一、事故概況
2016 年 8 月 10 日凌晨 0 點左右，XX 熱電廠當班員工巡檢時發(fā)現(xiàn)集中控制室前樓板上滴水、2 號鍋爐高壓主蒸汽管道保溫層開始漏汽并向上級報告，但直到 8 月 10 日 8 點下班也未收到處置指令。8 月 11 日 14:30 左右，副總經理收到報告“蒸汽管道泄漏，矸石發(fā)電公司要求停爐”后，開始討論減電、減汽的應對方案。截至 14:49 事故發(fā)生 2號鍋爐一直處于運行狀態(tài)。8 月 11 日 14:49，2 號鍋爐高壓主蒸汽管道上的事故噴嘴焊縫裂爆，導致高壓主蒸汽管道斷開，2 號鍋爐的高溫高壓蒸汽從靠近鍋爐側的斷口噴出，3 號鍋爐的高溫高壓蒸汽經蒸汽母管從靠近汽機側的斷口噴出，高壓主蒸汽管道斷口形成 10 余米的錯位，造成除氧間、煤倉間 8.0m 至 15.5m 層區(qū)域的墻體、樓板部分破損，集中控制室隔斷的玻璃和邊框軟化、熔化、坍塌，高溫高壓蒸汽（溫度 530℃，9.5 MPa）瞬間沖擊集中控制室，造成重大人員傷亡、設備損毀。事故造成 22 人死亡， 4 人重傷，經濟損失 2313 萬元。
二、事故原因分析
1 直接原因
2號鍋爐高壓主蒸汽管道上的事故噴嘴焊縫裂爆，導致高壓主蒸汽管道斷開，大量高溫高壓蒸汽沖向集中控制室以及其他區(qū)域，造成重大人員傷亡。
2 間接原因
2.1采購、供應的事故噴嘴是質量嚴重不合格的劣質產品。
2.2發(fā)現(xiàn)事故噴嘴泄露形成重大事故隱患時，企業(yè)沒有及時有效處置，也是造成事故的主要原因。
2.3廠房設計不符合標準規(guī)范要求，人員聚集的集中控制室失去安全防護作用。
2.4管道檢驗檢測沒有按標準規(guī)范進行，監(jiān)管缺失，忽略了焊縫隱患。
案例 4 某水泥廠“11.16” 脫硝氨水儲罐爆炸事故
一、事故概況
2012 年 11 月 19 日，XX 水泥廠脫硝氨水儲存罐發(fā)生泄漏，機修工胡XX聽從姜 XX指揮，冒險動火作業(yè)，導致儲存罐爆炸事故發(fā)生。事故發(fā)生后，公司立即啟動應急救援預案開展現(xiàn)場救援。
二、事故原因分析
1.機修工胡 XX 聽從姜 XX 指揮，冒險動火作業(yè)，導致事故發(fā)生。
2.裝備科副科長姜 XX 在脫硝治理工程安裝驗收過程中，在卸料泵到 1#儲罐的管道沒有進行清水試漏試壓。
3.安全隱患隱患排查不到位的情況下，發(fā)現(xiàn)管道漏氨后，沒有采取任何防范措施。
4.現(xiàn)場管理人員盲目指揮工人違規(guī)動火作業(yè)，導致 1#氨水儲罐爆炸。
