某化肥廠合成車間4名女工在清掃完衛(wèi)生后，到冷凍崗位室外曬太陽,其中一名分析工雙腳踩氨油分離器進(jìn)液管上上下下跳動(dòng)玩耍,不慎將進(jìn)液閥門連接絲扣踩斷,致使大量氨氣從斷管處外泄,4人中除一人逃離外,其余三人中毒身亡

事故原因分析：

1．管接頭選材不符合設(shè)計(jì)要求，以鑄鐵件代替鋼件。

2．該管道原設(shè)計(jì)離地面高度1.9米，但經(jīng)過幾次維護(hù)，改建后離地只有260毫米，且用磚作支撐，但后來磚被人撤去,使該管道懸空。

3．女工踩管線上上下下跳動(dòng)，違反有關(guān)安全規(guī)定和勞動(dòng)紀(jì)律。

4．冷凍崗位室外西側(cè)的安全通道堆放大量雜物，把通道堵死，致使女工逃生受阻而中毒死亡。