2015年1月14日21時(shí)46分許，金平縣金珂糖業(yè)有限責(zé)任公司發(fā)生一起較大中毒事故，造成4人死亡，2人中度中毒， 6人輕微中毒，直接經(jīng)濟(jì)損失500余萬元。事故發(fā)生后，省委、省政府，省安監(jiān)局、州委、州政府相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)高度重視，對(duì)事故救援、善后處置、事故調(diào)查等工作作了重要批示。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院第493號(hào)令）等有關(guān)法律法規(guī)，州人民政府于1月15日成立事故調(diào)查組，對(duì)事故展開調(diào)查，并邀請(qǐng)州人民檢察院派員參加，聘請(qǐng)有關(guān)專家參與事故技術(shù)調(diào)查。

事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過現(xiàn)場勘驗(yàn)、查閱資料、調(diào)查取證、檢測鑒定和專家分析論證，查明了事故發(fā)生的原因、經(jīng)過、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失等情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議，并針對(duì)事故原因及暴露出的問題，提出了事故防范措施。

一、基本情況

（一）事故單位概況

金平縣金珂糖業(yè)有限責(zé)任公司（以下簡稱：金珂公司），是由元江縣金珂集團(tuán)糖業(yè)有限責(zé)任公司全額出資，將日榨甘蔗3000噸的元江東峨糖廠搬遷至紅河州金平縣銅廠鄉(xiāng)，擴(kuò)能技改為日榨甘蔗8000噸，年產(chǎn)白沙糖12．48萬噸，食用酒精9600噸（未建）。已取得省工信委的項(xiàng)目核準(zhǔn)批復(fù)，相關(guān)的安全預(yù)評(píng)價(jià)、用地、環(huán)評(píng)、水保已通過省安監(jiān)、國土、環(huán)保、水利部門的備案。持有金平縣工商局核發(fā)的《企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照》，注冊(cè)號(hào)：532530100003852，注冊(cè)資本為叁仟萬元，經(jīng)營范圍為：制糖業(yè)，有效期：2012年2月7日至2022年2月7日，自然人出資有限責(zé)任公司（個(gè)人獨(dú)資），法定代表人馬銀昌，注冊(cè)地址是金平縣金河鎮(zhèn)閘門三家河橋頭；持有州食藥監(jiān)局核發(fā)的《全國工業(yè)產(chǎn)品生產(chǎn)許可證》，編號(hào)：QS532503030102，有效期為2014年6月24日至2017年6月23日，許可產(chǎn)品名稱為糖（白砂糖）。2015年1月6日開榨，至事故發(fā)生時(shí)共入榨甘蔗12500噸，生產(chǎn)白糖950噸。

金珂公司設(shè)董事長，總經(jīng)理，副總經(jīng)理3人，由總經(jīng)理主持全面工作。行政管理設(shè)財(cái)務(wù)科、農(nóng)務(wù)科、行政科、保衛(wèi)科、生技科5個(gè)科；生產(chǎn)環(huán)節(jié)由壓榨車間、制煉車間、鍋爐車間、電力車間、化驗(yàn)室、機(jī)修車間、供排水車間7個(gè)車間組成，當(dāng)?shù)厮追Q“金平金珂糖廠”， 2014年8月以前廠長由一位副總經(jīng)理擔(dān)任，之后單設(shè)一位生產(chǎn)廠長。公司共有固定員工150人、榨季工250人共400人，其中：管理人員27人、普通員工373人。

（二）建設(shè)情況

項(xiàng)目安全預(yù)評(píng)價(jià)委托昆明陽光安全科技工程有限公司開展，主體工程《初步設(shè)計(jì)》與《安全專篇》委托云南省輕紡織工業(yè)設(shè)計(jì)院設(shè)計(jì)，都通過省工信委和省安監(jiān)局的備案。土建工程由廣西建工集團(tuán)第一安裝有限公司承建，云南國開建設(shè)監(jiān)理咨詢有限公司監(jiān)理，2012年12月1日破土動(dòng)工，2013年11月30日，除酒精生產(chǎn)線外的主體工程按期建設(shè)完成。各類工藝管道、機(jī)電設(shè)備由新平竣達(dá)機(jī)械設(shè)備安裝有限公司負(fù)責(zé)安裝。項(xiàng)目已完成鍋爐，行車、低壓壓力容器、管道，汽輪發(fā)電機(jī)系統(tǒng)，35kV供電系統(tǒng)4項(xiàng)單項(xiàng)工程竣工驗(yàn)收。

（三）制煉車間糖漿箱布置情況

制煉車間五樓由南向北并列設(shè)置8個(gè)規(guī)格為4500×3000×2000 mm的自制糖漿箱，沿糖漿箱東面寬邊布置有寬約1000mm的走道并安裝有扶手：各糖漿箱補(bǔ)給由一根DN200mm無縫鋼管為主管，箱上部分別接一同等直徑支管和配套閘閥控制，在支管出口下方約300mm位置的箱內(nèi)壁焊接一過濾篩，糖漿自一樓精糖漿池用泵泵至糖漿箱。各糖漿箱的出料口和排污口均設(shè)置于箱體內(nèi)壁底部，各箱體的出料口均用DN150mm支管連接DN200mm主管供應(yīng)煮糖罐，排污共用一根DN150mm無縫鋼管。出料管的控制方式為在箱體外走道下方設(shè)置閘閥控制，排污管的控制方式于2014年12月企業(yè)自行改裝為在箱體內(nèi)底板向外焊接一個(gè)200×250×150mm的小箱體，小箱體底部設(shè)置一直徑150mm的通孔作為排污口，用悶蓋和螺栓連接封堵控制。

二、事故發(fā)生經(jīng)過和應(yīng)急救援處置情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

2015年1月10日因天陰下雨糖廠停榨，未處理完的剩余糖漿存放在7、8號(hào)糖漿箱，7號(hào)箱存有半箱糖漿約14m3，8號(hào)箱存有整箱糖漿約27m3。14日車間主任李本云對(duì)工作進(jìn)行了安排，早班作業(yè)人員將停榨時(shí)已清洗好的1-6號(hào)糖漿箱內(nèi)銹跡去除；中班19時(shí)許，員工將7、8號(hào)糖漿順管道放至四樓三號(hào)煮糖罐內(nèi)煮煉，約21時(shí)放完。21時(shí)20分，李步榮副主任組織陸建華、羅桂英、李廣友、韋龍民、普秀芳5人到五樓清洗7、8號(hào)糖漿箱。21時(shí)40分，李廣友和韋龍民先進(jìn)入8號(hào)箱，李廣友把擰下來的排污悶蓋螺栓遞給韋龍民，韋龍民將螺栓放在糖漿補(bǔ)給口下方的篩板上，覺得氣味難聞，就出來箱子外面。李步榮看見李廣友打不開排污悶蓋，叫普秀芳下樓去拿工具。21時(shí)46分許，陸建華進(jìn)入7號(hào)箱內(nèi)，先用腳把箱底的糖漿泡沫扒開，在彎下腰準(zhǔn)備用扳手?jǐn)Q悶蓋螺栓時(shí)暈倒，發(fā)生急性中毒。

（二）現(xiàn)場救援和處置情況

現(xiàn)場人員發(fā)現(xiàn)7號(hào)糖漿箱發(fā)生中毒后，用對(duì)講機(jī)呼叫，并相繼進(jìn)入箱內(nèi)進(jìn)行施救，車間內(nèi)的其他人員聽到呼叫后，也相繼到現(xiàn)場進(jìn)行施救。最終造成作業(yè)人員李步榮、陸建華、韋龍民和救援人員王紹平4人送金平縣人民醫(yī)院，經(jīng)確認(rèn)已死亡，徐云明、李廣友2人中度中毒，王松、普秀芳、羅桂英、楊建華、楊繼清、王新春6人輕度中毒，共8人入院治療，同時(shí)參與救援可能接觸到有害氣體的張文碧等11人也入院觀察。

事故發(fā)生后，金珂公司向金平縣委、政府領(lǐng)導(dǎo)進(jìn)行了報(bào)告。接到事故報(bào)告后，縣委、縣政府領(lǐng)導(dǎo)高度重視，及時(shí)啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，成立了以縣長楊國椿為組長，縣委、縣人大等相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)為副組長的事故處置工作領(lǐng)導(dǎo)小組，下設(shè)醫(yī)療救治、事故調(diào)查、善后處置、社會(huì)穩(wěn)定、輿論引導(dǎo)、后勤保障6個(gè)小組，及時(shí)有序開展醫(yī)療救治、事故調(diào)查、善后處置等相關(guān)工作。

省委書記李紀(jì)恒，州委書記楊洪波等領(lǐng)導(dǎo)分別作了重要批示，省安監(jiān)局張勝震副局長等領(lǐng)導(dǎo)、州安監(jiān)局局長王建新、州衛(wèi)生局、州環(huán)保局等部門領(lǐng)導(dǎo)和專家及時(shí)趕赴現(xiàn)場，指導(dǎo)受傷人員醫(yī)治、善后處置和事故調(diào)查處理工作。22日金珂公司與死者家屬進(jìn)行協(xié)商，賠付了相關(guān)費(fèi)用，11名入院觀察人員于1月19日出院，6名輕度中毒人員于1月30日康復(fù)出院，兩名中度中毒人員于1月16日轉(zhuǎn)入開遠(yuǎn)59醫(yī)院和蒙自州醫(yī)院治療，于2月4日康復(fù)出院，受傷人員得到及時(shí)救治，死亡人員家屬、傷者及家屬情緒穩(wěn)定。

（三）事故現(xiàn)場勘查情況

事故現(xiàn)場位于金珂公司制煉車間，制煉車間為一磚混結(jié)構(gòu)的五層樓。中心現(xiàn)場位于制煉車間五樓，由于先期救援為變動(dòng)現(xiàn)場，全車間的窗戶為關(guān)閉狀態(tài)，自南至北排列有1-8號(hào)糖漿箱（調(diào)查組編號(hào)），普通鋼板焊接，8號(hào)糖漿箱與熱水箱相鄰，熱水箱北側(cè)是樓梯口。7、8號(hào)箱規(guī)格均為4500×3000×2000mm，箱內(nèi)均有黑色沉積物，沉積物上浮一層約50mm 厚的黃色泡沫。7號(hào)箱內(nèi)沉積物深70mm，排污悶蓋螺栓緊固，8號(hào)箱內(nèi)沉積物深3 mm，排污悶蓋螺栓已撤除，悶蓋尚未打開。1月15日5時(shí)20分和9時(shí)10分，金平縣環(huán)境監(jiān)測站兩次對(duì)7、8號(hào)箱進(jìn)行應(yīng)急監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)有甲醛氣體存在。

三、事故原因和性質(zhì)

（一）直接原因

糖漿箱排污閥門位置改裝設(shè)置不合理，為一設(shè)置于糖漿箱底側(cè)部用悶蓋和螺栓連接的固定閥門，排污作業(yè)時(shí)，人員必須進(jìn)入箱內(nèi)。作業(yè)人員未按“先通風(fēng)、再檢測、后作業(yè)”的要求進(jìn)行作業(yè)，也未采取任何個(gè)體防護(hù)措施，導(dǎo)致中毒事故發(fā)生。救援人員在未采取任何個(gè)體安全防護(hù)措施的情況下盲目施救，造成群死群傷。

原因分析：

1．現(xiàn)場衛(wèi)生學(xué)調(diào)查：作業(yè)人員的臨床癥狀主要為眼刺痛、流淚、咳嗽、頭暈、頭痛、乏力、惡心、意識(shí)模糊，符合GBZ31-2002《職業(yè)性急性硫化氫中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)》中接觸反應(yīng)的臨床表現(xiàn)。吸入高濃度有害氣體即發(fā)生閃電樣死亡，符合硫化氫急性中毒死亡的臨床表現(xiàn)。省、州、縣流行病學(xué)聯(lián)合調(diào)查組認(rèn)為，結(jié)合病例臨床癥狀表現(xiàn)，此次中毒事故原因多考慮為疑似急性硫化氫中毒。

2．檢測情況：1月15日8時(shí)，現(xiàn)場采集7、8號(hào)糖漿箱殘留糖漿樣各2.5Kg送蒙自州疾控中心檢測，7號(hào)箱檢測結(jié)果顯示：二氧化硫含量0.83g/Kg；8號(hào)箱檢測結(jié)果顯示：二氧化硫含量1.54g/Kg。

3．鑒定情況： 1月22日，金平縣公安局將4名死者、2名中度中毒者血液送公安部進(jìn)行鑒定，公安部物證檢驗(yàn)報(bào)告（公物證鑒字〔2015〕337號(hào)）顯示：所有檢材中均檢測出SO2，其中：中毒者李廣友檢材中還檢測出H2S、含量為0.766μg/mL，中毒者徐云明檢材中還檢測出H2S含量、為2.13μg/mL。

3月23日，金平縣公安司法鑒定中心出具《法醫(yī)學(xué)尸體檢驗(yàn)鑒定書》（（金）公（司）鑒（法尸）字〔2015〕2號(hào)和3號(hào)），鑒定結(jié)論為：李步榮、王紹平應(yīng)為H2S中毒窒息死亡（陸建華、韋龍明因當(dāng)?shù)孛褡屣L(fēng)俗，家屬不同意尸檢）。

4．有害氣體成因分析：制糖工藝糖漿的形成基本工序?yàn)椋焊收?壓榨-曲篩-混合（加入CaO、P2O5）-一次加熱-中和（加入CaO、SO2）-二次加熱-沉降（加入絮凝劑）-三次加熱-五效蒸發(fā)-硫熏蒸-存于糖漿箱-通過泵進(jìn)入結(jié)晶罐進(jìn)行蒸煮。

1月10日7時(shí)50分至14日17時(shí)30分停榨期間，殘留于糖漿箱內(nèi)的糖漿液攜帶有硫酸鹽、亞硫酸鹽、有機(jī)物等雜質(zhì)，在多因素作用下，經(jīng)長時(shí)間的腐敗發(fā)酵，產(chǎn)生了大量的硫化氫等混合性有毒有害氣體，因硫化氫氣體的相對(duì)分子量為34.08，相對(duì)密度為1.19，略重于空氣，且易溶于水，沉聚于殘留糖漿液及液面上一定空間內(nèi)。8號(hào)箱為整箱糖漿，在停產(chǎn)期間，所產(chǎn)生的硫化氫等有毒有害氣體易擴(kuò)散于空氣中，而7號(hào)箱為半箱糖漿，液面在箱體開口1m以下，不易擴(kuò)散。14日17時(shí)30分開榨后，7號(hào)殘留糖漿液于19時(shí)20分至21時(shí)，緩慢吸入三號(hào)煮糖罐內(nèi)煮煉，硫化氫等有毒氣體也隨之緩慢下降沉積于糖漿箱底部。在未進(jìn)行機(jī)械通風(fēng)吹掃的情況下，工人未佩戴防護(hù)用品進(jìn)入糖漿箱內(nèi)作業(yè)，在用腳攪動(dòng)箱底的糖漿泡沫時(shí)，大量硫化氫等有毒氣有害體溢出，在彎腰開啟底部的排污口閥門操作時(shí)，吸入糖漿箱底部高濃度的以硫化氫為主的有毒有害氣體發(fā)生急性中毒。

通過對(duì)州內(nèi)制糖業(yè)其它企業(yè)的了解，尚沒有在糖漿箱內(nèi)發(fā)生有毒有害氣體中毒的案例。

（二）管理原因

1．金珂公司未嚴(yán)格按照國家法律法規(guī)和規(guī)程的要求組織生產(chǎn)。

（1）安全生產(chǎn)主體責(zé)任未得到認(rèn)真落實(shí)。未嚴(yán)格履行遷建技改項(xiàng)目的職業(yè)病防護(hù)設(shè)施設(shè)計(jì)“三同時(shí)”手續(xù)；主要負(fù)責(zé)人和安全生產(chǎn)管理人員不具備相應(yīng)的安全生產(chǎn)管理知識(shí)和能力；未建立安全管理機(jī)構(gòu)，無專職安全管理人員；“三級(jí)”安全教育流于形式且無考試記錄，職工安全知識(shí)、安全意識(shí)和安全技能不足。

（2）安全管理制度不健全，制度缺失較多。如：沒有安全教育培訓(xùn)管理制度、職業(yè)健康管理制度、隱患排查管理制度、“三同時(shí)”管理制度、作業(yè)安全管理制度、危險(xiǎn)源管理制度、特種設(shè)備安全管理制度、安全會(huì)議制度等基本的安全管理制度。

（3）安全操作規(guī)程未覆蓋企業(yè)所有工作崗位。未對(duì)崗位風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行辨識(shí)，未對(duì)有限空間作業(yè)進(jìn)行辨識(shí)、評(píng)估，未針對(duì)各崗位的風(fēng)險(xiǎn)特點(diǎn)制定相應(yīng)的控制措施和應(yīng)急措施。

（4）應(yīng)急預(yù)案無針對(duì)性，且不滿足GB/T29639-2013的規(guī)定。應(yīng)急救援器材和勞動(dòng)防護(hù)用品配備不足，未開展應(yīng)急救援演練，員工不掌握自救互救的基本方法。

（5）安全隱患排查治理不到位。沒有建立隱患排查治理制度，沒有制定隱患排查方案，定期安全檢查不落實(shí)，安全檢查質(zhì)量不高，對(duì)存在的問題未形成閉環(huán)管理。

（6）有限空間作業(yè)等危險(xiǎn)作業(yè)管理不到位。無有限空間作業(yè)管理規(guī)定，作業(yè)前未辦理有限空間作業(yè)審批手續(xù)，未進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分析，帶班領(lǐng)導(dǎo)也未對(duì)作業(yè)人員進(jìn)行安全告知。

2．有關(guān)部門落實(shí)工貿(mào)行業(yè)企業(yè)監(jiān)管工作有差距。金平縣銅廠鄉(xiāng)黨委、政府，縣工商信局、縣安監(jiān)局貫徹落實(shí)國家法律法規(guī)有差距；跟蹤督促落實(shí)上級(jí)部門有關(guān)有限空間作業(yè)安全管理要求和工貿(mào)企業(yè)專項(xiàng)整治、隱患排查治理工作不到位。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，金平縣金珂糖業(yè)有限責(zé)任公司“1．14”較大中毒事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

四、對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議

（一）免予追究責(zé)任人員

1. 李步榮，金珂公司制煉車間副主任。違反有限空間作業(yè)安全管理規(guī)定，未按“先通風(fēng)，后檢測，再作業(yè)”的作業(yè)順序開展有限空間作業(yè)；事故發(fā)生后盲目施救，導(dǎo)致事故擴(kuò)大。對(duì)事故發(fā)生及擴(kuò)大負(fù)有直接責(zé)任，因其已在事故中死亡，建議免予追究責(zé)任。

2. 王紹平，金珂公司制煉車間副主任。不具備應(yīng)急救援知識(shí)，在未采取任何防護(hù)措施的情況下盲目組織施救。對(duì)事故擴(kuò)大負(fù)有直接責(zé)任，因其已在事故中死亡，建議免予追究責(zé)任。

（二）建議公安機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任人員

1.李本云，金珂公司制煉車間主任。組織車間貫徹執(zhí)行本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度不到位；組織從業(yè)人員車間級(jí)安全教育和班組安全教育不到位；組織車間安全檢查隱患排查治理工作不到位；組織有限空間作業(yè)現(xiàn)場監(jiān)控和應(yīng)急處置不到位。涉嫌重大責(zé)任事故罪，建議金平縣公安局立案偵查。

2. 白紹華，金珂公司金平金珂糖廠廠長。不具備相應(yīng)的安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力，組織指導(dǎo)“三級(jí)”安全教育流于形式；未及時(shí)組織安全生產(chǎn)大檢查，安全隱患排查治理工作不到位；未組織對(duì)有限空間作業(yè)和危險(xiǎn)有害因素進(jìn)行辨識(shí)并建立管理檔案。涉嫌重大責(zé)任事故罪，建議金平縣公安局立案偵查。

（三）建議給予行政處罰的單位和人員

金平縣安監(jiān)局于1月15日責(zé)令金珂公司停產(chǎn)整頓。州人民政府事故調(diào)查組要求金珂公司聘請(qǐng)有關(guān)專家全面排查隱患和問題，全面對(duì)所查出的隱患和問題進(jìn)行整改，經(jīng)組織專家驗(yàn)收后方可恢復(fù)生產(chǎn)。

建議州安監(jiān)局對(duì)金珂公司和相關(guān)人員給予罰款的行政處罰：

1．金珂公司。安全生產(chǎn)主體責(zé)任未得到認(rèn)真落實(shí)，無安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)和配備專職安全管理人員；安全管理制度不健全，教育培訓(xùn)、職業(yè)健康、特種設(shè)備等基本制度缺失較多；安全操作規(guī)程未覆蓋企業(yè)所有工作崗位；安全隱患排查治理不到位；有限空間作業(yè)等危險(xiǎn)作業(yè)管理不到位；應(yīng)急預(yù)案無針對(duì)性，未開展應(yīng)急救援演練，應(yīng)急救援器材和勞動(dòng)防護(hù)用品配備不足。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（二）項(xiàng)規(guī)定，處58萬元罰款。

2．楊家平，金珂公司生產(chǎn)技術(shù)科兼職安全管理員。未取得《生產(chǎn)經(jīng)營單位安全生產(chǎn)管理人員安全資格證書》；未認(rèn)真開展安全生產(chǎn)檢查和隱患排查治理工作；組織從業(yè)人員“三級(jí)”安全教育培訓(xùn)工作不到位。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任，依據(jù)《云南省安全生產(chǎn)條例》第五十四條規(guī)定，處8000元罰款。

3．邱永忠，金珂公司生產(chǎn)技術(shù)科科長。未取得《生產(chǎn)經(jīng)營單位安全生產(chǎn)管理人員安全資格證書》；未認(rèn)真組織制定本單位安全生產(chǎn)管理制度和操作規(guī)程；未認(rèn)真開展安全生產(chǎn)檢查和隱患排查治理工作；未對(duì)有限空間作業(yè)進(jìn)行辨識(shí)、評(píng)估；未針對(duì)各崗位的風(fēng)險(xiǎn)特點(diǎn)制定相應(yīng)的控制措施和應(yīng)急措施。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要管理責(zé)任，依據(jù)《云南省安全生產(chǎn)條例》第五十四條規(guī)定，處12000元罰款。

4．張亞杰，金珂公司副總經(jīng)理，主管電氣備工作。未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)“一崗雙責(zé)”職責(zé)；未認(rèn)真參與組織開展安全生產(chǎn)檢查和隱患排查治理工作；對(duì)本單位存在的安全生產(chǎn)主體責(zé)任、有限空間作業(yè)安全管理、職業(yè)病防護(hù)設(shè)施“三同時(shí)”落實(shí)不到位等問題未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)及處置。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，依據(jù)《云南省安全生產(chǎn)條例》第五十四條的規(guī)定，處16000元罰款。

5．余福亮，金珂公司副總經(jīng)理，主管生產(chǎn)和安全工作。未嚴(yán)格組織實(shí)施職業(yè)病防護(hù)設(shè)施“三同時(shí)”工作；未參與組織制定安全教育培訓(xùn)、隱患排查治理、職業(yè)健康、特種設(shè)備等基本安全生產(chǎn)管理制度；未及時(shí)組織開展安全生產(chǎn)檢查和隱患排查治理工作；未組織對(duì)本單位有限空間作業(yè)進(jìn)行辨識(shí)和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并制定相應(yīng)控制措施和應(yīng)急措施。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，依據(jù)《云南省安全生產(chǎn)條例》第五十四條的規(guī)定，處18000元罰款。

6．胡元才，金珂公司總經(jīng)理，安全生產(chǎn)第一責(zé)任人。未取得《生產(chǎn)經(jīng)營單位主要負(fù)責(zé)人安全資格證》；未認(rèn)真組織制定本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度、操作規(guī)程和應(yīng)急預(yù)案；未建立健全本單位安全生產(chǎn)責(zé)任制，設(shè)置安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)，配備安全生產(chǎn)專職管理人員；未督促開展安全檢查和隱患排查治理工作。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，依據(jù)《云南省安全生產(chǎn)條例》第五十三條規(guī)定，處20000元罰款的行政處罰。

7．馬銀昌，金珂公司董事長、投資人。未認(rèn)真貫徹執(zhí)行安全生產(chǎn)法律法規(guī)的規(guī)定，未嚴(yán)格組織實(shí)施技改項(xiàng)目職業(yè)病防護(hù)設(shè)施“三同時(shí)”工作；未建立健全安全生產(chǎn)責(zé)任體系，未建立安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)，配備安全生產(chǎn)專職管理人員；勞動(dòng)防護(hù)用品和應(yīng)急救援器材配備不足，未組織開展有針對(duì)性的應(yīng)急救援預(yù)案演練。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第（二）項(xiàng)規(guī)定，處上一年年收入的40%，計(jì)29000元。

（四）相關(guān)人員的處分及問責(zé)建議

1．馬竣偉，金平縣銅廠鄉(xiāng)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理站站長。貫徹落實(shí)國家安全生產(chǎn)法律法規(guī)有差距；開展對(duì)工貿(mào)企業(yè)安全督查檢查和隱患排查治理工作不夠；督促企業(yè)落實(shí)《有限空間作業(yè)安全五條規(guī)定》有差距。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予行政警告處分。

2．安國輝，金平縣工業(yè)商務(wù)和信息化局節(jié)能商務(wù)綜合執(zhí)法監(jiān)察大隊(duì)副隊(duì)長。貫徹落實(shí)國家安全生產(chǎn)法律法規(guī)有差距；開展對(duì)工貿(mào)企業(yè)安全督查檢查和隱患排查治理工作不夠；對(duì)企業(yè)存在的問題和隱患督促整改不到位。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予行政警告處分。

3. 龍利軍，金平縣工業(yè)商務(wù)和信息化局節(jié)能商務(wù)綜合執(zhí)法監(jiān)察大隊(duì)大隊(duì)長。貫徹落實(shí)國家安全生產(chǎn)法律法規(guī)有差距；開展對(duì)工貿(mào)企業(yè)安全督查檢查和隱患排查治理工作不夠；對(duì)企業(yè)存在的問題和隱患督促整改不到位。建議責(zé)成金平縣工業(yè)和商務(wù)信息化局進(jìn)行問責(zé)。

4．唐石昌，金平縣銅廠鄉(xiāng)政府副鄉(xiāng)長，分管安全生產(chǎn)工作。貫徹落實(shí)國家安全生產(chǎn)法律法規(guī)、上級(jí)黨委政府和有關(guān)部門對(duì)工貿(mào)企業(yè)安全生產(chǎn)工作要求有差距，對(duì)所分管的安全生產(chǎn)工作指導(dǎo)督促不夠。建議責(zé)成向金平縣政府作出深刻書面檢查，并抄送州監(jiān)察局、州安委辦。

5．周昌武，金平縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局副局長。貫徹落實(shí)國家安全生產(chǎn)法律法規(guī)、上級(jí)黨委政府和有關(guān)部門對(duì)工貿(mào)企業(yè)安全生產(chǎn)工作要求有差距，對(duì)所分管的安全生產(chǎn)工作指導(dǎo)督促不夠。建議責(zé)成向金平縣政府作出深刻書面檢查，并抄送州監(jiān)察局、州安委辦。

6．建議責(zé)成銅廠鄉(xiāng)黨委政府、金平縣安監(jiān)局、金平縣工業(yè)商務(wù)和信息化局向金平縣委政府作出深刻書面檢查，同時(shí)并抄送州監(jiān)察局、州安委辦。

7．建議責(zé)成金平縣委政府向州委政府作出深刻書面檢查，同時(shí)抄送州監(jiān)察局、州安委辦。

五、事故防范措施

（一）嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)主體責(zé)任，強(qiáng)化現(xiàn)場安全管理

各類涉及有限空間等危險(xiǎn)作業(yè)的企業(yè)，不分所有制、不分規(guī)模大小，必須遵守國家法律法規(guī)，把保護(hù)職工的生命安全與健康放在首位，堅(jiān)決不能以犧牲職工的生命和健康為代價(jià)換取經(jīng)濟(jì)效益。必須堅(jiān)決貫徹執(zhí)行《安全生產(chǎn)法》、《工貿(mào)企業(yè)有限空間作業(yè)安全管理與監(jiān)督暫行規(guī)定》（安全監(jiān)管總局令第59號(hào)）和《有限空間安全作業(yè)五條規(guī)定》（安全監(jiān)管總局令第69號(hào)），認(rèn)真開展隱患排查治理和自查自改，要按標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范設(shè)計(jì)、安裝、維護(hù)和使用安全生產(chǎn)設(shè)施、設(shè)備。針對(duì)不同車間、不同崗位、不同職責(zé)的從業(yè)人員加強(qiáng)安全教育培訓(xùn)，嚴(yán)格制定和執(zhí)行安全操作規(guī)程、勞動(dòng)防護(hù)制度，強(qiáng)化現(xiàn)場安全管理。

（二）加大政府監(jiān)管力度，強(qiáng)化招商引資項(xiàng)目安全監(jiān)管

金平縣及其有關(guān)部門要深刻吸取事故教訓(xùn)，認(rèn)真落實(shí)黨的十八屆四中全會(huì)關(guān)于全面推進(jìn)依法治國的決定要求，強(qiáng)化依法治安，健全“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、齊抓共管”的安全生產(chǎn)責(zé)任體系，落實(shí)安全發(fā)展，堅(jiān)守安全生產(chǎn)“紅線”。招商引資項(xiàng)目要嚴(yán)把安全生產(chǎn)關(guān)，嚴(yán)格履行建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病防護(hù)設(shè)施“三同時(shí)”制度；要切實(shí)加強(qiáng)對(duì)招商引資企業(yè)的安全監(jiān)管，嚴(yán)防安全監(jiān)管“盲區(qū)”， 嚴(yán)厲打擊企業(yè)非法違法行為，保護(hù)員工健康與安全。

（三）切實(shí)加強(qiáng)監(jiān)管隊(duì)伍建設(shè)，強(qiáng)化部門監(jiān)管職責(zé)落實(shí)

金平縣及其有關(guān)部門要建立健全安全監(jiān)管機(jī)構(gòu)，完善安全監(jiān)管工作機(jī)制，切實(shí)加強(qiáng)安全監(jiān)管隊(duì)伍建設(shè)，夯實(shí)基層執(zhí)法力量，提高安全監(jiān)管人員的專業(yè)素質(zhì)和履職能力。要按照“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全”的要求，認(rèn)真履行職責(zé)，把好準(zhǔn)入和監(jiān)督關(guān)。要準(zhǔn)確掌握存在有限空間等危險(xiǎn)作業(yè)企業(yè)的底數(shù)和情況，建立監(jiān)管臺(tái)賬；加強(qiáng)安全教育培訓(xùn)工作，認(rèn)真落實(shí)行業(yè)隱患排查治理、專項(xiàng)整治和各類檢查，嚴(yán)格執(zhí)法，監(jiān)督企業(yè)對(duì)標(biāo)檢查實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)，及時(shí)消除事故隱患。

（四）深刻吸取事故教訓(xùn)，強(qiáng)化有限空間作業(yè)安全專項(xiàng)整治

金平縣有關(guān)部門要借助專業(yè)力量，要與隱患排查治理、打非治違專項(xiàng)行動(dòng)緊密結(jié)合，采取“四不兩直”的方式深入企業(yè)檢查，認(rèn)真開展有限空間作業(yè)安全專項(xiàng)整治工作，對(duì)轄區(qū)內(nèi)存在有限空間作業(yè)的企業(yè)進(jìn)行全面排查，摸清企業(yè)基本情況，建立基礎(chǔ)臺(tái)賬，將《工貿(mào)企業(yè)有限空間作業(yè)安全管理與監(jiān)督暫行規(guī)定》、《有限空間安全作業(yè)五條規(guī)定》宣貫到每個(gè)企業(yè)。金平縣金珂糖業(yè)有限責(zé)任公司要對(duì)所有車間、工段進(jìn)行不留死角全面的排查、檢查，對(duì)所存在的危險(xiǎn)有害因素進(jìn)行全面的檢測、辨識(shí)，對(duì)所有的生產(chǎn)工藝和設(shè)施設(shè)備進(jìn)行安全評(píng)估，及時(shí)消除安全隱患。

（五）嚴(yán)禁盲目施救，強(qiáng)化應(yīng)急處置管理

全州各級(jí)各類生產(chǎn)經(jīng)營單位要依法依規(guī)修訂和完善應(yīng)急預(yù)案，建立應(yīng)急指揮機(jī)構(gòu)和應(yīng)急救援隊(duì)伍，明確職責(zé)，強(qiáng)化應(yīng)急處置管理，配備必須的應(yīng)急設(shè)備、設(shè)施、物資，建立標(biāo)準(zhǔn)化操作程序。加大宣傳教育培訓(xùn)力度，開展全體人員的應(yīng)急處置知識(shí)和技能培訓(xùn)，細(xì)化現(xiàn)場處置預(yù)案，適時(shí)開展現(xiàn)場應(yīng)急救援處置預(yù)案演練，提高緊急狀態(tài)下，作業(yè)人員逃生、自救、互救及應(yīng)急處置的能力。切實(shí)強(qiáng)化科學(xué)施救理念的建立，嚴(yán)禁盲目施救，切實(shí)防止事態(tài)進(jìn)一步擴(kuò)大，造成更多的財(cái)產(chǎn)損失和人員傷亡。

紅河州人民政府金平縣金珂糖業(yè)有限責(zé)任公司