2019年1月12日16時20分，陜西省榆林市神木市百吉礦業(yè)有限責任公司(以下簡稱“百吉礦業(yè)”)發(fā)生一起重大煤塵爆炸事故，造成21人死亡，直接經(jīng)濟損失3788萬元。事故發(fā)生后，國務院領導同志高度重視，李克強總理、劉鶴副總理、王勇國務委員對事故搶險救援作出重要批示，要求抓緊做好搜救工作，妥為善后處置，查明事故原因，依法依規(guī)追責;務必把安全生產(chǎn)責任和措施落到實處，警鐘長鳴，堅決防范重特大事故發(fā)生，切實保障人民群眾生命財產(chǎn)安全。應急管理部黨組書記黃明立即就落實中央領導同志批示作出安排部署，在部指揮中心與事故現(xiàn)場連線，指導事故救援，并派出副部長、國家煤監(jiān)局黨組書記、局長黃玉治帶領工作組趕赴事故現(xiàn)場指導應急救援等方面工作。事故發(fā)生后，陜西省委書記胡和平、省長劉國中分別作出批示，要求省直部門和榆林市立即組織力量開展救援救治工作，采取措施防止次生災害發(fā)生;要迅速開展事故調(diào)查，查明原因，消除隱患，堵塞漏洞。省長劉國中親臨現(xiàn)場，召開專題會議，部署搶險救援和全省安全生產(chǎn)工作。常務副省長梁桂第一時間趕赴事故現(xiàn)場，擔任救援總指揮，指揮應急處置工作。榆林市主要負責同志、分管負責人和神木市黨政負責同志及時趕到事故現(xiàn)場組織救援。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》《煤礦安全監(jiān)察條例》等法律法規(guī)，經(jīng)陜西省人民政府批準，陜西煤礦安全監(jiān)察局會同省監(jiān)察委員會，省應急管理廳、省公安廳、省總工會、省能源局、榆林市人民政府等單位組成神木市百吉礦業(yè)有限責任公司“1?12”重大煤塵爆炸事故調(diào)查組(以下簡稱事故調(diào)查組)。事故調(diào)查組下設技術(shù)組、管理組、責任追究組和綜合組，并在全國范圍內(nèi)聘請 15名專家參與事故調(diào)查。事故調(diào)查組按照“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證、專家論證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失，認定了事故性質(zhì)和責任，對有關(guān)責任人員和責任單位提出了處理建議，針對事故暴露出的問題，提出了事故防范措施建議，形成了事故調(diào)查報告?，F(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：

　　一、事故發(fā)生單位概況

　　(一)礦井概況。百吉礦業(yè)為股份制民營企業(yè)，注冊資金3300萬元，張增峰占股70%，宋光平占股20%，張德鎖占股10%，法定代表人張德鎖。該礦位于神木市城區(qū)東北約15公里處，行政區(qū)劃隸屬于神木市永興街道辦事處。2010年4月陜西省發(fā)展和改革委員會批準該礦新建項目通過核準。2010年8月陜西省國土資源廳頒發(fā)采礦許可證。2011年7月開工建設，設計能力45萬噸/年。2014年3月原陜西省煤炭生產(chǎn)安全監(jiān)督管理局批準該礦新建項目進行聯(lián)合試運轉(zhuǎn)。2014年9月陜西煤礦安全監(jiān)察局批準該礦建設項目安全設施及條件通過驗收。2015年7月神木縣發(fā)展改革局批準礦井建設項目通過竣工驗收，礦井正式投入生產(chǎn)。2016年2月原陜西省煤炭生產(chǎn)安全監(jiān)督管理局批準該礦核定生產(chǎn)能力為90萬噸/年。2018年3月7日神木市能源局組織對該礦進行春節(jié)后復產(chǎn)現(xiàn)場驗收，2018年3月9日神木市能源局以神能局發(fā)〔2018〕53號文件同意該礦恢復生產(chǎn)。事故前，該礦證照齊全有效，屬正常生產(chǎn)礦井。井田東西長約4公里，南北寬約4.6公里，面積15.42平方公里，井田范圍內(nèi)僅5-1煤層可采，在井田中部賦存，可采區(qū)域以火燒區(qū)邊界和0.8米可采線為界，剩余可采儲量574萬噸。開采標高+1200～+1170米，煤層傾角一般小于1°，屬近水平煤層;煤層厚度0.8～4.89米，平均厚度3.37米。煤層頂板巖性以厚層粉砂巖、細粒砂巖為主，底板巖性以粉砂巖、細粒砂巖和砂質(zhì)泥巖為主;5-1煤層為Ⅰ類容易自燃煤層，煤塵具有爆炸性，為低瓦斯礦井，水文地質(zhì)類型為簡單型，地溫正常，無沖擊地壓現(xiàn)象。受百吉礦業(yè)委托，陜西省一八五煤田地質(zhì)有限公司及其前身陜西省煤田地質(zhì)局一八五隊先后于2014年12月、2018年8月兩次編制了《李家溝煤礦隱蔽致災地質(zhì)因素普查報告》。兩次均查明在百吉礦業(yè)井田內(nèi)存在兩處老窯采空區(qū)，其中東部為碳窯溝老空區(qū);西部為陰溝采空區(qū)。2014年普查報告顯示，碳窯溝老空區(qū)全部位于碳窯溝以東，在碳窯溝以西沒有分布。2015年8月至2016年4月，在506綜采工作面開切眼東南部掘進現(xiàn)506連采工作面區(qū)域巷道時，8次與碳窯溝老空打通，表明在碳窯溝西側(cè)有老空區(qū)分布。2018年普查報告顯示，碳窯溝老空區(qū)在碳窯溝東西兩側(cè)均有分布，更靠近礦井南翼生產(chǎn)區(qū)域，涵蓋了該礦在掘進中已揭露的老空范圍。2018年12月，506連采工作面二支巷位置向西南方掘進中再次揭露老空，證實碳窯溝老空實際范圍比第二次普查范圍大。兩處小窯老空區(qū)開采年代不清。普查后，兩處老空區(qū)均未治理。本次事故采空區(qū)頂板大面積冒落范圍就包括碳窯溝老空區(qū)一部分。

　　(二)礦井生產(chǎn)系統(tǒng)。礦井采用平硐單水平單盤區(qū)開拓，在工業(yè)廣場內(nèi)布置有主平硐、副平硐和回風平硐3條井筒。主平硐裝備帶式輸送機，擔負礦井綜采工作面原煤運輸任務，副平硐擔負礦井輔助運輸任務，回風平硐擔負礦井回風任務。沿平硐延伸方向布置3條大巷，分別是帶式輸送機大巷、輔運大巷和回風大巷。沿大巷南北兩翼布置回采工作面，井下現(xiàn)有3個采掘工作面，分別是礦井北翼507綜采工作面、515運輸順槽綜掘工作面和南翼506連采工作面。礦井北翼507綜采、515綜掘工作面原煤經(jīng)順槽皮帶、大巷皮帶、主平硐皮帶運至地面煤倉。礦井南翼506連采工作面原煤使用無軌膠輪車直接運至地面煤場。礦井輔助運輸采用無軌膠輪車將材料和人員從地面送至井下各工作地點。礦井采用中央并列式通風方式、抽出式通風方法，主、副平硐進風，回風平硐回風。主通風機房裝備2臺FBCDZ№28/C型防爆對旋軸流式通風機，1臺工作，1臺備用。礦井總進風量為4233l立方米/分，總回風量為4274 立方米/分，507綜采工作面配風量1239立方米/分，515運輸順槽綜掘工作面配風量802立方米/分，506連采工作面配風量923立方米/分。礦井裝備1套KJ73N 型安全監(jiān)測監(jiān)控系統(tǒng)。礦調(diào)度室設監(jiān)控主機2臺，1臺運行、1臺備用，設有12 臺KJF86N 型監(jiān)控分站，安設有瓦斯、一氧化碳、二氧化碳、氧氣、粉塵、溫度、風速、饋電狀態(tài)、風門開關(guān)、設備開停等傳感器共95臺。裝備1 套KJ237 型井下人員定位系統(tǒng)，入井人員和車輛配備定位識別卡。地面調(diào)度室設監(jiān)控主機2 臺，井下設有7臺KJ237-F 型讀卡分站，23 臺KJ237-F-S型識別器，配備327個KJ237-K 識別卡，對井下人員、車輛進行實時監(jiān)測，跟蹤定位。礦井防塵灑水系統(tǒng)與消防系統(tǒng)共用，地面設有2×300立方米高位水池，沿三條井筒、大巷和采掘工作面均布置有防塵灑水管路，井下主要巷道設有風流凈化水幕14道，轉(zhuǎn)載點噴霧設施6道，采煤機設有內(nèi)、外噴霧設施。沿三條大巷和采掘工作面共設有隔爆水棚6組。

　　(三)事故涉及單位的相關(guān)情況。

　　1.百吉礦業(yè)公司設有董事會，由三名股東組成，其中張德鎖為執(zhí)行董事，張增峰、宋光平為董事。公司管理層：法定代表人、總經(jīng)理張德鎖，負責全面工作，是安全生產(chǎn)第一責任人;財務總監(jiān)宋光平，負責財務管理工作;總工程師屠建德，分管公司生產(chǎn)技術(shù)部、通防部、地測防治水辦公室、安全生產(chǎn)標準化辦公室。煤礦管理層：任命礦長胡書貞，全面負責煤礦安全生產(chǎn)管理工作;總工程師屠建德，在張德鎖領導下負責全礦安全、生產(chǎn)、技術(shù)日常工作，管理魯泰公司項目部和神木市煒源建設工程有限公司，直接管理506連采面;生產(chǎn)副礦長牟建凱，分管安全生產(chǎn)調(diào)度指揮中心、監(jiān)測監(jiān)控中心、綜采隊、連采隊、綜掘隊;安全副礦長王雷廷，分管安檢部;機電副礦長楊延鵬，分管機電運輸部、輔助隊工作;環(huán)保副礦長兼機運部部長高傳飛，分管環(huán)保工作，負責機電運輸、井上下供電、防爆與設備管理等工作;安全副總工程師劉子榮，分管火工品庫及火工品的購買、運輸、儲存、發(fā)放、退庫、銷毀等，并協(xié)助安全副礦長工作;地質(zhì)測量副總工程師、生產(chǎn)技術(shù)部部長周璇，協(xié)助總工程師，分管地測、防治水等工作;安全副總工程師何西偉，協(xié)助安全副礦長工作;通防副總工程師、通防部部長秦培建，分管質(zhì)量標準化辦公室和通防部，并協(xié)助總工程師工作;采掘副總工程師閆剛，協(xié)助總工程師、生產(chǎn)副礦長工作;供應部部長張增峰。煤礦設有生產(chǎn)技術(shù)部、通防部、安檢部、機運部、連采隊、調(diào)度指揮中心等19個機構(gòu)。

　　2.神木市煒源建設工程有限公司(以下簡稱煒源公司)煒源公司系百吉礦業(yè)綜掘及邊角煤回采工程承包單位。煒源公司于2017年1月由陳科平與張東旭出資成立，陳科平占股70%，張東旭占股30%。公司法定代表人、執(zhí)行董事兼總經(jīng)理陳科平，監(jiān)事張東旭。該公司僅有營業(yè)執(zhí)照，未取得其他資質(zhì)。煒源公司在百吉礦業(yè)承包工程的管理工作由張東旭具體負責，下設綜掘隊及連采隊，未成立安全管理機構(gòu)。連采隊隊長張東旭。2018年11月連采隊開始在506連采區(qū)域回采。

　　3.山東魯泰控股集團(以下簡稱山東魯泰)、陜西魯泰能源科技有限公司(以下簡稱陜西魯泰)山東魯泰系百吉礦業(yè)煤礦生產(chǎn)及后勤服務管理承包單位。山東魯泰為國有企業(yè)，注冊資本金3.03億元，其中中國信達資產(chǎn)管理股份有限公司占53.54%，濟寧市國資委占46.46%。陜西魯泰是山東魯泰全資子公司，注冊資本5000萬元，陜西魯泰執(zhí)行董事、總經(jīng)理楚旭峰，主持全面工作。陜西魯泰下設安全生產(chǎn)部、生產(chǎn)技術(shù)部、機電部等10個部門，負責管理百吉、億隆、海則廟3個項目部，項目部負責承包(托管)煤礦的安全生產(chǎn)運營管理。

　　4.魯泰公司百吉項目部魯泰公司百吉項目部具體負責山東魯泰承包百吉礦業(yè)的工程。項目部黨支部書記、經(jīng)理胡書貞;黨支部副書記、副經(jīng)理牟建凱;黨支部副書記、工會分會主席張存勤。下設生產(chǎn)技術(shù)部、機電部、通安部、調(diào)度室、綜采隊、輔助隊、后勤隊。生產(chǎn)技術(shù)部部長秦培建;機電部部長高傳飛;通防部部長王雷廷;安監(jiān)部部長何西偉;調(diào)度室副主任譚瑞東;機電部副主任工程師楊延鵬;生產(chǎn)技術(shù)部副主任工程師閆剛。項目部部分管理人員接受百吉礦業(yè)任命，擔任百吉礦業(yè)煤礦相關(guān)職務，履行相應的管理職責。

　　5.陜煤集團神南產(chǎn)業(yè)發(fā)展有限公司(以下簡稱神南產(chǎn)業(yè))神南產(chǎn)業(yè)是《百吉煤礦5-1煤南翼連續(xù)采煤機短壁回采設計方案》的設計和技術(shù)指導單位，具體工作由公司煤炭產(chǎn)業(yè)事業(yè)部負責承辦。神南產(chǎn)業(yè)成立于2008年5月，國有企業(yè)，由陜西煤業(yè)化工集團有限責任公司等九家單位出資成立，注冊資本金13.78億元。神南產(chǎn)業(yè)副經(jīng)理薛元發(fā)負責百吉項目，煤炭產(chǎn)業(yè)事業(yè)部負責人有部長賀華、副部長張憲民。

　　6.煤炭科學技術(shù)研究院有限公司(以下簡稱煤科院有限公司)煤科院有限公司系中國煤炭科工集團有限公司下屬國有企業(yè)，由業(yè)務主管、專家組組長楊勇負責百吉礦業(yè)隱患排查和安全評估。2018年12月17日至18日和2019年1月8日至9日，煤科院有限公司業(yè)務主管、專家組組長楊勇、采掘?qū)＜覐埡槊竦葘＜覍Π偌V業(yè)進行了隱患排查。

　　7.百吉礦業(yè)與相關(guān)單位合同情況百吉礦業(yè)對煤礦生產(chǎn)采取承包經(jīng)營的方式，2013年6月，百吉礦業(yè)與山東魯泰簽訂《煤礦生產(chǎn)及后勤服務管理承包合同書》，承包期為2年，隨后于2015年10月、2016年12月、2018年12月先后三次續(xù)簽合同。2017年3月前，百吉礦業(yè)井下掘進工程由陳科平個人承包。2017年3月，百吉礦業(yè)與神木市煒源建設工程有限公司(以下簡稱煒源公司)簽訂《機掘工程合同》，承包期為長期。2018年11月，百吉礦業(yè)與煒源公司簽訂《邊角煤回采工程承包合同》，合同未明確承包期限。2018年11月29日，百吉礦業(yè)與陜煤神南產(chǎn)業(yè)發(fā)展有限公司(以下簡稱神南產(chǎn)業(yè))簽訂《技術(shù)服務協(xié)議》，約定由神南產(chǎn)業(yè)提供5-1邊角煤的開采技術(shù)方案，并派駐現(xiàn)場技術(shù)服務人員進行技術(shù)指導。2018年8月，百吉礦業(yè)委托煤炭科學技術(shù)研究院有限公司(以下簡稱煤科院有限公司)負責百吉礦業(yè)隱患排查及安全評估，由神木市能源局監(jiān)督。

　　(四)事故區(qū)域概況。事故發(fā)生區(qū)域為礦井5-1煤南翼506連采工作面和506連采工作面南部老空延伸開采區(qū)內(nèi)(如圖1)。1.5-1煤南翼邊角煤連續(xù)采煤機開采設計情況。2018年11月，神南產(chǎn)業(yè)受百吉礦業(yè)委托編制了《5-1煤南翼連續(xù)采煤機短壁回采方案》(以下簡稱回采方案)，設計用連續(xù)采煤機回采504、506、508、510綜采工作面采空區(qū)以南邊角煤，分為4個區(qū)(如圖2)。一區(qū)為506連采工作面，位于506綜采工作面以南。二區(qū)為連采探巷工作面，位于506和504綜采工作面以南、一區(qū)進風順槽以西邊角區(qū)域，采用在一區(qū)進風順槽向西探巷式掘進，后退式單翼采硐回采，局扇供風，爆破強制放頂，全部垮落法管理頂板。三、四區(qū)分別位于508、510綜采工作面以南邊角區(qū)域。事故發(fā)生時，百吉礦業(yè)正在一區(qū)回采，同時在二區(qū)以探巷方式回采。一區(qū)和二區(qū)的開采實為同一個工作面，在開采一區(qū)時，同步開采二區(qū)，即506連采工作面實為一區(qū)、二區(qū)合并而成。2.506連采工作面作業(yè)規(guī)程編制情況。2018年11月,百吉礦業(yè)依據(jù)回采方案編制了《5-1煤南翼連續(xù)采煤機短壁回采作業(yè)規(guī)程》。2018年12月百吉礦業(yè)對作業(yè)規(guī)程進行了修改，編制了《5-1煤南翼連續(xù)采煤機短壁回采一區(qū)作業(yè)規(guī)程》。工作面長度85米，順槽長度250米，雙巷布置，運輸順槽進風、回風順槽回風。兩條順槽斷面相同，寬5.2米，高3.3米，矩形斷面，均采用錨桿+網(wǎng)片支護。采用連續(xù)采煤機短壁布置回采，裝備1臺EML340-26/45型連續(xù)采煤機掘進及回采，平行于切眼(一支巷)留6米煤柱后開5.2米寬、3.3米高的支巷，從二支巷45米處沿40°角向一支巷掘一條5.2米寬、3.3米高的聯(lián)絡巷，支巷內(nèi)單翼進刀后退式回采支巷間煤柱，沿回采支巷40°夾角開采3.3米寬、3.3米高、8米深的采硐。采完一支巷，再掘進三支巷和支巷間聯(lián)巷，然后在二支巷回采，如此往復。采用全負壓通風，同時裝備2臺2×30kW的局部通風機，一用一備，用于掘進支巷和回采時通風。通風線路為：輔助運輸大巷→503回風聯(lián)絡巷風橋→506進風巷→506連采面進風順槽→506連采工作面支巷→506連采工作面回風順槽→506回風巷→總回風巷。裝備1臺MFC型液壓錨桿鉆車用于安裝錨桿支護頂板，裝備2臺XZ7000型履帶行走式液壓支架，用于在支巷采硐口支護。支巷內(nèi)設計采用錨桿+鋼筋網(wǎng)片+錨索聯(lián)合支護，液壓支架和單體液壓支柱配合護頂，其中錨桿為φ18×2000毫米的螺紋鋼錨桿、配合120毫米×120毫米×8毫米的鐵托盤，6根/排，間排距1米;金屬網(wǎng)片規(guī)格為5.2米×1米，錨索規(guī)格為φ15.24×7000毫米，在巷道中部打1排錨索，間距3米。采用全部垮落法管理頂板，每回采2個采硐爆破一次強制放頂?；夭刹身锨埃谥飪?nèi)距兩側(cè)煤幫1米處各施工一排放頂眼，孔間距1米，炮眼深7米，垂直施工，每孔裝礦用乳化炸藥4公斤，裝填毫秒電雷管2發(fā)，正向起爆。南翼連采區(qū)域劃分圖工作面主運輸、輔助運輸均采用無軌膠輪車運輸。配備1臺CL933型裝載機裝煤，9臺無軌膠輪車將工作面原煤運至511刮板機卸載點，經(jīng)主皮帶運至地面。工作面防塵供水管采用φ50焊管沿膠(輔)運大巷→502運輸順槽→工作面防塵用水點敷設，每隔50米設一組三通和閥門。連采機安設內(nèi)、外噴霧裝置，工作面裝除塵風機、風流凈化水幕。

　　3.506連采工作面實際準備和生產(chǎn)情況。百吉礦業(yè)在2015年準備506綜采工作面時，進風順槽揭露了老空，隨即縮短推進長度，布置了506綜采工作面切眼。同時，于2015年8月至2016年4月，采用炮掘方式在506綜采工作面切眼東南部掘進巷道，形成了506連采工作面區(qū)域的巷道。掘進期間，506連采工作面進風順槽巷道與碳窯溝老空8次打通，打透老空后，構(gòu)筑了8道臨時密閉。由于在504綜采工作面開采前已對504切眼東南部的邊角煤采用巷道式采煤法開采，2015年10月至2018年6月，隨著504、506、508、510四個綜采工作面相繼回采完畢，致 506連采工作面區(qū)域與礦井其他生產(chǎn)系統(tǒng)的聯(lián)系被完全切斷。2018年3月，百吉礦業(yè)決定開采南翼邊角煤。在504綜采工作面切眼東南側(cè)，在采空區(qū)內(nèi)以炮掘方式維護出506連采工作面進風巷，并對通往南翼邊角煤區(qū)域的其他巷道進行維修、掘進，形成506連采工作面。2018年11月，神南產(chǎn)業(yè)提交了回采方案。2018年12月，百吉礦業(yè)修改編制了《5-1煤南翼連續(xù)采煤機短壁回采一區(qū)作業(yè)規(guī)程》?；夭煞桨负妥鳂I(yè)規(guī)程附圖中所示的巷道布置只有506連采工作面切眼(以下簡稱連采切眼)以北的區(qū)域，位于連采切眼南側(cè)向老窯老空區(qū)延伸的巷道沒有繪制在圖紙上。百吉礦業(yè)在實際開采中擴大了506連采工作面開采范圍，利用連采切眼位置向南側(cè)老窯老空區(qū)方向延伸的巷道進行開采，形成506連采工作面南部老空延伸開采區(qū)(以下簡稱老空開采區(qū))。老空開采區(qū)沒有在回采方案和作業(yè)規(guī)程中出現(xiàn)，也沒有編制單獨的開采設計、作業(yè)規(guī)程和安全技術(shù)措施。該區(qū)域南北長約143米，東西寬約6-43米，于2018年11月28日開始組織回采，至2019年1月1日回采結(jié)束，共生產(chǎn)原煤30743.7噸。1月2日自連采切眼開始后退式回采506連采工作面，事故發(fā)生時三支巷已貫通，二支巷回采剩15米，自切眼已向北回采24.5米，生產(chǎn)原煤7803.6噸。連采二區(qū)的開采，沒有單獨編制工作面設計和作業(yè)規(guī)程，《5-1煤南翼連續(xù)采煤機短壁回采一區(qū)作業(yè)規(guī)程》中也沒有包含開采連采二區(qū)的內(nèi)容。2018年12月初，連采隊從506進風順槽與二支巷交叉口處向西南掘進到11.4米時，與老空打通，采用紅磚壘砌臨時密閉封堵。2019年1月11日夜班，在二支巷回采了3個采硐后，從506進風順槽與三支巷交叉口處，垂直于506進風順槽向西南方向掘進至41.2米處。506連采工作面采用連續(xù)采煤機割煤，每班用1臺眾力機械ZL933型、1臺野牛牌CLG855型裝載機裝煤，9臺無MA標志非防爆無軌膠輪車將原煤直接運至地面。在506連采工作面進、回風順槽安裝有灑水管路，管徑為DN50，支管為膠管。在進、回風順槽和支巷內(nèi)共安設4道手動風流凈化水幕裝置。連續(xù)采煤機內(nèi)外噴霧裝置正常。在進風巷配電點附近、回風巷口90m處各安裝一組隔爆水棚。

　　(五)監(jiān)管情況。

　　1.神木市能源局、店塔中心煤管所。2018年神木市能源局、店塔中心煤管所帶隊、參加檢查10次，下達現(xiàn)場處理決定書9份，其中2018年11月28日下達執(zhí)法文書同意百吉礦業(yè)5-1煤南翼連采區(qū)域進行回采。2018年，對百吉礦業(yè)組織3次專家“會診”式檢查，對排查出的隱患均沒有如實記錄在執(zhí)法文書中，并依法處理。2018年12月18日檢查組提出48條問題，執(zhí)法文書中僅記錄了14條，對“從采掘工程平面布置圖上看，506連采工作面切眼、南翼備用工作面巷道已分別進入兩個廢棄小窯采空區(qū)的保護煤柱線內(nèi)”、“需繪制1:2000的采掘工程平面布置圖，分別標出目前施工各巷道、連采工作面各巷道、巷道內(nèi)的導線點等”、“506連采工作面的施工，在已編制‘5-1煤南翼連續(xù)采煤機短壁回采作業(yè)規(guī)程 ’中，沒有說明目前施工地點的相關(guān)內(nèi)容”等隱患未列入執(zhí)法文書，沒有依法采取相應措施。2018年4月10日，神木市能源局向神木市人民政府行文請示申請實施《神木市煤礦隱蔽致災因素排查治理方案》。

　　2.神木市委、市政府。2018年神木市政府召開9次會議研究安全生產(chǎn)工作。2018年3月20日市政府印發(fā)方案，對煤礦安全攻堅行動進行安排部署，集中查處承托方安全資質(zhì)是否符合規(guī)

　　定，是否存在無資質(zhì)或掛靠資質(zhì)托管煤礦問題;是否存在非整體托管、違規(guī)轉(zhuǎn)包分包問題;對煤礦隱蔽致災因素采空邊界范圍及貫通情況是否掌握清楚，是否留設足夠尺寸的保安煤柱;采空區(qū)水、火、瓦斯、頂板等致災因素是否查清，是否對相鄰區(qū)域煤塵礦井安全構(gòu)成威脅，是否進行安全評估，是否制定切實可行的安全方案等問題。2018年7月13日印發(fā)文件，組織開展煤礦安全生產(chǎn)百日大排查活動，集中排查整治煤礦是否及時填繪相關(guān)圖紙，圖紙是否如實反映井下建設進度變化情況;是否在批準的區(qū)域進行開采;有無以掘代采，隱瞞作業(yè)地點等行為;是否存在非整體托管、違法違規(guī)轉(zhuǎn)包分包煤礦工程問題;是否存在無資質(zhì)托管煤礦問題;是否存在圖紙造假、圖實不符、開采保安煤柱、不在批準區(qū)域開采等違法違規(guī)行為;邊角煤和三角煤開采是否編制方案，并由市能源局審批;駐礦安全監(jiān)督員是否按管理辦法規(guī)定進行跟班監(jiān)管，是否真實掌握煤礦采掘布置、生產(chǎn)進度。要求采用明查暗訪、突擊檢查、“雙隨機”等方式對大排查活動進行全程督導，對重大安全隱患實行掛牌督辦，嚴盯死守。神木市委每季度召開一次會議，研究安全生產(chǎn)工作。對市能源局班子進行調(diào)整，進一步加強監(jiān)管執(zhí)法力量。神木市委印發(fā)了《市委常委會2018年工作要點》(神發(fā)〔2018〕7號)提出深入開展“隱蔽致災因素專項治理年”行動，落實黨政領導責任。

　　3.榆林市能源局。2018年現(xiàn)場檢查1次，下達執(zhí)法文書1份。2018年12月18日，檢查了百吉礦業(yè)，檢查組經(jīng)檢查資料提出5條問題，下達責令限期整改指令書，要求立即整改。

　　二、事故發(fā)生經(jīng)過和事故救援情況

　　(一) 事故發(fā)生經(jīng)過。1月12日8時30分，連采隊隊長張東旭主持召開班前會，當班副隊長屈廣田和班長李春廣安排具體工作，連采隊當班出勤26人，其中：連采隊管理人員3人(張

　　東旭、屈廣田、李春廣)、連采機司機組人員4人(張建民、姜來源、宋曉輝、黎峰)、運煤車司機8人(余斌、吳昌榮、王華強、張繼全、周磊、張澤東、王付兵、陳寶)、鏟車司機2人(杜東峰、陳敏)、液壓支架和單體支護工3人(胡發(fā)明、周天海、劉天兵)、錨桿支護工2人(陶家平、王發(fā)斌)、512風門看護工

　　1人(丁德榮)、爆破作業(yè)3人(馬孝文、蔡明友、張剛軍)。當班任務是在506連采面三支巷回采3個采硐，并進行運輸、放頂、支護等工作，然后在二區(qū)掘進。9時14分，當班人員先后從副平硐乘車入井。約9時45分到達506連采面，在三支巷組織回采。連采隊隊長張東旭現(xiàn)場安排完工作后，于10時36分升井。13時50分，連采隊開始放炮強制放頂，放炮結(jié)束后，班長李春廣和3名爆破工升井辦理火工品退庫手續(xù)。完成退庫手續(xù)后，班長李春廣帶領1名爆破工(馬孝文)再次入井到506連采面作業(yè)。16時24分，主平硐驅(qū)動機房膠帶機司機杭懷軍發(fā)現(xiàn)主平硐口有黑煙噴出，電話匯報值班調(diào)度員王利。王利立即查看，發(fā)現(xiàn)安全監(jiān)測監(jiān)控系統(tǒng)和通訊聯(lián)絡系統(tǒng)中506連采工作面信號中斷，立即通知張東旭查明情況。張東旭安排蔡明友駕車入井查看，蔡明友約16時40分從副平硐入井，沿506回風巷向工作面前行，在506回風巷約700米處，追上駕駛第6趟入井的C09號運煤車的余斌，二人均感到巷道內(nèi)粉塵大、能見度極差，呼吸困難。二人停車熄火，棄車升井。16時25分，井下帶班礦領導楊延鵬發(fā)現(xiàn)507綜采工作面風流逆轉(zhuǎn)，粉塵較大，電話匯報調(diào)度室后，到506連采面查看情況，發(fā)現(xiàn)506回風巷有2處密閉墻損壞，煙塵較大，于17時18分將情況匯報調(diào)度室。17時35分，總工程師屠建德到506連采工作面進風巷查看情況后匯報調(diào)度室：506連采面進風巷煙塵大、無法進入、情況不明。17時40分，礦調(diào)度室請示礦長胡書貞后，通知井下所有作業(yè)人員撤離。經(jīng)核對全礦當班入井87人，66人安全升井，連采隊有21人被困井下。

　　(二)事故報告及應急響應情況。18時25分，百吉礦業(yè)煤礦礦長胡書貞向神木市能源局電話報告了事故，并請求救援。接到報告后，神木市、榆林市相繼啟動煤礦重大事故搶險救災應急預案，指揮神木市礦山救護隊立即出動。18時54分，神木市能源局向陜西煤礦安全監(jiān)察局榆林監(jiān)察分局報告事故，榆林監(jiān)察分局隨即向陜西煤礦安全監(jiān)察局值班室進行了報告。19時16分，神木市礦山救護隊向陜西煤礦安全監(jiān)察局救援指揮中心匯報出動情況，陜西煤礦安全監(jiān)察局立即向陜西省人民政府、國家煤監(jiān)局和應急管理部進行了匯報。接到事故報告后，陜西省政府立即啟動二級應急響應，調(diào)動國家礦山應急救援神華神東救護消防大隊、神南救護大隊前往救援。

　　(三)現(xiàn)場搶險救援情況。12日19時40分，先行到達的神木救護隊分兩組開展救援工作，一組11人從副井進入，前進至506連采面進風巷50m左右，陸續(xù)發(fā)現(xiàn)19名遇難者，接近506連采面時因聽到工作面方向有頂板垮落聲，為防止次生事故發(fā)生，隨即返回升井。另一組9人從512運輸順槽進入，前進到506回風巷發(fā)現(xiàn)1名遇難者，接近506連采面時工作面方向有頂板垮落聲，隨即升井。13日4時15分，神東救護隊入井偵察，在連采機右側(cè)發(fā)現(xiàn)1名遇難者，至此506連采面21名遇難人員全部找到。13日12時35分，21名遇難者全部升井，搶險救援工作結(jié)束。

　　(四)事故現(xiàn)場勘查情況。通過現(xiàn)場勘察和分析，對本次事故的爆炸沖擊波及范圍、爆炸源、爆炸火源、爆炸物進行了認定。

　　1. 爆炸沖擊波及全礦井，主要破壞范圍為506連采面和506連采面進、回風巷道。沖擊破壞情況，爆炸源位于506連采工作面三支巷內(nèi)的C17號運煤車處。

　　2.爆炸火源為停在三支巷中部怠速狀態(tài)的無MA標志非防爆C17號運煤車產(chǎn)生火花.

　　4.爆炸物為煤塵，煤塵來源為：506連采工作面采空區(qū)及與之連通的老空區(qū)頂板垮落，壓縮采空區(qū)氣體形成強沖擊波，從與采空區(qū)溝通的五條巷道口沖出，吹揚起506連采工作面沉積的干燥煤塵，達到了爆炸濃度。

　　(五)事故類別。經(jīng)調(diào)查認定本起事故為煤塵爆炸事故。

　　三、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

　　(一)事故直接原因。506連采工作面和開采保安煤柱工作面采空區(qū)及與之連通的老空區(qū)頂板大面積垮落，老空區(qū)氣體壓入與老空區(qū)連通的巷道內(nèi)，揚起巷道內(nèi)沉積的煤塵，彌漫506連采

　　面，并達到爆炸濃度，在三支巷中部處于怠速狀態(tài)下的無MA標志非防爆C17運煤車產(chǎn)生火花，點燃煤塵，發(fā)生爆炸，造成人員傷亡。

　　(二)事故間接原因。

　　1.違法進入老空組織回采，開采老空保安煤柱。一是回采方案和506連采工作面作業(yè)規(guī)程中設計的部分支巷位于采空區(qū)保安煤柱范圍內(nèi)。二是超出回采方案和作業(yè)規(guī)程中506連采工作面開采范圍，違法組織開采采空區(qū)煤柱。

　　2.使用國家明令禁止的設備和工藝。一是506連采工作面主、輔運輸車輛均為無MA標志的非防爆柴油無軌膠輪車，主運輸車輛由個人購買，自管自用。二是采用落后淘汰的巷道式開采工藝回采邊角煤，以掘代采、以探代采。三是二區(qū)邊角煤開采沒有獨立的進風巷，利用506進風順槽作為進風巷，垂直于506進風順槽掘進探巷，后退式單翼采硐回采，局扇通風，串聯(lián)通風。四是506連采工作面采用每采2-3個采硐強制放頂方式，放頂后工作面只有1個安全出口，工作面風流通過冒落的采空區(qū)回風。

　　3.井下采掘工程違規(guī)承包分包，現(xiàn)場安全管理失控。一是將井下采掘工程分別承包給山東魯泰和煒源公司。二是將井下綜掘和連采工作面承包給不具備安全生產(chǎn)條件和相應資質(zhì)的煒源公司。三是百吉礦業(yè)、魯泰公司百吉項目部、煒源公司共同隱瞞采掘承包真相。四是沒有建立統(tǒng)一有效、合理健全的安全管理體系，管理體制混亂，職責相互交叉，責任不明確。五是煒源公司組織機構(gòu)不健全，未設置安全管理機構(gòu)。六是陜西魯泰作為山東魯泰在陜公司，并未將采掘承包情況向有關(guān)部門報告，對魯泰百吉項目部部分管理人員在百吉礦業(yè)煤礦擔任煤礦領導職務制止不力。

　　4.資料造假，蓄意隱瞞違法違規(guī)行為，逃避監(jiān)管。一是506連采工作面開切眼東南部老空內(nèi)巷道及開采情況，沒有出現(xiàn)在作業(yè)規(guī)程中，也沒有填繪在采掘工程平面圖上，圖紙、資料等與實際不符。二是對專家 “會診”檢查出的重大問題未落實整改。

　　5.礦井安全投入不足，職工培訓不到位，現(xiàn)場管理混亂。一是百吉礦業(yè)和煒源公司未配備鉆探設備和防爆運輸車輛。二是職工安全意識差，安全教育培訓不到位，有入井人員攜帶煙火現(xiàn)象。三是防塵設施不全。灑水管路未按規(guī)定延伸至所有作業(yè)地點;在進、回風巷未安設自動控制風流凈化水幕等設施。

　　6.對隱蔽致災因素沒有進行治理 。一是對于已經(jīng)探明的碳窯溝老空存在的大面積懸頂?shù)劝踩[患未進行治理。二是掘進巷道9次打通老空后，沒有退回并未按規(guī)定構(gòu)筑防爆防水閉墻。

　　7.地方政府及煤礦安全監(jiān)管部門監(jiān)督管理存在漏洞。

　　(1)店塔中心煤管所現(xiàn)場檢查不嚴不細，在百吉礦業(yè)《5-1煤南翼連續(xù)采煤機短壁回采設計》、《5-1煤南翼連續(xù)采煤機短壁回采作業(yè)規(guī)程》采用國家明令禁止的采煤工藝、違反規(guī)定串聯(lián)通風、506連采工作面開切眼和二支巷位于碳窯溝老空保安煤柱范圍內(nèi)的情況下，仍同意5-1煤南翼連采區(qū)域進行回采;對百吉礦業(yè)組織3次專家“會診”式檢查，對排查出的隱患沒有如實記錄在執(zhí)法文書中，并依法處理;對駐礦安監(jiān)員、包礦人員履職情況監(jiān)督不到位;駐礦安監(jiān)員在無MA標志非防爆無軌膠輪車月檢合格登記表上簽字，同意其入井，未發(fā)現(xiàn)百吉礦業(yè)長期違法進入老空回采保安煤柱、采用國家明令禁止的采煤工藝、違規(guī)串聯(lián)通風、違法承包等問題。

　　(2)神木市能源局履職不到位。未認真落實神政辦發(fā)〔2018〕23號、94號文件相關(guān)要求，未對百吉礦業(yè)報送的《5-1煤南翼連續(xù)采煤機短壁回采設計》組織審批，對百吉礦業(yè)《5-1煤南翼連續(xù)采煤機短壁回采設計》采用國家明令禁止的采煤工藝、違反規(guī)定串聯(lián)通風，老空開采和違規(guī)承包等問題失察;對專家“會診”檢查出的隱患問題沒有如實記錄，并依法處理;對店塔中心煤管所駐礦安監(jiān)員同意百吉礦業(yè)無MA標志非防爆無軌膠輪車入井問題失察;沒有組織、督促百吉礦業(yè)對《隱蔽致災地質(zhì)因素普查報告》普查發(fā)現(xiàn)的隱蔽致災情況采取措施治理。

　　(3)榆林市能源局對榆林市行政區(qū)域內(nèi)煤礦長期存在無MA標志非防爆無軌膠輪車入井、違法承包、采用國家明令禁止的采煤工藝等問題監(jiān)管不力，安全檢查走過場，不認真。按照監(jiān)管計劃，于2018年12月18日對百吉礦業(yè)進行安全檢查，檢查人員沒有入井檢查;在查看了神木市能源局組織的百吉礦業(yè)第三輪專家“會診”式檢查組提出的48條問題清單后，沒有采取處理措施或提出處理意見。

　　(4)神木市政府對神木市能源局履職不到位問題失察。對神木市能源局落實神政辦發(fā)〔2018〕23號、94號文件相關(guān)要求督促檢查不夠。

　　(5)神木市委督促市政府開展“隱蔽致災因素治理年”專項行動不夠。

　　(三)事故性質(zhì)經(jīng)調(diào)查認定，本起事故為生產(chǎn)安全責任事故。

　　四、事故責任的認定及對事故責任者的處理建議

　　據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》《中國共產(chǎn)黨問責條例》《中華人民共和國監(jiān)察法》《國家監(jiān)察委員會管轄規(guī)定(試行)》《中華人民共和國刑法》《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《行政機關(guān)公務員處分條例》《事業(yè)單位工作人員處分暫行規(guī)定》《公職人員政務處分暫行規(guī)定》《安全生產(chǎn)領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》等規(guī)定，提出處理建議如下：

　　(一)被公安機關(guān)依法采取強制措施人員(9人)

　　1.張增峰，群眾，百吉礦業(yè)最大股東，供應部部長。因涉嫌重大責任事故罪，2019年2月21日被神木市公安局依法逮捕。

　　2.張德鎖，中共黨員，百吉礦業(yè)股東、執(zhí)行董事、總經(jīng)理、法定代表人，安全生產(chǎn)第一責任人。因涉嫌重大責任事故罪，2019年2月21日被神木市公安局依法逮捕。依據(jù)2018年《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第二十七條之規(guī)定，建議給予開除黨籍處分。

　　3.宋光平，群眾，百吉礦業(yè)股東，財務總監(jiān)。因涉嫌重大責任事故罪，2019年2月21日被神木市公安局依法逮捕。

　　4.屠建德，中共黨員，百吉礦業(yè)總工程師、煤礦總工程師，分管生產(chǎn)技術(shù)部、通防部、地測防治水辦公室、安全生產(chǎn)標準化辦公室，負責全礦安全、生產(chǎn)、技術(shù)日常工作，管理兩個承包單位，直接管理506連采面。因涉嫌重大責任事故罪，2019年2月21日被神木市公安局依法逮捕。依據(jù)2018年《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第二十七條之規(guī)定，建議給予開除黨籍處分。

　　5.張東旭，群眾，煒源公司股東，百吉礦業(yè)煤礦連采隊隊長，連采隊第一責任人，負責506連采工作面現(xiàn)場安全生產(chǎn)管理工作。因涉嫌重大責任事故罪，2019年2月21日被神木市公安局依法逮捕。

　　6.陳科平，群眾，煒源公司法定代表人、股東，煒源公司安全生產(chǎn)第一責任人。因涉嫌重大責任事故罪，2019年2月21日被神木市公安局依法逮捕。

　　7.胡書貞，中共黨員，百吉礦業(yè)煤礦礦長，煤礦安全生產(chǎn)第一責任人，魯泰百吉項目部黨支部書記、經(jīng)理。因涉嫌重大責任事故罪，2019年2月21日被神木市公安局依法逮捕。依據(jù)2018年《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第二十七條、《安全生產(chǎn)領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條之規(guī)定，建議給予開除黨籍、政務開除處分。

　　8.王雷廷，中共黨員，百吉礦業(yè)煤礦安全副礦長，協(xié)助礦長負責全礦安全工作;魯泰百吉項目部通防部部長。因涉嫌重大責任事故罪，2019年2月21日被神木市公安局依法逮捕。依據(jù)2018年《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第二十七條、《安全生產(chǎn)領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條之規(guī)定，建議給予開除黨籍、政務開除處分。

　　9. 牟建凱，中共黨員，百吉礦業(yè)煤礦生產(chǎn)副礦長，魯泰百吉項目部黨支部副書記、副經(jīng)理。因涉嫌重大責任事故罪，2019年2月21日被神木市公安局依法逮捕。依據(jù)2018年《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第二十七條、《安全生產(chǎn)領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條之規(guī)定，建議給予開除黨籍、政務開除處分。

　　(二)建議移送司法機關(guān)追究刑事責任人員(5人)

　　1.周璇，群眾，百吉礦業(yè)煤礦地質(zhì)測量副總工程師兼生產(chǎn)技術(shù)部部長，協(xié)助總工程師分管地測、防治水工作。未將老空開采區(qū)域填繪在礦井采掘工程平面圖上，隱瞞老空開采情況，對百吉礦業(yè)故意掩蓋重大事故隱患違法生產(chǎn)負有直接責任，對事故的發(fā)生負有主要責任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十三條和《中華人民共和國刑法》第一百三十四條之規(guī)定，建議移送司法機關(guān)追究刑事責任。

　　2.楊延鵬，群眾，百吉礦業(yè)煤礦機電副礦長，魯泰百吉項目部機電部副主任工程師。未正確履行機電副礦長職責，506連采工作面使用多臺無MA標志非防爆無軌膠輪車，且向監(jiān)管部門隱瞞相關(guān)問題，對煤礦使用不符合標準的無軌膠輪車負有直接責任，對事故的發(fā)生負有主要責任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十三條和《中華人民共和國刑法》第一百三十四條之規(guī)定，《安全生產(chǎn)領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條之規(guī)定，建議給予政務開除處分，移送司法機關(guān)追究刑事責任。

　　3.高傳飛，中共黨員，百吉礦業(yè)煤礦環(huán)保副礦長兼機運部部長，魯泰百吉項目部機電部部長。未正確履行機運部長職責，無視煤礦使用多臺無MA標志非防爆無軌膠輪車，對事故的發(fā)生負有主要責任。依據(jù)2018年《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第二十七條、《安全生產(chǎn)領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條、《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十三條、《中華人民共和國刑法》第一百三十四條之規(guī)定，建議給予開除黨籍、政務開除處分，移送司法機關(guān)追究刑事責任。

　　4.趙紅劍，群眾，神木市能源局駐百吉礦業(yè)駐礦安監(jiān)員。負責 “監(jiān)督百吉礦業(yè)盜采保安煤柱的行為;監(jiān)督百吉礦業(yè)是否在批準的區(qū)域進行采掘作業(yè)，對采掘工作面?zhèn)€數(shù)、地點、進度真實掌握并及時上報;監(jiān)督百吉礦業(yè)輔助車輛管理”等工作。未正確履行職責，在駐礦期間玩忽職守，違規(guī)在無MA標志非防爆無軌膠輪車月檢合格登記表上簽字，同意其入井;未發(fā)現(xiàn)百吉礦業(yè)違法進入老空盜采保安煤柱、采用國家明令禁止的采煤工藝、違規(guī)串聯(lián)通風、違法承包等問題，負直接責任。依據(jù)《公職人員政務處分暫行規(guī)定》第三條、第九條第二項，建議責令辭職。其行為涉嫌觸犯《中華人民共和國刑法》第三百九十七條之規(guī)定，涉嫌玩忽職守犯罪，依據(jù)《中華人民共和國監(jiān)察法》第四十五條第四項之規(guī)定，建議將趙紅劍涉嫌犯罪問題移送審查起訴。

　　5.慕宏文，群眾，店塔中心煤管所百吉礦業(yè)包礦人員，負責 “深入煤礦及時了解煤礦的安全生產(chǎn)運行情況，對煤礦基本情況做到‘一口清’;監(jiān)督煤礦嚴格執(zhí)行中省市下發(fā)的文件精神要求;對所包煤礦駐礦安監(jiān)員日常工作的監(jiān)督檢查”。未正確履行職責，在包礦期間玩忽職守，未能了解煤礦真實的生產(chǎn)情況，未發(fā)現(xiàn)百吉礦業(yè)違法進入老空盜采保安煤柱、采用國家明令禁止的采煤工藝、違規(guī)串聯(lián)通風、違法承包等問題;對駐礦安監(jiān)員日常工作監(jiān)督檢查不到位，對事故發(fā)生負有直接責任。依據(jù)《公職人員政務處分暫行規(guī)定》第三條、第九條第二項，建議責令辭職。其行為涉嫌觸犯《中華人民共和國刑法》第三百九十七條之規(guī)定，涉嫌玩忽職守犯罪，依據(jù)《中華人民共和國監(jiān)察法》第四十五條第四項，建議將慕宏文涉嫌犯罪問題移送審查起訴。

　　(三)建議給予黨紀政務處分人員(22人)

　　1.劉子榮，中共黨員，百吉礦業(yè)煤礦安全副總工程師，分管火工品庫及火工品的購買、運輸、儲存、發(fā)放、退庫、銷毀等，并協(xié)助安全副礦長工作。未認真履行協(xié)助安全副礦長工作職責，對煤礦存在的違法違規(guī)行為采取不聞不問的態(tài)度，且向監(jiān)管部門隱瞞相關(guān)問題，對事故的發(fā)生負有重要責任。依據(jù)《中國共和國安全生產(chǎn)法》第九十三條、《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條之規(guī)定，建議撤銷其安全管理知識和能力考核合格證，給予撤職處分，并處罰款9000元。

　　2.閆剛，群眾，百吉礦業(yè)煤礦采掘副總工程師，協(xié)助總工程師、生產(chǎn)副礦長工作，魯泰項目部生產(chǎn)技術(shù)部副主任工程師。未認真履行職責，對違法進入老空組織回采、違法盜采老空保安煤柱的問題，沒有提出反對意見，也沒有向監(jiān)管部門報告，對事故的發(fā)生負有重要責任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條之規(guī)定，建議給予政務撤職處分。

　　3.何西偉，中共黨員，百吉礦業(yè)煤礦安全副總工程師，魯泰項目部安監(jiān)部部長。對違法進入老空開采保安煤柱、采用國家明令禁止的采煤工藝、違規(guī)串聯(lián)通風、使用無MA標志非防爆無軌膠輪車等問題沒有提出反對意見，也沒有向監(jiān)管部門報告，未認真履行工作職責，對事故的發(fā)生負有重要責任。依據(jù)2018年《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第一百二十一條、《安全生產(chǎn)領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條之規(guī)定，建議給予留黨察看一年、政務撤職處分。

　　4.秦培建，中共黨員，百吉礦業(yè)煤礦通防副總工程師兼通防部部長，魯泰項目部生產(chǎn)技術(shù)部部長。未認真履行職責，對違規(guī)串聯(lián)通風及對506連采工作面防塵工作不到位負有管理責任，對事故的發(fā)生負有重要責任。依據(jù)2018年《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第一百二十一條、《安全生產(chǎn)領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條之規(guī)定，建議給予留黨察看一年、政務撤職處分。

　　5.楚旭峰，中共黨員，陜西魯泰總經(jīng)理，主持陜西魯泰全面工作。未認真履責，疏于對魯泰百吉項目部管理，未向有關(guān)部門報告百吉礦業(yè)違規(guī)承包情況，對魯泰公司百吉項目部管理人員在百吉礦業(yè)擔任礦級領導行為制止不力，對事故的發(fā)生負有重要領導責任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條之規(guī)定，建議給予政務警告處分。

　　6.張憲民，中共黨員，神南產(chǎn)業(yè)煤炭生產(chǎn)事業(yè)部副部長。未認真履責，違反工作紀律，要求工作人員按照屠建德意見修改《5-1南翼連續(xù)采煤機短壁回采設計方案》，將采煤工藝修改為國家明令禁止的采煤工藝，將506連采工作面一支巷、二支巷(部分)設計在采空區(qū)隔離煤柱范圍內(nèi)。設計方案未經(jīng)審查即交付百吉礦業(yè)使用;未按照合同約定派駐技術(shù)服務人員到現(xiàn)場進行技術(shù)指導，工作失職，對事故的發(fā)生負有重要責任。依據(jù)2018年《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第一百二十一條、《安全生產(chǎn)領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十六條之規(guī)定，建議給予開除黨籍、政務撤職處分，降為科員級。

　　7.賀華，中共黨員，神南產(chǎn)業(yè)煤炭生產(chǎn)事業(yè)部部長。未認真履責，設計方案未經(jīng)審查即交付百吉礦業(yè)使用，未按照合同約定派駐技術(shù)服務人員到現(xiàn)場進行技術(shù)指導，對直接主管的工作不正確履行職責，對事故發(fā)生負有重要責任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十六條之規(guī)定，建議給予政務記大過處分。

　　8.薛元發(fā)，中共黨員，神南產(chǎn)業(yè)副總經(jīng)理。負責神南產(chǎn)業(yè)百吉項目，未認真履責，對設計、編制審查過程沒有過問;對百吉項目監(jiān)督把關(guān)不嚴，對設計未經(jīng)審核即提供給百吉礦業(yè)付諸實施問題失察;未督促煤炭事業(yè)部按照合同約定到現(xiàn)場提供技術(shù)指導，對直接主管的工作不正確履行職責，對事故發(fā)生負有重要責任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十六條之規(guī)定，建議給予政務記過處分。

　　9.張洪民，中共黨員，煤科院有限公司專家?guī)鞂＜?，百吉礦業(yè)會診式檢查專家組采掘?qū)＜?。在對百吉礦業(yè)進行會診式檢査時，違反工作紀律，對“從采掘工程平面布置圖上看，506連采工作面切眼、南翼備用工作面巷道已分別進入兩個廢棄小窯采空區(qū)的保護煤柱線內(nèi)”的問題復查中失察，在該問題未實際整改的情況下，簽署“已整改”的復查意見，工作失職，對事故發(fā)生負有重要責任。依據(jù)2018年《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第一百二十一條、《安全生產(chǎn)領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十六條之規(guī)定，建議給予黨內(nèi)嚴重警告處分，降低退休待遇。

　　10.楊勇，中共黨員，煤科院有限公司業(yè)務主管，百吉礦業(yè)專家“會診”式檢查專家組組長。在對百吉礦業(yè)會診式檢査時，違反工作紀律，對“從采掘工程平面布置圖上看，506連采工作面切眼、南翼備用工作面巷道已分別進入兩個廢棄小窯采空區(qū)的保護煤柱線內(nèi)”的問題復查失察，整改把關(guān)不嚴，工作失職。對事故的發(fā)生負有重要責任，依據(jù)2018年《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第一百二十一條之規(guī)定、《安全生產(chǎn)領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十六條之規(guī)定，建議給予黨內(nèi)嚴重警告、政務降級處分。

　　11.趙紅杰，群眾，店塔中心煤管所副所長，職責中負責 “轄區(qū)屬地監(jiān)管煤礦的安全生產(chǎn)、技術(shù)管理工作，礦井標準化建設管理工作，負責駐礦安檢員日常監(jiān)督考核管理工作?！蔽凑_履行職責，2018年11月28日帶隊檢查百吉礦業(yè)，復查11月19日專家檢查后提出的問題是否整改到位，未發(fā)現(xiàn)《5-1煤南翼連續(xù)采煤機短壁回采設計》及《5-1煤南翼連續(xù)采煤機短壁回采作業(yè)規(guī)程》存在的違規(guī)采煤工藝、違規(guī)串聯(lián)通風等問題;2019年1月8日至9日，帶隊對百吉礦業(yè)第三輪“專家會診式”檢查發(fā)現(xiàn)的47條問題清單進行復查，根據(jù)煤炭采掘?qū)＜覐埡槊窈炇鸬囊颜囊庖姡J定“506連采工作面切眼、南翼備用工作面巷道已分別進入兩個廢棄小窯采空區(qū)的保護煤柱線內(nèi)”的問題整改完成，客觀上未能查清真實情況;對駐礦安監(jiān)員日常監(jiān)督考核管理不到位，對百吉礦業(yè)駐礦安監(jiān)員未正確履行職責的問題失察，致使百吉礦業(yè)駐礦安監(jiān)員沒有充分發(fā)揮對煤礦的日常監(jiān)督作用。對事故發(fā)生負有重要責任，依據(jù)《事業(yè)單位工作人員處分暫行規(guī)定》第十七條之規(guī)定，建議給予其政務開除處分。

　　12.尚振平，中共黨員，店塔中心煤管所所長，主持店塔中心煤管所全盤工作，未正確履行職責。在2018年12月17日至18日，帶隊對百吉礦業(yè)進行專家會診式檢查，對專家組提出的47條問題，僅將其中的14條問題寫入執(zhí)法文書;采掘?qū)＜覐埡槊裉岢觥皬牟删蚬こ唐矫娌贾脠D上看，506連采工作面切眼、南翼備用工作面巷道已分別進入兩個廢棄小窯采空區(qū)的保護煤柱線內(nèi)”問題并將該問題識別為一般隱患，尚振平發(fā)現(xiàn)了2018年電子版物探圖與2014年版物探報告出現(xiàn)矛盾，但未要求煤礦采取探巷方式進一步核實真實情況，未作為重大隱患寫入執(zhí)法文書;對百吉礦業(yè)進入老空回采保安煤柱、采用國家明令禁止的采煤工藝、違法承包等問題失察;對駐礦安監(jiān)員、包礦人員日常監(jiān)督考核管理不到位，對駐礦安監(jiān)員、包礦人員未正確履行職責行為失察。對事故發(fā)生負有重要責任，依據(jù)2018年《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第二十七條、《事業(yè)單位工作人員處分暫行規(guī)定》第十七條之規(guī)定，建議給予其開除黨籍、政務開除處分。

　　13.李增學，中共黨員，神木市能源局安監(jiān)科百吉煤礦包礦人員。未認真履行職責，2018年11月28日參加檢查組，復查11月19日專家檢查后提出的問題是否整改到位，未發(fā)現(xiàn)《5-1煤南翼連續(xù)采煤機短壁回采設計》及《5-1煤南翼連續(xù)采煤機短壁回采作業(yè)規(guī)程》存在的嚴重問題;2018年12月17日至18日，參加對百吉礦業(yè)進行的專家會診式檢查，對專家組提出的47條問題，僅將其中的14條問題寫入執(zhí)法文書;采掘?qū)＜覐埡槊裉岢觥皬牟删蚬こ唐矫娌贾脠D上看，506連采工作面切眼、南翼備用工作面巷道已分別進入兩個廢棄小窯采空區(qū)的保護煤柱線內(nèi)”問題并將該問題識別為一般隱患，檢查組未作為重大隱患寫入執(zhí)

　　法文書;2019年1月8日至9日，對百吉礦業(yè)第三輪專家會診式檢查發(fā)現(xiàn)的47條問題清單開展復查，在該礦沒有對“從采掘工程平面布置圖上看，506連采工作面切眼、南翼備用工作面巷道已分別進入兩個廢棄小窯采空區(qū)的保護煤柱線內(nèi)”的隱患進行整改的情況下，認定整改完成;對所包煤礦出現(xiàn)國家明令禁止的無MA標志非防爆無軌膠輪車入井問題監(jiān)督不力。對事故發(fā)生負有重要責任，依據(jù)2018年《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第一百二十一條，《公職人員政務處分暫行規(guī)定》第三條、第九條第二項之規(guī)定，建議給予其開除黨籍處分，責令辭職。

　　14.楊帆，群眾，神木市能源局安監(jiān)科副科長，包片(店塔片區(qū))干部。未認真履行職責，對所包片區(qū)出現(xiàn)國家明令禁止的無MA標志非防爆無軌膠輪車入井問題監(jiān)督不力，未發(fā)現(xiàn)違法進入老空組織回采，未發(fā)現(xiàn)百吉礦業(yè)違法回采老空保安煤柱的問題，未發(fā)現(xiàn)違法承包的問題，對駐礦安監(jiān)員、包礦人員日常監(jiān)督考核管理不到位;配合榆林市能源局對礦檢查時，對百吉礦業(yè)第三輪“專家會診式”隱患排查檢查組提出的47條問題不聞不問。對事故發(fā)生負有重要責任。依據(jù)《事業(yè)單位工作人員處分暫行規(guī)定》第十七條第九項之規(guī)定，建議給予政務撤職處分。

　　15.高慶豐，中共黨員，神木市能源局安監(jiān)科科長。負責“監(jiān)督煤礦企業(yè)落實安全生產(chǎn)主體責任;監(jiān)督檢查各中心煤管所日常安全管理工作;依法對煤礦安全生產(chǎn)中的違法違規(guī)行為進行行政處罰”。未認真履職，對百吉礦業(yè)在老空內(nèi)開采問題和將綜采、連采、綜掘工程違規(guī)分包的問題失察，對第三輪專家會診式檢查排查出的隱患沒有如實記錄在執(zhí)法文書中并依法處理問題失察;對店塔中心煤管所、安監(jiān)科監(jiān)督管理不到位;對神木市出現(xiàn)國家明令禁止的無MA標志非防爆無軌膠輪車入井問題監(jiān)督不力。對事故發(fā)生負有重要責任，依據(jù)2018年《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第一百二十一條、《事業(yè)單位工作人員處分暫行規(guī)定》第十七條第九項之規(guī)定，建議給予留黨察看一年、政務撤職處分。16.劉永安，中共黨員，神木市能源局黨組成員、副局長，負責全市屬地監(jiān)管煤礦安全生產(chǎn)及事故調(diào)查工作，分管安監(jiān)科，包抓神木市店塔中心煤管所工作，未認真履行職責。對店塔中心煤管所疏于監(jiān)督、管理、督促指導，對第三輪專家會診式檢查排查出的隱患沒有如實記錄在執(zhí)法文書中并依法處理問題失察，對煤礦隱蔽致災因素普查發(fā)現(xiàn)的問題沒有督促煤礦治理，對事故發(fā)生主要領導責任。依據(jù)《中國共產(chǎn)黨問責條例》第六條第一項、《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第一百二十一條、《行政機關(guān)公務員處分條例》第二十條第一項、《地方黨政領導干部安全生產(chǎn)責任制規(guī)定》第二十二條之規(guī)定，建議給予撤銷黨內(nèi)職務，政務降級處分。

　　17.劉拴榮，中共黨員，神木市能源局黨組書記、局長，主持能源局全盤工作，不認真履行職責。落實神政辦發(fā)(2018)23號、94號文件有關(guān)要求不到位，對神木市委、市政府“隱蔽致災因素治理年”活動沒有認真貫徹落實，對科所管理不到位，對下屬監(jiān)管不力，對第三輪專家會診式檢查排查出的隱患沒有如實記錄在執(zhí)法文書中并依法處理問題失察，對轄區(qū)煤礦安全生產(chǎn)工作監(jiān)管不力，對事故發(fā)生負重要領導責任。依據(jù)《中國共產(chǎn)黨問責條例》第六條第一項、《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第一百二十一條、《行政機關(guān)公務員處分條例》第二十條第一項、《地方黨政領導干部安全生產(chǎn)責任制規(guī)定》第二十二條之規(guī)定，建議給予黨內(nèi)嚴重警告、政務記大過處分。

　　18.王懷賢，中共黨員，榆林市能源局總工，負責包抓神木市煤礦安全工作，工作失職。在2018年12月18日，帶隊檢查該礦時，本人沒有下井，也沒有安排隨行人員下井檢查，在查看了神木市能源局組織的百吉礦業(yè)第三輪專家會診式檢查組提出的47條問題清單后，沒有采取處理措施或提出處理意見，未履行包抓神木市煤礦安全工作的職責，事故發(fā)生負有重要責任。依據(jù)《行政機關(guān)公務員處分條例》第二十條第一項之規(guī)定，建議給予政務記大過處分。

　　19.秦林惠，中共黨員，時任榆林市能源局黨組書記、局長(2019年1月19日免去市能源局黨組書記、局長職務)。負責能源局全面工作，貫徹落實國家有關(guān)法律法規(guī)和決策部署不力，對神木市煤礦安全監(jiān)管工作檢查督促指導不到位，作風漂浮，對事故的發(fā)生負重要領導責任。依據(jù)《行政機關(guān)公務員處分條例》第二十條第一項之規(guī)定，建議給予政務記過處分。

　　20.龔興中，中共黨員，時任神木市副市長(2019年1月19日免職)，負責資源和煤炭生產(chǎn)與集運工作，分管市能源局。對神木市能源局履職不到位的問題失察，對煤礦攻堅行動、百日大排查活動、隱蔽致災因素排查組織不力、落實不力，對市能源局未發(fā)現(xiàn)百吉礦業(yè)違法進入老空組織回采、違法盜采老空保安煤柱、使用國家明令禁止的無MA標志非防爆無軌膠輪車、違規(guī)分包等行為失察，對第三輪專家會診式檢查排查出的隱患沒有如實記錄在執(zhí)法文書中并依法處理問題失察，對事故發(fā)生負有重要領導責任。依據(jù)《行政機關(guān)公務員處分條例》第二十條第一項之規(guī)定，建議給予政務記大過處分。

　　21.封杰，中共黨員，時任神木市委副書記、市長(2019年4月26日免職)，領導市政府全面工作，全市安全生產(chǎn)第一責任人。貫徹落實國家有關(guān)法律法規(guī)和工作部署不力，對市政府分管領導和有關(guān)部門履行職責不力、未有效制止百吉礦業(yè)諸多非法行為等問題失察;對神木市行政區(qū)域內(nèi)煤礦長期存在的無MA標志非防爆無軌膠輪車入井問題未列入煤礦攻堅行動方案和煤礦安全生產(chǎn)百日大排查活動方案，負重要領導責任。依據(jù)《行政機關(guān)公務員處分條例》第二十條第一項、《地方黨政領導干部安全生產(chǎn)責任制規(guī)定》第二十二條之規(guī)定，建議給予政務記大過處分。

　　22.張生平，中共黨員，時任神木市委書記(2019年4月26日免職)，未正確履行職責。貫徹落實黨的安全生產(chǎn)方針政策和法律法規(guī)不力，未嚴格落實安全生產(chǎn)“黨政同責、一崗雙責”要求，對市政府及有關(guān)部門煤礦安全生產(chǎn)工作存在問題失察;對開展“隱蔽致災因素治理年”專項行動重部署、輕落實，對事故發(fā)生負有重要領導責任。依據(jù)《中國共產(chǎn)黨問責條例》第六條第一項，《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第一百二十一條第一款、第十一條，《地方黨政領導干部安全生產(chǎn)責任制規(guī)定》第二十二條之規(guī)定，建議給予黨內(nèi)嚴重警告處分。

　　(四)對責任單位的處理建議

　　1.百吉礦業(yè)發(fā)生重大煤塵爆炸責任事故，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第三項 和《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定(試行)》第十六條第二項規(guī)定 ，建議給予其行政罰款450萬元。百吉礦業(yè)主要負責人在發(fā)生事故后，報告事故的時間超過規(guī)定時限，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零六條的規(guī)定 ，建議對張德鎖給予撤職處分，并處上一年年收入 80%的罰款226，067元。百吉礦業(yè)將連采工作面承包給不具備安全生產(chǎn)條件和相應資質(zhì)的煒源公司，違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十六條的規(guī)定 ，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百條規(guī)定 ，建議責令該礦限期整改，沒收百吉礦業(yè)違法所得 15,068,787元，并處違法所得4倍罰款60，275，148元。對張德鎖罰款1.8萬元。對事故調(diào)查中發(fā)現(xiàn)的煤礦安全生產(chǎn)方面其他違法違規(guī)行為，由煤礦安全監(jiān)察機構(gòu)負責立案查處。2.責成神南產(chǎn)業(yè)發(fā)展有限公司黨委向陜北礦業(yè)公司黨委作出書面檢查。

　　3.對神木市委、市政府予以通報，責成分別向榆林市委、市政府作出書面檢查，并對存在問題進行全面整改。

　　4.責成榆林市政府向陜西省人民政府作出書面檢查。

　　五、事故防范及整改措施建議

　　(一)牢固樹立安全發(fā)展理念，明確煤礦安全“紅線”標準。榆林市政府要牢固樹立安全發(fā)展理念，堅守“發(fā)展決不能以犧牲安全為代價”這條紅線，要對近年來發(fā)生的多起重大事故(含涉險)教訓進行梳理，舉一反三，認真查找影響當前煤礦安全生產(chǎn)的主要問題，制定出符合榆林煤礦安全實際的、具體的、可操作的標準規(guī)定，作為全市煤礦必須遵守的安全“紅線”。

　　(二)開展專項整治行動，落實“紅線”安全標準。榆林市各級政府要認真落實市政府制定的安全“紅線”標準，持續(xù)開展專項整治，以釘釘子精神持續(xù)開展“采空區(qū)大面積懸頂”和“礦井周邊明盤開采”等隱蔽致災因素普查，采取有效措施進行治理。要始終保持對“非法違法承包分包”、“采用國家明令淘汰的巷道式采煤方法采煤”、“非防爆膠輪車入井”、“超層越界亂采亂挖”等問題依法嚴懲的高壓態(tài)勢，堅持群眾路線，暢通群眾舉報渠道，進一步加大舉報獎勵力度和宣傳力度，有效發(fā)現(xiàn)明停暗開、偷挖盜采等違法行為，使暗藏的非法違法活動無容身之地。

　　(三)提高政治意識，強化作風建設，落實責任，切實做好煤礦安全監(jiān)管工作。榆林市各級煤礦監(jiān)管部門要按照全面從嚴治黨的要求，深刻反思事故暴露出的煤礦安全監(jiān)管工作存在的形式主義、官僚主義、作風飄浮等問題，檢視企業(yè)“五假五超”、假托管真承包、老空開采煤柱、巷道式采煤、非防爆車輛入井，入井人員攜帶煙火等問題持續(xù)存在的根源，提高政治站位，轉(zhuǎn)變工作作風，落實各級責任，扎實做好監(jiān)管工作。

　　(四)加強對煤礦企業(yè)“關(guān)鍵人”的教育。地方監(jiān)管部門要加強對煤礦企業(yè)實際控制人、董事長、總經(jīng)理、礦長、總工程師等“關(guān)鍵人”的教育，組織學習安全生產(chǎn)方針、政策、法律法規(guī)，強化警示教育，定期組織對“關(guān)鍵人”的考核，提升煤礦“關(guān)鍵人”的安全“紅線”意識、守法意識、誠信意識。

　　(五)中介機構(gòu)依法依規(guī)服務煤礦企業(yè)。中介機構(gòu)必須依法依規(guī)服務煤礦企業(yè)，吸取事故教訓，嚴格遵守“獨立、客觀、公正、準確”的基本行業(yè)準則。設計部門要嚴格按國家標準、規(guī)范編制設計，以安全標準確定方案;評估、評價等機構(gòu)要實事求是，堅持國家標準和法律底線，堅守職業(yè)操守，提升服務質(zhì)量。

　　(六)煤礦企業(yè)依法管礦，依法治礦，建立誠信機制，落實煤礦企業(yè)主體責任。榆林市各煤礦企業(yè)要認真貫徹落實國家關(guān)于安全生產(chǎn)“安全第一、預防為主、綜合治理”的方針，增強法治意識，尊法守法，誠實守信，嚴格按照國家法律法規(guī)和行業(yè)標準管理和經(jīng)營，杜絕“非法違法承包分包”、“采用國家明令淘汰的巷道式采煤方法采煤”、“非防爆膠輪車入井”、“超層越界亂采亂挖”等故意違法問題，建立健全風險分級管控、隱患排查治理和安全質(zhì)量達標“三位一體”的煤礦安全生產(chǎn)管理體系，提高煤礦安全保障能力。