2018年4月26日20時(shí)40分，位于天津市濱海新區(qū)天津港保稅區(qū)臨港區(qū)域的天津渤化永利化工股份有限公司進(jìn)行檢維修作業(yè)時(shí)發(fā)生一起一氧化碳中毒事故，造成3人死亡、2人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失（不含事故罰款）約為356萬(wàn)元人民幣。

依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）和《天津市安全生產(chǎn)條例》等有關(guān)

法律法規(guī)，2018年4月27日，市安全監(jiān)管局組織市公安局、市總工會(huì)成立了天津渤化永利化工股份有限公司“4·26”中毒和窒息較大事故調(diào)查組（以下簡(jiǎn)稱(chēng)：事故調(diào)查組），邀請(qǐng)市監(jiān)察委派員參加，并聘請(qǐng)相關(guān)專(zhuān)家開(kāi)展事故調(diào)查工作。

事故調(diào)查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，經(jīng)過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、檢測(cè)鑒定、調(diào)查取證、綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)和原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)事故單位和責(zé)任人的處理建議，并針對(duì)事故原因及暴露的突出問(wèn)題，提出了事故防范措施建議?，F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：

一、基本情況

（一）事故相關(guān)單位和人員情況

1.天津渤化永利化工股份有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)渤化永利公司）渤化永利公司成立于2000年12月20日，為股份有限公司系國(guó)有獨(dú)資企業(yè)，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91120116103609732D，注冊(cè)資本300000萬(wàn)人民幣，法定代表人：王義龍，注冊(cè)地址：天津?yàn)I海新區(qū)臨港經(jīng)濟(jì)區(qū)渤海十路3369號(hào)。經(jīng)營(yíng)范圍：氨、甲醇、乙酸、異丁醇、異丁醛、丁醇、硫酸、甲醛、丁醛、辛醇、聚甲醛、小蘇打、純堿、氯化銨、丙酸的制造；普通貨運(yùn)；自有廠房租賃；設(shè)備租賃（汽車(chē)除外）；倉(cāng)儲(chǔ)（危險(xiǎn)品除外）；經(jīng)營(yíng)本企業(yè)自產(chǎn)產(chǎn)品的出口業(yè)務(wù)和本企業(yè)所需的機(jī)械設(shè)備、零配件、原輔材料的進(jìn)出口業(yè)務(wù)（國(guó)家限定公司經(jīng)營(yíng)或禁止進(jìn)出口的商品及技術(shù)除外）；化工技術(shù)咨詢(xún)（不含中介）；廣播電視節(jié)目制作、發(fā)行。（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準(zhǔn)后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)）。

安全生產(chǎn)許可證編號(hào)（津）WH安許證字〔2012〕LG0002，有效期截止日期為2018年10月20日，許可范圍：氨（300000噸/年）、甲醇（504000 噸/年）、乙酸（200000 噸/年）、異丁醇（48800噸/年）、異丁醛（49080噸/年）、丁醇（170000噸/年）、硫酸（18000噸/年）生產(chǎn)；中間產(chǎn)品：一氧化碳和氫氣混合物（280000噸/年）、甲醛（44400噸/年）、丁醛（499540 噸/年）、丙酸（500噸/年）生產(chǎn)。

2.張鋼強(qiáng)與張朝陽(yáng)組建的勞務(wù)隊(duì)張鋼強(qiáng)（男，身份證號(hào)：410728197512174016，河南省長(zhǎng)垣縣

人）和張朝陽(yáng)（男，身份證號(hào)：410728197703254019，河南省長(zhǎng)垣縣人）組織的勞務(wù)隊(duì)伍（以下簡(jiǎn)稱(chēng)張鋼強(qiáng)勞務(wù)隊(duì)）以中石化工建設(shè)有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)中石化建公司）的名義在2018年3月實(shí)際承攬了渤化永利公司煤化工事業(yè)部合成氨運(yùn)行部變換工段（以下簡(jiǎn)稱(chēng)事故裝置）的檢維修工程。該工程計(jì)劃在渤化永利公司2018年停工檢修期間（2018年4月10日至4月30日）完成，雙方未簽訂書(shū)面合同。

3.張鋼強(qiáng)勞務(wù)隊(duì)與中石化建公司的關(guān)系

張鋼強(qiáng)勞務(wù)隊(duì)在2016年和2017年期間曾11次代表中石化建公司承攬了渤化永利公司部分檢維修項(xiàng)目。2018年3月，張鋼強(qiáng)勞務(wù)隊(duì)又以中石化建公司的名義與渤化永利公司達(dá)成事故裝置的檢維修協(xié)議。經(jīng)事故調(diào)查組委托天津明正司法鑒定中心鑒定，張鋼強(qiáng)勞務(wù)隊(duì)在2018年渤化永利公司檢維修工程的商務(wù)報(bào)價(jià)單上所使用的中石化建公司公章系偽造。中石化建公司也未就渤化永利公司事故裝置的檢維修工程授權(quán)張鋼強(qiáng)勞務(wù)隊(duì)參與投標(biāo)及相關(guān)檢維修工作。

（二）事故項(xiàng)目情況

1.總體情況渤化永利公司按照消除設(shè)備隱患、恢復(fù)設(shè)備性能、保證設(shè)備本質(zhì)安全的要求，結(jié)合特種設(shè)備檢測(cè)和公司改造項(xiàng)目進(jìn)行2018年停工檢修。全部檢修項(xiàng)目866項(xiàng)，其中重點(diǎn)項(xiàng)目89項(xiàng)。特種設(shè)備檢測(cè)：壓力容器412臺(tái)，壓力管道228條，安全閥645套。重點(diǎn)項(xiàng)目主要有熱電3#高壓爐和2#發(fā)電機(jī)大修，1#煤氣化爐大修，合成氨變換更換催化劑，一期丁辛醇凈化槽保護(hù)劑更換及辛醇加氫催化劑更換，醋酸優(yōu)化項(xiàng)目改造對(duì)接，技措項(xiàng)目系統(tǒng)對(duì)接（3#煤氣化爐優(yōu)化建設(shè)項(xiàng)目、蒸汽管網(wǎng)優(yōu)化、11萬(wàn)站擴(kuò)容、熱電除氧器蒸汽改造、空分后備系統(tǒng)等）。停檢工作安排在2018年4月10日開(kāi)始逐步停車(chē)，計(jì)劃4月30日檢修完畢開(kāi)車(chē)運(yùn)行。2.事故涉及的裝置情況事故發(fā)生在該公司煤化工事業(yè)部合成氨運(yùn)行部變換工段。煤化工事業(yè)部所轄區(qū)域有日投煤量2000噸煤氣化爐兩套、年產(chǎn)50萬(wàn)噸甲醇裝置一套、年產(chǎn)30萬(wàn)噸合成氨裝置一套、年產(chǎn)20萬(wàn)噸制氣裝置一套、配套輸煤系統(tǒng)一套，事業(yè)部下設(shè)儲(chǔ)配運(yùn)行部、煤氣化運(yùn)行部、甲醇運(yùn)行部、合成氨運(yùn)行部、設(shè)備管理部、安全管理部、經(jīng)濟(jì)技術(shù)部、生產(chǎn)管理部、質(zhì)量管理部、綜合辦公室等。

此次煤化工事業(yè)部停產(chǎn)檢修項(xiàng)目共計(jì)414項(xiàng)，重點(diǎn)項(xiàng)目43項(xiàng)，主要有磨煤機(jī)大修、1#煤氣化爐大修、CO 壓縮機(jī)大修、合成氨變換爐1#2#3#變換催化劑更換、合成氨氣壓機(jī)更換主氣閥，甲醇?xì)鈮簷C(jī)大修、WSA 冷凝器大修、壓力容器及壓力管道檢測(cè)修復(fù)、安全閥校驗(yàn)更換等。其中，壓力容器檢測(cè)164臺(tái)，涉及拆封頭、開(kāi)人孔；壓力管道檢測(cè)145條，檢測(cè)3445道焊口。按照該公司安排，停檢工作在2018年4月10日開(kāi)始進(jìn)行。本次事故發(fā)生在合成氨3#變換爐變換催化劑更換后的氣密性試驗(yàn)階段。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、應(yīng)急救援及善后處理情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)2018年4月26日19時(shí)50分左右，張鋼強(qiáng)勞務(wù)隊(duì)人員葛雪峰安排雪強(qiáng)、謝順成、汪設(shè)三名作業(yè)人員更換合成氨3#變換爐頂部人孔蓋的墊片。在更換過(guò)程中，作業(yè)人員聽(tīng)到人孔蓋發(fā)出漏氣聲，并感到漏氣壓力較大，三人隨即暫停作業(yè)。

20時(shí)30分，謝順成給班長(zhǎng)謝峰撥打電話告知相關(guān)情況，謝峰與項(xiàng)目副經(jīng)理張朝陽(yáng)隨后趕到現(xiàn)場(chǎng)并登上合成氨3#變換爐頂部人孔蓋附近的平臺(tái)查看情況。在平臺(tái)上張朝陽(yáng)感覺(jué)到頭暈，便讓謝順成等四人先撤離現(xiàn)場(chǎng)。雪強(qiáng)、謝順成兩人通過(guò)合成氨3#變換爐的豎梯下到地面，謝峰在下豎梯的過(guò)程中從豎梯摔下（高約10米），張朝陽(yáng)、汪設(shè)昏迷在合成氨3#變換爐人孔附近的平臺(tái)。

20時(shí)40分，在附近經(jīng)過(guò)的檢修工劉洪軍發(fā)現(xiàn)合成氨3#變換爐有人墜落后，立刻電話通知了渤化永利公司值班人員，值班人員立即向公司應(yīng)急救援中心和煤化工事業(yè)部領(lǐng)導(dǎo)電話報(bào)告。

渤化永利公司救援人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后，對(duì)墜落者謝峰進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)已無(wú)脈搏，確認(rèn)死亡。同時(shí)，該公司先后派出3人佩戴空氣呼吸器上到合成氨3#變換爐頂部救援，但因通往合成氨3#變換爐頂部的豎梯安全護(hù)籠空間狹小，救援人員穿戴空氣呼吸器后無(wú)法運(yùn)送昏迷人員，未能將人救下。后由臨港消防大隊(duì)使用消防云梯將在合成氨3#變換爐頂部昏迷的2人救下，并送往天津市永久醫(yī)院救治，張朝陽(yáng)、汪設(shè)二人經(jīng)搶救無(wú)效于次日凌晨7時(shí)30分死亡，雪強(qiáng)、謝順成經(jīng)治療已康復(fù)出院。

（二）事故應(yīng)急處置情況

接報(bào)后市安全監(jiān)管局、濱海新區(qū)人民政府、天津港保稅區(qū)管委會(huì)及相關(guān)部門(mén)的主要負(fù)責(zé)人立即趕到現(xiàn)場(chǎng)，組成現(xiàn)場(chǎng)指揮部組織開(kāi)展救援工作，并于23時(shí)完成現(xiàn)場(chǎng)救援工作。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

（一）事故傷亡情況

該起事故造成3人死亡、2人受傷。死亡人員：

謝峰,男，32 歲，甘肅省人，身份證號(hào)622425198508083816

張朝陽(yáng),男，41 歲，河南省人，身份證號(hào)410728197703254019

汪設(shè),男，43 歲，山東省人，身份證號(hào)370922197408256951

受傷人員：

雪強(qiáng)，男，34 歲，甘肅省人，身份證號(hào)622425198309053817

謝順成，男，34 歲，甘肅省人，身份證號(hào)622425198307213813

兩名傷者因吸入一氧化碳?xì)怏w入院治療，目前已康復(fù)出院。

（二）直接經(jīng)濟(jì)損失

事故造成3人死亡、2人入院治療，事故調(diào)查組依據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟(jì)損失統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)》（GB6721-86）的規(guī)定統(tǒng)計(jì)，直接經(jīng)濟(jì)損失（不含事故罰款）約為356萬(wàn)元人民幣。

四、事故原因和性質(zhì)

（一）直接原因

經(jīng)調(diào)查取證、檢驗(yàn)鑒定，事故調(diào)查組認(rèn)定：在3#合成氨變換爐氣密性檢修作業(yè)期間，事故裝置上游的煤氣化爐已開(kāi)始點(diǎn)火運(yùn)行，因3#合成氨變換爐與火炬之間管道上閥門(mén)關(guān)閉不嚴(yán)且未按照要求倒升溫氮?dú)饷ぐ澹率挂谎趸細(xì)怏w通過(guò)火炬總管進(jìn)入了發(fā)生事故的3#合成氨變換爐，并從爐頂部人孔溢出，是造成這起事故的直接原因。

（二）間接原因

1.張鋼強(qiáng)勞務(wù)隊(duì)違法違規(guī)承包檢維修項(xiàng)目

（1）不具備危險(xiǎn)化學(xué)品設(shè)施設(shè)備檢維修施工資質(zhì)，使用偽造的中石化建公司公章，違法承接危險(xiǎn)化學(xué)品設(shè)備檢維修工程。

（2）未落實(shí)渤化永利公司《檢維修安全管理規(guī)定》和《檢維修作業(yè)安全監(jiān)護(hù)規(guī)定》，在未辦理作業(yè)票證的情況下，從事合成氨裝置3#變換爐更換人孔蓋墊片作業(yè)。

（3）未對(duì)施工人員進(jìn)行認(rèn)真培訓(xùn)，檢修作業(yè)未進(jìn)行安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)，未按照規(guī)定設(shè)專(zhuān)人監(jiān)護(hù)，未采取有效的安全防范措施。

2.渤化永利公司在項(xiàng)目檢修中安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)

（1）違反規(guī)章制度。開(kāi)展合成氨變換工段系統(tǒng)氣密性試驗(yàn)時(shí)，未按照《停工檢修計(jì)劃大綱》的規(guī)定在合成氨裝置氣密前倒升溫氮氣盲板。

（2）對(duì)承包商審核把關(guān)不嚴(yán)。公司承包商管理制度沒(méi)有對(duì)承包商資質(zhì)準(zhǔn)入做出明確要求，建立檢維修外協(xié)單位名錄時(shí)未進(jìn)行認(rèn)真核查，對(duì)其資質(zhì)材料不完整、雙方確認(rèn)函過(guò)期等明顯問(wèn)題未能發(fā)現(xiàn)；對(duì)招投標(biāo)文件、合同等材料審核不細(xì)致不嚴(yán)謹(jǐn)，未能辨別真?zhèn)危?/span>至未與承包商簽訂正式合同。

（3）特殊作業(yè)管理混亂。公司為了趕工期、搶進(jìn)度而輕視流程、疏于細(xì)節(jié)，對(duì)檢維修之前未按照規(guī)定開(kāi)具作業(yè)票的情況未進(jìn)行管理；公司以包代管，施工人員作業(yè)期間無(wú)人監(jiān)護(hù)，“雙監(jiān)護(hù)”制度形同虛設(shè)；煤氣化裝置開(kāi)車(chē)時(shí)，各工段、各單位間未做到整體聯(lián)動(dòng)、信息暢通，危情預(yù)判和告知缺位。

（4）應(yīng)急管理不到位。應(yīng)急預(yù)案內(nèi)容不充分、針對(duì)性不強(qiáng)，應(yīng)急設(shè)備配備不齊全，現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急救援不力，事故發(fā)生后長(zhǎng)時(shí)間未能將昏迷人員從工作臺(tái)救下。

（5）安全教育培訓(xùn)走過(guò)場(chǎng)。對(duì)承包商檢維修作業(yè)人員的安全教育培訓(xùn)和考核流于形式、內(nèi)容空泛，甚至有多名未參加教育培訓(xùn)考核的人員從事檢維修作業(yè)，對(duì)施工部位的危險(xiǎn)因素和防范措施不知情、不掌握。

（6）未認(rèn)真開(kāi)展隱患排查治理。在檢維修期間，安全管理人員對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題只是進(jìn)行口頭教育，未按照企業(yè)內(nèi)部規(guī)定予以處罰，隱患治理未實(shí)現(xiàn)閉環(huán)，問(wèn)題整改未落到實(shí)處。

3.天津渤?；ぜ瘓F(tuán)有限責(zé)任公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)渤化集團(tuán)）對(duì)所屬企業(yè)安全生產(chǎn)督促指導(dǎo)不力，紅線意識(shí)不強(qiáng)，對(duì)渤化永利公司存在的重生產(chǎn)輕安全、趕工期搶進(jìn)度等問(wèn)題未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和制止，以人為本的安全發(fā)展理念樹(shù)得不牢；對(duì)渤化永利公司檢維修期間的安全生產(chǎn)工作，督促檢查不及時(shí)、不嚴(yán)格。

4.天津港保稅區(qū)管委會(huì)屬地安全監(jiān)管責(zé)任落實(shí)不到位

（1）臨港經(jīng)濟(jì)區(qū)相關(guān)職能劃轉(zhuǎn)保稅區(qū)后，危險(xiǎn)化學(xué)品企業(yè)安全監(jiān)管力量沒(méi)有做到及時(shí)調(diào)整和加強(qiáng)。

（2）天津港保稅區(qū)安全監(jiān)管局在臨港經(jīng)濟(jì)區(qū)安全生產(chǎn)執(zhí)法力量配備不足，對(duì)臨港區(qū)域的企業(yè)雖然組織開(kāi)展了檢查，但對(duì)渤化永利公司承包商管理和特殊作業(yè)管理存在的安全隱患督促整改不力。

（3）天津港保稅區(qū)科工局對(duì)其重新修訂的安全生產(chǎn)職責(zé)不清楚，未能按照“管行業(yè)必須管安全”的要求，履行安全生產(chǎn)行業(yè)管理職責(zé)，推動(dòng)工業(yè)領(lǐng)域的安全生產(chǎn)工作不力。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，天津渤化永利化工股份有限公司“4·26”中毒和窒息較大事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議

（一）刑事責(zé)任追究情況

1.張朝陽(yáng)，張剛強(qiáng)勞務(wù)隊(duì)伍項(xiàng)目副經(jīng)理，涉嫌重大責(zé)任事故罪，鑒于在事故中死亡，公安機(jī)關(guān)免于追究其刑事責(zé)任。

2.張鋼強(qiáng)，張剛強(qiáng)勞務(wù)隊(duì)伍項(xiàng)目經(jīng)理，涉嫌重大責(zé)任事故犯罪，已由市公安機(jī)關(guān)立案?jìng)刹?，建議公安機(jī)關(guān)依照刑法有關(guān)規(guī)定追究其刑事責(zé)任。

3.田海明，渤化永利公司煤化工事業(yè)部合成氨運(yùn)行部部長(zhǎng)，涉嫌重大責(zé)任事故犯罪，已由市公安機(jī)關(guān)立案?jìng)刹?，建議公安機(jī)關(guān)依照刑法有關(guān)規(guī)定追究其刑事責(zé)任。

（二）建議給予黨紀(jì)、政紀(jì)處分的責(zé)任人員

依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》《中華人民共和國(guó)監(jiān)察法》

《中國(guó)共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》《公職人員政務(wù)處分暫行規(guī)定》，建議對(duì)下列人員予以處分：

1.王義龍，渤化永利公司法定代表人，黨委書(shū)記、董事長(zhǎng)。作為生產(chǎn)企業(yè)主要負(fù)責(zé)人，未認(rèn)真履行國(guó)家安全生產(chǎn)政策、法規(guī)規(guī)定的安全生產(chǎn)職責(zé)，對(duì)各部門(mén)安全工作的督促考核不力，組織制定應(yīng)急救援預(yù)案時(shí)未充分考慮企業(yè)可能存在的應(yīng)急險(xiǎn)情，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予黨內(nèi)警告處分。

2.龐栓林，渤化永利公司黨委副書(shū)記、總經(jīng)理，安委會(huì)主任，對(duì)公司安全生產(chǎn)工作全面負(fù)責(zé)，未有效履行國(guó)家安全生產(chǎn)政策、法規(guī)規(guī)定的安全生產(chǎn)職責(zé)，對(duì)各部門(mén)安全生產(chǎn)工作督促、指導(dǎo)、檢查不力，隱患排查督促落實(shí)不到位，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予政務(wù)記過(guò)處分。

3.李樹(shù)旺，渤化永利公司副總經(jīng)理，分管設(shè)備部工作，兼任煤氣化事業(yè)部總經(jīng)理，對(duì)煤氣化事業(yè)部全面負(fù)責(zé)，未有效落實(shí)安全生產(chǎn)職責(zé)，未認(rèn)真組織落實(shí)安全生產(chǎn)規(guī)章制度；安全技術(shù)管理人員流失后，未及時(shí)補(bǔ)充配備；督促檢查考核各單位落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制、安全生產(chǎn)規(guī)章制度和基礎(chǔ)工作不力；在檢維修期間多次檢查出的作業(yè)票問(wèn)題督促整改不到位，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予政務(wù)撤職處分。

4.崔玉春，渤化永利公司設(shè)備工程部部長(zhǎng)，未有效履行安全生產(chǎn)職責(zé)，對(duì)分管部門(mén)及其工作人員指導(dǎo)督促不到位，建立檢維修外協(xié)單位名錄時(shí)，未組織有關(guān)人員對(duì)外協(xié)單位的資質(zhì)及有關(guān)材料進(jìn)行認(rèn)真核查，造成名錄中的部分外協(xié)單位存在資質(zhì)材料不完整、雙方確認(rèn)函過(guò)期等問(wèn)題；對(duì)招投標(biāo)文件、合同等材料的審核不認(rèn)真，未發(fā)現(xiàn)部分材料存在的錯(cuò)誤，存在先施工再簽合同的管理漏洞，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要管理責(zé)任，建議給予政務(wù)記過(guò)處分。

5.李斌，渤化永利公司煤化工事業(yè)部常務(wù)副總經(jīng)理，協(xié)助總經(jīng)理全面負(fù)責(zé)事業(yè)部的綜合管理工作。未有效履行安全生產(chǎn)職責(zé)，在檢維修期間督促檢查安全工作不認(rèn)真不細(xì)致，組織落實(shí)公司的《檢維修安全管理規(guī)定》和《檢維修作業(yè)安全監(jiān)護(hù)規(guī)定》不到位，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要管理責(zé)任，建議給予政務(wù)記大過(guò)處分。

6.雷志雄，渤化永利公司煤化工事業(yè)部副總經(jīng)理，分管設(shè)備管理部，未有效履行安全生產(chǎn)職責(zé)，對(duì)檢維修外協(xié)單位的選擇、合同簽署、施工管理等環(huán)節(jié)把關(guān)不嚴(yán)，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要管理責(zé)任，建議給予政務(wù)記過(guò)處分。

7.陳佐繼，渤化永利公司煤化工事業(yè)部副總經(jīng)理，分管辦公室、安全管理部，未有效履行安全生產(chǎn)職責(zé)，對(duì)分管部門(mén)及其工作人員指導(dǎo)督促不到位，對(duì)事業(yè)部?jī)?nèi)各部門(mén)開(kāi)展安全管理工作檢查督促考核不到位，對(duì)檢維修期間各部門(mén)落實(shí)《檢維修安全管理規(guī)定》和《檢維修作業(yè)安全監(jiān)護(hù)規(guī)定》情況的檢查不到位，對(duì)經(jīng)常發(fā)生的不開(kāi)作業(yè)票施工或作業(yè)票不規(guī)范等行為未能有效查處和徹底整改，組織開(kāi)展事業(yè)部特定危險(xiǎn)因素辨識(shí)不充分，未能制定針對(duì)高處中毒和窒息的應(yīng)急救援處置方案，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要管理責(zé)任，建議給予政務(wù)記過(guò)處分。

8.劉剛，渤化永利公司煤化工事業(yè)部設(shè)備管理部部長(zhǎng)，未有效履行安全生產(chǎn)職責(zé)，在檢維修及外協(xié)單位的管理方面存在失職行為。在選擇檢維修外協(xié)單位時(shí)，未對(duì)其資質(zhì)、授權(quán)委托書(shū)等材料進(jìn)行認(rèn)真審查；在未與外協(xié)單位簽訂合同且無(wú)有效約定文件的情況下使用外協(xié)單位施工人員從事檢維修作業(yè)，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有直接管理責(zé)任，建議給予政務(wù)撤職處分。

9.劉長(zhǎng)懷，天津港保稅區(qū)安全監(jiān)管局副局長(zhǎng)（原臨港經(jīng)濟(jì)區(qū)安全監(jiān)管局局長(zhǎng)），分管天津港保稅區(qū)安全監(jiān)管局?；坪蛻?yīng)急科，負(fù)責(zé)臨港區(qū)域的安全生產(chǎn)工作。對(duì)臨港區(qū)域的企業(yè)雖然組織開(kāi)展了檢查，但對(duì)渤化永利公司承包商管理和特殊作業(yè)管理存在的安全隱患督促整改不力，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有監(jiān)督管理責(zé)任，建議給予黨內(nèi)警告處分。

（三）對(duì)相關(guān)責(zé)任人員和單位給予處理的其他建議

1.渤化永利公司對(duì)檢維修開(kāi)車(chē)氣密試驗(yàn)的風(fēng)險(xiǎn)管理不到位，氣密方案不詳實(shí)；對(duì)檢維修外協(xié)單位的管理混亂，落實(shí)公司《檢維修安全管理規(guī)定》和《檢維修作業(yè)安全監(jiān)護(hù)規(guī)定》不到位，安全作業(yè)票簽批管理混亂，對(duì)無(wú)證作業(yè)的外協(xié)單位監(jiān)管不力，落實(shí)“雙監(jiān)護(hù)”制度不到位；應(yīng)急處置不當(dāng)，建議由天津港保稅區(qū)安全監(jiān)管局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》等相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，對(duì)渤化永利公司處以玖拾玖萬(wàn)元人民幣罰款的行政處罰，對(duì)其法定代表人董事長(zhǎng)王義龍?zhí)幰?/span>2017年年收入百分之四十罰款的行政處罰，對(duì)總經(jīng)理龐栓林處以

2017年年收入百分之四十罰款的行政處罰。

2.渤化集團(tuán)對(duì)下屬企業(yè)渤化永利公司落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制和有關(guān)規(guī)章制度的情況督促檢查考核不力，建議責(zé)成渤化集團(tuán)向市國(guó)資委做出深刻書(shū)面檢查。

3.天津港保稅區(qū)管委會(huì)對(duì)轄區(qū)企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任監(jiān)管力度不夠，建議天津港保稅區(qū)管委會(huì)向天津市濱海新區(qū)人民政府做出深刻書(shū)面檢查。

4.中石化建公司于2016 年、2017 年11次委托張剛強(qiáng)勞務(wù)隊(duì)伍

承接渤化永利公司的檢維修作業(yè)施工項(xiàng)目，而對(duì)2018年3月以來(lái)該勞務(wù)隊(duì)違法承接渤化永利公司檢維修項(xiàng)目的行為，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)制止，對(duì)勞務(wù)隊(duì)伍的管理存在嚴(yán)重問(wèn)題，建議由市安委會(huì)辦公室通報(bào)市建委及河北省安委會(huì)辦公室，并抄送應(yīng)急管理部。

5.秦寶坤，天津港保稅區(qū)安全監(jiān)管局局長(zhǎng)，臨港經(jīng)濟(jì)區(qū)并入天津港保稅區(qū)后，未及時(shí)充實(shí)?；茍?zhí)法檢查人員，不能保證正常的執(zhí)法檢查，建議由天津港保稅區(qū)管委會(huì)給予批評(píng)教育，責(zé)令其在班子民主生活會(huì)上做出深刻書(shū)面檢查。

6.李金輝，天津港保稅區(qū)科技和工業(yè)創(chuàng)新局局長(zhǎng)，臨港經(jīng)濟(jì)區(qū)并入天津港保稅區(qū)后，科工局職責(zé)重新修訂，負(fù)責(zé)天津港保稅區(qū)工業(yè)領(lǐng)域的安全生產(chǎn)工作，但在日常工作中推動(dòng)轄區(qū)內(nèi)工業(yè)領(lǐng)域的安全生產(chǎn)工作不力，建議由天津港保稅區(qū)管委會(huì)給予批評(píng)教育，責(zé)令其在民主生活會(huì)上做出深刻書(shū)面檢查。

六、事故防范和整改措施建議

（一）渤化永利公司

1.要全面落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。公司黨政領(lǐng)導(dǎo)班子要深刻吸取事故教訓(xùn)，堅(jiān)持黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、齊抓共管、失職追責(zé)，要以此次事故為戒，對(duì)全員開(kāi)展警示教育，進(jìn)一步強(qiáng)化企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)，明確各級(jí)安全生產(chǎn)責(zé)任制，切實(shí)將安全責(zé)任落實(shí)到每一名員工。

2.要進(jìn)一步加強(qiáng)承包商管理。嚴(yán)格承包商資質(zhì)審核，不得將檢維修工程項(xiàng)目發(fā)包給不具備相應(yīng)資質(zhì)的施工單位，堅(jiān)決杜絕層層轉(zhuǎn)包和“以包代管”；加強(qiáng)對(duì)承包商的安全培訓(xùn)，考核合格后方可進(jìn)廠作業(yè)；嚴(yán)格對(duì)承包商施工方案的審查，做好作業(yè)安全交底，并安排具備監(jiān)護(hù)能力的人員負(fù)責(zé)檢維修全過(guò)程現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)。

3.要加強(qiáng)安全培訓(xùn)教育。強(qiáng)化對(duì)從業(yè)人員安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能，了解作業(yè)場(chǎng)所和工作崗位存在的危險(xiǎn)因素、防范措施及事故應(yīng)急措施。依法制定教育培訓(xùn)計(jì)劃，加強(qiáng)考核評(píng)估工作，建立培訓(xùn)檔案。

4.要強(qiáng)化危險(xiǎn)化學(xué)品特殊作業(yè)安全管理。加強(qiáng)檢維修時(shí)特殊作業(yè)的風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)與管控，充分認(rèn)識(shí)進(jìn)入受限空間、動(dòng)火等特殊作業(yè)的重大風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)所有構(gòu)成重大危險(xiǎn)源的危險(xiǎn)化學(xué)品罐區(qū)動(dòng)火、進(jìn)入受限空間作業(yè)、節(jié)假日期間特殊作業(yè)全部進(jìn)行升級(jí)管理，分管負(fù)責(zé)人必須親自組織對(duì)現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)安全條件進(jìn)行嚴(yán)格確認(rèn)，確保作業(yè)安全；嚴(yán)格按照《化學(xué)品生產(chǎn)單位特殊作業(yè)安全規(guī)范》（GB30871-2014）執(zhí)行作業(yè)票審批制度，全面進(jìn)行安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)分析，嚴(yán)格按照國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)等規(guī)定檢測(cè)受限空間等作業(yè)場(chǎng)所可燃?xì)怏w濃度、有毒氣體濃度、氧含量，切實(shí)落實(shí)各項(xiàng)防范措施，強(qiáng)化全過(guò)程監(jiān)控。

5.要注重提升本質(zhì)安全。要對(duì)規(guī)章制度、工藝規(guī)程、崗位操作法、檢維修大綱等進(jìn)行排查、細(xì)化，健全完善安全生產(chǎn)責(zé)任制、安全生產(chǎn)規(guī)章制度、應(yīng)急救援預(yù)案與裝備建設(shè)、檢維修大綱等，加強(qiáng)落實(shí)情況的檢查考核工作，確保責(zé)任制及規(guī)章制度有效執(zhí)行，提高本質(zhì)安全水平。

（二）渤化集團(tuán)

要進(jìn)一步強(qiáng)化安全生產(chǎn)紅線意識(shí)，并結(jié)合本次事故暴露的安全管理制度不健全，施工項(xiàng)目管理混亂、施工過(guò)程中嚴(yán)重違反規(guī)章制度等問(wèn)題，做好以下工作：一要牢固樹(shù)立和始終堅(jiān)守“發(fā)展決不能以犧牲安全為代價(jià)”這條紅線，正確處理安全與發(fā)展的關(guān)系，在全集團(tuán)逐級(jí)嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制；二要深刻反省、吸取教訓(xùn)，舉一反三在全集團(tuán)查找問(wèn)題隱患，嚴(yán)格落實(shí)整改；三要大力推動(dòng)所屬各個(gè)企業(yè)認(rèn)真落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，組織力量對(duì)所屬企業(yè)進(jìn)行不間斷的督促檢查，嚴(yán)格遵守國(guó)家有關(guān)法律法規(guī)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)等，健全完善各項(xiàng)管理制度，明確各級(jí)安全生產(chǎn)責(zé)任制，切實(shí)將安全責(zé)任落實(shí)到每個(gè)崗位每名員工。

（三）天津港保稅區(qū)管委會(huì)

要進(jìn)一步落實(shí)屬地監(jiān)管責(zé)任，建立健全“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、齊抓共管、失職追責(zé)”的安全生產(chǎn)責(zé)任體系，明晰各級(jí)、各有關(guān)部門(mén)的安全生產(chǎn)職責(zé)，進(jìn)一步落實(shí)屬地監(jiān)管責(zé)任；要加強(qiáng)危險(xiǎn)化學(xué)品企業(yè)監(jiān)管力量，保證監(jiān)管人員數(shù)量和專(zhuān)業(yè)能力，滿(mǎn)足危險(xiǎn)化學(xué)品企業(yè)的監(jiān)管工作要求；要進(jìn)一步加大執(zhí)法監(jiān)督力度，扎實(shí)開(kāi)展專(zhuān)項(xiàng)治理排查，有效防范危險(xiǎn)化學(xué)品事故發(fā)生。

全市各區(qū)、各單位要深刻吸取事故教訓(xùn)，深入開(kāi)展安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)分級(jí)管控和隱患排查治理，強(qiáng)化日常安全管理，強(qiáng)化承包商安全管理，強(qiáng)化安全生產(chǎn)責(zé)任制落實(shí)，認(rèn)真按照“隱患就是事故，事故就要處理”，和“鐵面、鐵規(guī)、鐵腕、鐵心”的要求，建立完善嚴(yán)密、嚴(yán)厲、嚴(yán)格的責(zé)任體系，從嚴(yán)查處各類(lèi)隱患和問(wèn)題，從嚴(yán)執(zhí)法，嚴(yán)肅問(wèn)責(zé)，切實(shí)維護(hù)全市安全生產(chǎn)形勢(shì)的穩(wěn)定。