廣州地鐵施工“12·1”坍塌事故調(diào)查報(bào)告
2019年12月1日,廣州市在建軌道交通十一號(hào)線四分部二工區(qū)1#豎井橫通道上臺(tái)階噴漿作業(yè)區(qū)域上方路面出現(xiàn)塌陷,造成路面行駛的1輛清污車、1輛電動(dòng)單車及車上人員墜落坑中,3人遇難。
2020年5月18日,廣州市應(yīng)急管理局發(fā)布了事故調(diào)查報(bào)告。調(diào)查認(rèn)定,“12·1”坍塌事故是一起地下施工遭遇復(fù)雜地質(zhì)條件引發(fā)的較大責(zé)任事故。施工單位,在井下塌陷的情況下未能考慮地上的風(fēng)險(xiǎn)并采取封堵措施,是造成地面人員遇難的直接原因,對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。
1、施工單位安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)。
任命的項(xiàng)目經(jīng)理兼職其他業(yè)務(wù),未在項(xiàng)目現(xiàn)場(chǎng)履行責(zé)任;
項(xiàng)目部對(duì)暗挖法施工安全風(fēng)險(xiǎn)管控不足,在地質(zhì)情況不明的條件下,未按照施工設(shè)計(jì)圖要求組織落實(shí)全面地質(zhì)詳勘,未堅(jiān)持使用超前地質(zhì)勘探;
未按規(guī)定對(duì)勞務(wù)派遣人員的安全管理工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理,未對(duì)勞務(wù)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn);
在施工過(guò)程中,曾經(jīng)出現(xiàn)過(guò)兩次異常滲水掉塊,但是都沒(méi)有引起項(xiàng)目部的足夠重視,未及時(shí)調(diào)整施工方案,未采取有效措施及時(shí)深入排查事故苗頭,有效預(yù)防事故的發(fā)生。
2、施工單位未采取有效的技術(shù)和管理措施及時(shí)消除事故隱患,在橫通道施工工程中,噴漿機(jī)曾經(jīng)1天內(nèi)2次出現(xiàn)故障,沒(méi)有及時(shí)安排備用設(shè)備,以至于拱頂和掌子面在爆破后未及時(shí)完成混凝土噴射作業(yè),未及時(shí)形成支護(hù)。
3、監(jiān)理單位:
安全管理人員履職不到位,項(xiàng)目總監(jiān)長(zhǎng)期空崗沒(méi)有任命,僅有一名臨時(shí)項(xiàng)目總監(jiān),且未按《監(jiān)理細(xì)則》要求配置監(jiān)理員;
值班監(jiān)理員從事發(fā)當(dāng)日上班至事故發(fā)生前一直在項(xiàng)目部辦公室整理資料,未按規(guī)定開展監(jiān)理工作;
監(jiān)理員未按要求落實(shí)危險(xiǎn)性較大分部分項(xiàng)工程旁站監(jiān)理,未及時(shí)督促施工單位落實(shí)會(huì)議決議,增加必要地質(zhì)探測(cè)手段。
4、施工單位缺乏有效的應(yīng)急聯(lián)動(dòng)機(jī)制。
編制的應(yīng)急救援預(yù)案,對(duì)風(fēng)險(xiǎn)辯析不到位,對(duì)地下突水、塌方等險(xiǎn)情未辯析到可能導(dǎo)致地面塌陷風(fēng)險(xiǎn),無(wú)相應(yīng)的防地面塌陷處置措施及地下地上聯(lián)動(dòng)機(jī)制;
專項(xiàng)施工方案無(wú)穩(wěn)定可靠地上、地下通訊保障措施。
施工單位項(xiàng)目常務(wù)副經(jīng)理,周某,主持日常工作,項(xiàng)目實(shí)際負(fù)責(zé)人員。
施工單位項(xiàng)目總工程師,王某斌,安全意識(shí)淡薄,對(duì)暗挖法施工安全風(fēng)險(xiǎn)管控不足。
上述2人對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。因涉嫌刑事犯罪,建議由公安機(jī)關(guān)依法追究其刑事責(zé)任。建議待司法機(jī)關(guān)依法作出處理后,由涉事企業(yè)和行業(yè)主管部門按照管理權(quán)限及時(shí)給予相應(yīng)的處理。
施工單位,在井下塌陷的情況下未能考慮地上的風(fēng)險(xiǎn)并采取封堵措施,是造成地面人員遇難的直接原因。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任,給予行政處罰,并納入安全生產(chǎn)領(lǐng)域聯(lián)合懲戒名單。
施工單位總經(jīng)理,給予行政處罰。
監(jiān)理單位,給予行政處罰,并納入安全生產(chǎn)領(lǐng)域聯(lián)合懲戒名單。
監(jiān)理單位法定代表人兼總經(jīng)理,給予行政處罰。
9名企業(yè)相關(guān)人員及5名監(jiān)管部門人員,建議給予黨紀(jì)政務(wù)處分和問(wèn)責(zé)處置懲罰。
暗挖法施工遭遇特殊地質(zhì)環(huán)境等因素疊加,引發(fā)拱頂透水坍塌。
據(jù)了解,廣州地鐵十一號(hào)線沙河站位于先烈東路與廣州大道北交叉路口,呈東西走向,采用全暗挖洞樁法施工,站廳和附屬結(jié)構(gòu)采用明挖法施工。
沙河站施工單位采用暗挖法進(jìn)行橫通道施工,分三個(gè)臺(tái)級(jí)分級(jí)進(jìn)行。正在進(jìn)行的第一級(jí)臺(tái)階施工進(jìn)展到第50米(總長(zhǎng)50.606米)。
2019年11月30日17時(shí)46分,沙河站項(xiàng)目部組織了事發(fā)前的最后一次爆破,爆破前施工進(jìn)尺到約49.6米,本次爆破進(jìn)尺約1米,爆后檢查無(wú)異常,在作業(yè)臺(tái)上未檢查到啞炮和殘留物,然后噴漿、修路轉(zhuǎn)運(yùn)渣土、初噴、支拱架等都按工序施工。
事故調(diào)查報(bào)告顯示,經(jīng)專家組對(duì)爆破施工合同、專項(xiàng)方案、爆破施工記錄、爆破監(jiān)測(cè)記錄審核后,認(rèn)為爆破施工符合專項(xiàng)方案設(shè)計(jì)要求,爆破作業(yè)振動(dòng)實(shí)測(cè)值小于被保護(hù)構(gòu)筑物允許的最大爆破振動(dòng)數(shù)值。
12月1日9時(shí)15分左右,正在進(jìn)行初支噴混凝土?xí)r,施工人員發(fā)現(xiàn)靠近掌子面拱頂突然出現(xiàn)涌水并有增大趨勢(shì)。
事發(fā)時(shí)橫通道內(nèi)共有5人,隨后項(xiàng)目領(lǐng)班員黃某立即設(shè)法上報(bào)事發(fā)情況,在9時(shí)18分向工區(qū)副經(jīng)理電話報(bào)告了掌子面涌水情況,隨后人員開始全部撤離。
9時(shí)24分57秒,小掌子面里頭瞬間一片黑暗,水不斷涌向井口處。
9時(shí)26分見一名工人尋找出口,9時(shí)29分起腳手架開始坍塌。
9時(shí)27分,黃某安排值班電工切斷1#豎井作業(yè)區(qū)內(nèi)電源。
9時(shí)28分,廣州大道北與禺東西路交叉口突發(fā)地陷,途經(jīng)該路段的1輛清污車和1部電動(dòng)自行車隨地面塌陷掉入地下,造成3人失蹤。
在初次塌陷后的4小時(shí)內(nèi),塌陷處又多次向外坍塌,塌陷范圍由最初的約20平方米,擴(kuò)展到直徑約27米,面積約570平方米。
事故調(diào)查報(bào)告稱,由于井下帶班員按照應(yīng)急預(yù)案有序帶領(lǐng)5名作業(yè)人員安全撤離,未造成井下人員傷亡。但項(xiàng)目部風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)不強(qiáng),未及時(shí)對(duì)坍塌上方路面進(jìn)行圍蔽,造成行經(jīng)的3人傷亡,企業(yè)前期應(yīng)急處置不合格。
報(bào)告全文如下: