1989年11月13日8時50分，揚子石化公司芳烴廠重整車間發(fā)生一起氮氣窒息重大傷亡事故。

芳烴廠重整車間加氫處理裝置分餾系統(tǒng)于11月10日做氣密工作，反應系統(tǒng)準備裝填瓷球及催化劑。為防止氮氣串入反應系統(tǒng)，將分餾系統(tǒng)DA202與反應系統(tǒng)FA202連接閥關(guān)閉，導淋及換熱器EA210的5臺低點放空閥等10個放空閥均打開，反應器DC201底部膠皮軟管引入工業(yè)風。11日11時30分，對DC201做氧含量分析合格。13點30分，車間進行了畫線工作，沒有出現(xiàn)任何異常情況。12日沒有進罐作業(yè)。13日8時，重整車間安排三班副班長帶人清掃DC201內(nèi)臟物。8時50分，副班長帶領(lǐng)5名操作工前往現(xiàn)場，中途其中1人回去取安全帽。副班長先去檢查工業(yè)風閥是否打開后，與另外3個爬上反應器頂部平臺，其中兩人下反應器時先后跌落到反應器內(nèi)。副班長與聞訊趕到的安全員先后進入反應器內(nèi)救人，由上邊人員放下安全繩將昏迷的2名操作工捆上救出。不久副班長、安全員兩人相繼倒下，廠安全巡檢員戴著氧氣呼吸器，系了安全繩進入反應器，先后將兩人救出。副班長、安全員、1名操作工經(jīng)搶救無效相繼死亡。

事故原因分析：

1．車間進行畫線作業(yè)沒有按規(guī)定要求將分餾系統(tǒng)和反應系統(tǒng)用盲板有效地隔開，氮氣從分離系統(tǒng)通過內(nèi)漏的閥門逐漸滲透到反應器，致使造成進入反應器作業(yè)的操作工氮氣窒息死亡。

2．違章作業(yè)。第二次進反應器前未辦理《進塔入罐作業(yè)證》，未做任何取樣分析，進罐未系安全帶。

3．工作組織不嚴密，責任不明，職工自我保護能力很差。作業(yè)現(xiàn)場沒有按規(guī)定配備安全防護器具和救護器材。由于沒有有效地使用安全帶、氧氣呼吸器等，拖延了搶救時間，擴大了事故。

以上事故應汲取的教訓：

1．當容器里含的毒性氣體很多，而氧氣含量很少，進入容器會直接威脅生命時，一定要采取有效的防護措施。人們進入容器需戴防毒面具，大多數(shù)情況下是因為里面的氣體不好聞，或連續(xù)呼吸幾小時對人體有害。只有在很少的情況下，才是因為容器里含有不能呼吸的氣體。

2．救援人員必須在容器外面進行監(jiān)護。應帶著救援容器里人員時所必要的設(shè)備，并保持容器里的人員在視野和可以救助范圍之內(nèi)。

3．進入容器內(nèi)作業(yè)，一定要辦理進入受限空間作業(yè)許可證。許可證一定要在防護措施認真落實的情況下才能審批簽字。

4．分析錯誤可導致人員進入不安全氣體中。分析的樣品應從容器的最里面采集，所以要配備足夠長的采樣管。對于大型容器和燃料氣管道等長而多彎的管線，應在多處采樣。

5．在有些情況下，在泄漏的氮氣管線連接處或附近作業(yè)的人員也會受到氮氣的影響。雖然他們知道氮氣是有害的，但是他們沒有想到從泄漏的連接處漏出的量會對他們造成傷害。要知道，人的身體不一定全在受限空間的里面才能昏倒，

只要頭在里面就足夠?qū)е率鹿柿恕?/span>

6．如果有人在容器中昏倒，不戴空氣呼吸器是不能進去救人的。必須抑制住沖進去救人的自然本能，否則要救的就不是1個人了，而是2人或更多的人。

7．一旦容器與任何工藝或其他管線連接，應該嚴格遵守準許進入程序。人進去的容器應與氮氣線斷開，或加上盲板。施工過程應有正式的設(shè)備移交手續(xù)，以便每個人都清楚設(shè)備所發(fā)生的變化。

8．現(xiàn)場的管理人員、監(jiān)督人員和施工人員都應該清楚設(shè)備移交和進入容器的程序。

9．監(jiān)護人員應檢查作業(yè)人員的著裝、通訊設(shè)施、氧氣檢測報警儀、空氣呼吸器的佩戴和使用情況。

10．加強各項安全培訓，讓所有人員都了解氮氣的窒息危害，掌握防護用具的使用方法，提高自救和施救能力。