廣西壯族自治區(qū)梧州市岑溪市三堡鎮(zhèn)炮竹廠“11.1”煙花爆竹爆炸重大事故
一、事故基本情況
2013年11月1日15時54分左右,位于梧州市岑溪市三堡鎮(zhèn)車河村的岑溪市三堡鎮(zhèn)炮竹廠發(fā)生煙花爆竹爆炸事故,造成12人死亡、9人重傷、7人輕傷,3棟工房全部炸毀,1棟工房重度破壞,直接經(jīng)濟(jì)損失1041.55萬元。
二、單位概況
岑溪市三堡鎮(zhèn)炮竹廠位于岑溪市三堡鎮(zhèn)車河村石鼓腳,廠區(qū)占地面積88.6畝,廠房及庫房建筑總面積6500平方米,設(shè)計滿員人數(shù)357人,設(shè)計年生產(chǎn)8萬箱C級爆竹類產(chǎn)品,年產(chǎn)值約1500萬。該廠成立于1989年,前身為建于1965年的三堡公社炮竹廠。 2010年在其安全生產(chǎn)許可證到期后就近搬遷重建, 2011年1月27日取得《煙花爆竹安全生產(chǎn)許可證》,許可證號為(桂)YH安許證字[2011]YY0451;主要負(fù)責(zé)人、法定代表人龔昌,廠長謝松慶,生產(chǎn)許可范圍為C級爆竹類產(chǎn)品,許可證有效期:2011年1月27日至2014年1月26日。企業(yè)工商營業(yè)執(zhí)照注冊號:450481000005131,年檢日期2013年6月7日,屬于集體所有制經(jīng)濟(jì)類型。經(jīng)多次分股更股或分租合租,時至2013年11月,廠區(qū)7條生產(chǎn)線分別由龔昌、陳瑞軒、趙振邦、李培良、冼獻(xiàn)文、謝松慶、陳偉文、冼金強(qiáng)、黃子全、冼沛文、冼顯文等11人各自組織人員在其相應(yīng)的工房或生產(chǎn)線進(jìn)行生產(chǎn)。2013年9月,李培良、冼金強(qiáng)在沒有通過安全論證,未按規(guī)定向當(dāng)?shù)匕踩O(jiān)管部門申請安全審查的情況下,購買標(biāo)識為“東莞聯(lián)輝機(jī)械”的自動插引機(jī)分別安裝在23號插引工房(1棟4間)南側(cè)第1間房、26號插引工房(1棟4間)南側(cè)第2間房,并投入使用。
標(biāo)識為“東莞聯(lián)輝機(jī)械”的自動插引機(jī)情況:該機(jī)銘牌標(biāo)注“東莞聯(lián)輝機(jī)械”,專利號為ZL201020573992.4。該機(jī)為壓縮氣體、交流電驅(qū)動,壓縮氣體通過室外空壓機(jī)提供,交流電通過PPC管接入工作間。據(jù)調(diào)查,該機(jī)械未得到國家及省級以上科技、安監(jiān)部門等相關(guān)科技成果鑒定和安全論證。
三、事故發(fā)生經(jīng)過
2013年11月1日15時54分左右,李培良在23號插引工房南側(cè)第1間房檢修完自動插引機(jī)后,叫工人鐘釗敏幫他開機(jī)。鐘釗敏在聽到李培良招呼后就按下自動插引機(jī)的開關(guān),隨后就響起爆炸聲,李培良迅速跑出了23號工房,此后又連續(xù)發(fā)生了2次大的爆炸。此次事故發(fā)生的3次大爆炸,順序依次為23號、25號和22號插引工房,第一、二次爆炸僅相隔幾秒,第二、三次爆炸時間間隔較短。爆炸使22號、23號、25號工房全部炸毀,24號工房靠近23號工房的1間遭到重度破壞。爆炸現(xiàn)場周圍分散有拋擲的磚頭、石棉瓦碎片和木梁等,部份木梁有被火燒過的痕跡,飛濺物與爆炸現(xiàn)場的最遠(yuǎn)距離約25米。
事故共造成在22號、23號、25號工房作業(yè)人員12人死亡(其中2人當(dāng)場死亡、9人于當(dāng)天送醫(yī)院搶救無效死亡、1人于11月9日因搶救無效死亡)、16人受傷(其中9人重傷,7人輕傷)。死亡人員的賠償安撫工作進(jìn)展順利,岑溪市按每人70萬元的賠償標(biāo)準(zhǔn),共為12名遇難者家屬支付補(bǔ)助金840萬元。受傷人員也及時進(jìn)行了治療。
四、事故原因和性質(zhì)
(一) 直接原因
企業(yè)多股東分包、轉(zhuǎn)包生產(chǎn)線以及出租工位各自組織生產(chǎn),現(xiàn)場作業(yè)管理極其混亂,李培良違規(guī)檢修插引機(jī),在刀片未正確安裝到位的情況下,指揮工人鐘釗敏帶藥試機(jī),插引機(jī)刀片與引火線金屬導(dǎo)管撞擊摩擦,引發(fā)引火線、爆竹半成品燃爆,繼而導(dǎo)致相鄰工作間和工房爆炸。
(二) 間接原因
1.岑溪市三堡鎮(zhèn)炮竹廠安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實,法制觀念和安全意識極其淡薄,安全管理混亂,且違法違規(guī)組織生產(chǎn)。
(1)多股東各自組織生產(chǎn),安全管理混亂。該廠沒有統(tǒng)一的安全管理制度和措施,多名股東分別在廠區(qū)7條生產(chǎn)線上各自為政組織生產(chǎn),且有些股東的生產(chǎn)線還對外承包,甚至多次轉(zhuǎn)包、分租,導(dǎo)致全廠的安全管理處于非常混亂的局面。
(2)改變生產(chǎn)工藝,擅自使用存在安全隱患的機(jī)械。擅自安裝、使用未經(jīng)國家及省級以上科技、安監(jiān)部門等部門相關(guān)安全論證或備案認(rèn)可,且存在安全隱患的機(jī)械生產(chǎn)爆竹。同時,也沒有按照《關(guān)于印發(fā)廣西壯族自治區(qū)煙花爆竹建設(shè)項目安全設(shè)施許可暫行規(guī)定的通知》(桂安監(jiān)管[2009]16號)、《廣西壯族自治區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)國家安全監(jiān)管總局辦公廳關(guān)于加強(qiáng)煙花爆竹生產(chǎn)機(jī)械設(shè)備使用安全管理工作的通知》(桂安監(jiān)管煙爆[2013]14號等文件的有關(guān)規(guī)定申請報批。
(3)違規(guī)進(jìn)行設(shè)備檢修。檢修人員李培良未取得特種作業(yè)操作證、未經(jīng)過煙花爆竹機(jī)器檢修的有關(guān)安全培訓(xùn)教育,違反《煙花爆竹作業(yè)安全技術(shù)規(guī)程》(GB11652-2012)規(guī)定,在沒有徹底清理藥物粉塵、引線、含藥半成品及撤離檢修作業(yè)現(xiàn)場無關(guān)人員的情況下,違規(guī)進(jìn)行邊檢修設(shè)備邊組織生產(chǎn),違規(guī)進(jìn)行帶藥試機(jī)。
(4)違規(guī)組織生產(chǎn)。違反《煙花爆竹作業(yè)安全技術(shù)規(guī)程》(GB11652-2012)規(guī)定,在一棟工房內(nèi)同時交叉混合進(jìn)行手工插引和機(jī)械插引作業(yè)。大部分工房及中轉(zhuǎn)庫的滯留藥物超出許可核準(zhǔn)的數(shù)量,發(fā)生事故的工房超量存放爆竹半成品、引線,造成了事故的后果擴(kuò)大化。
(5)從業(yè)人員缺乏安全意識和技能。企業(yè)的安全培訓(xùn)教育不到位,從業(yè)人員多為附近村莊的婦女,還有超過70歲的老人,大部分人員的素質(zhì)較低,安全意識差,不具備從事高危行業(yè)所必須的安全知識和技能。
五、對事故有關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人的責(zé)任認(rèn)定及處理建議
(一)對相關(guān)責(zé)任單位的行政處罰和處理意見
1.對三堡鎮(zhèn)炮竹廠行政處罰的建議。
依據(jù)《安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》等相關(guān)法律和行政法規(guī)規(guī)定,建議梧州市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局對三堡鎮(zhèn)炮竹廠予以相關(guān)罰則規(guī)定上限的經(jīng)濟(jì)處罰。建議自治區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)管部門按照有關(guān)法律、法規(guī)規(guī)定,對岑溪市三堡鎮(zhèn)炮竹廠的煙花爆竹安全生產(chǎn)許可證依法予以吊銷,并提請當(dāng)?shù)卣畬υ撈髽I(yè)予以關(guān)閉。
2.對有關(guān)責(zé)任單位的處理建議。
責(zé)成梧州市人民政府向自治區(qū)人民政府做出深刻書面檢查;責(zé)成岑溪市人民政府向梧州市人民政府做出深刻書面檢查;責(zé)成三堡鎮(zhèn)人民政府、岑溪市安監(jiān)局向岑溪市人民政府做出深刻書面檢查。
(二)對相關(guān)責(zé)任人的處理意見
1.司法機(jī)關(guān)已采取措施人員。
(1)李培良,三堡鎮(zhèn)炮竹廠股東,目前因重傷住院。因涉嫌重大責(zé)任事故罪,建議移送司法機(jī)關(guān)處理。
(2)龔昌,三堡鎮(zhèn)炮竹廠法人代表。2013年11月2日因涉嫌重大責(zé)任事故罪被岑溪市公安局刑事拘留。
(3)謝松慶,三堡鎮(zhèn)炮竹廠廠長。2013年11月2日因涉嫌重大責(zé)任事故罪被岑溪市公安局刑事拘留。
(4)龔思明,三堡鎮(zhèn)炮竹廠安全員。2013年11月2日因涉嫌重大責(zé)任事故罪被岑溪市公安局刑事拘留。
(5)趙振邦,三堡鎮(zhèn)炮竹廠股東。2013年11月2日因涉嫌重大責(zé)任事故罪被岑溪市公安局刑事拘留。
(6)冼獻(xiàn)文,三堡鎮(zhèn)炮竹廠股東。2013年11月2日因涉嫌重大責(zé)任事故罪被岑溪市公安局刑事拘留。
(7)陳偉文,三堡鎮(zhèn)炮竹廠股東。2013年11月3日因涉嫌重大責(zé)任事故罪被岑溪市公安局采取取保候?qū)彙?/p>
(8)冼金強(qiáng),三堡鎮(zhèn)炮竹廠股東。2013年11月3日因涉嫌重大責(zé)任事故罪被岑溪市公安局采取取保候?qū)彙?/p>
(9)黃子全,三堡鎮(zhèn)炮竹廠股東。2013年11月3日因涉嫌重大責(zé)任事故罪被岑溪市公安局采取取保候?qū)彙?/p>
(10)高群,三堡鎮(zhèn)炮竹廠股東。2013年11月3日因涉嫌重大責(zé)任事故罪被岑溪市公安局采取取保候?qū)彙?/p>
(11)陳瑞軒,三堡鎮(zhèn)炮竹廠股東。2013年11月3日因涉嫌重大責(zé)任事故罪被岑溪市公安局采取取保候?qū)彙?/p>
(12)冼沛文,三堡鎮(zhèn)炮竹廠股東。2013年11月3日因涉嫌重大責(zé)任事故罪被岑溪市公安局采取取保候?qū)彙?/p>
(13)冼顯文,三堡鎮(zhèn)炮竹廠股東。2013年11月3日因涉嫌重大責(zé)任事故罪被岑溪市公安局采取取保候?qū)彙?/p>
(14)龔思寧,三堡鎮(zhèn)炮竹廠駐廠安監(jiān)員。2013年11月3日因涉嫌重大責(zé)任事故罪被岑溪市公安局刑事拘留。
以上人員屬中共黨員或行政監(jiān)察對象的,待司法機(jī)關(guān)做出處理后,由當(dāng)?shù)丶o(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)或負(fù)有管轄權(quán)的單位及時給予相應(yīng)的黨紀(jì)、政紀(jì)處分。
2.建議給予黨紀(jì)、政紀(jì)處分的人員
(1)曾超新,中共黨員,岑溪市三堡鎮(zhèn)煙花炮竹生產(chǎn)安全專職管理員。安全意識淡薄,對檢查發(fā)現(xiàn)三堡鎮(zhèn)炮竹廠多股東各自生產(chǎn)、違規(guī)使用機(jī)械設(shè)備等突出問題不重視,督促企業(yè)整改不力,對這起事故的發(fā)生負(fù)直接監(jiān)管責(zé)任。建議給予行政撤職、黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。
(2)徐偉,中共黨員,岑溪市三堡鎮(zhèn)企業(yè)管理站站長。未履行對鎮(zhèn)集體企業(yè)(三堡鎮(zhèn)炮竹廠)管理指導(dǎo)的職責(zé),對三堡鎮(zhèn)炮竹廠長期管理混亂的情況失察,對這起事故的發(fā)生負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予行政記大過處分。
(3)劉飛,岑溪市三堡鎮(zhèn)黨委委員、副鎮(zhèn)長、安監(jiān)辦主任,分管安全生產(chǎn)、企業(yè)管理。落實上級對安全生產(chǎn)工作部署不力,對督促檢查轄區(qū)企業(yè)安全隱患排查整改不力,指導(dǎo)企業(yè)加強(qiáng)管理不力;復(fù)產(chǎn)驗收工作不到位,沒有檢查企業(yè)整改落實內(nèi)容便簽署情況屬實意見上報,對這起事故的發(fā)生負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予行政撤職、黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。
(4)李澤軍,岑溪市三堡鎮(zhèn)黨委副書記、鎮(zhèn)長,三堡鎮(zhèn)人民政府安全生產(chǎn)的第一責(zé)任人。對三堡鎮(zhèn)政府將鎮(zhèn)集體企業(yè)(三堡鎮(zhèn)炮竹廠)承包給個人、“以包代管”情況失察,對全鎮(zhèn)安全生產(chǎn)工作的管理不到位,督促檢查分管副職履行安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)不到位,對這起事故的發(fā)生負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予行政降級、黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。
(5)黃立平,岑溪市三堡鎮(zhèn)黨委書記。根據(jù)安全生產(chǎn)“黨政同責(zé)”原則,同負(fù)安全生產(chǎn)第一責(zé)任人責(zé)任。對岑溪市煙花爆竹“打非治違”專項行動督查組檢查中發(fā)現(xiàn)的問題整改落實情況督促檢查不到位,督促安全生產(chǎn)分管領(lǐng)導(dǎo)履行職責(zé)不到位,對這起事故的發(fā)生負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。
(6)黃威銘,中共黨員,岑溪市安全監(jiān)督管理局煙花爆竹安全監(jiān)管股副股長。對轄區(qū)內(nèi)煙花爆竹安全檢查工作不到位,對該廠的安全隱患排查整改工作不到位,對三堡鎮(zhèn)炮竹廠復(fù)產(chǎn)驗收工作不到位,對這起事故的發(fā)生負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予行政記大過處分。
(7)覃文海,岑溪市安全監(jiān)督管理局煙花爆竹安全監(jiān)管股股長。對轄區(qū)內(nèi)煙花爆竹安全檢查工作不力,對三堡鎮(zhèn)炮竹廠的安全隱患排查整改工作不力,對該廠復(fù)產(chǎn)驗收工作不到位,對駐廠安監(jiān)員的管理工作不到位,對這起事故的發(fā)生負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予行政撤職處分。
(8)陳佳榮,中共黨員,岑溪市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局主任科員(原副局長),分管煙花爆竹安全監(jiān)管工作。組織對三堡鎮(zhèn)炮竹廠的安全生產(chǎn)檢查不到位,對所監(jiān)管的煙花炮竹企業(yè)存在的重大隱患失察,派駐廠安監(jiān)員與該廠法人代表為父子關(guān)系,沒有起到應(yīng)有的監(jiān)督作用,復(fù)產(chǎn)驗收工作不到位,對這起事故的發(fā)生負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予行政降級、黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。
(9)陳曉東,岑溪市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局局長、黨組副書記。履行職責(zé)不到位,對三堡鎮(zhèn)炮竹廠復(fù)產(chǎn)驗收工作審核把關(guān)不嚴(yán),對這起事故的發(fā)生負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予行政記過處分。
(10)羅陽燦,岑溪市黨委常委、常務(wù)副市長,分管市安全監(jiān)督管理綜合工作。督促相關(guān)職能部門和三堡鎮(zhèn)政府對煙花爆竹企業(yè)安全隱患排查整改工作不到位,對這起事故的發(fā)生負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予行政記過處分。
(11)覃震西,岑溪市黨委副書記、市長,岑溪市安全生產(chǎn)第一責(zé)任人。督促檢查分管副職和三堡鎮(zhèn)政府履行安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)不到位,對這起事故發(fā)生負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予行政警告處分。
(12)覃頌,中共岑溪市委書記,督促本級政府和三堡鎮(zhèn)政府履行安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)不到位,對這起事故的發(fā)生負(fù)有一定的領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予一次誡勉談話。
六、事故防范措施建議
岑溪市三堡鎮(zhèn)炮竹廠“11·1”重大爆炸事故給人民生命財產(chǎn)帶來了重大損失,針對這起事故暴露出的突出問題,為深刻吸取事故教訓(xùn),進(jìn)一步強(qiáng)化煙花爆竹行業(yè)安全生產(chǎn)工作,有效防范類似事故重復(fù)發(fā)生,提出如下措施建議:
(一)切實落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任,著力提高煙花爆竹安全規(guī)章制度的執(zhí)行力
全區(qū)所有煙花爆竹企業(yè)要堅決克服重生產(chǎn)、重速度、重利益,輕管理、輕安全、圖省事的錯誤思想,依法嚴(yán)格履行企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任,切實加強(qiáng)企業(yè)內(nèi)部的安全、規(guī)范管理,強(qiáng)化各項安全規(guī)章制度的執(zhí)行落實和日常生產(chǎn)經(jīng)營過程的現(xiàn)場安全管理,特別應(yīng)注重《煙花爆竹作業(yè)安全技術(shù)規(guī)程》(GB11652-2012)的嚴(yán)格執(zhí)行。
(二)徹底清查煙花爆竹生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)轉(zhuǎn)包分包等違法違規(guī)行為
所有煙花爆竹企業(yè)嚴(yán)禁轉(zhuǎn)包分包生產(chǎn),嚴(yán)禁在同一廠區(qū)內(nèi)有多個股東各自為政組織生產(chǎn)。各有關(guān)部門要進(jìn)一步加大對企業(yè)轉(zhuǎn)包分包、多個股東各自為政組織生產(chǎn)等違法違規(guī)行為的查處力度,一經(jīng)發(fā)現(xiàn)企業(yè)存在違法違規(guī)行為,一律停產(chǎn)停業(yè)整頓,并依法暫扣或吊銷其煙花爆竹安全生產(chǎn)許可證。
(三)加強(qiáng)煙花爆竹生產(chǎn)機(jī)械設(shè)備的使用維護(hù)和監(jiān)督管理
一是立即暫停“東莞聯(lián)輝機(jī)械”自動插引機(jī)的使用。自治區(qū)內(nèi)所有安裝有“東莞聯(lián)輝機(jī)械”自動插引機(jī)的煙花爆竹生產(chǎn)企業(yè),要立即暫停使用該類型自動插引機(jī)。同時建議國家安全監(jiān)管總局協(xié)調(diào)督促廣東省有關(guān)部門對生產(chǎn)“東莞聯(lián)輝機(jī)械”自動插引機(jī)的廠家進(jìn)行調(diào)查處理。
二是企業(yè)不得擅自使用未經(jīng)國家或省級科技、安全監(jiān)管部門安全論證的機(jī)械設(shè)備生產(chǎn)煙花爆竹。各級安監(jiān)部門要切實加強(qiáng)煙花爆竹機(jī)械化生產(chǎn)工作的監(jiān)督檢查,并按照規(guī)定認(rèn)真做好煙花爆竹機(jī)械化生產(chǎn)建設(shè)項目安全設(shè)施的“三同時”工作。
三是嚴(yán)禁違規(guī)檢修煙花爆竹生產(chǎn)機(jī)械設(shè)備,嚴(yán)禁無特種作業(yè)操作資格證及未掌握煙花爆竹機(jī)械設(shè)備維護(hù)檢修安全技能的人員擅自對機(jī)械設(shè)備進(jìn)行維護(hù)檢修作業(yè)。在進(jìn)行檢維修作業(yè)前,必須認(rèn)真徹底清理機(jī)械設(shè)備內(nèi)部殘余藥物和所在工房的成品、半成品或含有藥物的原材料,嚴(yán)禁帶藥試機(jī)。嚴(yán)格控制檢維修作業(yè)現(xiàn)場人員數(shù)量,嚴(yán)禁無關(guān)人員進(jìn)入檢維修作業(yè)現(xiàn)場。
(四)堅決遏制“三超一改”行為
加大日常監(jiān)管和執(zhí)法處罰力度,發(fā)現(xiàn)存在“三超一改”行為的,一律當(dāng)場責(zé)令其停產(chǎn)整頓,并當(dāng)即對違法違規(guī)企業(yè)實施嚴(yán)厲的行政處罰。對存在“三超一改”問題整改不徹底、屢犯不改者,除按相關(guān)法律法規(guī)處罰上限的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行處罰外,并依法吊銷其安全生產(chǎn)許可證。同時要加大責(zé)任追究力度,凡因“三超一改”導(dǎo)致發(fā)生較大以上事故的企業(yè),堅決予以依法吊銷安全生產(chǎn)許可證。
(五)加大從業(yè)人員的安全培訓(xùn)教育力度
煙花爆竹企業(yè)所有特種作業(yè)人員必須持證上崗,從業(yè)人員必須按規(guī)定進(jìn)行安全培訓(xùn)教育,確保所有從業(yè)人員具備從事煙花爆竹安全生產(chǎn)所必須的安全知識和技能。
(六)進(jìn)一步落實地方政府屬地管理和部門監(jiān)管責(zé)任
牢固樹立安全第一、生命至上的理念,始終堅持科學(xué)發(fā)展、安全發(fā)展,始終堅持把人民生命安全放在首位,牢牢守住發(fā)展絕不能以犧牲生命為代價這條不能逾越的“紅線”。按照“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)”要求,切實落實好地方政府屬地管理責(zé)任和煙花爆竹行業(yè)監(jiān)管責(zé)任,進(jìn)一步加強(qiáng)煙花爆竹安全生產(chǎn)監(jiān)管隊伍建設(shè),不斷提升監(jiān)管部門對煙花爆竹安全監(jiān)管的能力與水平;堅持依法行政、失職必查、違責(zé)必究的原則,嚴(yán)厲打擊企業(yè)的非法違法生產(chǎn)經(jīng)營行為;堅決糾正查處政府及有關(guān)職能部門監(jiān)管不力、工作不實、執(zhí)法不嚴(yán)等失職失察問題。