北京燕山華正塑料有限公司“3?4”一般其它爆炸事故調(diào)查報(bào)告
2019年3月4日11時許,房山區(qū)城關(guān)街道田各莊村北京燕山華正塑料有限公司發(fā)生一起爆燃事故,造成一人死亡,一人受傷。
根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》《北京市生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理辦法》和《北京市生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理工作規(guī)則》規(guī)定,經(jīng)房山區(qū)人民政府授權(quán),決定成立由區(qū)應(yīng)急管理局、區(qū)總工會、區(qū)紀(jì)委區(qū)監(jiān)委、房山公安分局、區(qū)經(jīng)濟(jì)和信息化局、區(qū)市場監(jiān)管局、區(qū)人力資源社會保障局、房山消防支隊(duì)以及城關(guān)街道辦事處組成的“3〃4”一般生產(chǎn)安全事故調(diào)查組。事故調(diào)查組委托三名專家組成專家組對事故原因進(jìn)行技術(shù)鑒定分析。北京市安全生產(chǎn)委員會對該起事故的調(diào)查處理實(shí)施了掛牌督辦。
事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則,通過現(xiàn)場勘驗(yàn)、調(diào)查取證,依據(jù)專家組對事故原因進(jìn)行技術(shù)鑒定分析,查明了事故發(fā)生的經(jīng)過和原因,認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任,提出了對有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議,針對事故暴露出的問題提出了防范措施。現(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下:
一、基本情況
(一)事故涉及單位情況
1.北京燕山華正塑料有限公司,統(tǒng)一社會信用代碼為91110304767529751C,類型為有限責(zé)任公司(自然人投資或控股),法定代表人為劉燕艷,成立日期為2004 年10 月28 日,住所為北京市房山區(qū)羊耳峪教培中心院內(nèi)。經(jīng)營范圍:生產(chǎn)塑料填充母粒;銷售:化工產(chǎn)品,建筑材料、五金交電、化妝品、日用品。
2.北京天岳偉業(yè)科技有限公司,統(tǒng)一社會信用代碼為911101116876253130,類型為有限責(zé)任公司(自然人投資或控股) ,法定代表人為岳冠含,成立日期為2009 年4 月2 日,住所為北京市房山區(qū)城關(guān)街道洪寺村村委會北1000 米。經(jīng)營范圍:加工塑料制品、組裝電子儀器;普通貨物運(yùn)輸;技術(shù)開發(fā);銷售化工原料(不含化學(xué)危險品)、機(jī)械設(shè)備、儀器儀表、苗木、花卉、兒童玩具(仿真槍械除外);租賃汽車;勞務(wù)派遣;種植苗木、花卉;家居裝飾;租賃機(jī)械設(shè)備。
(二)租賃情況
經(jīng)調(diào)查,2010 年12 月31 日,北京天岳偉業(yè)科技有限公司與北京燕山華正塑料有限公司就構(gòu)件廠院落南部地塊簽訂一份租期為15 年的租賃協(xié)議。協(xié)議中雙方約定了安全責(zé)任。
事發(fā)建筑物為北京天岳偉業(yè)科技有限公司原有門房,北京燕山華正塑料有限公司租用后改造成冷庫、粉碎機(jī)房及粉房。
(三)生產(chǎn)工藝流程
北京燕山華正塑料有限公司所生產(chǎn)產(chǎn)品為色塑料填充母粒,聚乙烯蠟粉為塑料填充母粒的添加劑,聚乙烯蠟粉是由聚乙烯蠟粉碎而成,粉碎方式為低溫粉碎。首先將聚乙烯蠟放至零下三十度冷庫存放1至2天,再經(jīng)由人工放至粉碎機(jī)內(nèi),并利用粉碎機(jī)葉片轉(zhuǎn)動將蠟粉通過輸料管吹至沉降室經(jīng)自然沉降后獲得蠟粉。
(四)爆燃發(fā)生前現(xiàn)場情況
發(fā)生事故的建筑物位于廠區(qū)東南角,為磚混結(jié)構(gòu)平房,面積為35平方米,分為里外兩間,外間內(nèi)臵冷庫,冷庫內(nèi)存儲的是原料聚乙烯蠟(呈8mm直徑大小的圓片狀),數(shù)量約1.5噸;冷庫門前為通向里間的走廊,里間布臵了粉碎機(jī)及粉房,粉房為沉降室結(jié)構(gòu),四周密閉,北側(cè)有窗(推拉式鋁合金窗),南側(cè)有門(外開式鋁合金門),此門平時常閉,粉房粉塵堆積過高時需打開此門對堆料進(jìn)行平整或?qū)a(chǎn)品裝袋。
(五)爆燃事故發(fā)生后現(xiàn)場情況
爆燃事故導(dǎo)致建筑內(nèi)粉房、操作間所有門窗毀壞,內(nèi)墻坍塌,頂板塌落。外間冷庫間的南側(cè)廊道窗戶連邊框徹底摧毀,北墻和西墻上的窗戶玻璃破碎,爆炸沖擊波和火焰還造成外間冷庫頂部和建筑物屋頂之間出現(xiàn)過火痕跡。
(六)死(傷)者基本情況
1.死者:尤亮,男,60歲,北京市房山區(qū)周口店地區(qū)車廠四區(qū)15號,北京燕山華正塑料有限公司粉碎機(jī)操作工。經(jīng)法醫(yī)鑒定,尤亮因埋壓造成窒息死亡。
2.傷者:許玉柱,男,53歲,北京市房山區(qū)石樓鎮(zhèn)支樓村西區(qū)116號,北京燕山華正塑料有限公司職工。目前正在醫(yī)院治療,病情穩(wěn)定。
二、事故發(fā)生經(jīng)過及搶險救援情況
(一)事故經(jīng)過
2019年3月2日,北京燕山華正塑料有限公司經(jīng)理朱秀文安排尤亮和許玉柱進(jìn)行聚乙烯蠟粉碎作業(yè),其中尤亮負(fù)責(zé)操作粉碎機(jī)、許玉柱負(fù)責(zé)將冷庫內(nèi)的聚乙烯蠟搬運(yùn)至粉碎機(jī)旁。
2019年3月4日8時許,尤亮、許玉柱二人按照經(jīng)理朱秀文要求繼續(xù)作業(yè)。11時許,許玉柱正從外間冷庫經(jīng)走廊向粉碎機(jī)操作間搬運(yùn)原料,走至操作間門口時,突然發(fā)生爆燃。爆燃產(chǎn)生的沖擊波將許玉柱推至院內(nèi),造成其受傷;正在粉碎作業(yè)的尤亮被塌落的頂板埋壓在粉碎機(jī)旁。
(二)事故救援處置情況
事故發(fā)生后,區(qū)領(lǐng)導(dǎo)及區(qū)應(yīng)急管理局、區(qū)委政法委、房山公安分局、區(qū)市場監(jiān)管局、房山消防支隊(duì)及城關(guān)街道等部門立即趕赴現(xiàn)場進(jìn)行處置。
2019年3月4日11時9分,消防總隊(duì)119指揮中心部署警力,11時22分,城關(guān)中隊(duì)、竇店中隊(duì)及支隊(duì)全勤指揮部相繼到達(dá)現(xiàn)場,組織救援。一名受傷人員被120送往醫(yī)院治療,經(jīng)了解,仍有一名被困人員被埋壓,立即成立兩個搜救組,一組利用雷達(dá)生命探測儀試圖對被埋壓人員進(jìn)行精確定位,一組運(yùn)用破拆工具清理地面掉落的水泥板,最后確定了被困人員的具體位臵,但被困人員身體仍被倒塌的樓板埋壓,考慮現(xiàn)場環(huán)境狹小,不利于運(yùn)用大型機(jī)械施救,救援人員運(yùn)用繩索在保證被困人員不被二次傷害的前提下,采用人力牽引方式進(jìn)行救援,12時33分,被埋人員被救出,經(jīng)120現(xiàn)場確認(rèn),被困人員已無生命體征。
三、事故原因及性質(zhì)
(一)直接原因
1.初始爆炸點(diǎn)的確認(rèn)
根據(jù)現(xiàn)場勘查,粉房位臵破壞最為嚴(yán)重,初始爆炸點(diǎn)發(fā)生在利用沉降室收集成品的粉房內(nèi)。事故現(xiàn)場清理完坍塌的垃圾后,可以清楚地發(fā)現(xiàn)粉房所處區(qū)域內(nèi)依然堆積大量粉碎好的成品聚乙烯蠟粉塵,如下圖所示。粉房的南墻、西墻已不復(fù)存在,屋頂全部坍塌,北墻和東墻的鉸接處出現(xiàn)明顯的因爆炸導(dǎo)致的裂隙。除粉房外,其他位臵不存在發(fā)生初始粉塵爆炸的條件。
破壞最嚴(yán)重的粉房區(qū)域
2.點(diǎn)燃源的確認(rèn)
聚乙烯蠟的熔點(diǎn)為100℃左右,閃點(diǎn)約為270℃,相對較低,容易受熱融化并氣化產(chǎn)生可燃蒸氣(聚乙烯蠟在高溫條件下發(fā)生裂解,產(chǎn)生聚乙烯蠟可燃蒸氣)。
現(xiàn)場打開粉碎機(jī),未發(fā)現(xiàn)粉碎機(jī)內(nèi)部存在鐵釘、鐵絲、刀片等金屬異物,粉碎機(jī)葉輪無明顯變形故障,粉碎機(jī)表面無明顯剮蹭痕跡,可以排除金屬異物進(jìn)入粉碎機(jī)摩擦撞擊形成點(diǎn)燃源的可能性。經(jīng)拆開粉碎機(jī)外殼和葉輪,發(fā)現(xiàn)粉碎機(jī)底部排料口上覆蓋的6塊篩網(wǎng)大部分面積已被碳化結(jié)塊物料堵塞,如下圖所示,說明事故前粉碎機(jī)不能正常排料,導(dǎo)致大量物料在葉片的強(qiáng)烈擠壓、摩擦作用下升溫、融化并氣化,產(chǎn)生了一定的可燃蒸氣,被擠壓、摩擦的物料升溫到一定程度發(fā)生悶燃,同時引燃粉碎機(jī)腔體內(nèi)聚集的少量可燃蒸氣,燃燒產(chǎn)物(火焰或火星)通過排料管進(jìn)入粉房,引爆了粉房內(nèi)達(dá)到爆炸濃度的的粉塵云。
粉碎機(jī)葉輪
粉碎機(jī)葉片底部碳化的物塊
3.可燃蒸氣參與燃燒的可能性分析
聚乙烯蠟的熔點(diǎn)和閃點(diǎn)均比較低。粉碎機(jī)葉片不斷摩擦難以及時排出的聚乙烯蠟粉末,很容易將溫度升至閃點(diǎn)以上,此時由于粉碎機(jī)內(nèi)部空間極為有限,聚乙烯蠟融化、氣化所釋放的可燃蒸氣容易達(dá)到爆炸下限濃度。粉碎機(jī)入料口管道內(nèi)壁上留下的過火痕跡也進(jìn)一步表明,粉碎機(jī)內(nèi)部應(yīng)該發(fā)生過可燃?xì)怏w的著火。
入料口管道內(nèi)壁留下的過火痕跡
根據(jù)現(xiàn)場勘驗(yàn)、詢問相關(guān)人員、相關(guān)書證,專家組確認(rèn)事故直接原因?yàn)椋浩瑺畹木垡蚁┫炘诟咚傩D(zhuǎn)的粉碎機(jī)葉片作用下被 粉碎,同時被正壓氣流沿著粉碎機(jī)底部的送粉管吹送至粉房內(nèi),粉房較密閉,粉塵在該房間內(nèi)形成了高濃度的粉塵云環(huán)境;事故發(fā)生前,粉碎機(jī)內(nèi)部篩網(wǎng)嚴(yán)重堵塞,導(dǎo)致下料不暢,物料在粉碎機(jī)內(nèi)過度摩擦、受熱融化并氣化產(chǎn)生可燃蒸氣,被擠壓、摩擦的物料升溫到一定程度發(fā)生悶燃,引燃了粉碎機(jī)內(nèi)部的可燃蒸氣,火焰(或火星)經(jīng)由送粉管傳播至粉房內(nèi)引燃粉塵云,進(jìn)而發(fā)生粉塵爆炸。
(二)間接原因
1.北京燕山華正塑料有限公司采用沉降室收塵的生產(chǎn)工藝設(shè)臵不規(guī)范,違反了《粉塵爆炸危險場所用除塵系統(tǒng)安全技術(shù)規(guī)范》AQ4273-2016第4.1.d條的規(guī)定(除塵系統(tǒng)不應(yīng)采用以沉降室為主的重力沉降除塵方式)。
2.北京燕山華正塑料有限公司安全生產(chǎn)責(zé)任制不健全,未對職工進(jìn)行崗位專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)和安全教育,致使工人安全意識淡??;未向工人明確告知作業(yè)場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施以及事故應(yīng)急措施;未及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。
(三)事故性質(zhì)
鑒于上述原因分析,根據(jù)安全生產(chǎn)有關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定,調(diào)查組認(rèn)定,該起事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
四、對相關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的責(zé)任分析及處理建議
(一)建議追究刑事責(zé)任的人員
北京燕山華正塑料有限公司主要負(fù)責(zé)人劉燕艷未切實(shí)履行法定安全管理職責(zé),督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作,未及時消除生產(chǎn)安全事故隱患,對事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。
北京燕山華正塑料有限公司經(jīng)理朱秀文作為本單位生產(chǎn)、安全直接管理人員,未及時發(fā)現(xiàn)并排查安全事故隱患,對事故負(fù)有直接責(zé)任。
建議公安機(jī)關(guān)對北京燕山華正塑料有限公司主要負(fù)責(zé)人劉燕艷、經(jīng)理朱秀文立案偵查,追究其刑事責(zé)任。
(二)建議給予行政處罰的單位
北京燕山華正塑料有限公司生產(chǎn)工藝設(shè)臵不規(guī)范,未健全安全生產(chǎn)責(zé)任制,安全管理不到位,未向工人明確告知作業(yè)場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施以及事故應(yīng)急措施,安全培訓(xùn)不到位,未及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四條、第二十五條第一款、第四十一條,《粉塵爆炸危險場所用除塵系統(tǒng)安全技術(shù)規(guī)范》AQ4273-2016第4.1.d條的規(guī)定,對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第(一)項(xiàng)的規(guī)定,建議給予該單位罰款叁拾肆萬元人民幣的行政處罰。
(三)建議追究其他責(zé)任
建議區(qū)紀(jì)委區(qū)監(jiān)委對負(fù)有屬地責(zé)任的田各莊村調(diào)查問責(zé)。
五、事故防范和整改措施建議
針對事故發(fā)生,全區(qū)各企業(yè)單位要深刻吸取事故教訓(xùn),一是未對職工進(jìn)行安全教育培訓(xùn),二是主要負(fù)責(zé)人未履行安全管理職 責(zé)等問題。加強(qiáng)堅(jiān)守“發(fā)展決不能以犧牲人的生命為代價”紅線,嚴(yán)格落實(shí)工業(yè)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任,落實(shí)各項(xiàng)安全生產(chǎn)政策措施,全面提高生產(chǎn)過程的安全管理水平,切實(shí)加強(qiáng)本企業(yè)安全管理工作。
(一)嚴(yán)格落實(shí)主體責(zé)任
北京燕山華正塑料有限公司要健全安全生產(chǎn)責(zé)任制度,加強(qiáng)嚴(yán)格規(guī)范企業(yè)內(nèi)部經(jīng)營管理活動,落實(shí)安全管理責(zé)任。要加強(qiáng)技術(shù)管理、安全管理,加強(qiáng)對生產(chǎn)過程的指導(dǎo)、管理,督促所屬人員嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制,加強(qiáng)安全教育培訓(xùn),及時開展隱患排查治理工作,杜絕違章作業(yè)的現(xiàn)象發(fā)生,消除事故隱患。
(二)加強(qiáng)涉爆粉塵企業(yè)安全生產(chǎn)過程管理
全區(qū)涉爆粉塵企業(yè)要深刻吸取事故教訓(xùn),嚴(yán)格規(guī)范企業(yè)內(nèi)部經(jīng)營管理活動,建立、健全并嚴(yán)格落實(shí)本單位安全生產(chǎn)責(zé)任制。要嚴(yán)格執(zhí)行安全操作規(guī)程,遵守粉塵清掃除塵制度,加強(qiáng)粉塵涉爆安全培訓(xùn),提高粉塵安全風(fēng)險辨識能力,確保企業(yè)不發(fā)生生產(chǎn)安全事故。
(三)加大行政監(jiān)管力度
各行業(yè)管理部門要嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé),督促各責(zé)任主體落實(shí)安全責(zé)任,深入開展行業(yè)大檢查活動。各屬地政府要加強(qiáng)對轄區(qū)內(nèi)生產(chǎn)企業(yè)安全管理,合理安排監(jiān)督力量,制定可行的監(jiān)督檢查計(jì)劃,嚴(yán)格管理,防止類似事故發(fā)生。全區(qū)范圍內(nèi)危險化學(xué)品企業(yè)要加強(qiáng)對生產(chǎn)原料來源和生產(chǎn)產(chǎn)品的雙向控制,實(shí)現(xiàn)來源可循、去向可溯。