2019 年 12 月 3 日 2 時 43 分許，位于順義區(qū)牛欄山鎮(zhèn)的北京京日東大食品有限公司（以下簡稱“京日東大公司”）一期生產(chǎn) 車間內(nèi)發(fā)生燃氣爆炸事故，造成 4 人死亡，10 人受傷，直接經(jīng) 濟損失 1429.563 萬元。

事故發(fā)生后，市委、市政府有關領導第一時間趕赴現(xiàn)場指揮 部署應急救援和事故調(diào)查工作。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn) 法》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》《生產(chǎn)安全事故應急條例》等有關法律法規(guī)，市政府成立由市應急局、市公安局、市 城市管理委、市市場監(jiān)管局、市總工會、市人力社保局、市消防 救援總隊和順義區(qū)政府組成的事故調(diào)查組，并邀請市紀委市監(jiān)委同步參與，全面開展事故調(diào)查處理工作。

事故調(diào)查組聘請爆炸、火災調(diào)查、刑偵、燃氣、橡膠材料等 有關領域專家成立專家組，對事故直接原因進行技術分析；委托北京市燃氣及燃氣用具產(chǎn)品質(zhì)量監(jiān)督檢驗站、北京北燃液化石油 氣有限公司、北京市理化分析測試中心、國家鋼鐵材料測試中心、 國家特種泵閥工程技術研究中心、國家橡膠輪胎質(zhì)量監(jiān)督檢驗中心、國家燃氣用具質(zhì)量監(jiān)督檢驗中心、兵器工業(yè)靜電檢測中心開 展檢測分析；委托中國安全生產(chǎn)科學研究院對事故應急處置情況開展評估。

事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規(guī)、實 事求是、注重實效”的原則，經(jīng)過現(xiàn)場勘查、檢測鑒定、調(diào)查取證、專家論證，查明了事故發(fā)生經(jīng)過和原因，認定了事故性質(zhì)和 責任，提出了對有關責任人員和責任單位的處理建議，針對事故 暴露出的問題提出了防范和整改措施?，F(xiàn)將有關情況報告如下：

一、基本情況

（一）京日東大公司有關情況

1.基本情況 京日東大公司，法定代表人正山四郎（日本籍），企業(yè)類型

為有限責任公司（外國法人獨資），成立于 1994 年 5 月 23 日， 統(tǒng)一社會信用代碼：91110000102190976B，注冊地址為北京市順義區(qū)牛欄山鎮(zhèn)牛匯街 3 號，經(jīng)營范圍包括豆沙、糕點、糕點用原 輔材料、食品調(diào)味料及自產(chǎn)食品用包裝制品等。事故發(fā)生前該公司共有從業(yè)人員 662 人，設有生活部、生產(chǎn)部等 12 個部門，其中生活部負責公司消防、安全保衛(wèi)、培訓教育等工作，生產(chǎn)部負 責按照生產(chǎn)計劃組織開展生產(chǎn)及生產(chǎn)設備管理、生產(chǎn)管理制度修 訂、作業(yè)人員安全生產(chǎn)和操作規(guī)程培訓教育等工作。

冷藏庫隔板與周邊墻體間的縫隙以及庫頂上方區(qū)域相對密 閉，對部分燃氣管道和管道主閥門形成遮擋，且未設置通風、燃 氣泄漏報警等安全設施。京日東大公司在冷藏庫西側北隔板正對燃氣管道主閥門處設置檢修口，檢修口平常封閉。

（二）燃氣供應單位有關情況

1.基本情況

北京市板橋液化石油氣有限公司（以下簡稱“板橋液化氣

站”），法定代表人何志文，企業(yè)類型為有限責任公司(自然人 投資或控股)，成立于 1990 年 2 月 28 日，統(tǒng)一社會信用代碼：911101131025335375，注冊地址為北京市順義區(qū)趙全營鎮(zhèn)河莊營道口東，經(jīng)營范圍包括零售液化石油氣、燃氣經(jīng)營等。其燃氣經(jīng) 營許可證有效期為 2018 年 5 月 15 日至 2020 年 5 月 14 日，氣瓶充裝許可證有效期為 2016 年 2 月 1 日至 2020 年 1 月 16 日。板橋液化氣站從業(yè)人員共 10 人，其中何志文、何世美取得原質(zhì)量技術監(jiān)督部門核發(fā)的特種設備作業(yè)（氣瓶充裝）人員證， 何世美負責日常燃氣充裝等工作。

二、事故經(jīng)過及應急救援情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

2019 年 11 月 30 日 12 時許，板橋液化氣站吳建新將 4 瓶液 化石油氣運送至京日東大公司一期生產(chǎn)車間氣瓶間并進行換裝。

12 月 2 日，京日東大公司一期生產(chǎn)車間 B 班 127 人上班（當日 22 時至次日 6 時）,班長為生產(chǎn)部部長助理郭新剛。23 時許， 生產(chǎn)部工人到一期生產(chǎn)車間炒粉間維修炒拌機時未聞到“煤氣 味”。

12 月 3 日 0 時 17 分，吳建新雇用的液化石油氣配送人員駕駛車輛（車牌號：京 Q59BJ5）將 4 瓶液化石油氣運送至京日東大公司，因一期生產(chǎn)車間氣瓶間內(nèi)的液化石油氣瓶為滿瓶狀態(tài)， 未更換氣瓶直接離開。

1 時 53 分，豆皮間工人進入一期生產(chǎn)車間氣瓶間打開液化石油氣開關。2 時 20 分許，糕點車間呂某彬等人在和面間、成型間等區(qū)域聞到“煤氣味”。2 時 30 分許，生產(chǎn)部工人到一期生 產(chǎn)車間炒粉間查看，發(fā)現(xiàn)炒拌機未使用且未聞到“煤氣味”。2 時 31 分，炒粉間領班王某剛跑入一期生產(chǎn)車間氣瓶間關閉液化石油氣開關。2 時 35 分開始，郭新剛、呂某彬等人在冷藏庫門口及附近區(qū)域反復查看。2 時 43 分 38 秒，一期生產(chǎn)車間北側中 部發(fā)生爆炸，引燃事故發(fā)生區(qū)域可燃物。

（二）事故應急救援情況

事故發(fā)生后，京日東大公司疏散廠區(qū)內(nèi)人員，報告事故信息， 并配合有關部門開展應急救援和善后處置工作。

2 時 50 分，市消防救援總隊接到報警，先后調(diào)派 54 輛消防 車、200 名指戰(zhàn)員、6只搜救犬到場開展被困人員搜救等工作。北京急救中心順義區(qū)分中心先后派出 10 個救護車組、14 個車次 到事故現(xiàn)場開展受傷人員救治。

事故發(fā)生后，順義區(qū)委、區(qū)政府組織有關部門和屬地鎮(zhèn)政府 開展應急處置，調(diào)派應急救援隊伍和裝備協(xié)助開展應急救援工作，做好事故現(xiàn)場分區(qū)管控和周邊區(qū)域隔離。順義區(qū)政府成立事故處 置臨時指揮部，制定《事故應急處置工作方案》，統(tǒng)籌組織開展 受傷人員救治、傷亡人員家屬安撫、善后處置和事故后續(xù)信息發(fā)布等工作。

市委、市政府有關領導第一時間趕赴現(xiàn)場指揮應急救援工作， 市公安局、市應急局等有關部門到場協(xié)調(diào)指導應急處置工作。市公安局交管局會同順義區(qū)有關部門開展事故現(xiàn)場周邊交通疏導、 管控。市應急局同步啟動應急響應機制，并協(xié)調(diào)有關部門做好事 故信息發(fā)布工作。

3 時 40 分，現(xiàn)場明火撲滅；截至 11 時 12 分，在事故中被困的 5名人員全部救出，其中 4 人死亡、1 人受傷。事故共造成 10人受傷住院，截至 2020 年 1 月 17 日，受傷人員全部出院。經(jīng)評估：在應急救援工作中，京日東大公司安排員工關閉電源和蒸汽閥門，組織人員撤離并確認失聯(lián)人員，配合相關部門開展救援工作，但未能嚴格實施事先編制的《火災、爆炸事故專項 應急救援預案》。屬地政府接到事故報告后，啟動應急救援預案， 有效調(diào)動應急隊伍和裝備，隔離事故現(xiàn)場并采取防止事故危害擴大的措施，組織搶救遇險、受傷人員，妥善做好善后工作和信息 發(fā)布，現(xiàn)場救援工作有序開展。

（三）死者情況

1.呂某彬，男，38 歲，北京人，經(jīng)北京市公安司法鑒定中心鑒 定 ， 符 合 全 身 廣 泛 燒 傷 后 死 亡 （ 司 法 鑒 定 報 告 編 號 ：2019BL0148）。

2.楊某通，男，39 歲，河北人，經(jīng)北京市公安司法鑒定中心鑒定，符合被具有一定質(zhì)量的鈍性物體砸壓致創(chuàng)傷性休克合并顱 腦損傷死亡（司法鑒定報告編號：2019BL0149）。

3.張某，男，20 歲，山東人，經(jīng)北京市公安司法鑒定中心鑒定，符合被具有一定質(zhì)量的鈍性物體砸壓致創(chuàng)傷失血性休克死亡

（司法鑒定報告編號：2019BL0150）。

4.王某剛，男，33 歲，河南人，經(jīng)北京市公安司法鑒定中心 鑒定，符合機械性窒息合并顱腦損傷死亡（司法鑒定報告編號：2019BL0151）。

三、事故原因及性質(zhì)

事故調(diào)查組依法調(diào)取事故相關書證及物證，對事故現(xiàn)場進行 多次勘查，并對相關人員進行調(diào)查詢問，查明了事故原因，認定 了事故性質(zhì)。

（一）直接原因

公安機關結合現(xiàn)場勘查情況、視頻資料、尸檢報告和爆炸痕 跡等，排除了人為故意縱火和制造爆炸案件的嫌疑。

1.爆炸現(xiàn)場情況 京日東大公司一期生產(chǎn)車間北側車道發(fā)現(xiàn)大量冷藏庫與氣瓶間北側共用外墻磚體及門窗拋出物，拋出物體積較大、無明顯 煙熏痕跡。主要爆炸區(qū)域涉及冷藏庫、原料庫、氣瓶間等區(qū)域， 該區(qū)域建筑物破損嚴重，破壞程度向四周逐漸減輕。其中，爆炸現(xiàn)場西墻以中間高度為最大變形處向西外凸，氣瓶間以南墻體表 面瓷磚破壞掉落；氣瓶間以南墻體及冷藏庫上部屋頂出現(xiàn)裂縫；部分房柱變形傾斜。

從現(xiàn)場破壞形態(tài)以及影響范圍看，爆炸現(xiàn)場呈現(xiàn)顯著的體積 爆炸特征，與凝聚相炸藥爆炸特征不符。爆炸現(xiàn)場未發(fā)現(xiàn)粉塵參 與爆炸的痕跡特征。綜合判定本次事故為氣體爆炸事故，爆炸中心位于冷藏庫區(qū)域。

2.爆炸氣體分析

事故現(xiàn)場發(fā)現(xiàn) 4 個 50 千克液化石油氣瓶，為炒粉間 3 臺炒 拌機供應燃氣，除此之外一期生產(chǎn)車間無其他設備使用燃氣。該 液化石油氣由板橋液化氣站供應。事故發(fā)生前，一期生產(chǎn)車間工人在成型間、和面間等區(qū)域聞到“煤氣味”。綜合判定爆炸氣體為液化石油氣。

3.燃氣泄漏點分析 事故調(diào)查組委托技術鑒定機構對現(xiàn)場發(fā)現(xiàn)的 4 個液化石油氣瓶及清理出的燃氣管道、匯流排、軟管、壓力表、減壓閥、閥門 等供氣系統(tǒng)組成部分進行鑒定。結合現(xiàn)場勘查情況、視頻資料和 詢問筆錄，專家組綜合判斷氣瓶間、炒粉間未發(fā)生液化石油氣泄漏；鑒定結論排除事故現(xiàn)場清理出的燃氣管道、球閥及管道焊縫 發(fā)生泄漏的可能；現(xiàn)場具備取樣條件的兩個液化石油氣瓶內(nèi)的氣 體烴類組分分別為 70.71%、77.28%，二甲醚含量分別為 28.59%、 22.15%，氣體質(zhì)量均不符合《液化石油氣》（GB11174-2011）的 要求。

經(jīng)現(xiàn)場勘驗，燃氣管道主閥門設有 A、B 兩組 8 孔法蘭（見 圖 3），均使用 4 組螺栓連接。拆解后發(fā)現(xiàn)，兩個法蘭墊片無限 位結構，由相同材質(zhì)的硅橡膠片裁切而成；A法蘭墊片比 B 法蘭 墊片平均厚 44.75%；A 法蘭墊片環(huán)形密封區(qū)與管道同心度較好， B 法蘭墊片環(huán)形密封區(qū)出現(xiàn)較大偏心， B 法蘭墊片比 A 法蘭墊片 腐蝕更加嚴重。B 法蘭墊片有兩個明顯裂口，左側裂口不符合長 期腐蝕裂口特征，右側裂口（正對冷藏庫檢修口）符合長期腐蝕 缺陷特征。

經(jīng)檢測，A、B 兩個法蘭墊片材質(zhì)為甲基乙烯基硅橡膠，均檢測到殘留的二甲醚成分且與氣體直接接觸的部位二甲醚含量更 高。試驗發(fā)現(xiàn)，墊片材質(zhì)不耐液化石油氣腐蝕，添加二甲醚會加 速腐蝕進程，導致墊片物理機械性能顯著下降。

綜合判定，燃氣管道主閥門法蘭墊片選用甲基乙烯基硅橡膠、 墊片與管道同心度低，八孔法蘭使用四組螺栓進行連接；法蘭墊片材質(zhì)不耐液化石油氣腐蝕，添加二甲醚會加速腐蝕進程，墊片 的物理機械性能顯著下降，內(nèi)側逐漸發(fā)育出微小裂隙，裂口增長 導致脫落缺損，墊片的密封性能下降；在管道內(nèi)部壓力（工作壓力 0.02-0.28 兆帕）作用下，B 法蘭墊片右側發(fā)生撕裂并形成泄 漏口；與之正對應的 B 法蘭墊片左側受到管道內(nèi)氣體噴出產(chǎn)生的 扭矩作用，發(fā)生扭曲斷裂形成泄漏口，造成管道內(nèi)氣體大量泄漏。

4.點火源分析

5.爆炸過程分析

B 法蘭墊片受液化石油氣和二甲醚混合氣體的長期腐蝕，發(fā) 生撕裂并形成泄漏口；氣體大量泄漏至冷藏庫外墻與周圍墻體的縫隙中，擴散至冷藏庫內(nèi)部、頂部空間以及相鄰的和面間、配料 間、原料庫等區(qū)域，形成爆炸性混合氣體，冷藏庫內(nèi)風機加速泄 漏氣體與空氣的混合；爆炸性混合氣體遇點火源發(fā)生爆炸，迅速形成高壓沖擊波并向四周發(fā)展。

專家組結合有關技術鑒定、現(xiàn)場勘查、詢問筆錄和視頻資料 等綜合分析，本次事故的直接原因為：京日東大公司一期生產(chǎn)車 間燃氣管道主閥門 A、B 法蘭墊片為甲基乙烯基硅橡膠材質(zhì)，受 管道內(nèi)液化石油氣和二甲醚混合氣體長期腐蝕，墊片物理機械性能下降，發(fā)育出微小裂隙并逐漸增長，局部發(fā)生破損脫落；在管 道內(nèi)部壓力作用下，B 墊片發(fā)生撕裂并形成泄漏口，泄漏出的氣體與空氣混合，在冷藏庫內(nèi)外空間形成爆炸性混合氣體，遇電氣 火花等點火源發(fā)生爆炸，并引燃現(xiàn)場可燃物，導致事故發(fā)生。

（二）間接原因

違規(guī)建設燃氣設施，未按標準設置安全設施；燃氣設施安全 管理和檢查維護不到位；違法供應不合格燃氣；有關行政單位對違法違規(guī)問題查處不力是事故發(fā)生的間接原因。

1.京日東大公司未委托具有相應資質(zhì)的施工單位，在一期生產(chǎn)車間自行安裝燃氣設施；在新建冷藏庫時將部分管道、閥門等 燃氣設施封閉在通風不良的場所內(nèi)，且未按照國家標準設置通風、 燃氣泄漏報警等安全設施；未建立燃氣設施安全管理制度，未對操作人員開展燃氣安全知識和操作技能培訓；未對一期生產(chǎn)車間 燃氣管道主閥門等燃氣設施開展日常維護；未對一期生產(chǎn)車間燃 氣設施開展風險評估。板橋液化氣站未對京日東大公司一期生產(chǎn)車間燃氣管道主閥門等燃氣設施定期開展安全檢查；長期供應不 符合國家質(zhì)量標準的燃氣。

2.順義區(qū)牛欄山鎮(zhèn)人民政府履行屬地監(jiān)管責任不到位，未發(fā)現(xiàn)京日東大公司自行安裝的燃氣設施及燃氣設施存在安全隱患 的問題；順義區(qū)城市管理委員會履行燃氣行業(yè)管理職責不到位， 在氣質(zhì)抽檢和日常監(jiān)督檢查中未發(fā)現(xiàn)液化石油氣經(jīng)營單位長期銷售供應摻混二甲醚的液化石油氣的問題；順義區(qū)消防救援支隊 監(jiān)督檢查工作履職不到位，在監(jiān)督檢查過程中未發(fā)現(xiàn)事故單位擅 自安裝燃氣設施和存在消防安全隱患的問題；順義區(qū)市場監(jiān)督管理局履行產(chǎn)品質(zhì)量安全監(jiān)管責任不到位，在氣質(zhì)檢查中未發(fā)現(xiàn)液 化石油氣經(jīng)營單位長期銷售供應摻混二甲醚的液化石油氣的問 題。

（三）事故性質(zhì)

鑒于上述原因分析，根據(jù)國家有關法律法規(guī)規(guī)定，事故調(diào)查組認定，京日東大公司“12·3”燃氣爆炸事故是一起較大生產(chǎn)安全責任事故。

四、對事故有關責任人員及責任單位的處理建議

（一）建議追究刑事責任的人員

1.曾九發(fā)，京日東大公司生產(chǎn)部部長，全面負責生產(chǎn)部管理工作，負責本部門的消防安全、生產(chǎn)安全、設備安全工作。未有 效開展燃氣設施檢修維護工作，致使一期生產(chǎn)車間燃氣管道長期 未得到維護保養(yǎng)；未嚴格組織開展燃氣設施的檢查、檢測工作；未及時有效排查燃氣設施存在的事故隱患；未有效開展本部門員 工的燃氣安全知識和操作技能培訓工作，對事故發(fā)生負有直接責 任，涉嫌重大責任事故罪。2019 年 12 月 17 日，由順義區(qū)人民檢察院批準逮捕。

2.馬維，京日東大公司生活部副部長（履行部長職責）、廠 級安全管理員，全面負責全廠消防安全和安全保衛(wèi)工作。未組織開展一期生產(chǎn)車間燃氣管道檢查，未有效落實燃氣設施檢查管理 制度；未及時排查發(fā)現(xiàn)燃氣設施存在的事故隱患；未組織開展燃 氣安全知識和操作技能培訓，未組織擬訂本單位的燃氣應急預案及措施，對事故發(fā)生負有直接責任，涉嫌重大責任事故罪。2019 年 12 月 17 日，由順義區(qū)人民檢察院批準逮捕。

3.郭新剛，京日東大公司生產(chǎn)部部長助理、B 班班長，全面 負責 B 班安全生產(chǎn)工作。事故發(fā)生當日未對一期生產(chǎn)車間燃氣設施開展檢查；發(fā)現(xiàn)燃氣泄漏后未及時報告且未采取及時有效措施，對事故發(fā)生負有直接責任，涉嫌重大責任事故罪。2019 年 12 月 17 日，由順義區(qū)人民檢察院批準逮捕。

4.方勇忠，曾先后擔任京日東大公司生活部副部長兼設備部部長助理、設備部部長、生產(chǎn)部部長兼設備部部長、總經(jīng)理助理（2019 年 4 月辭職）。2006 年負責京日東大公司一期生產(chǎn)車間建設工作，期間未委托具有相應資質(zhì)的施工單位，組織本單位人 員自行建設安裝燃氣設施，導致燃氣設施安全隱患長期存在；2018 年負責一期生產(chǎn)車間內(nèi)新建冷藏庫建設，將部分管道、閥門等燃氣設施封閉在通風不良的場所內(nèi)，且未設置通風、燃氣泄 漏報警等安全設施，對事故發(fā)生負有直接責任，涉嫌重大責任事 故罪。2020年 1 月 23 日被順義公安分局刑事拘留，2 月 6 日取 保候審，建議依法追究刑事責任。

5.何志文，板橋液化氣站法定代表人，全面負責板橋液化氣站日常工作。未組織對京日東大公司一期生產(chǎn)車間燃氣管道主閥 門等燃氣設施定期開展安全檢查；與京日東大公司簽訂供氣合同， 長期向京日東大公司供應添加二甲醚的不合格液化石油氣，導致燃氣管道主閥門法蘭墊片加速腐蝕、物理機械性能顯著下降，造 成燃氣泄漏引發(fā)事故，對事故發(fā)生負有直接責任，涉嫌重大責任 事故罪。2019年 2 月至 2019 年 12 月，非法購買二甲醚 401.38 噸，充裝至液化石油氣瓶內(nèi)進行銷售,涉嫌生產(chǎn)、銷售偽劣產(chǎn)品 罪。2020 年 1 月 10 日，由順義區(qū)人民檢察院批準逮捕。

6.吳建新，板橋液化氣站工作人員，具體負責向京日東大公司供應配送液化石油氣。未開展針對京日東大公司一期生產(chǎn)車間燃氣管道主閥門等燃氣設施的安全檢查；長期向京日東大公司供 應、配送添加二甲醚的不合格液化石油氣，導致燃氣管道主閥門 法蘭墊片加速腐蝕、物理機械性能顯著下降，造成燃氣泄漏引發(fā)事故，對事故發(fā)生負有直接責任，涉嫌重大責任事故罪。2019 年 2 月至 2019 年 12 月，向京日東大公司銷售添加二甲醚的不合格液化石油氣,銷售金額達 380349 元，涉嫌生產(chǎn)、銷售偽劣產(chǎn)品罪。2020 年 1 月 10 日，由順義區(qū)人民檢察院批準逮捕。

（二）建議給予黨紀、政務處分的人員

1.付海靜，中共黨員，順義區(qū)牛欄山鎮(zhèn)黨委委員、武裝部長，分管安全管理科工作。對分管的安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查、消防檢查工 作指導不力，對分管的安全管理科未發(fā)現(xiàn)京日東大公司一期生產(chǎn) 車間燃氣設施存在安全隱患的問題失察，對事故的發(fā)生及造成的損失和影響負有重要領導責任。建議給予其黨內(nèi)警告處分。

2.李治平，中共黨員，順義區(qū)牛欄山鎮(zhèn)安全管理科負責人、檢查隊隊長，主持科室全面工作。作為科室負責人，對鎮(zhèn)域內(nèi)安 全生產(chǎn)監(jiān)督檢查工作領導不力，對事故的發(fā)生及造成的損失和影 響負有主要領導責任。建議給予其記過處分。

3.馬養(yǎng)科，中共黨員，順義區(qū)牛欄山鎮(zhèn)安全管理科檢查隊副隊長，負責牛欄山鎮(zhèn)京密路以西企業(yè)單位的安全、消防檢查工作。安全和消防檢查工作職責履行不力，未發(fā)現(xiàn)京日東大公司在一期 生產(chǎn)車間內(nèi)自行安裝燃氣設施并使用燃氣的安全隱患，對事故的發(fā)生及造成的損失和影響負有直接責任。建議給予其黨內(nèi)嚴重警 告處分。

4.侯華西，中共黨員，順義區(qū)城市管理委員會黨組成員、副 主任，分管燃氣和供熱管理科工作。分管燃氣管理工作期間疏于管理，對分管的燃氣和供熱管理科未及時發(fā)現(xiàn)和查處板橋液化氣 站長期購買、存儲二甲醚并售賣摻混二甲醚的液化石油氣等問題 失察，對事故的發(fā)生及造成的損失和影響負有重要領導責任。建議給予其誡勉處理。

5.趙宇鵬，中共黨員，順義區(qū)城市管理委員會燃氣和供熱管 理科負責人，主持燃氣和供熱管理科工作。對區(qū)域內(nèi)燃氣供應企業(yè)氣質(zhì)檢測和日常監(jiān)督檢查工作領導不力，對事故的發(fā)生及造成 的損失和影響負有主要領導責任。建議給予其警告處分。

6.韓旭，中共黨員，順義區(qū)城市管理委員會燃氣和供熱管理科四級主任科員，負責燃氣日常管理工作。對區(qū)域內(nèi)燃氣供應企 業(yè)氣質(zhì)檢測和日常監(jiān)督檢查不力，未發(fā)現(xiàn)板橋液化氣站長期購買、 存儲二甲醚的問題，未發(fā)現(xiàn)板橋液化氣站將二甲醚充裝到專用液化石油氣瓶內(nèi)，并供應給京日東大公司的行為，對事故的發(fā)生及 造成的損失和影響負有直接責任。建議給予其記過處分。

7.張繼光，中共黨員，順義區(qū)消防救援支隊防火監(jiān)督二科專 業(yè)技術三級指揮長，負責牛欄山鎮(zhèn)區(qū)域的消防監(jiān)督工作。對負責區(qū)域內(nèi)的消防監(jiān)督檢查不力，在對京日東大公司開展日常監(jiān)督抽 查工作中，未能發(fā)現(xiàn)其車間內(nèi)存在使用燃氣設備和燃氣設施被遮 擋封閉的安全隱患，對事故的發(fā)生及造成的損失和影響負有直接責任。建議由其上級主管部門給予其警告處分。

8.張鳳浩，中共黨員，順義區(qū)市場監(jiān)督管理局產(chǎn)品質(zhì)量安全 監(jiān)督管理科科長，負責產(chǎn)品質(zhì)量安全監(jiān)督管理科工作。履行氣質(zhì)檢測職責不力，在對板橋液化氣站氣質(zhì)抽檢過程中未發(fā)現(xiàn)該氣站 長期在液化石油氣中摻混二甲醚的問題，對事故的發(fā)生及造成的 損失和影響負有直接責任。建議給予其警告處分。

（三）建議給予行政處罰（處理）的人員和單位

1.正山四郎（日本籍），京日東大公司法定代表人。作為公 司主要負責人，未健全安全生產(chǎn)責任制，督促、檢查安全生產(chǎn)工作不到位，未及時消除生產(chǎn)安全事故隱患，其行為違反了《中華 人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條第（一）項、第（五）項的規(guī) 定，對事故發(fā)生負有主要領導責任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第（二）項的規(guī)定，建議由應急管理部門給 予其上一年年收入百分之四十罰款的行政處罰。

2.京日東大公司，燃氣安全管理制度不健全；未對操作維護 人員開展燃氣安全知識和操作技能培訓；新建冷藏庫影響燃氣設施安全；未在通風不良場所設置通風、燃氣泄漏報警等安全設施；未對一期生產(chǎn)車間燃氣管道主閥門等室內(nèi)燃氣設施進行日常檢 查；未對一期生產(chǎn)車間燃氣設施進行危害辨識，開展風險評估， 其行為違反了《城鎮(zhèn)燃氣管理條例》第二十七條第二款、第三十七條第一款，《城鎮(zhèn)燃氣技術規(guī)范》（GB50494-2009）6.4.4，《北京市燃氣管理條例》第二十七條第二款和《北京市生產(chǎn)經(jīng)營單位安全生產(chǎn)主體責任規(guī)定》第二十九條第一款的規(guī)定，對事故 發(fā)生負有主要責任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百 零九條第（二）項的規(guī)定，建議由應急管理部門給予其 62 萬元 罰款的行政處罰；同時依據(jù)《對安全生產(chǎn)領域失信行為開展聯(lián)合 懲戒的實施辦法》第二條第（一）項的規(guī)定，將其納入聯(lián)合懲戒對象管理。

3.板橋液化氣站，未對京日東大公司一期生產(chǎn)車間燃氣管道主閥門等燃氣設施定期進行安全檢查；未向燃氣用戶持續(xù)、穩(wěn)定、 安全供應符合國家質(zhì)量標準的燃氣，其行為違反了《城鎮(zhèn)燃氣管 理條例》第十七條第一款，《北京市燃氣管理條例》第二十三條第（一）項，《氣瓶安全監(jiān)察規(guī)定》第三十一條和《液化石油氣》（GB11174-2011）4.2 的規(guī)定，對事故發(fā)生負有主要責任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（二）項的規(guī)定，建議由應急管理部門給予其 60 萬元罰款的行政處罰；同時依據(jù)《對安全生產(chǎn)領域失信行為開展聯(lián)合懲戒的實施辦法》第二條第（一）項的規(guī)定，將其納入聯(lián)合懲戒對象管理。依據(jù)有關法規(guī)規(guī)定，建議由城管執(zhí)法部門吊銷其燃氣經(jīng)營許可證。

（四）建議由相關部門處理的情形

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，京日東大公司食堂 2 瓶液化石油氣同為板橋液化 氣站供應；事故發(fā)生后，公安機關赴河北省三河市查扣板橋液化氣站轉移的液化石油氣瓶 196 個（包括事故發(fā)生前準備在京日東 大公司換裝的4 個氣瓶）；板橋液化氣站西側鎖閉的跨院內(nèi)存放非自有氣瓶 973 個。上述 1171 個氣瓶中，40個達到報廢期限，243 個超過檢驗期限；從中抽取 36 個進行氣質(zhì)檢測，其中 30 個 氣質(zhì)不合格，二甲醚含量最高達 89.52%。此外，板橋液化氣站多次使用非營運輕型封閉貨車運送瓶裝液化石油氣。

1.針對板橋液化氣站未向其他燃氣用戶持續(xù)、穩(wěn)定、安全供 應符合國家質(zhì)量標準燃氣的違法違規(guī)行為，建議由城管執(zhí)法部門依據(jù)有關規(guī)定，與其未向京日東大公司持續(xù)、穩(wěn)定、安全供應符 合國家質(zhì)量標準的燃氣的違法違規(guī)行為合并作出處理決定。

2.針對板橋液化氣站涉嫌充裝非自有產(chǎn)權和未建檔登記等 不符合安全技術規(guī)范要求的氣瓶的違法違規(guī)行為，建議由市場監(jiān)督管理部門依據(jù)《特種設備安全法》等有關法律法規(guī)規(guī)定，依法 進行行政處罰；同時按照有關規(guī)定，對其氣瓶充裝許可證不再延 續(xù)。

3.針對板橋液化氣站及相關人員涉嫌未經(jīng)許可擅自從事道路危險貨物運輸?shù)倪`法違規(guī)行為，建議由道路運輸管理部門依據(jù)《道路危險貨物運輸管理規(guī)定》有關規(guī)定，依法進行行政處罰。上述涉嫌存在的違法違規(guī)問題線索同時移交紀檢監(jiān)察機關。

五、事故防范和整改措施建議

為深刻汲取事故教訓，舉一反三，有效防范和堅決遏制類似 事故，提出以下建議措施。

（一）嚴格落實企業(yè)主體責任。京日東大公司要委托具有相 應資質(zhì)的單位按照國家有關工程建設標準設計、安裝燃氣設施；建立燃氣設施安全管理制度，定期開展燃氣設施檢查維護；加強 燃氣等安全知識和操作技能的教育培訓和考核；建立燃氣等應急 預案并開展演練，提高先期應急處置能力。同時要舉一反三，健全公司安全生產(chǎn)責任制和安全管理機構，全面開展風險評估管控 和隱患排查治理，加強責任制落實情況檢查考核，及時消除事故 隱患。通過職工代表大會或者職工大會及時如實地報告事故情況、事故防范和整改措施的落實情況。

（二）深入推進行業(yè)源頭治理。市城市管理部門要充分發(fā)揮 行業(yè)管理部門作用，修訂《北京市燃氣管理條例》等法規(guī)，完善 液化石油氣經(jīng)營市場準入和退出機制；牽頭編制并組織實施市級液化石油氣專項規(guī)劃，穩(wěn)妥推進液化石油氣市場改革；會同有關 部門細化完善液化石油氣供應、充裝標準規(guī)范。市市場監(jiān)督管理 部門要完善氣瓶管理規(guī)范，嚴格氣瓶充裝市場準入條件，提升充裝信息化管理水平，實現(xiàn)氣瓶可溯源管理。

（三）全面強化部門監(jiān)管執(zhí)法。市城市管理部門要加強許可 后動態(tài)監(jiān)管，及時糾正液化石油氣經(jīng)營環(huán)節(jié)的違法違規(guī)行為；統(tǒng) 籌組織安全隱患排查整治并建立安全隱患臺賬，加強問題隱患整改抽查核查。市城管執(zhí)法部門要建立完善執(zhí)法檢查臺賬，查處液化石油氣經(jīng)營、使用中的違法違規(guī)行為。市市場監(jiān)督管理部門要 組織開展液化石油氣充裝站點監(jiān)督檢查，嚴肅查處液化石油氣氣 質(zhì)及氣瓶充裝等環(huán)節(jié)違法違規(guī)問題。市道路運輸管理部門要加強監(jiān)督檢查，嚴肅查處非法運輸液化石油氣等違法違規(guī)行為。

（四）切實加強屬地燃氣安全管理。順義區(qū)政府要定期研究 燃氣安全工作，強化燃氣安全督查、考核，有序推進本區(qū)域燃氣 充裝站、供應站整合和升級改造。區(qū)城市管理部門要會同城管執(zhí)法、市場監(jiān)督管理、消防救援、道路運輸管理等部門開展燃氣經(jīng) 營、充裝、使用、運輸?shù)葐栴}隱患集中排查和掛賬治理；建立完 善執(zhí)法檢查臺賬，加強日常監(jiān)督檢查，嚴厲打擊有關違法違規(guī)行為。牛欄山鎮(zhèn)、趙全營鎮(zhèn)等屬地鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）要對轄區(qū)內(nèi)燃氣經(jīng) 營使用單位開展全覆蓋監(jiān)督檢查，加強燃氣安全宣傳，及時向行 業(yè)監(jiān)管部門移送違法違規(guī)問題線索，跟蹤隱患排查整改。