辦對羅崗社區(qū)“三小”場所消防安全隱患排查工作的統(tǒng)籌、協(xié)調(diào)、督促不力。

　?。?）羅崗派出所對三好汽配經(jīng)營部未開展消防監(jiān)督檢查。

　　（三）事故性質(zhì)。

　　經(jīng)事故調(diào)查組認定，深圳市龍崗區(qū)布吉街道三好汽配經(jīng)營部“8·9”火災事故是一起較大生產(chǎn)安全責任事故。

　　七、對事故責任單位和責任人員的處理建議

　?。ㄒ唬┯嘘P責任單位和責任人員處理建議。

　　1．建議給予追究刑事責任人員（2人）。

　　三好汽配經(jīng)營部負責人華小兵與維修工人李新添嚴重違規(guī)操作，造成重大責任事故，行為涉嫌重大責任事故罪，公安機關已對上述2人采取強制措施。建議司法機關對華小兵、李新添2人提起訴訟，依法予以懲處。此外，另1名責任人陳杰在事故中死亡，免于追究刑事責任。

　　2．建議由深圳市物業(yè)管理協(xié)會處理的單位（1家）。

　　深圳市核電物業(yè)有限公司作為物業(yè)管理單位，對管轄的公共區(qū)域檢查、監(jiān)管不到位，對三好汽配經(jīng)營部長期占用物業(yè)公共部位維修車輛、擺放維修工具等行為未予以勸阻、制止并及時報告區(qū)政府相關主管部門，違反了《〈深圳經(jīng)濟特區(qū)物業(yè)管理條例〉實施若干規(guī)定》第五十一條第四項之規(guī)定10，建議由深圳市物業(yè)管理協(xié)會依據(jù)《〈深圳經(jīng)濟特區(qū)物業(yè)管理條例〉實施若干規(guī)定》第七十二條第四項11對其進行處理。

　　3．建議企業(yè)內(nèi)部處理的責任人員（2人）。

　?。?）深圳市核電物業(yè)有限公司信義假日名城管理處負責人周德華，主持管理處全面工作，未認真履行安全管理職責，對信義假日名城物業(yè)管理工作督促、檢查不力，建議深圳市住房和建設局責成深圳市核電物業(yè)有限公司依據(jù)公司管理規(guī)定對其進行處理。

　?。?）深圳市核電物業(yè)有限公司信義假日名城管理處安全主管林勇杰，對三好汽配經(jīng)營部長期占用物業(yè)公共部位進行機動車維修行為未進行勸阻、制止并報告區(qū)政府相關的主管部門，日常巡查管理工作不力，建議深圳市住房和建設局責成深圳市核電物業(yè)有限公司依據(jù)公司管理規(guī)定對其進行處理。

　?。ǘ┯嘘P政府部門和公職人員問責建議。

　　對于在事故調(diào)查過程中發(fā)現(xiàn)的有關政府單位及有關部門的公職人員履職方面的問題線索及相關材料，已移交市紀委監(jiān)委相關調(diào)查組。對有關人員的黨政紀處分和有關責任單位的處理意見，由市紀委監(jiān)委提出。

　　八、事故防范措施建議

　　（一）全面厘清“三小”場所監(jiān)管部門權責清單，倒逼生產(chǎn)經(jīng)營單位嚴格落實安全生產(chǎn)主體責任。

　　1．本次火災事故，因事發(fā)商鋪三好汽配經(jīng)營部存在汽車零配件銷售、機動車維修等業(yè)務，經(jīng)營范圍變更又適逢《道路運輸經(jīng)營許可證》等行政許可事項取消的節(jié)點，以致于出現(xiàn)行業(yè)主管部門不明晰，安全隱患排查治理不徹底，充分暴露了政府各級安全監(jiān)管部門對“三小”場所存在多頭監(jiān)管、權責不清的問題，安全監(jiān)管存在盲區(qū)和死角，責任落實不到位?；诖嬖谏鲜霭踩O(jiān)管問題，建議全面厘清政府各監(jiān)管部門對于“三小”場所的權責清單，規(guī)范行業(yè)管理和屬地管理，明確、細化安全監(jiān)管職責分工，倒逼生產(chǎn)經(jīng)營單位嚴格落實安全生產(chǎn)主體責任，消除安全隱患。

　　2．各區(qū)（新區(qū)）、各部門要嚴格按照2018年7月1日起施行的《深圳市生產(chǎn)經(jīng)營單位安全生產(chǎn)主體責任規(guī)定》（市政府令第308號），結合各轄區(qū)、各行業(yè)領域“三小”場所的實際情況，制定“三小”場所安全標準和執(zhí)行指引，強化“三小”場所安全管理，規(guī)范“三小”場所日常操作，督促“三小”場所業(yè)主、經(jīng)營者、員工落實主體責任，切實消除各類安全隱患。

　?。ǘ┘哟笳O(jiān)管力度，實現(xiàn)行業(yè)監(jiān)管和屬地監(jiān)管同頻共振。

　　1．本次事故的發(fā)生，主要源于事發(fā)商鋪三好汽配經(jīng)營部未達到《中華人民共和國道路運輸條例》規(guī)定的汽車維修業(yè)開業(yè)條件、未按照《中華人民共和國道路運輸條例》規(guī)定取得《道路運輸經(jīng)營許可證》，長期違法從事機動車維修經(jīng)營業(yè)務。據(jù)不完全統(tǒng)計，目前深圳有機動車維修門店近萬家，其中有數(shù)量不少的無證路邊店、攤點店等。這些無證維修門店經(jīng)營者普遍安全生產(chǎn)意識淡薄，維修作業(yè)人員技術水平參差不齊、作業(yè)場所比較簡陋、維修設備低劣陳舊，存在極大的安全隱患。交通運輸管理部門作為機動車維修業(yè)的行業(yè)主管部門，應嚴格落實市委市政府有關安全生產(chǎn)的工作目標，對于從事機動車維修業(yè)的生產(chǎn)經(jīng)營單位，無論是否具備汽車維修業(yè)開業(yè)條件、是否取得行政許可或經(jīng)營備案都進行全面排查，建立基礎臺賬，列入年度執(zhí)法計劃，納入日常監(jiān)管范疇，嚴格按照《機動車維修管理規(guī)定》《汽車維修業(yè)開業(yè)條件》等規(guī)定督促從事機動車維修業(yè)的生產(chǎn)經(jīng)營單位建立健全與其維修作業(yè)內(nèi)容相適應的安全管理制度和安全保護措施，建立完善廢油、廢液、廢水、廢氣等易燃有害物質(zhì)的集中收集、安全處理制度并有效執(zhí)行，務必做到“管行業(yè)必須管安全”、“管業(yè)務必須管安全”、“管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全”，強化監(jiān)管力度，壓實責任落實，有效排查消除安全隱患。

　　2．各區(qū)（新區(qū)）要深刻吸取事故教訓，建立健全“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管”的安全生產(chǎn)責任體系，落實安全發(fā)展，堅持安全第一，切實解決好安全生產(chǎn)在地方經(jīng)濟建設和社會發(fā)展中的“擺位”問題，堅守安全生產(chǎn)“紅線”，嚴格落實屬地安全生產(chǎn)監(jiān)管責任。各街道、社區(qū)要加強基層執(zhí)法力量，提高安全監(jiān)管人員的專業(yè)素質(zhì)，強化責任意識，提高履職能力，尤其是提高一線執(zhí)法人員和社區(qū)網(wǎng)格人員的履職能力，要將執(zhí)法人員和社區(qū)網(wǎng)格人員的履職能力培訓納入年度培訓計劃，切實提高執(zhí)法人員和社區(qū)網(wǎng)格人員檢查發(fā)現(xiàn)和整治排除安全隱患的能力。針對“三小”場所，各區(qū)（新區(qū)）要加強對消防救援大隊和公安派出所的組織領導和統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，確保消防安全工作無縫銜接，避免出現(xiàn)監(jiān)管空白。

　　只有實現(xiàn)行業(yè)監(jiān)管和屬地監(jiān)管同頻共振，才能真正做到安全監(jiān)管到位、安全投入到位、安全培訓到位、企業(yè)主體責任落實到位。

　?。ㄈ﹥?yōu)化消防救援站規(guī)劃建設頂層設計，強化基層消防救援力量。

　　1．消防救援站建設作為公共配套的基礎設施，屬重大民生工程，目前僅將消防救援站建設納入績效考核，而未將消防救援站投入使用納入考核指標。同時，各區(qū)（新區(qū)）在規(guī)劃建設消防救援站時存在僅有建設規(guī)劃，未做投入使用的人員編制、行政經(jīng)費、后勤物資保障等配套項目規(guī)劃，導致龍崗區(qū)出現(xiàn)已經(jīng)竣工移交的消防救援站長期無法正常投入使用。為了解決消防救援站建設存在的上述問題，建議各區(qū)（新區(qū)）優(yōu)化消防救援站規(guī)劃建設頂層設計，做好消防救援站建設與所在轄區(qū)政府在人、財、物方面的綜合統(tǒng)籌，保證消防救援站不僅要建好，還要能及時投入使用，在關鍵時刻切實發(fā)揮應有的救援作用。

　　2．推動各街道社區(qū)小型消防站的發(fā)展建設，強化基層一線滅火救援力量，不斷提高社區(qū)小型消防站消防隊員滅火救援戰(zhàn)斗力，滿足社區(qū)火災撲救和應急救援需求，緩解轄區(qū)內(nèi)消防中隊距離較遠、出警時間長的問題。社區(qū)小型消防站通常由政府采用購買服務的形式補充基層消防救援力量，因人員體制和薪酬制度問題，導致社區(qū)小型消防站人員流動快，人才難以留住。建議由各區(qū)政府加強對社區(qū)小型消防站專職消防員的培養(yǎng)，提高薪酬待遇，打通晉升通道，為基層留住專職消防人才提供必要條件。

　　（四）研究建筑底層商業(yè)形態(tài)負面清單，規(guī)范物業(yè)行業(yè)安全管理。

　　住房建設部門應抓緊研究建筑底層商業(yè)形態(tài)負面清單，將建筑底層商業(yè)形態(tài)分為禁止類、限制類、淘汰類三大類別，引入負面清單管理模式，建立建筑底層商業(yè)形態(tài)負面清單分類分級管理系統(tǒng)，根據(jù)生產(chǎn)經(jīng)營規(guī)模、管理水平、技術水平和危險因素等條件，采用“按類分級、據(jù)業(yè)分類、依類依級監(jiān)管”的負面清單管理模式，在分類分級的基礎上，對企業(yè)在監(jiān)管頻次、監(jiān)管內(nèi)容等方面實行差異化監(jiān)管，提高監(jiān)管工作的針對性和有效性。全市物業(yè)管理企業(yè)應深刻吸取事故教訓，嚴格落實《深圳經(jīng)濟特區(qū)物業(yè)管理條例》和《<深圳經(jīng)濟特區(qū)物業(yè)管理條例>實施若干規(guī)定》的有關規(guī)定，結合物業(yè)管理行業(yè)（領域）實際情況，以安全生產(chǎn)標準化建設評定標準為基礎，細化隱患排查標準，明確每項安全生產(chǎn)工作的具體標準和要求，使物業(yè)管理人員知道“做什么、怎么做”，實現(xiàn)安全隱患排查治理有章可循、有據(jù)可依，確保工作有部署、抓落實、見實效，提高物業(yè)安全管理水平。

　?。ㄎ澹┘訌娤腊踩膛嘤柫Χ?，提高全民消防安全防范意識。

　　各級政府、各部門要綜合運用科技手段和網(wǎng)絡媒體拓寬宣傳途徑，營造有利的社會輿論氛圍，大力開展消防安全宣傳教育，結合火災事故案例進行報導，深入剖析事故原因及其中的教訓，結合消防宣傳“五進”活動，認真組織群眾了解消防安全知識，正確認識火災危險性，提高發(fā)現(xiàn)消防安全隱患問題的能力，普及防火滅火常識以及逃生自救知識，學會報火警、辨別疏散路線和安全出口，掌握撲救初起火災和安全逃生的基本技能。