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河南安陽“11·21”特別重大火災事故

2022年11月21日16時許,河南省安陽市文峰區(qū)安陽市凱信達商貿(mào)有限公司發(fā)生特別重大火災事故,造成42人死亡、2人受傷,直接經(jīng)濟損失12311萬元。日前,國務院常務會議審議通過了河南安陽市凱信達商貿(mào)有限公司“11·21”特別重大火災事故調(diào)查報告點擊查看報告全文。經(jīng)國務院事故調(diào)查組調(diào)查認定,河南安陽市凱信達商貿(mào)有限公司“11·21”特別重大火災事故是一起企業(yè)負責人嚴重違法違規(guī)、主體責任不落實,地方黨委政府及其有關(guān)部門和單位履職不到位而導致的生產(chǎn)安全責任事故。

事故發(fā)生后,黨中央、國務院高度重視。習近平總書記立即作出重要指示,要求全力救治受傷人員,妥善做好家屬安撫、善后等工作,查明事故原因,依法嚴肅追究責任。強調(diào)各地區(qū)和有關(guān)部門要始終堅持人民至上、生命至上,壓實安全生產(chǎn)責任,全面排查整治各類風險隱患,堅決防范和遏制重特大事故發(fā)生。根據(jù)習近平總書記重要指示,11月22日上午,應急管理部部長王祥喜受國務院領(lǐng)導同志委托,率工作組緊急趕赴事故現(xiàn)場,指導事故處置工作。河南省委、省政府,安陽市委、市政府在事故發(fā)生后,立即組織搶險救援和善后處置等工作。

依據(jù)有關(guān)法律法規(guī),經(jīng)國務院批準,成立了由應急管理部牽頭,公安部、國家消防救援局(原應急管理部消防救援局)、全國總工會和河南省人民政府有關(guān)負責同志參加的國務院河南安陽市凱信達商貿(mào)有限公司“11·21”特別重大火災事故調(diào)查組,并聘請專家參與事故調(diào)查。事故調(diào)查組通過現(xiàn)場勘驗、檢測鑒定、視頻分析、模擬實驗和調(diào)閱資料、詢問談話、座談交流等方式,查清了事故發(fā)生經(jīng)過、原因、人員傷亡、直接經(jīng)濟損失和有關(guān)單位情況,查明了地方黨委政府及其有關(guān)部門和單位在監(jiān)管方面存在的問題和相關(guān)人員的責任,提出了整改和防范措施建議。

事故調(diào)查組查明,事故的直接原因是凱信達公司負責人在一層倉庫內(nèi)違法違規(guī)電焊作業(yè),高溫焊渣引燃包裝紙箱,紙箱內(nèi)的瓶裝聚氨酯泡沫填縫劑受熱爆炸起火,進而使大量黃油、自噴漆、除銹劑、卡式爐用瓶裝丁烷和手套、橡膠品等相繼快速燃燒蔓延,并產(chǎn)生大量高溫有毒濃煙?;馂陌l(fā)生時,凱信達公司一層倉庫的部分消防設(shè)施缺失、二層的被人為關(guān)停失效,尚鑫公司負責人未及時有效組織員工疏散撤離,是造成大量員工傷亡的重要原因。

調(diào)查查清事故暴露的主要問題是涉事企業(yè)違法違規(guī)組織建設(shè)施工、違反消防安全規(guī)定等,地方黨委政府沒有認真落實屬地安全管理責任,消防救援機構(gòu)監(jiān)督檢查和專項整治不力,商務部門對商貿(mào)行業(yè)消防安全管理指導督促不力,公安派出所日常消防監(jiān)督檢查不到位,應急管理部門安全生產(chǎn)隱患排查不嚴格,自然資源部門對非法用地行為查處不徹底,住房城鄉(xiāng)建設(shè)和城市管理部門沒有查處有關(guān)建設(shè)工程消防安全問題。

事故調(diào)查組按規(guī)定將調(diào)查中發(fā)現(xiàn)的地方黨委政府及有關(guān)部門公職人員履職方面存在的問題等線索及相關(guān)材料,移交中央紀委國家監(jiān)委追責問責審查調(diào)查組。

針對事故中暴露的問題,事故調(diào)查組提出了五個方面的整改和防范措施建議:堅持以習近平總書記關(guān)于防范化解重大安全風險的重要指示精神統(tǒng)一思想、推動工作,全方位織密織牢消防安全責任網(wǎng),深入治理中小企業(yè)消防安全突出問題,健全完善相關(guān)法規(guī)制度,切實強化基層安全治理能力。



國務院事故調(diào)查組相關(guān)負責人就河南
安陽市凱信達商貿(mào)有限公司“11·21”
特別重大火災事故調(diào)查工作答記者問

日前,國務院常務會議審議通過了河南安陽市凱信達商貿(mào)有限公司“11·21”特別重大火災事故調(diào)查報告。記者就該事故中社會關(guān)注的熱點問題,采訪了事故調(diào)查組相關(guān)負責人。

記者:這次事故調(diào)查過程是怎樣的?調(diào)查的結(jié)果如何?

答:事故發(fā)生后,黨中央、國務院高度重視。依據(jù)有關(guān)法律法規(guī),經(jīng)國務院批準,成立了由應急管理部牽頭,公安部、國家消防救援局(原應急管理部消防救援局)、全國總工會和河南省人民政府有關(guān)負責同志參加的國務院河南安陽市凱信達商貿(mào)有限公司“11·21”特別重大火災事故調(diào)查組,并聘請專家參與事故調(diào)查。

事故調(diào)查組本著對黨和人民負責、對社會和歷史負責的態(tài)度,堅持“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則,通過現(xiàn)場勘驗、檢測鑒定、視頻分析、模擬實驗和調(diào)閱資料、詢問談話、座談交流等方式,調(diào)閱文件資料1800余冊、實地勘查15次、詢問談話232人次,查清了事故發(fā)生經(jīng)過、原因、人員傷亡、直接經(jīng)濟損失和有關(guān)單位情況,查明了地方黨委政府及其有關(guān)部門和單位在監(jiān)管方面存在的問題和相關(guān)人員的責任,提出了整改和防范措施建議。

調(diào)查認定,這是一起企業(yè)負責人嚴重違法違規(guī)、主體責任不落實,地方黨委政府及其有關(guān)部門和單位履職不到位而導致的生產(chǎn)安全責任事故。

記者:事故是如何發(fā)生的,主要原因是什么?為何會造成重大人員傷亡?

答:事故調(diào)查組綜合調(diào)查詢問、現(xiàn)場勘驗、視頻分析、實驗驗證以及技術(shù)鑒定,排除放火、電氣、自燃、吸煙等因素,認定事故直接原因:凱信達公司負責人在一層倉庫內(nèi)違法違規(guī)電焊作業(yè),高溫焊渣引燃包裝紙箱,紙箱內(nèi)的瓶裝聚氨酯泡沫填縫劑受熱爆炸起火,進而使大量黃油、自噴漆、除銹劑、卡式爐用瓶裝丁烷和手套、橡膠品等相繼快速燃燒蔓延,并產(chǎn)生大量高溫有毒濃煙?;馂陌l(fā)生時,凱信達公司一層倉庫的部分消防設(shè)施缺失、二層的被人為關(guān)停失效,尚鑫公司負責人未及時有效組織員工疏散撤離,是造成大量員工傷亡的重要原因。

這起事故主要有以下五個方面原因:一是無證違法違規(guī)電焊作業(yè)。凱信達公司有關(guān)負責人在未取得特種作業(yè)操作證的情況下,多次違法違規(guī)電焊作業(yè);事發(fā)當日下午,進入倉庫又違規(guī)焊接加固貨架,焊渣引燃貨架下端裝有瓶裝聚氨酯泡沫填縫劑的包裝紙箱,導致火災發(fā)生。二是建筑內(nèi)部分消防設(shè)施缺失或失效。凱信達公司在起火建筑原設(shè)計為展廳時,就沒有按設(shè)計要求設(shè)置消防控制室,后擅自將一層改為倉庫且未安裝火災自動報警系統(tǒng)、自動噴水滅火系統(tǒng),致使火災初期無法實現(xiàn)早期報警和自動噴水控制火勢。尚鑫公司所在二層的上述消防設(shè)施被人為關(guān)停失效,致使該公司員工未能第一時間獲知火警提示、疏散撤離。三是大量危險和可燃物品燃燒蔓延快溫度高毒性大。凱信達公司倉庫存放了近5噸潤滑用黃油,19.6萬余副手套,1.4萬余瓶聚氨酯泡沫填縫劑,2.5萬余瓶自噴漆、1.2萬余瓶卡式爐用瓶裝丁烷等。從倉庫出現(xiàn)明火到濃煙封堵尚鑫公司室內(nèi)樓梯僅用時3分鐘,火場最高溫度超過1400攝氏度,燃燒產(chǎn)生大量高溫有毒濃煙,加劇了火災險情。四是違規(guī)分隔加大安全風險。凱信達公司將起火建筑隨意分隔出租,且未按規(guī)范要求進行防火分隔,尤其是尚鑫公司通往室外的內(nèi)部樓梯上方與凱信達公司倉庫連接處僅用紙箱板封堵,導致倉庫著火后大量高溫有毒濃煙迅速沖破紙箱板,涌入充滿了該內(nèi)部樓梯,堵住了尚鑫公司員工的逃生通道。五是未及時有效組織疏散撤離?;馂某跗冢婿喂局饕撠熑私拥綀蟾婧?,沒有第一時間組織員工疏散撤離,錯失了撤離的最佳時機,該負責人通過自己熟知的室外樓梯自行逃生,而該公司被困員工因平時未經(jīng)演練,不知道可以通過室外樓梯逃生,撬開分隔鐵皮進入隔壁制衣廠,被濃煙困住不幸遇難。

記者:這起事故暴露出哪些主要問題?

答:事故調(diào)查組通過調(diào)查,查明了涉事企業(yè)、地方黨委政府及其有關(guān)部門存在的主要問題。

主要包括以下方面:一是涉事企業(yè)嚴重違法違規(guī)、不落實主體責任。凱信達公司未按規(guī)定取得土地使用權(quán),未按規(guī)定辦理建設(shè)用地規(guī)劃許可證、建設(shè)工程規(guī)劃許可證、建筑工程施工許可證、建設(shè)工程竣工驗收和消防設(shè)計審查驗收備案等手續(xù);一層倉庫未設(shè)置火災自動報警系統(tǒng)和自動噴水滅火系統(tǒng)、與建筑內(nèi)車間之間違規(guī)使用單層鐵皮分隔;將違法建筑出租給其他生產(chǎn)經(jīng)營單位,未定期對承租單位進行安全檢查、督促整改隱患;消防設(shè)施改造交由無資質(zhì)主體施工;公司負責人無證違規(guī)焊接作業(yè)。尚鑫公司在作業(yè)場所設(shè)置辦公室、會議室、展廳等功能性用房后,通道入口與室內(nèi)樓梯口距離不符合規(guī)范要求,嚴重影響被困人員安全疏散;未落實消防安全責任制,未制定本單位消防安全制度,未組織員工崗前安全教育培訓;未制定應急救援和疏散預案,未組織演練;未有效組織安全疏散,造成重大人員傷亡。二是地方黨委政府沒有認真落實屬地安全管理責任。當?shù)匾恍╊I(lǐng)導干部學習領(lǐng)會習近平總書記關(guān)于防范化解重大安全風險的重要指示精神不深入,重發(fā)展、輕安全,項目審批安全紅線意識缺乏、把關(guān)不嚴。涉事企業(yè)從2010年入駐園區(qū)、廠房建設(shè)到分隔出租至事發(fā)的12年來,按規(guī)定需要的土地、規(guī)劃、建設(shè)等許可證一個都沒有,也沒有辦理消防設(shè)計審查和驗收備案,卻能照常經(jīng)營。三是消防救援機構(gòu)監(jiān)督檢查和專項整治不力。執(zhí)法檢查不嚴不細,2019年2月原文峰區(qū)公安消防大隊對起火建筑二層的兩家制衣廠開展消防監(jiān)督檢查時,對該起火建筑未辦理消防驗收備案手續(xù)、室內(nèi)疏散通道不符合規(guī)范等基本問題沒有檢查,5月、6月又進行了復查,但均未對一層凱信達公司倉庫進行抽查檢查,未發(fā)現(xiàn)和處置部分消防設(shè)施缺失問題。專項整治不徹底不深入,未將凱信達公司、尚鑫公司等單位納入“雙隨機、一公開”單位名錄庫,在消防安全專項整治三年行動中,均未對上述單位進行消防監(jiān)督檢查。未按消防法有關(guān)規(guī)定檢查和發(fā)現(xiàn)凱信達公司負責人無證焊接作業(yè)問題。四是商務部門對商貿(mào)行業(yè)消防安全管理指導督促不力。2020年6月至8月,河南省三級商務部門印發(fā)《消防安全專項整治三年行動實施方案》,要求“對商貿(mào)行業(yè)消防安全風險隱患全面排查”。安陽市、文峰區(qū)商務部門從未對凱信達公司開展隱患排查,未履行消防安全管理指導督促職責,導致此類企業(yè)長期處于行業(yè)管理空檔。2020年8月,河南省商務廳在全省商貿(mào)行業(yè)深入推進消防安全標準化管理工作,之后要求限上商貿(mào)企業(yè)2021年年底前達標,安陽市商務局要求“2022年10月底前全部完成標準化管理工作”,但作為限上商貿(mào)企業(yè)的凱信達公司從未開展此項工作,其消防安全問題一直沒有解決。五是公安派出所日常消防監(jiān)督檢查不到位。寶蓮寺派出所未將凱信達公司、尚鑫公司等單位納入“九小”場所消防安全大檢查范圍,也未將其納入“雙隨機、一公開”單位名錄庫進行抽查檢查。2022年,河南省公安廳印發(fā)通知,要求組織派出所對轄區(qū)消防安全隱患開展全面大排查,安陽市公安局文峰分局制定的工作方案也要求派出所對轄區(qū)內(nèi)“九小”場所和沿街門店逐一登記造冊,但寶蓮寺派出所均未落實。六是應急管理部門安全生產(chǎn)隱患排查不嚴格。文峰區(qū)應急管理局委托第三方機構(gòu)對凱信達公司、尚鑫公司等單位開展隱患排查服務后,僅將隱患清單交由寶蓮寺鎮(zhèn)政府處理,未跟進督促落實,未對排查出的安全培訓不到位、安全制度不健全等問題整改情況進行核查,也沒有將消火栓部分損壞、疏散通道不暢等火災隱患依法移送有關(guān)部門查處。未按安全生產(chǎn)法有關(guān)規(guī)定檢查和發(fā)現(xiàn)凱信達公司負責人無證焊接作業(yè)問題。七是自然資源部門對非法用地行為查處不徹底。凱信達公司地塊內(nèi)建筑物長期未辦理土地使用權(quán)證、建設(shè)用地規(guī)劃許可證等審批手續(xù)。直到2020年河南省審計廳部署的專項審計行動中指出該問題后,文峰區(qū)自然資源局才對該公司非法占用土地行為進行處罰,但未整改到位。至事發(fā)前,凱信達公司仍在辦理土地使用權(quán)相關(guān)手續(xù),未取得建設(shè)用地規(guī)劃許可證,更未進行消防設(shè)計審查驗收備案,導致該建筑消防安全先天不足,火災隱患始終存在。八是住房城鄉(xiāng)建設(shè)和城市管理部門沒有查處有關(guān)建設(shè)工程消防安全問題。河南省住房城鄉(xiāng)建設(shè)廳、河南省消防救援總隊印發(fā)文件,明確2019年6月底后,建設(shè)工程消防設(shè)計審查驗收職責由住房城鄉(xiāng)建設(shè)部門承接。但在市、區(qū)兩級分設(shè)的住房城鄉(xiāng)建設(shè)部門、城市管理部門對監(jiān)督檢查工作互相推諉不履職,導致均沒有對凱信達公司建設(shè)工程未開展消防備案的違法行為進行監(jiān)督檢查。

記者:此次事故損失慘重、教訓深刻,為進一步加強安全防范工作,防止此類事故再次發(fā)生,有哪些整改和防范措施建議?

答:這起事故暴露出當?shù)叵腊踩ぷ鬟€存在許多突出問題和薄弱環(huán)節(jié),為舉一反三,警鐘長鳴,深入推進安全防范工作,事故調(diào)查組提出五個方面的整改和防范措施建議:

一是堅持以習近平總書記關(guān)于防范化解重大安全風險的重要指示精神統(tǒng)一思想、推動工作,把安全生產(chǎn)納入干部培訓重要內(nèi)容,抓緊研究實施推動公共安全治理模式向事前預防轉(zhuǎn)型的對策措施。二是全方位織密織牢消防安全責任網(wǎng),細化各有關(guān)部門責任措施,堅決消除中小企業(yè)消防安全監(jiān)督檢查和管理盲區(qū)漏洞,防止責任懸空。三是深入治理中小企業(yè)消防安全突出問題,要全面排查、加快解決工業(yè)園區(qū)企業(yè)“先上車后買票”形成的安全問題,督促各類企業(yè)依法辦理消防行政審批手續(xù),舉一反三開展消防安全專項治理,加強勞動密集型企業(yè)消防安全設(shè)施抽查檢查。四是健全完善相關(guān)法規(guī)制度,加快完善與消防法配套的法規(guī)和規(guī)章制度,盡快制修訂消防安全責任制實施辦法、消防安全管理規(guī)定、消防監(jiān)督檢查規(guī)定等。五是切實強化基層安全治理能力,改革完善基層消防安全監(jiān)管體制機制,強化基層專業(yè)消防力量,補齊基層消防安全短板。