2022年1月3日18時55分許，貴州省畢節(jié)市金海湖新區(qū)歸化街道辦事處香田村在建的畢節(jié)市第—人民醫(yī)院分院培訓(xùn)綜合樓邊坡支護工程在施工過程中，突然 發(fā)生山體滑坡，造成14名施工作業(yè)人員死亡、3人受傷。直接經(jīng)濟損失2856.06萬元。

事故發(fā)生前的18時48分，安全員歐某松發(fā)現(xiàn)雙山北路—側(cè)邊坡有掉塊現(xiàn)象，便電話通知施工員陶某偉組織人員撤離，隨后歐某松在微信群里語音通知大家撤離，陶某偉在微信群里語音回復(fù)已組織撤離，但現(xiàn)場人員并未及時向安全地帶撤離。

事故處理：

3.歐某松，群眾，貴州建工集團第四建筑工程有限責任公司畢節(jié)市第—人民醫(yī)院分院培訓(xùn)綜合樓建設(shè)項目部安全員。對事故負有直接責任。其行為涉嫌重大責任事故罪，建議移送司法機關(guān)依法追究刑事責任。

調(diào)查發(fā)現(xiàn)的主要問題：

3施工單位（貴州建工集團第四建筑工程有限責任公司）。

(1)違法轉(zhuǎn)包工程。

(2)培訓(xùn)綜合樓建設(shè)項目未取得施工許可證的清況下，擅自施工。

(3)使用未經(jīng)設(shè)計單位蓋章且未送審的邊坡設(shè)計施工圖進行施工。違反《建設(shè)工程質(zhì)量管理條例》第十—條第二款?規(guī)定。

(4)超危大工程專項施工方案未經(jīng)總監(jiān)理工程師審查，未組織專家論證，就用于指導(dǎo)施工。

違反《危險性較大的分部分項工程安全管理規(guī)定》第十二條第—款?規(guī)定。

(5)邊坡支護施工不合理，分段參數(shù)不符合要求。違反《危險性較大的分部分項工程安全管理規(guī)定》第十六條第—款＠規(guī)定。

(6)對新進場作業(yè)人員安全生產(chǎn)三級教育培訓(xùn)不到位。

(7)未對邊坡支護重大危險源進行識別，未建立安全隱患臺賬。

(8)未編制安全專項應(yīng)急預(yù)案。

(9)未采用有效技術(shù)手段進行變形監(jiān)測。

(10)未執(zhí)行建設(shè)行政主管部門下達的兩次停工指令。

(11)公司安全檢查流于形式。

畢節(jié)市金海湖新區(qū)"1·3"在建工地山體滑坡重大事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組），對事故展開調(diào)查。事故調(diào)查組邀請了建筑施工、地質(zhì)災(zāi)害、地震等方面的專家參與事故調(diào)查工作。

經(jīng)調(diào)查認定，畢節(jié)市金海湖新區(qū)"1·3" 在建工地山體滑坡事故是一起重大生產(chǎn)安全責任事故。

—、基本清況

（一）建設(shè)項目基本清況。畢節(jié)市第—人民醫(yī)院分院培訓(xùn)綜合樓（含全科醫(yī)生培訓(xùn)基地住院醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)基地）建設(shè)項目（以下簡稱培訓(xùn)綜合樓建設(shè)項目），位于畢節(jié)市金海湖新區(qū)歸化街道辦事處香田村。項目總 用地面積38588.83平方米，總建筑面積46639平方米，其中地下室建筑面積13776平方米，地上建筑面積32863平方米，地下2層，地上17層，建筑高度73.5米。

項目西側(cè)為擬建的雙飛路；北側(cè)為院區(qū)預(yù)留用地；

東側(cè)為自然山體，巖層為順坡向20度，根據(jù)設(shè)計應(yīng)進行挖方并形成高邊坡，需要進行專項支護處理；南側(cè)為雙山北路。

建筑施工總承包合同工期580日歷天，合同造價（含稅）29450萬元。該項目屬畢節(jié)市第—人民醫(yī)院分院建設(shè)項目的組成部分。

2021年8月16日，畢節(jié)市醫(yī)療投資有限責任公司與貴州建工集團第四建筑工程有限責任公司簽訂了施工總承包合同。2021年9月1日，培訓(xùn)綜合樓建設(shè)項目舉行了開工儀式，施工單位進場，開展施工前期準備工作。

（二）項目參建單位基本情況。

1建設(shè)單位（畢節(jié)市醫(yī)療投資有限責任公司）。

2施工單位（貴州建工集團第四建筑工程有限公司）。成立日期：1990年8月1日，營業(yè)期限：長期，類型：其他有限責任公司，注冊資本：3億元，住所：貴 州省貴陽市南明區(qū)望城路4號，法定代表人：何 某安。

3監(jiān)理單位（貴州百盛監(jiān)理有限公司）。

4邊坡勘察設(shè)計單位（畢節(jié)市地基基礎(chǔ)工程有限責任公司）。

成立日期：1994年1月5日，經(jīng)營期限：長期。統(tǒng)—社會信用代碼：91520500215471192U,類型：全民所有制。住所：貴州省畢節(jié)市七星關(guān)區(qū)洪南—路。法定代表人：劉某勇。注冊資金：300萬元。

經(jīng)營范圍為巖土工程（勘察）。持有《工程勘察資質(zhì)證書》，證書編號：B352007034。資質(zhì)等級：勞務(wù)類（巖土工程治理）；工程勘察專業(yè)類（巖土工程）乙級。可承擔本專業(yè)資質(zhì)范圍內(nèi)各類建設(shè)工程項目乙級及以下規(guī)模的工程勘察業(yè)務(wù)。

5勞務(wù)分包單位（貴州晟銘工程勞務(wù)有限公司 ）

6主體設(shè)計單位（浙江省現(xiàn)代建筑設(shè)計研究院有限公司）。

（三）管理單位基本清況。

1貴州建工集團有限公司。為貴州建工集團第四建筑工程有限公司的上級控股公司。

2綠地大基建集團有限公司。系貴州建工集團有限公司的控股單位，持股51%。

3綠地控股集團有限公司。系綠地大基建集團有限公司的上級公司。

（四）邊坡青況。

發(fā)生滑坡的山體總體地勢為東高西低，山體最高海拔1433米，最低海拔1390米，高差 43米。

滑坡體原始斜坡為緩斜坡，起伏變化較小，地形坡度10~30度。因工程建設(shè)活動，斜坡區(qū)已被多次“切割”改造，現(xiàn)斜坡東側(cè)因畢節(jié)市第一人民醫(yī)院分院主院區(qū)建設(shè)切坡，形成高達40米左右的近直立高陡邊坡，坡面已經(jīng)進行掛網(wǎng)噴射混凝土護坡處理，南側(cè)因雙山北路建設(shè)切坡形成高5~35米的高陡邊坡，坡度60度以上，已進行掛網(wǎng)噴射混 凝土護坡處理。

山體西側(cè)因培訓(xùn)綜合樓建設(shè)需要，正在進行切坡和邊坡支護工作，滑坡前斜坡坡面呈臺階狀，整體坡度10~30度，施工部位經(jīng)切坡后呈近直立邊坡。

根據(jù)畢節(jié)市地基基礎(chǔ)工程有限責任公司（邊坡設(shè)計單位）2021年9月《畢節(jié)市第—人民醫(yī)院分院培訓(xùn)樓邊坡支護施工圖設(shè)計》（未審定），開展支護施工的邊坡位于擬建培訓(xùn)綜合樓東側(cè)，長92.94米，最大高度18.7米，為巖質(zhì)邊坡，上覆少量耕表土和紅粘土，巖層強風化至中風化，巖體基本質(zhì)量等級為田至IV類，采用錨桿噴漿掛網(wǎng)加格構(gòu)的方式進行永久支護。

事故發(fā)生時，邊坡支護第—階已開挖完成，支護結(jié)構(gòu)尚未施工完畢，第二階正在開挖施工，尚未開挖到設(shè)計標高。

圖1:滑坡區(qū)2021年12月衛(wèi)星圖像

圖2:2022年1月3日滑坡前施工現(xiàn)場

圖3:2022年1月3日滑坡區(qū)鳥瞰圖

圖4:滑坡區(qū)域示意圖

二、事故經(jīng)過和應(yīng)急處置清況

(—)事故經(jīng)過。

2021年8月，因培訓(xùn)綜合樓建設(shè)需要開挖山體西側(cè)，開挖的山體邊坡及緊靠邊坡的培訓(xùn)綜合樓基坑要進行支護治理，畢節(jié)市醫(yī)療投資有限責任公司口頭委托畢節(jié)市地基基礎(chǔ)工程有限責任公司（為畢節(jié)市第—人民醫(yī)院分院建設(shè)項目地勘單位）進行邊坡支護施工專項設(shè)計。

根據(jù)前期地勘資料，畢節(jié)市地基基礎(chǔ)工程有限責任公司設(shè)計了—套邊坡支護施工圖（坡度1:0.2),于2021年9月16日提供給畢節(jié)市醫(yī)療投資有限責任公司馬某龍（公司質(zhì)量安全部負責入、項目小組副組長），馬某龍簽署“清施工單位按此圖組織實施“；畢節(jié)市醫(yī)療投資有限責任公司王某義（公司項目工程部負責入、項目小組組長）簽署”按馬某龍意見辦理＇，并由馬某龍?zhí)峁┙o施工單位項目部。

2021年9月23日，貴州晟銘工程勞務(wù)有限公司與貴州建工集團第四建筑工程有限責任公司簽訂《畢節(jié)市第—人民醫(yī)院分 院培訓(xùn)綜合樓（含全科醫(yī)生培訓(xùn)基地住院醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)基地）建設(shè)項目勞務(wù)分包合同》。承包范圍為“本工程的施工圖設(shè)計及變更文件范圍以內(nèi)，基礎(chǔ)墊層以上（包含基礎(chǔ)墊層）全部主體結(jié)構(gòu)勞務(wù)施工”，合同總金額（含增值稅）1958.838萬元。

2021年9月30日，施工單位開始開挖土石方以修建施工便道，至10月2日下午16時40許，正在開挖的山體突然發(fā)生滑移，土石方量約2.1萬立方米。

10月3日起，施工方開始清理滑坡土石方，至11月27日，滑移土石方基本清理完畢，施工方、建設(shè)方、監(jiān)理方、審計方共同對滑坡范圍進行收方。其間，畢節(jié)市地基基礎(chǔ)工程有限責任公司又重新做了—套邊坡支護圖紙（坡度1:0.5),公司總經(jīng)理劉某勇于10月28日通過微信發(fā)給馬某龍。

馬某龍隨即于10月29日發(fā)給施工單位、監(jiān)理單位征求意見11月8日，總監(jiān)理工程師葛某林主持召開建設(shè)單位、施工單位、監(jiān)理單位、邊坡勘察設(shè)計單位共同參加的第—次監(jiān)理例會，會議確定：按第二版施工圖進行施工。（注：第二版施工圖，即10月28日劉某勇通過微信發(fā)給馬某龍的圖紙）。

2021年11月16日，周某來以個人名義與貴州晟銘工程勞務(wù)公司簽訂《畢節(jié)市第—入民醫(yī)院分院培訓(xùn)綜合樓建設(shè)項目邊坡支護工程勞務(wù)合作協(xié)議》（周某來已簽字，貴州晟銘工程勞務(wù)公司未簽字蓋章），承包范圍為“支護工程設(shè)計圖紙范圍內(nèi)的所有 施工內(nèi)容”。

隨后，周某來電話通知此前務(wù)工時認識的周某（又名：周某勇）組織人員進場施工。周某又電話聯(lián)系了此前務(wù)工時認識的翟某軍，讓翟某軍組織人員前來施工。11月26日，翟某軍組織親戚朋友共8人來到工地做零工，12月10日起，開始從事邊坡描桿支護治理施工。其間，針對培訓(xùn)綜合樓項目存在未辦理施工許可證、揚塵治理未完善的問題，畢節(jié)高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開發(fā)區(qū)（畢節(jié)市金海湖新區(qū)）城鄉(xiāng)建設(shè)局于2021年11月17日發(fā)出《貴州省建設(shè)工程質(zhì)量安全監(jiān)督停工整改通知書》（未編號），

要求該項目暫時停止施工，進行整改，逾期不改，將作出行政處罰。11月24日，畢節(jié)高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開發(fā)區(qū)（畢節(jié)市金海湖新區(qū)）城鄉(xiāng)建設(shè)局再次向項目部發(fā)出《停工通知書》（金建停字(2021)112302號），指出該項目未取得施工許可證，責令立即停止—切違法建設(shè)行為，三日內(nèi)到該局辦理施工許可手續(xù)。

2021年11月28日施工單位按照馬某龍發(fā)的電子施工圖，開始組織永久邊坡支護施工。至12月23日，第—級邊坡上部支護施工完成。12月24日，開始第一級邊坡下部支護施工。

2022年1月3日，翟某軍帶領(lǐng)—個班組在第—級邊坡下部噴漿，羅某兵帶領(lǐng)另一個班組隨后開展格構(gòu)梁施工。1臺挖掘機在臺階上清理浮土，1臺挖掘機和2臺破碎錘在靠近雙山北路— 側(cè)的邊坡下方破碎和清理土石方，并通過汽車運走。至18時許，噴漿班組完成工作后離開；羅某兵等11人在施工員陶某偉的指揮下繼續(xù)開展格構(gòu)梁施工；2臺挖掘機、2臺破碎錘繼續(xù)工作。

18時48分，安全員歐某松發(fā)現(xiàn)雙山北路—側(cè)邊坡有掉塊現(xiàn)象，便電話通知施工員陶某偉組織人員撤離隨后歐某松在微信群里語音通知大家撤離，陶某偉在微信群里語音回復(fù)已組織撤離，但現(xiàn)場人員并未及時向安全地帶撤離。

2022年1月3日18時55分許，邊坡突然發(fā)生整體滑坡，滑坡量約3.5萬立方米，將現(xiàn)場17名施工人員埋壓(11名勞務(wù)人員1名施工員、2名挖掘機駕駛員、2名破碎錘操作員、1名貨車駕駛員），造成14人死亡、3人受傷。

（二）事故信息報告清況。

2022年1月3日19時，金海湖新區(qū)公安分局接到培訓(xùn)綜合樓項目部保安羅某猛電話報警：雙山北路市—醫(yī)二期工程發(fā)生山體滑坡，造成人員被困；19時03分，金海湖新區(qū)總值班室接新區(qū)公安分局電話報告山體滑坡事件，金海湖新區(qū)總值班室接報后，立即向金海湖新區(qū)黨工委、管委會領(lǐng)導(dǎo)報告并通報住建、消防等部門；19時30分，金海湖新區(qū)總值班室向畢節(jié)市委、市政府總值班室分別作了電話報告；19時53分，金海湖新區(qū)總值班室向省政府總值班室電話匯報有關(guān)清況。

（三）應(yīng)急處置清況。

各工作組在省級現(xiàn)場指揮部的統(tǒng)—領(lǐng)導(dǎo)下對事故現(xiàn)場進行綜合分析研判，科學(xué)制定救援方案，快速開展現(xiàn)場救援工作。共調(diào)集應(yīng)急、消防、住建、自然資源、衛(wèi)健、公安等各方救援力噩1390余人，調(diào)集挖掘機16臺、破拆器10臺、大型吊車2臺、運輸車輛20輛等裝備開展搶險救援。

至2022年1月4日14時05分，17名失聯(lián)人員全部找到其中3名傷者已第—時間送往醫(yī)院搶救生命體征平穩(wěn)。事故造成14人死亡。

（四）傷亡人員善后處置清況。

（五）應(yīng)急處置評估。

三、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

此次事故造成14人死亡、3人受傷。依據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟損失統(tǒng)計標準》(GB6721-1986)規(guī)定結(jié)合實際估算，調(diào)查認定本次事故造成直接經(jīng)濟損失2856.06萬元。

四、事故直接原因分析

(—)排除降水及地下水導(dǎo)致滑坡的可能。

根據(jù)事故地點最近的兩個氣象觀測站（省氣象臺畢節(jié)市梨樹站和雙山站）觀測記錄，滑坡發(fā)生前1周內(nèi)，兩站均未有單日大 于3毫米的降雨記錄，滑坡前15日累計降雨量分別為9.3毫米和19.8毫米，30日累計降雨量為11.8毫米和28.4毫米，60日累計降雨量為23.0毫米和54.0毫米。山體滑坡發(fā)生前的1個月內(nèi)最大降水量發(fā)生在2021年12月26日，降水量為：梨樹站8.1毫米，雙山站15.5毫米，2021年12月25日~26日的實際天氣為雨夾雪及降雪天氣。事故當天天氣陰，氣溫2~10°(。滑坡體區(qū)域未見地表水及地下水，在前期道路及醫(yī)院主院區(qū)—側(cè)工程活動開挖形成的坡面上，也未見泉點等地下水的滲流痕跡。

（二）排除地震導(dǎo)致滑坡的可能。

通過中國地震臺網(wǎng)查詢，2021年12月1日至2022年1月3日畢節(jié)地區(qū)無地震現(xiàn)象；事故發(fā)生前—個月內(nèi)，畢節(jié)周邊地區(qū)地震共計12次，震級2.9~5.5,震源深度8干米~17干米，距離畢節(jié)120干米~600干米，事故當天畢節(jié)地區(qū)無地震發(fā)生。2021年8月21日，畢節(jié)市七星關(guān)區(qū)曾發(fā)生4.5級地震，震中距離此次滑坡處18干米，滑坡附近未監(jiān)測到地震?？梢姶舜位曼c與七星關(guān)4.5級地震震區(qū)有—定距離，滑坡與七星關(guān)4.5級地震沒有明顯關(guān)聯(lián)。

（三）事故直接原因。

專家組采用《滑坡防治工程勘查規(guī)范(》GB/T32864-2016)附錄1滑坡穩(wěn)定性評價和推力計算方法 利用勘察報告提供的巖體參數(shù)進行計算，滑坡區(qū)斜坡穩(wěn)定系數(shù)為0.92;按巖土參數(shù)反演分析，滑坡穩(wěn)定系數(shù)為0.857;按本次事故現(xiàn)場原狀滑帶土室內(nèi)測試成果計算，滑坡穩(wěn)定系數(shù)為0.799。

3種方法計算結(jié)果均表明在2022年1月3日的切坡狀態(tài)下斜坡穩(wěn)定系數(shù)已小于1,斜坡處于不穩(wěn)定狀態(tài)。

經(jīng)事故調(diào)查組調(diào)查分析，排除了地震、降水和地下水導(dǎo)致滑坡的可能。認定事故直接原因為：

邊坡開挖改變了斜坡的地表形態(tài)和應(yīng)力分布，降低了山體抗滑力，導(dǎo)致坡體失穩(wěn)，形成滑坡。

五、調(diào)查發(fā)現(xiàn)的主要問題

（一）項目參建單位。

1建設(shè)單位（畢節(jié)市醫(yī)療投資有限責任公司）。

(1)培訓(xùn)綜合樓無設(shè)計施工圖紙，無工程規(guī)劃許可，就進行施工招標發(fā)包工作。

(2)無施工許可證，組織相關(guān)單位進場施工。

(3)不執(zhí)行金海湖新區(qū)城鄉(xiāng)建設(shè)局的《停工通知書》。

(4)培訓(xùn)綜合樓建設(shè)項目規(guī)劃指標調(diào)整。

(5)人為肢解邊坡支護工程，將邊坡勘察設(shè)計發(fā)包給資質(zhì)不符合要求的單位。

(6)未簽訂勘察設(shè)計合同，進行邊坡支護設(shè)計。

(7)將未送審的邊坡支護施工圖（白圖）提供給施工單位使用。

(8)對施工單位采用未經(jīng)專家論證的邊坡支護專項方案施工行為未制止，且安排工作人員對邊坡施工產(chǎn)生的實物工程量進行收方。

(9)施工招標文件中未列出危大工程清單。

(10)未委托有資質(zhì)的第三方監(jiān)測單位對邊坡進行變形監(jiān)測。

(11)培訓(xùn)綜合樓建設(shè)項目未向畢節(jié)市國資委報備。

2.山體邊坡勘察設(shè)計單位（畢節(jié)市地基基礎(chǔ)工程有限責任公司）。

(1)超資質(zhì)承接勘察設(shè)計業(yè)務(wù)。違反《中華人民共和國建筑法》第二十六條?規(guī)定。

(2)勘察、設(shè)計對場地滑坡機理的判斷不準確，對邊坡的支護形式建議不合理勘察報告中未說明地質(zhì)條件可能造成的工程風險，設(shè)計文件中未注明涉及危大工程的重點部位和環(huán)節(jié)。

違反《建設(shè)工程質(zhì)量管理條例》第十九條第—款氣《危險性較大的分部分項工程安全管理規(guī)定》第六條第—款?規(guī)定。

(3)基本建設(shè)程序未落實，在勘察報告未送審，且相關(guān)參數(shù)不齊全的清況下，進行邊坡支護設(shè)計。

違反《建設(shè)工程質(zhì)量管理條例》第五條＠規(guī)定。

(4)編制的邊坡勘察報告深度不足，部分巖土構(gòu)成及主要三方監(jiān)測的危大工程，建設(shè)單位應(yīng)當委托具有相應(yīng)勘察資質(zhì)的單位進行監(jiān)測。

?《中華人民共和國建筑法》第二十六條規(guī)定：承包建筑工程的單位應(yīng)當持有依法取得的資質(zhì)證書，并在其資質(zhì)等級許可的業(yè)務(wù)范圍內(nèi)承攬工程。禁止建筑施工企業(yè)超越本企業(yè)資質(zhì)等級許可的業(yè)務(wù)范圍或者以任何形式用其他建筑施工企業(yè)的名義承攬工程。禁止建筑施工企業(yè)以任何形式允許其他單位或者個人使用本企業(yè)的資質(zhì)證書、營業(yè)執(zhí)照，以本企業(yè)的名義承攬工程。?《建設(shè)工程質(zhì)暈管理條例》第十九條第—款規(guī)定：勘察、設(shè)計單位必須按照工程建設(shè)強制性標準進行勘察、設(shè)計，并對其勘察、設(shè)計的質(zhì)量負責。?《危險性較大的分部分項工程安全管理規(guī)定》第六條第—款規(guī)定：勘察單位應(yīng)當根據(jù)工程實際及工程周邊環(huán)境資料，在勘察文件中說明地質(zhì)條件可能造成的工程風險。＠《建設(shè)工程質(zhì)量管理條例》第五條規(guī)定：從事建設(shè)工程活動，必須 嚴格執(zhí)行基本建設(shè)程序，堅持先勘察、后設(shè)計、再施工的原則。強度參數(shù)缺乏，不滿足邊坡勘察的相關(guān)要求。違反《建設(shè)工程質(zhì)量管理條例》第二十條?規(guī)定。

(5)公司管理混亂，弄虛作假。

公司技術(shù)負責人長期不在公司上班，不履行職責，公司總經(jīng)理在圖紙上代簽技術(shù)負責入姓名并加蓋技術(shù)負責人執(zhí)業(yè)注冊印章技術(shù)負責人存在掛證行為。違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五條夏 《建設(shè)工程勘察設(shè)計管理條例》第十條＠、 《建設(shè)工程質(zhì)量管理條例》第十九條第二款＠規(guī)定。

3施工單位（貴州建工集團第四建筑工程有限責任公司）。

(1)違法轉(zhuǎn)包工程。

(2)培訓(xùn)綜合樓建設(shè)項目未取得施工許可證的清況下，擅自施工。

(3)使用未經(jīng)設(shè)計單位蓋章且未送審的邊坡設(shè)計施工圖進行施工。違反《建設(shè)工程質(zhì)量管理條例》第十—條第二款?規(guī)定。

(4)超危大工程專項施工方案未經(jīng)總監(jiān)理工程師審查，未組織專家論證，就用于指導(dǎo)施工。

違反《危險性較大的分部分項工程安全管理規(guī)定》第十二條第—款?規(guī)定。

(5)邊坡支護施工不合理，分段參數(shù)不符合要求。違反《危險性較大的分部分項工程安全管理規(guī)定》第十六條第—款＠規(guī)定。

(6)對新進場作業(yè)人員安全生產(chǎn)三級教育培訓(xùn)不到位。

(7)未對邊坡支護重大危險源進行識別，未建立安全隱患臺賬。

(8)未編制安全專項應(yīng)急預(yù)案。

(9)未采用有效技術(shù)手段進行變形監(jiān)測。

(10)未執(zhí)行建設(shè)行政主管部門下達的兩次停工指令。

(11)公司安全檢查流于形式。

4監(jiān)理單位（貴州百盛監(jiān)理有限公司）。

(1)現(xiàn)場監(jiān)理人員且未持證上崗。違反《建設(shè)工程質(zhì)量管理條例》第三十七條第一款?規(guī)定。

(2)明知培訓(xùn)綜合樓建設(shè)項目未取得施工許可、邊坡設(shè)計未送審，對施工單位采用白圖施工行為未制止，也未向有關(guān)部門報告。違反《建設(shè)工程質(zhì)量管理條例》第三十六條氪 《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理條例》第十四條第三款?規(guī)定。

(3)履行安全監(jiān)管巡察不力，未建立安全隱患臺賬。

(4)對施工單位編制的危大工程專項施工方案進行審核，未督促施工單位開展危大工程專項施工方案的專家論證。

(5)未對施工單位、勞務(wù)公司駐場人員進行資質(zhì)審核，且未采取有效措施要求施工單位將不符合要求的人員予以清退、更換。

(6)對2021年10月2日場地滑坡風險認識不足，監(jiān)督施工單位落實邊坡滑坡?lián)岆U工程方案不力。

5勞務(wù)分包單位（貴州晟銘工程勞務(wù)有限公司 ）。

(1)違規(guī)委派該項目施工總承包單位任命的執(zhí)行經(jīng)理為項目經(jīng)理。

(2)將勞務(wù)作業(yè)進行再分包。

違反《中華人民共和國建筑?《危險性較大的分部分項工程安全管理規(guī)定》第十八條規(guī)定：監(jiān)理單位應(yīng)當結(jié)合危大工程專項施工方案編制監(jiān)理實施細則，并對危大工程施工實施專項巡視檢查。?《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理條例》第十四條條第二款規(guī)定：工程監(jiān)理單位在實施監(jiān)理過程中，發(fā)現(xiàn)存在安全事故隱患的，應(yīng)當要求施工單位整改；情況嚴重的，應(yīng)當要求施工單位暫時停止施工，并及時報告建設(shè)單位。施工單位拒不整改或者不停止施工的，工程監(jiān)理單位應(yīng)當及時向有關(guān)主管部門報告。?《危險性較大的分部分項工程安全管理規(guī)定》第十九條規(guī)定：監(jiān)理單位發(fā)現(xiàn)施工單位未按照專項施工方案施工的，應(yīng)當要求其進行整改；情節(jié)嚴重的，應(yīng)當要求其暫停施工，并及時報告建設(shè)單位。施工單位拒不整改或者不停止施工的，監(jiān)理單位應(yīng)當及時報告建設(shè)單位和工程所在地住房城鄉(xiāng)建設(shè)主管部門。＠《房屋建筑和市政基礎(chǔ)設(shè)施工程施工分包管理辦法》第十五條規(guī)定：禁止轉(zhuǎn)讓、出借企業(yè)資質(zhì)證書或者以其他方式允許他入以本企業(yè)名義承攬工程。法》二十九條第三款僅 《建筑工程施工發(fā)包與承包違法行為認定查處管理辦法》第十二條第（五）（六）項?規(guī)定。

(3)勞務(wù)公司均未與現(xiàn)場作業(yè)人員簽訂勞動合同。

(4)安全生產(chǎn)三級教育培訓(xùn)不到位，對新入職上崗的作業(yè)人員未進行安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)。

6主體設(shè)計單位（浙江省現(xiàn)代建筑設(shè)計研究院有限公司）。

該公司只負責培訓(xùn)綜合樓主體工程的設(shè)計，未參與邊坡設(shè)計相關(guān)工作，經(jīng)調(diào)查對事故不承擔責任。

（二）管理單位。

1.貴州建工集團有限公司。

對貴州建工集團第四建筑工程有限責任公司主要履行出資人職責即對重大投資重大資金使用重大人事任免進行管理，日常經(jīng)營管理由子公司全權(quán)負責。對貴州建工集團第四建筑工程有限責任公司安全管理、施工管理混亂失管失察。2綠地大基建集團有限公司。作為貴州建工集團有限公司的控股單位，主要履行出資人職責，即人事任免、重大投資管理等。未切實履行安全管理職責，沒有建立安全生產(chǎn)考核巡查等制度，沒有設(shè)置安全管理機構(gòu)、沒有專職安全管理人員對控股公司進行安全管理，對貴州建工集團日常安全管理工作缺位。

（三）有關(guān)部門和單位。

1畢節(jié)高新區(qū)（金海湖新區(qū)）城鄉(xiāng)建設(shè)局。

(1)在培訓(xùn)綜合樓項目招投標登記過程中，未嚴格審查招標條件。違反了《房屋建筑和市政基礎(chǔ)設(shè)施工程施工招標投標管作業(yè)人員對危及生命安全和入身健康的行為有權(quán)提出批評、檢舉和控告。理辦法》（中華人民共和國建設(shè)部令第 89號）第七條?規(guī)定。

(2)針對培訓(xùn)綜合樓項目未取得建筑施工許可證擅自進行施工作業(yè)的行為，該局分別于2021年11月17日下達《停工整改通知書》、11月24日下達《停工通知書》、12月10日對該施工單位項目執(zhí)行經(jīng)理鐘育麒進行調(diào)查詢問并制作《詢問筆錄》，但未采取有效措施，強制建設(shè)單位、施工單位履行停工指令，未對應(yīng)當予以處罰的行為進行行政處罰，也未向上級報告。

2畢節(jié)高新區(qū)（金海湖新區(qū)）國土分局。略

3畢節(jié)高新區(qū)（金海湖新區(qū)）社會事務(wù)管理局：略

4畢節(jié)市衛(wèi)生健康局。略

六、責任追究建議

(—)免于追究刑事責任人員。

陶某偉，群眾，貴州建工集團第四建筑工程有限責任公司畢節(jié)市第—人民醫(yī)院分院培訓(xùn)綜合樓建設(shè)項目部施工員。對事故負有直接責任。其行為涉賺重大責任事故罪，鑒于已在事故中死亡，建議免于追究刑事責任。

（二）建議移送司法機關(guān)追究刑事責任人員。

1趙某，中共黨員，貴州建工集團第四建筑工程有限責任公司畢節(jié)市第—人民醫(yī)院分院培訓(xùn)綜合樓建設(shè)項目部商務(wù)經(jīng)理，事故項目實際控制人。

對事故負有直接責任。其行為涉嫌重大責任事故罪，建議移送司法機關(guān)依法追究刑事責任。

2鐘某麒，群眾，貴州建工集團第四建筑工程有限責任公司畢節(jié)市第—人民醫(yī)院分院培訓(xùn)綜合樓建設(shè)項目部執(zhí)行經(jīng)理，事故項目施工實際負責人。對事故負有直接責任。其行為涉嫌重大責任事故罪，建議移送司法機關(guān)依法追究刑事責任。

3.歐某松，群眾，貴州建工集團第四建筑工程有限責任公司畢節(jié)市第—人民醫(yī)院分院培訓(xùn)綜合樓建設(shè)項目部安全員。

對事故負有直接責任。其行為涉嫌重大責任事故罪，建議移送司法機關(guān)依法追究刑事責任。

4李某勇，群眾，貴州建工集團第四建筑工程有限責任公司畢節(jié)市第一人民醫(yī)院分院培訓(xùn)綜合樓建設(shè)項目部技術(shù)員。

對事故負有直接責任。其行為涉嫌重大責任事故罪，建議移送司法機關(guān)依法追究刑事責任。

5馬某龍，群眾，畢節(jié)市醫(yī)療投資有限責任公司質(zhì)量安全部 負責人、項目小組副組長。

對事故負有直接責任。其行為涉嫌重大責任事故罪，建議移送司法機關(guān)依法追究刑事責任。

6王某義群眾，畢節(jié)市醫(yī)療投資有限責任公司項目工程部負責人、項目小組組長。

對事故負有直接責任。其行為涉嫌重大責任事故罪，建議移送司法機關(guān)依法追究刑事責任。

7李某海，中共黨員，畢節(jié)市醫(yī)療投資有限責任公司副總經(jīng)理，分管質(zhì)量安全部和項目工程部。

對事故負有直接責任。其行為涉嫌重大責任事故罪，建議移送司法機關(guān)依法追究刑事責任。

8葛某林，中共黨員，貴州百盛監(jiān)理公司副總經(jīng)理，事故項目總監(jiān)理工程師。對事故負有直接責任。其行為涉嫌重大責任事故罪，建議移送司法機關(guān)依法追究刑事責任。

9.陳某，貴州百盛監(jiān)理公司工作人員，事故項目專業(yè)監(jiān)理工程師對事故負有直接責任。

其行為涉嫌重大責任事故罪，建議移送司法機關(guān)依法追究刑事責任。

10劉某勇，畢節(jié)市地基基礎(chǔ)工程有限責任公司法定代表人總經(jīng)理。對事故負有直接責任。其行為涉滯重大責任事故罪，建議移送司法機關(guān)依法追究刑事責任。

11羅某銘，貴州晟銘勞務(wù)工程有限公司法定代表人、經(jīng)理。對事故負有直接責任。其行為涉嫌重大責任事故罪，建議移送司法機關(guān)依法追究刑事責任。

12.陶某，群眾，貴州晟銘勞務(wù)工程有限公司培訓(xùn)綜合樓建設(shè)項目現(xiàn)場負責人、安全員。對事故負有直接責任。其行為涉滯重大責任事故罪，建議移送司法機關(guān)依法追究刑事責任。

13周某來，群眾。事故負有直接責任。其行為涉賺重大責任事故罪，建議移送司法機關(guān)依法追究刑事責任。

14趙某，中共黨員，貴州建工集團第四建筑工程有限責任公司工程部副總經(jīng)理（主持工作）。對事故負有直接管理責任。其行為涉嫌重大責任事故罪，建議移送司法機關(guān)依法追究刑事責任。

15羅某虎，中共黨員，貴州建工集團第四建筑工程有限責任公司安全生產(chǎn)管理部經(jīng)理。對事故負有直接管理責任。其行為涉嫌重大責任事故罪，建議移送司法機關(guān)依法追究刑事責任。

（三）責令企業(yè)給予處分人員。

1.張某，中共黨員，貴州建工集團第四建筑工程有限責任公司人力資源部副經(jīng)理（主持工作）。對事故發(fā)生負有重要管理責任。建議責成貴州建工集團第四建筑工程有限責任公司給予其行政撤職、黨內(nèi)嚴重警告處分。

2姚某剛，中共黨員，貴州建工集團第四建筑工程有限責任公司副總工程師技術(shù)中心主任。對事故發(fā)生負有重要管理責任。建議責成貴州建工集團第四建筑工程有限責任公司給予其行政 撤職、黨內(nèi)嚴重警告處分。

3郭某，中共黨員貴州建工集團第四建筑工程有限責任公司副總經(jīng)理，分管生產(chǎn)和安全。對事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導(dǎo)責任。建議責成貴州建工集團給予其行政撤職、黨內(nèi)嚴重警告處分。

4趙某，中共黨員，貴州建工集團第四建筑工程有限責任公司副總經(jīng)理總工程師。對事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導(dǎo)責任。建議責成貴州建工集團給予其行政撤職、黨內(nèi)嚴重警告處分。

5倪某偉，中共黨員，貴州建工集團第四建筑工程有限責任公司執(zhí)行總經(jīng)理。對事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導(dǎo)責任。建議責成貴州建工集團給予其行政撤職、黨內(nèi)嚴重警告處分。

6.何某安，中共黨員，貴州建工集團第四建筑工程有限責任公司法定代表人、董事長、總經(jīng)理。對事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導(dǎo)責任。建議責成貴州建工集團給予其行政撤職、黨內(nèi)嚴重警告處分。

7鐘某，中共黨員，貴州建工集團安全部部長。對事故發(fā)生負有一定管理責任。建議責成貴州建工集團給予其行政記過、黨內(nèi)警告處分。8程某，中共黨員，貴州建工集團董事、副總經(jīng)理、黨委委員，分管貴州建工集團第四建筑工程有限責任公司。對該公司安全管理混亂問題失管失察。建議責成綠地大基建集團給予其行政記過、黨內(nèi)警告處分。

9廖某紅，中共黨員，貴州建工集團董事、常務(wù)副總經(jīng)理茉總工程師，負責集團生產(chǎn)、技術(shù)、質(zhì)量、安全、文明施工等工作。對貴州建工集團第四建筑工程有限責任公司安全管理不到位。建議責成綠地大基建集團給予其行政記過、黨內(nèi)警告處分。

10.劉某，中共黨員，綠地大基建集團有限公司投資運營中心副總經(jīng)理（主持工作）。對貴州建工集團有限公司安全生產(chǎn)工作監(jiān)督檢查不到位。建議責成綠地大基建集團給予其行政記過、黨內(nèi)警告處分。

（四）建議給予行政處罰人員。

1.何某安，中共黨員，貴州建工集團第四建筑工程有限責任公司法定代表人、董事長、總經(jīng)理。對事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導(dǎo)責任。建議按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條之規(guī)定，由省應(yīng)急廳對其處2021年度收入80%的罰款。

2黃某，中共黨員，畢節(jié)醫(yī)療投資有限責任公司法定代表人、總經(jīng)理。對事故負有主要領(lǐng)導(dǎo)責任。建議按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條之規(guī)定，由省 應(yīng)急廳對其處2021年度收入80%的罰款。

3肖某憲，中共黨員，畢節(jié)醫(yī)療投資有限責任公司董事長。對事故負有主要領(lǐng)導(dǎo)責任。建議按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條之規(guī)定，由省 應(yīng)急廳對其處2021年度收入80% 的罰款。

4劉某德，中共黨員，貴州百盛監(jiān)理公司董事長。對事故負有主要領(lǐng)導(dǎo)責任。建議按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條之規(guī)定，由省 應(yīng)急廳對其處2021年度收入80%的罰款。

5楊某，群眾，貴州百盛監(jiān)理公司法定代表人、執(zhí)行董事。對事故負有主要領(lǐng)導(dǎo)責任。建議按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條之規(guī)定，由省 應(yīng)急廳對其處2021年度收入80%的罰款。

6郭某，中共黨員，貴州建工集團第四建筑工程有限責任公司副總經(jīng)理，分管生產(chǎn)和安全。對事故負有責任。建議按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條之規(guī)定，由省應(yīng)急廳對其處2021年度收入50%的罰款。

7趙某，中共黨員，貴州建工集團第四建筑工程有限責任公司副總經(jīng)理、總工程師。對事故負有責任。建議按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條之規(guī)定，由省應(yīng)急 廳對其處2021年度收入50%的罰款。

8倪某偉，中共黨員，貴州建工集團第四建筑工程有限責任公司執(zhí)行總經(jīng)理。對事故負有責任。建議按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條之規(guī)定，由省 應(yīng)急廳對其處2021年度收入50%的罰款。

9程某，中共黨員，貴州建工集團董事、副總經(jīng)理、黨委委員，分管貴州建工集團第四建筑工程有限責任公司。對該公司安全管理混亂問題失管失察。建議按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條之規(guī)定，由省應(yīng)急廳對其處2021年度收入50%的罰款。

10廖某紅，中共黨員，貴州建工集團董事、常務(wù)副總經(jīng)理兼總工程師，負責集團生產(chǎn)、技術(shù)、質(zhì)量、安全文明施工等工作。對貴州建工集團第四建筑工程有限責任公司安全管理不到位。建議按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條之規(guī)定，由省應(yīng)急廳對其處2021年度收入50%的罰款。

11.陳某華，中共黨員，貴州建工集團有限公司董事長、黨委書記、總經(jīng)理。對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導(dǎo)責任。建議按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條之規(guī)定，由省應(yīng)急廳對其處2021年度收入50%的罰款。

12吳某東，中共黨員，綠地大基建集團有限公司總裁、法定代表人。未按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十—條的規(guī)定認真履行主要負責人安全生產(chǎn)管理職責，安全管理工作弱化，未組織對下屬企業(yè)開展安全專項檢查。建議按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條之規(guī)定，由省應(yīng)急廳對其處2021年度收入50%的罰款。

（五）建議吊銷資質(zhì)證書人員。

1.閏某，群眾，畢節(jié)市地基基礎(chǔ)工程有限責任公司員工。

建議按照《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理條例》第五十八條規(guī)定，由省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳提請住房和城鄉(xiāng)建設(shè)部給予其吊銷注冊土木工程師（巖土）證書，終身不予注冊的行政處罰。

2吳某德，群眾，畢節(jié)市第一人民醫(yī)院分院培訓(xùn)綜合樓建設(shè)項目部項目經(jīng)理。建議按照《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理條例》第五十八條規(guī)定，由省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳提請住房和城鄉(xiāng)建設(shè)部給予其吊銷—級建造師注冊證書，終身不予注冊的行政處罰。

（六）對有關(guān)企業(yè)的處理建議。

1貴州建工集團第四建筑工程有限責任公司，對事故負有責任。建議依照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第—百—十四條規(guī)定，由省應(yīng)急廳對其處以罰款1000萬元的行政處罰。

2畢節(jié)市醫(yī)療投資有限責任公司，對事故負有責任。建議依照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條規(guī)定，由省應(yīng)急廳對其處以罰款600萬元的行政處罰。3貴州百盛監(jiān)理公司，對事故負有責任。建議依照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第—百—十四條規(guī)定，由省應(yīng)急廳對其處以罰款600萬元的行政處罰。

4畢節(jié)市地基基礎(chǔ)工程有限責任公司，對事故負有責任。建議依照《建設(shè)工程質(zhì)量管理條例》第六十條第一款之規(guī)定，由省住房城鄉(xiāng)建設(shè)廳對其處以吊銷工程勘察資質(zhì)證書的處罰。

5貴州晟銘勞務(wù)工程有限公司，對事故負有責任。建議按照《建設(shè)工程質(zhì)量管理條例》第六十二條的規(guī)定，由省住房城鄉(xiāng)建設(shè)廳對其處以吊銷建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書的處罰。

（七）移送紀委監(jiān)委調(diào)查處理人員和單位。

根據(jù)《關(guān)于在生產(chǎn)安全責任事故追責問責審查調(diào)查中加強協(xié)作配合的指導(dǎo)意見（試行）》要求，對事故調(diào)查中發(fā)現(xiàn)的有關(guān)單位和監(jiān)察對象的問題線索及相關(guān)材料已移送省紀委省監(jiān)委。對監(jiān)察對象的黨政紀處分和有關(guān)單位的處理意見，由省紀委省監(jiān)委提出；涉嫌犯罪人員，由省紀委省監(jiān)委移交司法機關(guān)處理。

七、事故主要教訓(xùn)

(—)項目建設(shè)有關(guān)單位目無法規(guī)膽大妄為。

該項目施工圖未審定就招標，邊坡治理地勘資料及手續(xù)不完善就進行設(shè)計，未辦理施工許可、設(shè)計圖未審定就施工，勞務(wù)人員未培訓(xùn)就上崗，2021年10月2日滑坡后未采取針對性的防范措施就繼續(xù)開展邊坡支護，本應(yīng)起到監(jiān)督作用的監(jiān)理機構(gòu)形同虛設(shè)，冒險蠻干，導(dǎo)致事故發(fā)生。

（二）企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任缺位，層層失守。

貴州建工集團公司對所屬子公司主要履行投資人職責，安全管理弱化。四公 司以包代管，對項目部相關(guān)人員未到崗履職不管不問，安全檢查弄虛作假。四公司目前承建工程項目80余個，但公司在崗職工僅400人左右（含公司機關(guān)100人），不能 滿足 各項目 人員 配備要求，只能在項目中標后臨時聘用人員并任命為項目部人員組織施工。勞務(wù)單位安全管理形同虛設(shè)，違法將所承攬的勞務(wù)再分包給個人，與勞務(wù)人員不簽訂勞動合同，勞務(wù)人員未經(jīng)安全培訓(xùn)就上崗。

（三）企業(yè)混改后的安全管理弱化。

貴州建工集團原屬省屬國有企業(yè)，2015年混合體制改革后，綠地大 基建集團持51%股份、貴州黔晟國有資產(chǎn)經(jīng)營公司持30%股份，主要管 理權(quán)限 不再歸屬貴州。但作為持股方的綠地大基建集團除了形式上任命了管理人員（黨委書記、黨委委員、董事長、董事等，實質(zhì)上都是原建工集團人員）外，實際上只派了—名財務(wù)總監(jiān)到貴州建工集團。造成了貴州無權(quán)管、上海無人管的狀況，對貴州建工集團的管理出現(xiàn)脫節(jié)。

（四）部分政府投資項目安全管理較為混亂。

特別是重點項目，強調(diào)一個“快”字，處處開綠燈，往往在不具備條件的清況下強行啟動，邊設(shè)計邊施工，邊施工邊審批，邊審批邊調(diào)整，甚至有的已建設(shè)完成，審批手續(xù)還未辦理。由于未嚴格落實工程建設(shè)項目各環(huán)節(jié)審批審查程序，客觀上造成了安全管理無法嚴格執(zhí) 行，帶來安全風險。

（五）安全監(jiān)管執(zhí)法寬松軟。

金海湖新區(qū)城鄉(xiāng)建設(shè)局發(fā)現(xiàn)畢節(jié)市第—人民醫(yī)院分院培訓(xùn)綜合樓建設(shè)項目未取得施工許可證就施工的違法行為后，于 2021年11月17日下達了停工通知。發(fā)現(xiàn)該項目未按要求停工后，沒有依法實施行政處罰、采取行政強制措施，于 11 月24日再次下達停工指令。在施工單位拒不執(zhí)行停工指令、依然繼續(xù)施工的行為后，也未實施行政處罰、采取行政強制措施。

（六）地方黨委政府屬地責任落實不到位。

督促住房城鄉(xiāng)建設(shè)等部門履行安全監(jiān)管職責不到位，組織建筑施工打非治治違不力，致使違法施工行為長期存在而得不到處置。

八、防范整改措施建議