一、事故情況

　　2007年8月19日20時10分左右，位于山東省濱州市鄒平縣境內的山東魏橋創(chuàng)業(yè)集團下屬的鋁母線鑄造分廠發(fā)生鋁液外溢爆炸重大事故，造成16人死亡、59人受傷(其中13人重傷)，初步估算事故直接經濟損失665萬元。

　　二、單位概況

　　山東魏橋創(chuàng)業(yè)集團有限公司是一家股份制企業(yè)，濱州魏橋鋁業(yè)科技有限公司是魏橋創(chuàng)業(yè)集團下屬的全資子公司，有4個氧化鋁分廠、5個電解鋁分廠和1個鋁母線分廠。鋁母線鑄造分廠總投資420萬元，于2006年10月開工建設，無正規(guī)設計單位設計，由江蘇華能建設工程集團有限公司負責施工，南通瑞達監(jiān)理有限責任公司實施監(jiān)理，2007年7月6日完工投產，鋁母線年設計生產能力3萬噸。鋁母線鑄造分廠鑄造車間主要設備有6臺由哈爾濱松江電爐有限公司生產的40噸混合爐,由昆明重工生產的3臺16噸普通鋁錠鑄造機,4臺鋁母線鑄造機。鋁液來自約22公里外魏橋鋁液科技有限公司所屬電解鋁廠，采用非專用汽車運輸。

　　三、事故經過

　　2007年8月19日16∶00，山東魏橋創(chuàng)業(yè)集團所屬鋁母線鑄造分廠生產乙班接班組織生產，當班在崗人員27人，首先由1號40噸混合爐向1號鋁母線鑄造機供鋁液生產鋁母線，因鋁母線鑄造機的結晶器漏鋁，崗位工人堵住混合爐爐眼后停止鑄造工作。19∶00左右，混合爐開始向2號普通鋁錠鑄造機供鋁液生產普通鋁錠，至19∶45左右，混合爐的爐眼鋁液流量異常增大、出現(xiàn)跑鋁，鋁液溢出流槽流到地面，部分鋁液進入1號普通鋁錠鑄造機分配器的循環(huán)冷卻水回水坑內，熔融鋁液與水發(fā)生反應形成大量水蒸汽，體積急劇膨脹，在一個相對密閉的空間中，能量大量聚集無法釋放，約20∶10發(fā)生劇烈爆炸。事故造成廠房東區(qū)8跨頂蓋板全部塌落，中間5跨的鋼屋架完全嚴重扭曲變形且倒塌，南北兩側墻體全部倒塌，東側辦公室門窗全部損毀。1號普通鋁錠鑄造機頭部由西向東向上翻折。原鑄造機頭部下方地面形成9m×7m×1.9m的爆炸沖擊坑。1號混合爐與2號混合爐之間的溜槽嚴重移位。兩臺天車部分損壞。臨近廠房局部受損。

　　四、事故原因

　　這起事故是多年來有色行業(yè)鋁液外溢爆炸造成的罕見重大傷亡事故，經濟損失慘重，社會負面影響較大，教訓十分深刻。

　　經專家對事故現(xiàn)場勘察分析，造成這起事故發(fā)生的主要原因是：

　　(一)直接原因：當班生產時，1號混合爐放鋁口爐眼磚內套(材質為炭化硅)缺失(是否脫落或破碎，由于現(xiàn)場知情人全部在事故中遇難，現(xiàn)場反復搜尋爐眼磚內套未果，目前難以判斷事故前內套的真實狀態(tài)),導致爐眼變大、鋁液失控后,大量高溫鋁液溢出溜槽，流入1號16噸普通鋁錠鑄造機分配器南側的循環(huán)冷卻水回水坑,在相對密閉空間內，熔融鋁與水發(fā)生反應同時產生大量蒸汽,壓力急劇升高,能量聚集發(fā)生爆炸。

　　(二)間接原因

　　1.該工程由無設計資質的山東魏橋鋁電有限公司進行設計。

　　2.設計圖紙存在重大缺陷。鑄造機循環(huán)水回水系統(tǒng)設計違反了排水而不存水的原則。該廠鑄造車間回水管鋪設角度過小,靜態(tài)時管內余水達到管徑的三分之一，回水坑內水深約0.92米，循環(huán)水運行時回水坑內水深約1.28米,常規(guī)設計應不大于0.2米。上述情況的存在造成鋁液流出后與大量冷卻水接觸發(fā)生爆炸。

　　3.工廠現(xiàn)場建設施工違反設計。一是將1號鑄造機北側和2號鑄造機南側的回水坑表面用30cm混凝土澆鑄封死，導致大量鋁液與水接觸后產生的水蒸汽無法釋放，能量大量聚集，壓力急劇升高爆炸。二是廠房東區(qū)原設計為三條16噸普通鋁錠鑄造機生產線，現(xiàn)場實際安裝了兩條16噸普通鋁錠鑄造機生產線和兩條鋁母線鑄造機生產線。造成現(xiàn)場通道變窄，事故發(fā)生時影響現(xiàn)場人員撤離，是事故發(fā)生后人員傷亡擴大的原因之一。

　　4.現(xiàn)場應急處置不當。該廠應急預案第二條第五款規(guī)定：“如爐眼磚發(fā)生漏鋁，在短時間處理不好，應及時撤離現(xiàn)場”。而當班人員發(fā)現(xiàn)漏鋁后，二十分鐘左右未處理好，當班人員不但未撤離，反而更多人員涌入，是導致事故傷亡擴大的重要原因。

　　5.工廠制定的部分工藝技術和安全操作規(guī)程未履行審核和批準程序，也無發(fā)布和實施日期，且內容不明確、不具體，如放鋁口操作未對控流、放流和巡視檢查作出規(guī)定。

　　6.工廠制定的應急預案不符合規(guī)范要求，內容缺失，可操作性差。無應急報告程序、聯(lián)絡方式、組織機構和應急處置的具體措施。

　　五、對有關責任人的處理

　　經調查認定，這是一起責任事故。山東省按照“四不放過”的原則，依法依紀對19名責任人追究責任。其中，對2名責任人移送司法機關追究刑事責任，另有3人已在事故中死亡，不再追究刑事責任;對14名有關責任人分別給予黨紀、政紀處分和行政處罰。在受到黨紀政紀處分的人員中，有縣(處)級干部4人。

　　六、事故防范措施及要求

　　為深刻吸取事故教訓，進一步加強冶金、有色行業(yè)安全生產監(jiān)督管理工作，遏制重、特大事故發(fā)生，提出以下要求：

　　(一)進一步抓好建設項目“三同時”安全管理制度的落實工作

　　冶金、有色企業(yè)在新建、改建、擴建項目時，按照國家相關法規(guī)、標準和程序，必須選擇有設計資質的單位進行建設項目設計，按規(guī)定履行立項申請、審批、審查等各項程序，未設計或無資質設計的建設項目，一律不得投入生產和使用;必須嚴格按設計圖紙組織施工，嚴格執(zhí)行設計變更程序,不得隨意改變工藝布局和增減設備;企業(yè)必須按照《安全生產法》等有關法律法規(guī)要求，嚴格執(zhí)行“三同時”制度，對建設項目的生產工藝、設備選型、水、油、汽等系統(tǒng)配置、廠區(qū)生產單元布局和物料運輸設計中的危險源進行風險辨識，落實控制重大危險源的工程技術方案和措施，從源頭上控制風險，確保建設項目本質安全。監(jiān)理單位應制定工程監(jiān)理方案和規(guī)程，對建設項目的材料采購質量、工程質量、合理工期、重要施工作業(yè)和施工現(xiàn)場等進行全面管理，堅決杜絕施工過程中的材料以次充好、偷工減料、違規(guī)建設和施工等行為。

　　(二)突出重點，開展冶金、有色企業(yè)安全生產大檢查

　　冶金、有色企業(yè)要立即以近期國務院開展的隱患排查治理專項行動為契機，精心組織，突出檢查重點。要檢查熔融金屬重包的吊具、內襯是否完整，鍋爐、風包、汽包等壓力容器是否定期檢定，各類冶金爐是否存在帶病運行，有毒有害、易燃易爆氣體的生產、運輸、儲存和使用等環(huán)節(jié)防泄漏、防爆炸措施的落實情況，生產現(xiàn)場防范各類機械事故和人員傷害的安全防護措施、安全標志、監(jiān)控報警、聯(lián)鎖和自動保護裝置的設置和運行情況，尤其要檢查熔融金屬與水、油、汽等物質的隔離防爆措施落實情況。針對發(fā)現(xiàn)的重大隱患要落實治理方案、治理資金和責任人，限期進行整改。

　　(三)冶金、有色企業(yè)要認真落實安全生產主體責任

　　堅決貫徹“安全第一、預防為主、綜合治理”的方針，擺正企業(yè)安全與效益、安全與生產的關系，加大安全生產投入、危險源監(jiān)控和隱患治理，加強安全管理機構建設和人員培訓，加強作業(yè)現(xiàn)場的安全管理，健全崗位安全操作規(guī)程。特別是在產能擴張、企業(yè)改制過程中要同步加強安全生產管理工作，做到機構、人員、資金、培訓、管理五落實。對關鍵設備、設施的安全管理，要落實操作規(guī)程、安全制度、安全職責，定期檢測檢驗和維護保養(yǎng)，及時排查整改隱患。中央管理的冶金、有色企業(yè)要做安全生產的表率和典范，積極推行安全標準化工作。

　　(四)嚴格應急救援預案管理

　　各冶金、有色企業(yè)針對生產過程中可能出現(xiàn)的漏爐、熔融金屬重包傾覆、壓力容器爆炸、有毒有害氣體泄漏等重大險情或事故，要制定切實有效的應急救援預案。必須按照應急救援預案編制導則的有關要求，明確應急組織機構、報告程序、應急聯(lián)絡方式、應急處置方案和應急物資儲備等具體內容，保證應急情況下的隔離、疏散、搶險、救援等工作的順利開展。要加強應急救援預案的培訓和演練，強化崗位作業(yè)人員對生產工藝流程的學習和掌握，定期開展實戰(zhàn)演習，確保應急狀態(tài)下各項應急處置工作開展有序。要結合生產的具體實際，定期對預案進行補充和完善，確保預案的實效性。

　　(五)加大力度，強化對企業(yè)的安全監(jiān)管工作

　　各級安全監(jiān)管部門對本轄區(qū)的冶金、有色金屬企業(yè)要摸清底數，掌握其安全生產狀況，明確本地區(qū)重點監(jiān)管的企業(yè)，做到分類監(jiān)管;要按照總局的要求，在地方政府的組織領導下，會同地方行業(yè)管理部門立即對冶金、有色企業(yè)安全生產管理工作情況開展安全督查。重點檢查企業(yè)安全投入、危險源監(jiān)控、隱患整改、關鍵崗位責任制、主要設備設施安全維護、建設項目安全設施“三同時”等情況。要從源頭上把住安全生產準入關，對沒有正規(guī)設計和不按設計施工的建設項目一律不得投入生產和使用。要督促企業(yè)做好安全生產的超前防范工作，監(jiān)督指導企業(yè)認真履行主體責任，做好從業(yè)人員的安全教育培訓和排查治理重大隱患等關鍵環(huán)節(jié);對冶金、有色企業(yè)生產過程中的冶金爐、鍋爐等關鍵部位和事故易發(fā)多發(fā)工序，督促企業(yè)立即排查并及時消除事故隱患，防止和遏制重特大事故的發(fā)生。