大慶石化分公司2004年10月27日硫磺裝置酸性水罐爆炸事故分析

2004年10月27日，我公司煉油廠硫磺回收車間發(fā)生重大火災(zāi)爆炸事故，造成7人死亡，直接經(jīng)濟損失192萬元。這起事故是大慶石化歷史上少有的一起重大亡人責(zé)任事故，也是集團公司、股份公司2004年發(fā)生的最嚴(yán)重的事故之一。事故給遇難員工及家庭帶來了災(zāi)難，也給企業(yè)造成了嚴(yán)重的負面影響，教訓(xùn)十分深刻，代價十分慘痛。事過一年多，我們回顧和反思這起事故，依然刻骨銘心，終生難忘。

一、事故的經(jīng)過

2004年10月20日，我公司煉油廠硫磺回收車間新建投用僅87天的酸性水汽提裝置原料水罐V403罐頂與罐壁之間焊口開裂，造成裝置停產(chǎn)。為盡快恢復(fù)生產(chǎn)，煉油廠把修復(fù)工作委托給大慶石化總廠工程公司第一安裝工程公司。修復(fù)過程要將連接原料水罐V402與V403的平臺及管線拆除。10月27日8時，施工人員在車間的指導(dǎo)配合下，用吊車將連接V402和V406的管線吊起，管工將盲板放入法蘭內(nèi)，并在盲板與上法蘭之間放入一根焊條以備吹掃，隨后車間用氮氣對該管線進行了吹掃。8時30分，車間開具了用火票。8時45分，吹掃完畢后，管工將法蘭螺栓緊固。9時20分左右，施工員到車間領(lǐng)取火票，并送給V402罐頂?shù)臍夂腹?。同時，車間設(shè)備主任、設(shè)備員、監(jiān)火員和操作工也到了V402罐頂。9時40分左右，開始切割，9時44分，V402罐發(fā)生爆炸著火。公司立即啟動了事故應(yīng)急預(yù)案，展開撲救工作，10時45分火被撲滅。爆炸導(dǎo)致2人當(dāng)場死亡，5人失蹤。10月29日13時，5名失蹤人員遺體在V402罐內(nèi)找到。

二、事故原因

黑龍江省、股份公司事故調(diào)查組分別對事故原因進行了調(diào)查。V402罐爆炸的原因是：罐內(nèi)的爆炸性混合氣體，從正在切割的DN200管線根部焊縫或罐壁與罐頂板連接焊縫開裂引起泄漏，遇到在V402罐上氣割管線作業(yè)的明火或飛濺的熔渣引起爆炸。“”事故是一起典型的在裝置檢修過程中發(fā)生的由于違章指揮、違章作業(yè)造成的重大安全生產(chǎn)責(zé)任事故。主要原因有：V403罐頂開裂，沒有查清原因就急于組織修復(fù)。

《V403罐搶修方案》和施工作業(yè)風(fēng)險評價存在欠缺，特別是對相連的V402罐存在風(fēng)險考慮不夠，方案不夠細致，操作性不強，工作計劃不周密。違反用火安全管理制度，將一級用火自行降低為二級用火作業(yè)，且在作業(yè)現(xiàn)場盲板尚未加裝完畢，也未對看火地點及動火管線進行爆炸氣體采樣分析的情況下開具用火作業(yè)票。安全生產(chǎn)素質(zhì)不高，意識不強，違章指揮、違章操作，監(jiān)督管理不到位，一系列“三違”行為沒有得到有效監(jiān)督：

1、10月24日，在V403罐內(nèi)物料尚未倒空情況下，車間組織施工單位在現(xiàn)場進行檢修作業(yè)準(zhǔn)備工作。

2、10月27日，在對V403罐取樣檢測前，車間就開出“V403罐內(nèi)有限空間作業(yè)票”，允許施工作業(yè)人員進入V403罐內(nèi)作業(yè)。

3、10月27日開具的用火作業(yè)票，時間為上午8：30，實際動火是9：40，動火時超過規(guī)定時限。

4、所有作業(yè)準(zhǔn)備都是針對V403罐所做的，而現(xiàn)場作業(yè)是在V402。

5、吊車違章吊拉V402與V406罐連接管線加裝盲板。

6、對施工單位氣焊工持上崗證情況，各級安全監(jiān)督都沒有進行有效查驗。事故的間接原因還有：工程施工質(zhì)量不合格而沒有驗收出來，包括用材和焊接質(zhì)量，罐體焊縫44％不脫硫劑選取不合適，與工藝配合不當(dāng)。大幅度更換一線管理人員，新上任的基層干部對本單位情況不明、對本人工作職責(zé)不清。

三、事故責(zé)任人的處理情況

公司和煉油廠黨政主要領(lǐng)導(dǎo)，分管生產(chǎn)、設(shè)備領(lǐng)導(dǎo)，相關(guān)部門和車間相關(guān)責(zé)任人共17人受到處分。其中，警告2人、記過2人、記大過7人、撤職5人、追究刑事責(zé)任1人。

四、事故的深刻教訓(xùn)

1、沒有牢固樹立“以人為本、安全第一”的思想，安全意識不強、安全思想不嚴(yán)肅。集團公司一直非常重視安全生產(chǎn)工作，特別是2003年的“”事故以來，加大了安全工作力度。但我們對煉油化工高危行業(yè)認(rèn)識不足，汲取事故教訓(xùn)不夠，執(zhí)行集團公司、股份公司安全穩(wěn)定生產(chǎn)要求不到位，致使連續(xù)發(fā)生了“”重大責(zé)任事故和“”違章作業(yè)事故，近期又發(fā)生了承包商事故和塑料廠包裝線配重砸人致死事故。這些事故的發(fā)生不是偶然的，是我們長期以來沒有牢固樹立“以人為本、安全第一”的思想，安全意識不強、安全思想不嚴(yán)肅的結(jié)果。發(fā)生“”事故的硫磺回收車間酸性水汽提新裝置開車以后，運行一直不平穩(wěn)，10月20日，V403罐頂發(fā)生開裂后，公司各級領(lǐng)導(dǎo)雖然先后到現(xiàn)場，提出過意見和要求，但對受V403罐開裂影響而發(fā)生局部損壞的V402罐可能造成的危害和影響認(rèn)識不夠，也沒有查明V403罐頂開裂的原因，沒有認(rèn)真落實執(zhí)行“四不放過”的原則，在未查明事故原因的情況下，就急于組織修復(fù)，充分說明了安全意識之薄弱、安全思想之麻痹。安全意識薄弱、思想麻痹表現(xiàn)在具體工作上，事故發(fā)生在操作層，但實質(zhì)在領(lǐng)導(dǎo)、在管理層面，主要是領(lǐng)導(dǎo)干部“安全第一”的思想不牢固、認(rèn)識不到位；責(zé)任心不強、責(zé)任制不落實；心浮氣躁、作風(fēng)不扎實；管理方式粗放、缺乏科學(xué)性和計劃性。

2、員工教育不夠深入，員工的紀(jì)律素質(zhì)和業(yè)務(wù)素質(zhì)不高、安全能力不強。在員工操作層面，安全也是一個綜合體現(xiàn)。要真正達到本質(zhì)安全，員工必須“想安全、會安全、能安全”。我們在員工教育上存在不少空洞的說教，或以點帶面的一些簡單形式，員工紀(jì)律素質(zhì)沒有從思想和制度方面共同提高，沒有幫助員工樹立起遵守操作紀(jì)律、工作紀(jì)律是保障自身安全的思想觀念。對于公司內(nèi)部的一些局部成效，僅以簡單的宣傳方式介紹經(jīng)驗，代替了扎實有效的具體落實。對于員工具備的紀(jì)律要求、業(yè)務(wù)技能要求、安全能力不明確、不系統(tǒng)、不嚴(yán)格、不核實?！啊笔鹿手杏鲭y的車間設(shè)備主任、設(shè)備員、監(jiān)火員和操作工，就是安全技能不高、風(fēng)險辨識能力差、不能有效地規(guī)避風(fēng)險、不懂正確的作業(yè)規(guī)程、沒有起碼的自我保護能力。事發(fā)時，竟然有7人站在5000立方米、高18米、液位為77%、并充滿易燃易爆氣體的罐頂。近期發(fā)生的包裝線碼垛機砸人事故，操作工史平也是對設(shè)備的性能不掌握，不執(zhí)行操作規(guī)程要求，鉆入運行的設(shè)備內(nèi)拿取落地料，同班人員也沒有制止，說明工藝知識和操作技能之差，說明安全教育和員工培訓(xùn)中的欠缺。

3、規(guī)章制度不落實，管理工作不到位，執(zhí)行力不強。大慶石化公司成立40多年來，也形成了一套行之有效的規(guī)章制度，如果管理到位、執(zhí)行到位，事故是完全可以避免的。公司動火制度中規(guī)定：裝置停工大檢修，工藝處理合格，經(jīng)二級單位組織檢查、認(rèn)定可以動火后方可作業(yè)。煉油廠雖然組織機動處等四個部門分別進行了檢查，但在未形成會簽的情況下，車間就自行降低級別，開具了二級火票。當(dāng)天開具的用火作業(yè)票，用火地點是“V403平臺上”，用火目的是“V403平臺上管線拆除”，而現(xiàn)場施工組織人員為了減少工作量，臨時將用火地點變更為V402罐頂。用火地點變更后沒有對施工方案進行風(fēng)險識別、評價和審批，沒有對變更后的用火地點測爆分析，也沒有重新開具用火作業(yè)票，在場人員也沒有制止這種臨時變更。這些都暴露出我們的安全規(guī)章制度不落實、執(zhí)行不力，干部員工沒有把嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度變成自覺行動，存在著制度執(zhí)行不嚴(yán)不細、習(xí)慣性違章等問題。一些安全生產(chǎn)流程被人為簡化，有章不循，有法不依。許多習(xí)慣性違章慢慢地變成了“規(guī)范”操作，安全管理逐級弱化，安全制度沒有真正落實到基層、落實到人，管理工作不到位。

4、項目管理職責(zé)不清，工作中存在嚴(yán)重的漏洞。在制定《V403罐搶修方案》和施工作業(yè)風(fēng)險評價時，沒有充分考慮V402罐存在的風(fēng)險。在組織實施中，煉油廠有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)和部門參與的力度不夠，對車間制定的檢修方案沒有進行及時的跟蹤、指導(dǎo)。在安全檢修工作環(huán)境和條件尚不具備，施工方案不完善被退回及風(fēng)險評估報告未經(jīng)煉油廠審批的情況下，車間就允許施工方進入現(xiàn)場作業(yè)，煉油廠機動設(shè)備部門也未加制止。此外，施工安全管理及監(jiān)督部門和車間對施工單位氣焊工持證上崗作業(yè)的情況失察，對進廠施工的特種作業(yè)人員資格的審查監(jiān)督工作不到位。在吊車違章吊拉連接V402和V406罐的連接管線加裝盲板時，現(xiàn)場管理及監(jiān)督人員沒有履行監(jiān)督的責(zé)任，及時發(fā)現(xiàn)和糾正作業(yè)中存在的違章行為。說明我們在施工安全許可制度執(zhí)行上不嚴(yán)格、管理職責(zé)不清晰，安全監(jiān)督及防范措施不到位。

5、工程建設(shè)項目存在缺陷，檢查驗收把關(guān)不嚴(yán)。新建64萬噸／年酸性水汽提裝置開工僅80天，V403罐就因采用的脫硫工藝不成熟、選取的脫硫劑不合適，發(fā)生了焊口撕裂事故?！啊笔鹿屎笳{(diào)查又發(fā)現(xiàn)：V402罐頂與排氣管線連接處補強板設(shè)計選用6毫米厚的鋼板，實際使用毫米厚的花紋板；補強板的內(nèi)環(huán)和外環(huán)設(shè)計焊縫高度為6毫米，而實際焊縫高毫米；焊接質(zhì)量有缺陷, 罐體焊縫有44%不合格。這些都反映出在裝置的設(shè)計、采購、制造、施工等過程中均存在一定的質(zhì)量問題，而這些問題我們在工程的設(shè)計、建設(shè)和驗收過程中，沒有發(fā)現(xiàn)并及時進行補救，給安全生產(chǎn)埋下了“禍根”。說明我們少數(shù)管理人員工作的責(zé)任心不強，對待工作缺乏嚴(yán)肅的態(tài)度和嚴(yán)格的管理，缺少“三老四嚴(yán)”的工作作風(fēng)，在工程建設(shè)及質(zhì)量檢查驗收環(huán)節(jié)上存在嚴(yán)重的漏洞。

6、基層管理隊伍不夠穩(wěn)定，基層管理工作薄弱。在事故發(fā)前不到一年的時間里，煉油廠兩次大幅度調(diào)整基層干部，僅10月8日一次就調(diào)整了76人，而硫磺回收車間就有4人調(diào)整。大幅度調(diào)整基層干部，給干部隊伍帶來了不穩(wěn)定的因素，出現(xiàn)了新任基層干部工作職責(zé)不清，管理經(jīng)驗不足等問題。近年來，部分業(yè)務(wù)素質(zhì)較好的干部員工逐步走上了上級管理崗位，造成車間管理、技術(shù)人員青黃不接，許多理論及技術(shù)業(yè)務(wù)素質(zhì)達不到要求的員工，或者剛剛參加工作不久、崗位鍛煉不夠的學(xué)生就走上了管理、技術(shù)和安全管理崗位。這些都不同程度地削弱了基層管理工作的力量，制約了基層的安全管理工作，反映出我們在抓基層工作上研究不夠深入，工作不夠扎實。五、采取的安全措施“”事故的慘痛教訓(xùn)，在大慶石化干部員工中引起了極大震動。事故發(fā)生后，我們在全公司廣泛開展了安全生產(chǎn)大整頓活動。主要內(nèi)容是：整頓思想，加強安全教育培訓(xùn)，進一步強化全員安全意識，提高安全技能；整頓作風(fēng)，強化各級干部和員工的安全責(zé)任，認(rèn)真落實安全生產(chǎn)責(zé)任制；整頓管理，切實加強基礎(chǔ)工作，深入開展安全隱患排查活動，召開各層面的座談會，認(rèn)真分析安全形勢，摸清各單位、各裝置的安全狀況，制定應(yīng)對措施；整頓制度，對照標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，對工藝、設(shè)備、安全、消防、氣防等進行專項檢查，對“三違”行為進行整治。研究安全問題，去年三季度以來，我們多次集中機關(guān)和二級單位主要領(lǐng)導(dǎo)專題研究安全管理問題，分析現(xiàn)狀，探索措施，分步提出實施方案。一年多來，我們雖然在安全生產(chǎn)工作投入了許多精力，做了一些有針對性的工作，取得了一定效果，但“三違”現(xiàn)象依然沒有得到有效遏制，習(xí)慣性違章違紀(jì)現(xiàn)象時有發(fā)生，致使“”事故之后，又相繼發(fā)生了“”污油罐卸車爆炸亡人事故、“”承包商亡人事故和“”機械傷害亡人事故。再次說明我們在安全生產(chǎn)工作上還有盲區(qū)和死角，工作中還存著很多薄弱環(huán)節(jié)，各專業(yè)各層面基礎(chǔ)工作不牢固；科學(xué)管理、制度建設(shè)不到位；已有制度執(zhí)行不好、執(zhí)行力不強；安全生產(chǎn)沒達到持續(xù)可控狀態(tài)。我們要花大力氣、下苦功夫，采取有力措施，努力建立安全生產(chǎn)長效機制，實現(xiàn)本質(zhì)安全。

1、加強安全教育培訓(xùn)，提高員工技術(shù)業(yè)務(wù)技能，解決“安全第一”思想不牢固、在實際工作中“蠻干”和“不會干”等問題。加大員工安全教育和技能培訓(xùn)工作力度，培養(yǎng)懂安全、會安全、能安全的員工，使員工熟練掌握工藝知識和操作技能，為安全工作提供保證。深化崗位操作人員培訓(xùn)，以“一崗精”為目標(biāo)，重在提高崗位操作人員的制度執(zhí)行能力和崗位實際操作技能。加強操作演練和崗位練兵，提高崗位操作人員分析判斷能力、應(yīng)急處理能力和日常操作技能，強化員工安全生產(chǎn)過程中的規(guī)定動作，進一步提高員工安全意識、安全技能和自我保護能力。

2、全面推行“四有”工作法，加強工作過程控制，解決“工作計劃性不強、方案不嚴(yán)密、監(jiān)控不到位”問題。認(rèn)真學(xué)習(xí)和推廣西太的“四有”工作法，全面落實生產(chǎn)操作“有指令、有規(guī)程、有確認(rèn)、有監(jiān)控、卡片化”的要求，提高員工按程序操作、按規(guī)定辦事、全面落實崗位責(zé)任制的能力。加大“三違”查處和考核力度，實行員工違章積分制，對有違章行為的員工，加大懲處力度，教育員工改掉投機取巧、愛走捷徑的陋習(xí)和毛病，按科學(xué)規(guī)律辦事，加強生產(chǎn)操作的監(jiān)控和有效確認(rèn)，解決有章不循、有令不行、“三違”現(xiàn)象屢禁不止問題。提高安全生產(chǎn)受控水平。

3、加強安全檢查和隱患治理，及時發(fā)現(xiàn)和消除事故隱患，解決“安全生產(chǎn)狀況掌握不夠、預(yù)防措施不完善、生產(chǎn)受控管理缺乏深度”等問題。增強工作的預(yù)見性，將安全環(huán)保工作的重心前移，開展經(jīng)常性的崗位責(zé)任制大檢查、季節(jié)性安全檢查和專業(yè)性檢查，加大事前防控工作力度。同時實行全過程、全方位的“日查、周檢、月考核”制度，及時發(fā)現(xiàn)各類不安全因素，摸清家底、弄清情況、做好基礎(chǔ)工作，使運行的裝置、生產(chǎn)、設(shè)備始終處于嚴(yán)密的監(jiān)控狀態(tài)?？茖W(xué)合理地安排和使用資金，治理好排查出的安全隱患，集中解決歷史遺留問題和新標(biāo)準(zhǔn)實施后產(chǎn)生的問題，整改事故發(fā)生后暴露出來的隱患，確保關(guān)鍵部位和關(guān)鍵環(huán)節(jié)始終處于受控狀態(tài)。對暫時解決不了的隱患，制定預(yù)防措施和事故預(yù)案，做到人員、責(zé)任、措施和時間“四落實”。

4、加強基礎(chǔ)工作，用《安全要則》規(guī)范員工行為，解決“各層次員工安全職責(zé)不清晰、標(biāo)準(zhǔn)不明確、執(zhí)行不到位”等問題。按照總部要求，我公司結(jié)合自身實際，為解決安全基礎(chǔ)工作薄弱等問題，我們制定了《大慶石化公司安全要則》。下一步，我們將通過宣貫《要則》，把《要則》中的要求轉(zhuǎn)化為明確的具體規(guī)定、規(guī)程和方案，踐行“人是關(guān)鍵，人最重要；沒有一件事比安全更重要；公司每一項工作都與安全相關(guān)；所有安全事故都是可以避免的”安全理念。把公司的工作力量集中在有益于保證生產(chǎn)受控和本質(zhì)安全與生產(chǎn)裝置、崗位操作人員直接相關(guān)的工作上，減少不必要的擾動。從行為、狀態(tài)、技能、操作、紀(jì)律等5個方面規(guī)范一線崗位操作層的工作，從責(zé)任意識、員工培訓(xùn)、把握裝置、人力配置、公正辦事、關(guān)心員工、裝置條件和資料保證等方面規(guī)范基層車間管理層行為，從遵章指揮、科學(xué)管理、調(diào)查研究、服務(wù)基層等方面對兩級機關(guān)管理層進行要求，進一步提高員工按程序操作、按規(guī)定辦事、全面落實崗位責(zé)任制的能力，使各項工作處于可知、可控的狀態(tài)。

5、加強基層建設(shè)，提高車間干部、工程技術(shù)人員和班組長的素質(zhì)，解決“車間班組安全生產(chǎn)管理、技術(shù)力量薄弱”等問題。車間、班組是組織安全生產(chǎn)的主體，在車間配備強有力的車間干部、技術(shù)力量和班組長，配備橫班運行工程師，強化安全責(zé)任意識，提高車間班組安全管理能力、技術(shù)能力和處理突發(fā)事件能力。同時，進一步加強安全專業(yè)隊伍的建設(shè)，提高安全管理人員的技術(shù)素質(zhì)和管理能力。在選用安全管理人員時，先考核，后使用，保證各級安全管理人員符合安全工作的要求。各位領(lǐng)導(dǎo)，同志們，“”事故已經(jīng)發(fā)生一年多了。反思這起事故最深的感受就是：安全工作不能有死角，必須堅持以人為本，依靠全體員工，時時刻刻都要把“安全第一”的思想落實到每一項具體工作中，一切生產(chǎn)活動都不能忽視安全工作。前事不忘，后事之師。事故教訓(xùn)是深刻的，對于石油化工企業(yè)而言，很多制度規(guī)程和管理經(jīng)驗都是用鮮血寫成的。我們吸取事故教訓(xùn)，就是要把這些制度、規(guī)程和經(jīng)驗貫徹好、執(zhí)行好、落實好，從而打牢安全生產(chǎn)的基礎(chǔ)，努力營造和諧安全的生產(chǎn)經(jīng)營環(huán)境，為企業(yè)持續(xù)有效較快協(xié)調(diào)發(fā)展創(chuàng)造有利條件。