2016年4月13日5時(shí)38分許，位于東莞市麻涌鎮(zhèn)大盛村的中交第四航務(wù)工程局有限公司第一工程有限公司東莞東江口預(yù)制構(gòu)件廠一臺通用門式起重機(jī)發(fā)生傾覆，壓塌軌道終端附近的部分住人集裝箱組合房，造成18人死亡、33人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失1861萬元。

事故發(fā)生后，黨中央、國務(wù)院和省委、省政府高度重視，國務(wù)委員王勇和省委書記胡春華、國家安全監(jiān)管總局局長楊煥寧、省長朱小丹作出重要批示，要求全力組織救人、全力救治傷員，妥善做好遇難者善后和家屬安撫工作，并查明事故原因，全面排查整治施工工地安全隱患，嚴(yán)防類似事故再次發(fā)生。徐少華、林少春、許瑞生、鄧海光、袁寶成等省領(lǐng)導(dǎo)也都作出重要批示。接到事故報(bào)告后，受省委書記胡春華、省長朱小丹委托，副省長袁寶成立即趕赴事故現(xiàn)場指導(dǎo)救援，主持召開現(xiàn)場會(huì)，看望住院治療傷員；省安全監(jiān)管局局長黃晗及省有關(guān)部門負(fù)責(zé)同志也及時(shí)趕到現(xiàn)場指導(dǎo)事故處置和善后工作。國家安全監(jiān)管總局兩次派員到東莞市指導(dǎo)搶險(xiǎn)救援和事故調(diào)查工作。交通運(yùn)輸部、質(zhì)檢總局、國務(wù)院國資委派出工作組趕赴現(xiàn)場指導(dǎo)工作。

依據(jù)國家有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，經(jīng)省政府同意，4月13日，成立由省安全監(jiān)管局局長黃晗擔(dān)任組長，省公安廳、監(jiān)察廳、住房城鄉(xiāng)建設(shè)廳、交通運(yùn)輸廳、質(zhì)監(jiān)局、安全監(jiān)管局、法制辦、氣象局和省總工會(huì)以及東莞市政府有關(guān)負(fù)責(zé)同志參加的東莞市“4·13”龍門吊倒塌重大事故省政府調(diào)查組，并邀請省檢察院派員參加。事故調(diào)查組聘請氣象、特種設(shè)備、機(jī)械、土建等方面的專家參與調(diào)查工作。經(jīng)商請國家質(zhì)檢總局推薦，國務(wù)院安委會(huì)專家咨詢委員會(huì)委員王福綿、錢夏夷到東莞市指導(dǎo)事故原因分析并對事故技術(shù)分析結(jié)果進(jìn)行評審，出具了評審意見；還邀請國家氣象中心強(qiáng)天氣預(yù)報(bào)中心副總工程師、首席研究員鄭永光到東莞市指導(dǎo)氣象分析工作。

事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過對事故現(xiàn)場全面細(xì)致勘查、測量，對事發(fā)附近區(qū)域?qū)嵉乜辈楹蜔o人機(jī)空中航拍，查閱相關(guān)技術(shù)資料、查看現(xiàn)場錄像及詢問有關(guān)人員等進(jìn)行分析，利用流體力學(xué)（CFD，phoenix）模型對事發(fā)廠區(qū)區(qū)域進(jìn)行風(fēng)場模擬，還原事發(fā)時(shí)現(xiàn)場氣象情況，并根據(jù)有關(guān)起重機(jī)設(shè)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算驗(yàn)證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失等情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議，總結(jié)了事故教訓(xùn)，并針對事故原因及暴露出的問題，提出了事故防范措施?，F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：

一、基本情況

（一）事故相關(guān)單位情況。

1.中交第四航務(wù)工程局有限公司（以下簡稱中交四航局），是中國交通建設(shè)股份有限公司的全資子公司，成立于1983年11月，注冊資本約42.8億元，注冊地為廣州市。該公司主要從事土木工程建筑業(yè)，具有港口與航道工程施工總承包特級資質(zhì)、市政公用工程和公路工程施工總承包壹級資質(zhì)；橋梁工程、隧道工程、公路路基工程專業(yè)承包壹級資質(zhì)。

2.中交四航局第一工程有限公司（以下簡稱四航局一公司），是中交四航局的全資子公司，成立于1980年12月，注冊資本約2.2億元，注冊地為廣州市。該公司主要從事土木工程建筑業(yè)，具有市政公用工程和公路工程施工總承包壹級；橋梁工程和公路路基工程專業(yè)承包壹級；隧道工程、混凝土預(yù)制構(gòu)件、港口與海岸工程專業(yè)承包貳級資質(zhì)。

3.中交四航局第一工程有限公司東莞東江口預(yù)制構(gòu)件廠（以下簡稱東江口預(yù)制構(gòu)件廠），是四航局一公司下屬的非法人分公司，成立于2002年9月，注冊地為東莞市。該公司位于東莞市麻涌鎮(zhèn)大盛村潤豐路，廠區(qū)占地約12萬m²，廠內(nèi)設(shè)置生活區(qū)、辦公區(qū)、生產(chǎn)區(qū)和出運(yùn)碼頭。

4.梅縣新僑建筑工程有限公司（以下簡稱新僑公司），是自然人投資或控股的有限責(zé)任公司，法定代表人何定卓，成立于1997年7月，注冊資本6780萬元，注冊地為梅州市梅縣區(qū)。該公司主要從事土木工程建筑業(yè)、建筑安裝業(yè)、建筑裝飾業(yè)及建筑材料、建筑五金、裝飾材料的銷售，具有房屋建筑工程施工總承包叁級、市政公用工程施工總承包叁級資質(zhì)。

（二）施工工程情況。

1.項(xiàng)目來源情況。2016年3月，中成國際運(yùn)輸深圳有限公司向東江口預(yù)制構(gòu)件廠購買橋梁預(yù)制節(jié)段梁3983片，其中：港珠澳大橋香港口岸-基礎(chǔ)設(shè)施工程第1期（西面部分）823片（以下簡稱西橋項(xiàng)目），香港蓮塘香園圍口岸土地平整及基礎(chǔ)設(shè)施工程第6合同段3160片（以下簡稱蓮塘項(xiàng)目）；另購買屯門至赤鱲角連接路-北面連接路收費(fèi)廣場及相關(guān)工程預(yù)制U型梁76片（以下簡稱U型梁項(xiàng)目）。

2.工程發(fā)包概況。2016年3月，東江口預(yù)制構(gòu)件廠將西橋項(xiàng)目的預(yù)制節(jié)段梁砼和蓮塘項(xiàng)目、U型梁項(xiàng)目、西橋項(xiàng)目的鋼筋制安工程發(fā)包給新僑公司施工（工期分別至2017年4月底和8月底）；將部分蓮塘項(xiàng)目的預(yù)制節(jié)段梁砼發(fā)包給汕頭市河浦建筑總公司施工（工期至2017年7月底）；將部分蓮塘項(xiàng)目和U型梁項(xiàng)目的預(yù)制節(jié)段梁砼發(fā)包給五華縣耀源道路工程有限公司施工（工期至2017年9月）。

3.預(yù)制構(gòu)件概況。節(jié)段箱梁和U型梁是指采用鋼筋混凝土形式的橋梁上部結(jié)構(gòu)。節(jié)段箱梁長2250mm至2750mm，梁高2500mm；U型梁長分為30m和45m，其中30mU型梁梁高1500mm，45mU型梁梁高2100mm。節(jié)段箱梁和U型梁的生產(chǎn)工藝大致是將鋼筋籠在鋼筋胎架內(nèi)綁扎，待綁扎完成后整體吊入模板，采用一次性成型澆筑。至事故發(fā)生時(shí)止，已完成節(jié)段箱梁預(yù)制83片，U型梁預(yù)制46片。

（三）事故廠區(qū)布置情況。

1.總體布局情況。東江口預(yù)制構(gòu)件廠按功能大致分為生產(chǎn)區(qū)、生活區(qū)和辦公區(qū)。按廠內(nèi)主干道前進(jìn)方向，左側(cè)依次為辦公區(qū)和生活區(qū)，辦公區(qū)2處（1處鋼混結(jié)構(gòu)、1處鋼結(jié)構(gòu)），占地面積2154m²；生活區(qū)占地面積約7129m²，其中：員工宿舍5處（4處鋼混結(jié)構(gòu)、1處集裝箱組合房），占地面積6197m²；食堂1棟（鋼混結(jié)構(gòu)），占地面積932m²。右側(cè)依次為生產(chǎn)區(qū)1號線、2號線、3號線、4號線、5號線、出運(yùn)碼頭、6號線、7號線和廢料堆放區(qū)、船舶部。

2.生產(chǎn)區(qū)情況。生產(chǎn)區(qū)設(shè)置2臺混凝土攪合站、1座鋼筋加工廠和7條生產(chǎn)線，配備的主要大型設(shè)備有攪拌站、鋼筋加工設(shè)備、門式起重機(jī)和大型模板等。各生產(chǎn)線承擔(dān)的生產(chǎn)任務(wù)是：1號線為蓮塘項(xiàng)目生產(chǎn)線，2號線為蓮塘項(xiàng)目存梁線，3號線為蓮塘項(xiàng)目生產(chǎn)線，4號線為U型梁項(xiàng)目和蓮塘項(xiàng)目生產(chǎn)線，5號線為蓮塘項(xiàng)目生產(chǎn)線，6號線為西橋項(xiàng)目存梁線，7號線為西橋項(xiàng)目生產(chǎn)線。生產(chǎn)區(qū)內(nèi)共有17臺門式起重機(jī)，其中:1號線3臺、3號線2臺、4號線3臺、5號線2臺、6號線3臺、7號線4臺。

3.生產(chǎn)區(qū)3號線情況。3號線位于2號線和4號線之間，內(nèi)設(shè)鋼筋綁扎區(qū)、作業(yè)區(qū)、修補(bǔ)區(qū)和存梁區(qū)，在鋼筋綁扎區(qū)和存梁區(qū)分別設(shè)有1臺門式起重機(jī)，事故起重機(jī)位于生產(chǎn)區(qū)3號線的鋼筋綁扎區(qū)。根據(jù)東江口預(yù)制構(gòu)件廠與新僑公司簽訂的施工合同約定，西橋項(xiàng)目、蓮塘項(xiàng)目和U型梁項(xiàng)目的鋼筋制安工程所需門式起重機(jī)（未指定）等機(jī)械設(shè)備均由東江口預(yù)制構(gòu)件廠提供，起重機(jī)操作工由新僑公司負(fù)責(zé)并承擔(dān)其工資。因此，事故起重機(jī)實(shí)質(zhì)是由東江口預(yù)制構(gòu)件廠提供給新僑公司使用的。

（四）事故起重機(jī)情況。

1.起重機(jī)概況。事故起重機(jī)位于3號生產(chǎn)線，規(guī)格型號SMJ30（50t）/24m-25m（11m），由電器系統(tǒng)總成、主動(dòng)臺車總成、被動(dòng)臺車總成、側(cè)支腿總成、橫梁橫聯(lián)、主橫梁總成以及起重行車總成組成。事故起重機(jī)每側(cè)各有前后2個(gè)臺車，每個(gè)臺車下有2個(gè)車輪，共8個(gè)車輪，其中2個(gè)為驅(qū)動(dòng)輪，驅(qū)動(dòng)車輪由帶制動(dòng)器的驅(qū)動(dòng)電機(jī)驅(qū)動(dòng)，并經(jīng)過傳動(dòng)比為59的擺線針輪減速機(jī)和一對傳動(dòng)比為2的開式圓柱齒輪傳動(dòng)，兩側(cè)的驅(qū)動(dòng)車輪都位于事故起重機(jī)移動(dòng)方向的后方，左右驅(qū)動(dòng)車輪成直線布置。事故起重機(jī)的主要技術(shù)參數(shù)是:額定起重量30T，跨度24m，起升高度25m，大車速度0-15m/min，自重54.5T；秦皇島北戴河通聯(lián)路橋機(jī)械有限公司生產(chǎn)，出廠編號23121，廠內(nèi)編號吊301；2003年5月出廠并在東江口預(yù)制構(gòu)件廠安裝使用。2016年3月16日經(jīng)定期檢驗(yàn)合格，主要從事鋼筋轉(zhuǎn)運(yùn)工作。

2.登記備案情況。四航局一公司于2003年8月向廣州市質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局辦理事故起重機(jī)的安裝報(bào)備手續(xù)和使用登記許可，廣州市質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局為事故起重機(jī)頒發(fā)了《特種設(shè)備使用登記證》（注冊代碼為4210440002003080003）。2010年8月，因?qū)俚貑栴}，東江口預(yù)制構(gòu)件廠向東莞市質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局申請辦理事故起重機(jī)的使用登記許可。2015年5月12日，東江口預(yù)制構(gòu)件廠以暫停生產(chǎn)停止使用為由向東莞市質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局申請辦理了變更登記，變更為停用。2015年8月17日，東江口預(yù)制構(gòu)件廠以生產(chǎn)需要重新啟用為由向東莞市質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局申請變更登記，變更為啟用。

3.定期檢測情況。事故起重機(jī)2010年1月以前均由廣東省特種設(shè)備檢測院定期檢測（按規(guī)定每2年檢測1次），2010年以后均由廣東省特種設(shè)備檢測院東莞檢測院定期檢測，檢測結(jié)論均為合格。

4.特種設(shè)備作業(yè)人員情況。事故起重機(jī)最后使用人是新僑公司勞務(wù)工馮小松。經(jīng)調(diào)查，馮小松未經(jīng)國家規(guī)定的安全培訓(xùn)、未取得質(zhì)監(jiān)部門頒發(fā)的《特種設(shè)備作業(yè)人員證》，持偽造的《特種設(shè)備作業(yè)人員證》上崗。

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，東江口預(yù)制構(gòu)件廠內(nèi)長期存在特種設(shè)備作業(yè)人員操作起重機(jī)停止作業(yè)后未放下夾軌器并夾緊軌道等習(xí)慣性違章和無證或持偽造《特種設(shè)備作業(yè)人員證》等不具備操作資格上崗作業(yè)等問題。

（五）住人集裝箱組合房情況。

1.住人集裝箱組合房。2016年1月10日開始搭設(shè)，于1月27日搭設(shè)完成，1月28日經(jīng)東江口預(yù)制構(gòu)件廠驗(yàn)收合格，1月30日工人陸續(xù)入住使用。集裝箱組合房由集裝箱以及樓梯等組裝而成，分為2棟2層28間房、4個(gè)1層的附屬房（分別為廚房、廁所、淋浴房），占地面積約682m²（含空余地），建筑面積約639m²（含宿舍區(qū)第二層面積），距離3號生產(chǎn)線16.4m。事故發(fā)生時(shí)，集裝箱組合房內(nèi)共有139人。

2.住人集裝箱。工人居住的集裝箱規(guī)格為3m×6m×2.8m，底架由槽鋼焊接、墻柱用鍍鋅鐵壓制、墻面和頂板使用阻燃泡沫夾芯彩鋼以及防火纖維地板組成，每個(gè)集裝箱配有兩個(gè)裝有防盜網(wǎng)的窗戶。

（六）天氣情況。

根據(jù)天氣雷達(dá)、地面自動(dòng)氣象觀測、無人機(jī)航拍、現(xiàn)場監(jiān)控錄像和風(fēng)場模擬結(jié)果等數(shù)據(jù)、資料，結(jié)合現(xiàn)場調(diào)查取證，還原了事發(fā)現(xiàn)場的氣象情況，認(rèn)定事故所在地風(fēng)向?yàn)槲髂巷L(fēng)（216°），風(fēng)速至少為26m/s，事故起重機(jī)沿軌道正吹風(fēng)速為24.2m/s。

二、事故發(fā)生經(jīng)過及應(yīng)急救援情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過。

4月11日20-22時(shí)，馮小松操作事故起重機(jī)進(jìn)行鋼筋吊運(yùn)作業(yè)，工作完成后將事故起重機(jī)停放在3號生產(chǎn)線離軌道事故端116m處，停機(jī)后沒有將夾軌器放下并夾緊軌道。至事故發(fā)生前，事故起重機(jī)沒有作業(yè)。

4月13日2時(shí)起，廣東省受到一條長約500公里的颮線影響，出現(xiàn)了8-10級、陣風(fēng)11級以上強(qiáng)對流天氣。5時(shí)38分許，颮線弓狀回波頂突襲事發(fā)地，風(fēng)力迅速增大，陣風(fēng)達(dá)到10-11級。在風(fēng)力作用下，起重機(jī)沿軌道向生活區(qū)集裝箱組合房方向移動(dòng)并逐漸加速，速度超過可傾覆的臨界速度，到達(dá)軌道終端時(shí)，撞擊止擋出軌遇到阻礙，整機(jī)向前傾覆。傾覆后的起重機(jī)壓塌部分集裝箱組合房，造成居住在集裝箱組合房內(nèi)的人員重大傷亡。

（二）企業(yè)組織救援情況。

東江口預(yù)制構(gòu)件廠副廠長吳少偉、安全副主管謝武等人在辦公樓被風(fēng)雨聲吵醒，聽到有人呼喊，透過窗戶看到事故起重機(jī)傾覆后，立即電話向上級報(bào)告現(xiàn)場情況，組織工人前往現(xiàn)場救援。發(fā)現(xiàn)情況嚴(yán)重后，于5時(shí)50分要求安全部經(jīng)理李占祥電話報(bào)119和120，同時(shí)，調(diào)動(dòng)人員現(xiàn)場自救，安排車輛將傷員送往醫(yī)院救治。期間，集裝箱組合房內(nèi)共有88人自行疏散。

（三）地方政府部門現(xiàn)場救援情況。

事故發(fā)生后，袁寶成副省長和省安全監(jiān)管局、省公安消防總隊(duì)等有關(guān)部門主要負(fù)責(zé)同志及時(shí)趕赴現(xiàn)場，指導(dǎo)事故救援，看望慰問傷亡人員家屬，召開現(xiàn)場會(huì)議，傳達(dá)中央和省領(lǐng)導(dǎo)指示批示精神，部署善后處置工作。

8時(shí)25分，東莞市政府成立現(xiàn)場救援總指揮部，下設(shè)搜救、救治、新聞、善后4個(gè)專責(zé)小組迅速開展應(yīng)急處置工作。10時(shí)57分，東莞市委主要負(fù)責(zé)同志到達(dá)現(xiàn)場，隨后全程坐鎮(zhèn)指揮事故救援直至17時(shí)救援結(jié)束。期間，東莞市公安、消防、住房城鄉(xiāng)建設(shè)、安全監(jiān)管、衛(wèi)生計(jì)生等部門調(diào)集7個(gè)消防中隊(duì)共349名消防官兵、60多名醫(yī)護(hù)人員和40臺消防車、7臺生命探測儀、3輛大型吊臂車、6輛應(yīng)急通信車、13輛救護(hù)車參與救援。經(jīng)全力搜救，現(xiàn)場共搜救出51人（18人遇難，33受傷）。現(xiàn)場救援期間，共組織召開3次新聞發(fā)布會(huì)，及時(shí)通報(bào)事故經(jīng)過、搶險(xiǎn)救援和人員傷亡等情況。

（四）應(yīng)急處置評估。

經(jīng)評估，東江口預(yù)制構(gòu)件廠及其上級公司四航局一公司、中交四航局信息報(bào)告、應(yīng)急響應(yīng)和應(yīng)急處置基本到位。東莞市、麻涌鎮(zhèn)黨委、政府應(yīng)急值守到位、應(yīng)急響應(yīng)迅速、信息報(bào)送及時(shí)、救援措施得當(dāng)、善后工作到位。

（五）醫(yī)療救治和善后處理情況。

東莞市、麻涌鎮(zhèn)黨委、政府全力以赴做好醫(yī)療救治、事故傷亡人員家屬接待及安撫、遇難者身份確認(rèn)和賠償?shù)裙ぷ?。按照醫(yī)療救治、善后安撫兩個(gè)“一對一”的要求，妥善處置善后工作，保持了當(dāng)?shù)厣鐣?huì)秩序的穩(wěn)定。

至4月24日，18名遇難者身份確認(rèn)、遺體火化、賠償及安排家屬離莞等善后工作全部完成。33名傷員中，有15名輕傷人員于事發(fā)當(dāng)日出院。截至9月23日，其余18名傷員均已治愈出院。

三、事故原因和性質(zhì)

（一）直接原因。

經(jīng)現(xiàn)場勘驗(yàn)，事故發(fā)生前，事故起重機(jī)的4個(gè)夾軌器齊全、有效且均可以正常投入使用，但均處于非工作的收起狀態(tài)。經(jīng)抗傾覆穩(wěn)定性計(jì)算驗(yàn)證，事故起重機(jī)滑動(dòng)至軌道終端時(shí)的速度已超過造成傾覆的臨界速度，傾覆是必然的結(jié)果。調(diào)查認(rèn)定，若夾軌器處于工作狀態(tài)，事故起重機(jī)不會(huì)沿軌道滑動(dòng)至終端并傾覆。

通過反復(fù)的現(xiàn)場勘驗(yàn)、調(diào)查取證、模擬計(jì)算、專家論證、綜合分析，查明事故的直接原因是：

1.起重機(jī)遭遇到特定方向的強(qiáng)對流天氣突襲；

2.起重機(jī)夾軌器處于非工作狀態(tài)；

3.起重機(jī)受風(fēng)力作用，移動(dòng)速度逐漸加大，最后由于速度快、慣性大，撞擊止擋出軌遇阻礙傾覆；

4.住人集裝箱組合房處于起重機(jī)傾覆影響范圍內(nèi)。

（二）間接原因。

1.新僑公司特種設(shè)備使用管理不到位。新僑公司作為事故起重機(jī)實(shí)際使用單位，特種設(shè)備安全使用管理嚴(yán)重不到位。未建立且未落實(shí)特種設(shè)備崗位責(zé)任、隱患治理、應(yīng)急救援以及吊裝作業(yè)安全管理制度。日常檢查不到位、隱患排查治理不到位，未發(fā)現(xiàn)特種設(shè)備作業(yè)人員長期存在的違章作業(yè)行為。特種設(shè)備現(xiàn)場管理混亂，未安排專門人員進(jìn)行現(xiàn)場安全管理，現(xiàn)場指揮人員配備嚴(yán)重不足；未對特種設(shè)備作業(yè)人員的資格真?zhèn)芜M(jìn)行嚴(yán)格核實(shí),導(dǎo)致特種設(shè)備作業(yè)人員不具備操作資格上崗作業(yè)的問題嚴(yán)重；未按照規(guī)定組織從業(yè)人員進(jìn)行崗前培訓(xùn)和三級培訓(xùn)，未有效開展特種設(shè)備規(guī)章制度和安全操作規(guī)程、危險(xiǎn)因素、防范措施和事故應(yīng)急措施的相關(guān)安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，未督促執(zhí)行操作規(guī)程，特種設(shè)備作業(yè)人員習(xí)慣性違章操作。對災(zāi)害性天氣防范工作認(rèn)識不足，未采取有效防控措施,未對施工現(xiàn)場及周邊環(huán)境開展隱患排查，未發(fā)現(xiàn)事故起重機(jī)夾軌器處于非工作狀態(tài)，未能及時(shí)采取措施消除隱患，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。

2.東江口預(yù)制構(gòu)件廠安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)。東江口預(yù)制構(gòu)件廠違法組織建設(shè)集裝箱組合房，選址未進(jìn)行安全評估，未保持安全距離，未進(jìn)行有效隔離或采取其它有效防范措施，存在安全隱患。而且該廠作為事故起重機(jī)登記使用單位，特種設(shè)備安全使用管理缺失，安全生產(chǎn)管理責(zé)任不落實(shí)。特種設(shè)備安全管理和吊裝作業(yè)相關(guān)制度和操作規(guī)程不落實(shí)，使用、管理混亂失范。作為項(xiàng)目發(fā)包方，以包代管，對承包單位監(jiān)督檢查不到位，隱患排查治理不到位，未發(fā)現(xiàn)長期存在的特種設(shè)備作業(yè)人員習(xí)慣性違章和不具備操作資格上崗作業(yè)等問題，發(fā)現(xiàn)吊裝作業(yè)無專門人員現(xiàn)場指揮等現(xiàn)場管理問題未督促整改，未對事故起重機(jī)進(jìn)行技術(shù)交底，未按照規(guī)定組織特種設(shè)備作業(yè)人員進(jìn)行崗前培訓(xùn)和三級培訓(xùn)，未有效開展特種設(shè)備規(guī)章制度和安全操作規(guī)程、危險(xiǎn)因素、防范措施和事故應(yīng)急措施安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，未督促執(zhí)行操作規(guī)程，導(dǎo)致有關(guān)作業(yè)人員長期習(xí)慣性違章操作。對災(zāi)害性天氣防范工作認(rèn)識不足，面對惡劣天氣，未組織采取有效防控措施，未對施工現(xiàn)場及周邊環(huán)境開展隱患排查，未發(fā)現(xiàn)事故起重機(jī)夾軌器未處于工作狀態(tài)，未能及時(shí)采取措施消除隱患，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。

3.四航局一公司對東江口預(yù)制構(gòu)件廠安全生產(chǎn)工作疏于管理，安全生產(chǎn)責(zé)任制落實(shí)不到位，組織安全生產(chǎn)大檢查、隱患排查治理不到位，未能發(fā)現(xiàn)下屬單位特種設(shè)備安全管理嚴(yán)重缺失、發(fā)包項(xiàng)目安全生產(chǎn)“以包代管”等未落實(shí)安全生產(chǎn)法律法規(guī)問題，對下屬單位特種設(shè)備作業(yè)人員證件審查不嚴(yán)，導(dǎo)致下屬單位特種設(shè)備作業(yè)人員不具備操作資格的問題嚴(yán)重；未按照規(guī)定組織對一線員工進(jìn)行安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)；對災(zāi)害性天氣防范工作認(rèn)識不足，面對惡劣天氣，未組織采取有效防控措施，未對施工現(xiàn)場及周邊環(huán)境開展隱患排查，未及時(shí)采取措施消除隱患、防止事故發(fā)生。

4.中交四航局安全生產(chǎn)責(zé)任制落實(shí)不到位，對下屬單位落實(shí)安全生產(chǎn)法律法規(guī)工作督促指導(dǎo)不力，安全生產(chǎn)大檢查不到位、不細(xì)致，氣象災(zāi)害信息收集及響應(yīng)等制度存在缺失。

5.東莞市質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局對事故發(fā)生單位特種設(shè)備安全監(jiān)管不力，對其長期存在的特種設(shè)備作業(yè)人員習(xí)慣性違章和不具備操作資格上崗作業(yè)等問題失察；對事故發(fā)生單位的特種設(shè)備違法行為查處不力；對該市特種設(shè)備兼職安全監(jiān)察員隊(duì)伍指導(dǎo)不到位。

6.東莞市麻涌鎮(zhèn)經(jīng)濟(jì)科技信息局（質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督工作站）自2015年以來從未對事故發(fā)生單位進(jìn)行檢查，未能發(fā)現(xiàn)事故發(fā)生單位存在的未建立健全特種設(shè)備崗位責(zé)任等安全管理制度、特種設(shè)備安全技術(shù)檔案缺失以及特種設(shè)備作業(yè)人員習(xí)慣性違章和不具備操作資格上崗作業(yè)等問題。對大盛村特種設(shè)備兼職安全監(jiān)察員巡查“走過場”問題失察；未及時(shí)采取有效措施，提高巡查人員業(yè)務(wù)能力；未能有效協(xié)助東莞市質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局對轄區(qū)起重機(jī)械等特種設(shè)備使用單位開展監(jiān)督管理工作。

7.東莞市城市綜合管理局麻涌分局未按照上級檢查規(guī)范執(zhí)行監(jiān)督檢查，對轄區(qū)企業(yè)內(nèi)部監(jiān)督檢查履職不到位，未將事故發(fā)生單位納入日常監(jiān)督檢查范圍，未發(fā)現(xiàn)事故發(fā)生單位存在違法建設(shè)集裝箱組合房的問題，存在監(jiān)管真空地帶，在履行職責(zé)方面存在缺失。

（三）事故性質(zhì)。

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，東莞東江口預(yù)制構(gòu)件廠“4?13”起重機(jī)傾覆重大事故是一起因強(qiáng)對流天氣突襲而引發(fā)的重大責(zé)任事故。

四、對事故有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議

（一）司法機(jī)關(guān)已采取措施人員（4人）。

1.馮小松，男，1990年10月出生，群眾，新僑公司勞務(wù)工、事故起重機(jī)最后使用人，持偽造《特種設(shè)備作業(yè)人員證》操作起重機(jī)，使用完畢后未按照操作規(guī)程將夾軌器放下并夾緊軌道，其行為觸犯《中華人民共和國刑法》第一百三十四條規(guī)定，涉嫌重大責(zé)任事故罪，對事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。2016年4月27日，根據(jù)《中華人民共和國刑事訴訟法》第八十條第（一）項(xiàng)規(guī)定，東莞市公安局麻涌分局對馮小松實(shí)施刑事拘留。

2.梁南海，男，1959年5月出生，群眾，新僑公司派遣在東江口預(yù)制構(gòu)件廠的主管，全面負(fù)責(zé)新僑公司的生產(chǎn)、安全管理責(zé)任，未履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，未組織擬定安全生產(chǎn)規(guī)章制度和應(yīng)急救援預(yù)案，未制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃；未有效督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全隱患，其行為觸犯《中華人民共和國刑法》第一百三十四條規(guī)定，涉嫌重大責(zé)任事故罪，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。2016年4月27日，根據(jù)《中華人民共和國刑事訴訟法》第八十條第（一）項(xiàng)規(guī)定，東莞市公安局麻涌分局對梁南海實(shí)施刑事拘留。

3.成志勇，男，1974年7月出生，群眾，東江口預(yù)制構(gòu)件廠機(jī)電部副部長。未認(rèn)真履行職責(zé)，對特種設(shè)備使用管理嚴(yán)重缺失，督促指導(dǎo)嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程和管理制度不力；對特種設(shè)備使用的日常檢查隱患排查治理不到位，未能制止長期存在的違章作業(yè)，消除事故隱患；特種作業(yè)管理不到位，導(dǎo)致大量不具備操作資格的特種設(shè)備作業(yè)人員上崗，同時(shí)偽造起重機(jī)使用記錄、交接班記錄，其行為觸犯《中華人民共和國刑法》第一百三十四條規(guī)定，涉嫌重大責(zé)任事故罪，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。2016年4月27日，根據(jù)《中華人民共和國刑事訴訟法》第八十條第（一）項(xiàng)規(guī)定，東莞市公安局麻涌分局對成志勇實(shí)施刑事拘留。

4.譚榮海，男1975年10月出生，中共黨員，東莞東江口預(yù)制構(gòu)件廠廠長、負(fù)責(zé)人、安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)全面工作。未依法履行安全生產(chǎn)工作職責(zé)，未組織指定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃；未督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患；未實(shí)施本單位的生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案；違法組織在事故起重機(jī)影響范圍內(nèi)搭建集裝箱組合房，其行為觸犯《中華人民共和國刑法》第一百三十四條規(guī)定，涉嫌重大責(zé)任事故罪，對事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。2016年4月27日，根據(jù)《中華人民共和國刑事訴訟法》第八十條第（一）項(xiàng)規(guī)定，東莞市公安局麻涌分局對譚榮海實(shí)施刑事拘留。

對以上司法機(jī)關(guān)已采取措施人員中的中共黨員和行政監(jiān)察對象，建議監(jiān)察機(jī)關(guān)跟進(jìn)掌握情況，待司法機(jī)關(guān)作出處理后，按照管理權(quán)限由有關(guān)單位給予相應(yīng)黨紀(jì)、政紀(jì)處分（含檢察機(jī)關(guān)決定免予起訴人員）。除以上人員外，對于其他涉及事故的人員是否構(gòu)成犯罪，由司法機(jī)關(guān)依法獨(dú)立開展調(diào)查。

（二）建議給予黨紀(jì)、政紀(jì)處分的人員（20人）。

1.企業(yè)人員（9人）。

（1）侯軍，男，1967年7月出生，中共黨員，1996年10月入黨，1989年參加工作，2012年5月至今任中交四航局安全總監(jiān)兼安全管理部經(jīng)理。履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)不到位，對下屬單位安全生產(chǎn)管理工作的指導(dǎo)和監(jiān)督檢查不到位，對事故負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予黨內(nèi)警告處分，并依據(jù)企業(yè)勞動(dòng)用工的相關(guān)規(guī)定，由相關(guān)企業(yè)給予相當(dāng)于行政警告的處分。

（2）盧玉榮，男，1968年8月出生，中共黨員，2001年2月入黨，1990年7月參加工作，2014年12月至今任四航局一公司總經(jīng)理、法人代表。落實(shí)安全生產(chǎn)規(guī)章制度、安全生產(chǎn)責(zé)任制不到位，對安全管理部門監(jiān)督檢查不到位的問題失察，對東江口預(yù)制構(gòu)件廠工人違章作業(yè)、違法建設(shè)集裝箱組合房、培訓(xùn)教育工作不到位的問題失察，對事故負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予黨內(nèi)警告處分，并依據(jù)企業(yè)勞動(dòng)用工的相關(guān)規(guī)定，由相關(guān)企業(yè)給予相當(dāng)于行政記過的處分。

（3）徐洪華，男，1970年11月出生，中共黨員，2003年5月入黨，1992年1月參加工作，2012年1月至今任四航局一公司副總經(jīng)理，分管安全生產(chǎn)工作。安全生產(chǎn)監(jiān)督管理履職不到位，對安全生產(chǎn)工作督促檢查不到位，對東江口預(yù)制構(gòu)件廠存在特種設(shè)備作業(yè)人員不具備操作資格的問題失察，對事故負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分，并依據(jù)企業(yè)勞動(dòng)用工的相關(guān)規(guī)定，由相關(guān)企業(yè)給予相當(dāng)于行政記大過的處分。

（4）吳亮，男，1973年9月出生，中共黨員，2003年12月入黨，1996年參加工作，2015年7月至今任四航局一公司安全總監(jiān)兼安全管理部經(jīng)理。履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)不到位，對下屬單位安全生產(chǎn)管理工作的指導(dǎo)和監(jiān)督檢查不到位，對事故負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分，并依據(jù)企業(yè)勞動(dòng)用工的相關(guān)規(guī)定，由相關(guān)企業(yè)給予相當(dāng)于行政降級的處分。

（5）洪彥彬，男，1968年9月出生，中共黨員，1999年2月入黨，1990年1月參加工作，2015年8月至今任東江口預(yù)制構(gòu)件廠黨支部書記。督促貫徹落實(shí)黨的安全生產(chǎn)方針政策不力，對企業(yè)干部、職工安全生產(chǎn)思想教育和培訓(xùn)工作不到位，對違法建設(shè)集裝箱組合房行為不制止、不糾正，對事故負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分，并依據(jù)企業(yè)勞動(dòng)用工的相關(guān)規(guī)定，由相關(guān)企業(yè)給予相當(dāng)于行政降級的處分。

（6）林軍寧，男，1977年9月出生，中共黨員，1999年7月入黨，1999年7月參加工作，2015年6月至今任東江口預(yù)制構(gòu)件廠副廠長，分管安全生產(chǎn)。履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)不到位，組織實(shí)施安全生產(chǎn)管理制度不到位，組織隱患排查治理不力，未督促落實(shí)事故防范措施，對特種設(shè)備作業(yè)人員不具備操作資格的問題失察，違法建設(shè)集裝箱組合房，對事故負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分，并依據(jù)企業(yè)勞動(dòng)用工的相關(guān)規(guī)定，由相關(guān)企業(yè)給予相當(dāng)于行政撤職的處分。

（7）黃衛(wèi)軍，男，1961年6月出生，群眾，2015年10月至今任東江口預(yù)制構(gòu)件廠副廠長，分管機(jī)電部。對設(shè)備安全生產(chǎn)工作督促檢查不到位，督促落實(shí)管理制度、操作規(guī)程不力，對單位存在特種設(shè)備作業(yè)人員不具備操作資格的問題失察，對事故負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)企業(yè)勞動(dòng)用工的相關(guān)規(guī)定，由相關(guān)企業(yè)給予相當(dāng)于行政降級的處分。

（8）李占祥，男，1987年10月出生，群眾，2015年9月至今任東江口預(yù)制構(gòu)件廠安全部部長。履行安全生產(chǎn)監(jiān)督管理、督促檢查職責(zé)不到位，安全隱患排查治理不力，組織安全教育培訓(xùn)不到位，未發(fā)現(xiàn)單位存在特種設(shè)備作業(yè)人員不具備操作資格的問題，對事故負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)企業(yè)勞動(dòng)用工的相關(guān)規(guī)定，由相關(guān)企業(yè)給予相當(dāng)于行政撤職的處分。

（9）鄧秀華，男，1975年4月出生，群眾，1996年7月參加工作，2014年2月至今任東江口預(yù)制構(gòu)件廠機(jī)電部部長。組織落實(shí)設(shè)備檢查工作不力，對機(jī)電部工作督促檢查不到位，工作失職，對事故負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)企業(yè)勞動(dòng)用工的相關(guān)規(guī)定，由相關(guān)企業(yè)給予相當(dāng)于行政警告的處分。

2.質(zhì)監(jiān)部門工作人員（5人）

（10）黃浩儀，男，1971年3月出生，中共黨員，1992年11月入黨，1993年7月參加工作，2014年1月至今任東莞市質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局特種機(jī)電設(shè)備安全監(jiān)察科科長。對麻涌鎮(zhèn)質(zhì)監(jiān)站安全監(jiān)察工作指導(dǎo)不力，對下屬工作管理、督促不到位，對事故發(fā)生單位特種設(shè)備作業(yè)人員不具備操作資格的問題失察，對事故負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告、行政記大過處分。

（11）祁家明，男，1974年12月出生，中共黨員，1995年10月入黨，1997年7月參加工作，2010年2月至今任東莞市質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局特種機(jī)電設(shè)備安全監(jiān)察科副科長（其間：2010年2月至2016年2月負(fù)責(zé)起重機(jī)械安全監(jiān)察工作）。對麻涌鎮(zhèn)質(zhì)監(jiān)站安全監(jiān)察工作指導(dǎo)不力，對起重機(jī)械設(shè)備安全監(jiān)察工作督促檢查不到位，對事故發(fā)生單位特種設(shè)備作業(yè)人員不具備操作資格的問題失察，對事故負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予黨內(nèi)警告、行政記過處分。

（12）陳文濤，男，1971年9月出生，漢族，中共黨員，2013年11月入黨，1992年7月參加工作，2012年1月至今任東莞市質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局特種機(jī)電設(shè)備安全監(jiān)察科副科長（其間：2016年2月至今負(fù)責(zé)起重機(jī)械安全監(jiān)察工作）。對麻涌鎮(zhèn)質(zhì)監(jiān)站安全監(jiān)察工作指導(dǎo)不力，對起重機(jī)械設(shè)備安全監(jiān)察工作督促檢查不到位，對事故發(fā)生單位特種設(shè)備作業(yè)人員不具備操作資格的問題失察，對事故負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予黨內(nèi)警告、行政記過處分。

（13）莫偉垣，男，1970年12月出生，中共黨員，2005年12月入黨，1989年8月參加工作，2012年4月至今任東莞麻涌鎮(zhèn)經(jīng)信局副局長兼麻涌鎮(zhèn)質(zhì)監(jiān)站站長。組織落實(shí)特種設(shè)備安全檢查工作不力，未發(fā)現(xiàn)事故發(fā)生單位特種設(shè)備作業(yè)人員不具備操作資格的問題，對事故負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告、行政降級處分。

（14）蕭偉東，男，1981年9月出生，中共黨員，2009年4月入黨，2004年7月參加工作，2015年11月至今任東莞市麻涌鎮(zhèn)經(jīng)信局執(zhí)法室主任兼麻涌鎮(zhèn)質(zhì)監(jiān)站副站長。組織落實(shí)特種設(shè)備安全檢查工作不力，未發(fā)現(xiàn)事故發(fā)生單位特種設(shè)備作業(yè)人員不具備操作資格的問題，對事故負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予撤銷黨內(nèi)職務(wù)、行政撤職處分。

3.城管部門工作人員（6人）

（15）張坤林，男，1968年11月出生，中共黨員，1996年12月入黨，1986年11月參加工作，2016年1月至今任東莞市城市綜合管理局麻涌分局局長。對違法建設(shè)監(jiān)督檢查工作領(lǐng)導(dǎo)不力，對相關(guān)分管領(lǐng)導(dǎo)和工作人員失職問題失察，對事故負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告、行政記過處分。

（16）周永能，男，1978年6月出生，中共黨員，2005年7月入黨，2001年7月參加工作，2016年1月至今任東莞市城市綜合管理局麻涌分局副局長。分管巡查執(zhí)法二中隊(duì)，落實(shí)違法建設(shè)監(jiān)督檢查工作不到位，對二中隊(duì)工作督促不力，對中隊(duì)工作人員失職問題失察，對事故負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予撤銷黨內(nèi)職務(wù)、行政撤職處分。

（17）徐耀明，男，1970年4月出生，中共黨員，1997年9月入黨，1992年3月參加工作，2015年8月至2016年4月任東莞市城市綜合管理局麻涌分局巡查執(zhí)法二中隊(duì)隊(duì)長，2016年4月至今任東莞市城市綜合管理局麻涌分局巡查執(zhí)法五中隊(duì)隊(duì)長。組織開展違法建設(shè)監(jiān)督檢查工作不到位，未發(fā)現(xiàn)事故發(fā)生單位存在違法建設(shè)集裝箱組合房的問題，工作失職，對事故負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告、行政降級處分。

（18）張紹發(fā)，男，1968年7月出生，中共黨員，2002年3月入黨，2008年至今任東莞市城市綜合管理局麻涌分局巡查執(zhí)法二中隊(duì)組長。未認(rèn)真開展違法建設(shè)監(jiān)督檢查，未發(fā)現(xiàn)事故發(fā)生單位存在違法建設(shè)集裝箱組合房的問題，工作失職，對事故負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。

（19）盧謝懷，男，1971年1月出生，中共黨員，2002年4月入黨，1990年7月參加工作，2014年3月至今任東莞市城市綜合管理局麻涌分局副局長。分管執(zhí)法股，對執(zhí)法股應(yīng)該承擔(dān)的違法建設(shè)監(jiān)督檢查工作督促不力，對事故負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議誡勉談話。

（20）羅錫標(biāo)，男，1967年8月出生，中共黨員，2006年6月入黨，1985年11月參加工作，2014年3月至今任東莞市城市綜合管理局麻涌分局指揮調(diào)度股副股長（2013年至今負(fù)責(zé)執(zhí)法股全面工作）。對執(zhí)法股應(yīng)該承擔(dān)的違法建設(shè)監(jiān)督檢查工作履職不到位，未發(fā)現(xiàn)事故發(fā)生單位存在違法建設(shè)集裝箱組合房的問題，對事故負(fù)有重要責(zé)任。建議誡勉談話。

（三）建議給予行政處罰的單位和人員。

1.鑒于東江口預(yù)制構(gòu)件廠及其主要負(fù)責(zé)人對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議省安全監(jiān)管局根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等法律法規(guī)的規(guī)定，對東江口預(yù)制構(gòu)件廠及其主要負(fù)責(zé)人實(shí)施行政處罰。

2.鑒于新僑公司對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議省安全監(jiān)管局根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等法律法規(guī)的規(guī)定，對新僑公司實(shí)施行政處罰。

3.新僑公司法定代表人何定卓未依法履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)、健全安全生產(chǎn)責(zé)任制，未依法檢查安全生產(chǎn)工作、及時(shí)消除特種設(shè)備作業(yè)人員習(xí)慣性違章以及不具備操作資格上崗作業(yè)等事故隱患，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議省安全監(jiān)管局根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等法律法規(guī)的規(guī)定，對新僑公司法定代表人何定卓實(shí)施行政處罰。

（四）其他建議。

建議責(zé)成中交第四航務(wù)工程局有限公司向中國交通建設(shè)股份有限公司作出深刻檢查。

五、事故主要教訓(xùn)

（一）安全風(fēng)險(xiǎn)意識淡薄。東江口預(yù)制構(gòu)件廠和新僑公司對災(zāi)害性天氣防范工作認(rèn)識不足，措施不落實(shí)，沒有在災(zāi)害性天氣來臨前進(jìn)行安全檢查。

（二）特種設(shè)備管理混亂。事故起重機(jī)登記使用單位東江口預(yù)制構(gòu)件廠沒有履行特種設(shè)備安全管理職責(zé)，實(shí)際使用單位新僑公司特種設(shè)備安全使用管理不落實(shí)，未建立特種設(shè)備崗位責(zé)任等安全管理制度，長期存在特種設(shè)備作業(yè)人員習(xí)慣性違章和不具備操作資格上崗作業(yè)等問題，企業(yè)組織的安全檢查流于形式。

（三）未對臨建宿舍選址進(jìn)行安全評估。東江口預(yù)制構(gòu)件廠將住人集裝箱組合房設(shè)置在起重機(jī)傾覆影響范圍內(nèi)，未與作業(yè)區(qū)保持足夠的安全距離，未進(jìn)行有效隔離或采取其它有效防范措施，加重了事故的損害后果。

（四）安全生產(chǎn)“以包代管”問題突出。東江口預(yù)制構(gòu)件廠對外包工程的安全管理不落實(shí)，對外包隊(duì)伍的安全生產(chǎn)情況監(jiān)督檢查不到位。

（五）上級單位安全管理不到位。中交四航局及四航局一公司對其下屬企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)法律法規(guī)的情況檢查督促不到位，對事故企業(yè)東江口預(yù)制構(gòu)件廠長期存在的安全管理混亂問題失察、失管。

（六）相關(guān)職能部門監(jiān)管缺位。質(zhì)監(jiān)部門未能發(fā)現(xiàn)事故發(fā)生單位長期存在的特種設(shè)備作業(yè)人員習(xí)慣性違章和不具備操作資格上崗作業(yè)等問題，城市綜合管理部門未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)事故發(fā)生單位廠區(qū)內(nèi)存在的違法建設(shè)集裝箱組合房行為，致使東江口預(yù)制構(gòu)件廠成為政府部門日常安全檢查巡查的真空地帶。

六、防范措施

為切實(shí)貫徹落實(shí)黨中央、國務(wù)院和省委、省政府領(lǐng)導(dǎo)的重要批示精神，深刻總結(jié)并吸取事故教訓(xùn)，有針對性地制定和落實(shí)防范措施，切實(shí)加強(qiáng)和改進(jìn)安全生產(chǎn)工作，杜絕類似事故發(fā)生，提出以下建議:

（一）加強(qiáng)起重機(jī)安全管理。起重機(jī)使用單位要嚴(yán)格落實(shí)起重機(jī)安全管理各項(xiàng)制度，建立安全技術(shù)檔案，完善安全操作規(guī)程，設(shè)立安全管理機(jī)構(gòu)或配備安全管理人員，定期進(jìn)行安全性能檢驗(yàn)，加強(qiáng)日常安全檢查和維護(hù)保養(yǎng)；要嚴(yán)格落實(shí)起重機(jī)作業(yè)人員持證上崗制度，核實(shí)并確保起重機(jī)作業(yè)人員資格證真實(shí)、有效；要認(rèn)真做好災(zāi)害性天氣來臨前的隱患排查工作，清理起重機(jī)作業(yè)影響范圍內(nèi)人員密集場所，確保起重機(jī)夾軌器等抗風(fēng)防滑裝置齊全、有效并處于工作狀態(tài)，嚴(yán)格執(zhí)行起重機(jī)安全管理制度和崗位操作規(guī)程，落實(shí)安全防范措施，確保人員和設(shè)備安全。省質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局要牽頭組織開展特種設(shè)備領(lǐng)域“打非治違”專項(xiàng)行動(dòng)，重點(diǎn)打擊特種設(shè)備作業(yè)人員習(xí)慣性違章和不具備操作資格上崗作業(yè)等問題，部署落實(shí)災(zāi)害性天氣下的安全防范措施，嚴(yán)防此類事故再次發(fā)生。

（二）規(guī)范施工現(xiàn)場臨時(shí)建設(shè)行為。各類工程建設(shè)單位要加強(qiáng)施工現(xiàn)場集裝箱組合房、裝配式活動(dòng)房等臨建房屋（宿舍、辦公用房、食堂、廁所等）的安全管理，辦公、生活區(qū)的選址應(yīng)當(dāng)符合安全要求，將施工現(xiàn)場的辦公、生活區(qū)與作業(yè)區(qū)分開設(shè)置，并保持安全距離；要建立并落實(shí)施工現(xiàn)場集裝箱組合房、裝配式活動(dòng)房等臨建房屋的安全風(fēng)險(xiǎn)評估及專項(xiàng)安全檢查制度，確保安全使用。對存在嚴(yán)重安全隱患的建筑施工臨建房屋要堅(jiān)決落實(shí)搬遷、拆除、撤人等強(qiáng)制措施，杜絕群死群傷事故。省住房城鄉(xiāng)建設(shè)廳要牽頭制定加強(qiáng)我省建筑施工現(xiàn)場臨建房屋的安全管理規(guī)定，進(jìn)一步規(guī)范施工現(xiàn)場臨時(shí)建設(shè)行為。

（三）加強(qiáng)災(zāi)害性天氣安全防范。各地、各部門和單位要落實(shí)《氣象法》、《廣東省氣象災(zāi)害防御條例》等有關(guān)規(guī)定，加強(qiáng)氣象災(zāi)害監(jiān)測預(yù)報(bào)、預(yù)警信息發(fā)布和傳播、防雷減災(zāi)、氣象應(yīng)急保障、人工影響天氣等氣象災(zāi)害防御工作，要強(qiáng)化并落實(shí)災(zāi)害性天氣可能誘發(fā)事故的風(fēng)險(xiǎn)評估和預(yù)警，加大氣象災(zāi)害防御知識宣傳和普及力度，提高公眾尤其是重點(diǎn)企業(yè)的防災(zāi)減災(zāi)意識。要督促氣象災(zāi)害防御重點(diǎn)企業(yè)完善應(yīng)對災(zāi)害性天氣的應(yīng)急預(yù)案，經(jīng)常性地開展應(yīng)急演練，強(qiáng)化值班值守，密切關(guān)注并接收當(dāng)?shù)貧庀笈_站發(fā)布的災(zāi)害性天氣警報(bào)和氣象災(zāi)害預(yù)警信號，及時(shí)轉(zhuǎn)移、撤離現(xiàn)場作業(yè)人員，盡力減少事故災(zāi)害損失。

（四）加強(qiáng)外包工程安全管理。發(fā)包單位要加強(qiáng)外包工程及外包隊(duì)伍的安全管理，強(qiáng)化過程管控，將分包商和協(xié)作隊(duì)伍納入企業(yè)管理體系，杜絕以包代管、以罰代管和違法分包、層層轉(zhuǎn)包現(xiàn)象；要督促外包隊(duì)伍落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任，切實(shí)加強(qiáng)作業(yè)現(xiàn)場的安全管理，嚴(yán)禁違章指揮、違章作業(yè)、違反勞動(dòng)紀(jì)律的行為；要強(qiáng)化作業(yè)人員的安全培訓(xùn)教育，全面落實(shí)持證上崗和先培訓(xùn)后上崗制度；要在人員密集場所等重點(diǎn)部位、關(guān)鍵崗位推行風(fēng)險(xiǎn)等級管控和隱患排查治理雙重預(yù)防性工作機(jī)制，及時(shí)消除各類安全隱患，提升安全保障能力和事故預(yù)防能力。

（五）加強(qiáng)中央駐粵企業(yè)安全生產(chǎn)工作。中交四航局要銘記教訓(xùn)、警鐘長鳴，用事故教訓(xùn)警示所屬各級企業(yè)，增強(qiáng)安全生產(chǎn)意識，督促所屬各級企業(yè)切實(shí)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，切實(shí)把安全生產(chǎn)責(zé)任落實(shí)到現(xiàn)場、班組和崗位；要規(guī)范生產(chǎn)經(jīng)營行為，強(qiáng)化現(xiàn)場安全管理，不斷改進(jìn)和完善企業(yè)安全生產(chǎn)管理體系；要建立全方位的安全風(fēng)險(xiǎn)管控和自查、自改、自報(bào)的隱患排查治理體系，努力做到風(fēng)險(xiǎn)辨識及時(shí)到位、風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控實(shí)時(shí)精準(zhǔn)、風(fēng)險(xiǎn)預(yù)案科學(xué)有效，力爭實(shí)現(xiàn)隱患排查治理工作常態(tài)化、規(guī)范化、制度化，全面提升安全生產(chǎn)工作水平。要依法及時(shí)向所在地政府及有關(guān)部門定期報(bào)告安全生產(chǎn)情況，主動(dòng)接受地方政府及有關(guān)部門的監(jiān)督和指導(dǎo)，發(fā)揮中央企業(yè)在安全生產(chǎn)中的帶頭作用。