轉(zhuǎn)載。
梁某利系河口吉發(fā)某某廠員工，2021年9月28日，河口吉發(fā)某某廠作為投保人在被告中國某某公司投保雇主責(zé)任保險及附加險，被保險人為河口吉發(fā)某某廠。其中：雇主責(zé)任保險每人責(zé)任限額：人身傷亡300000元、雇主責(zé)任保險附加二十四小時人身意外擴(kuò)展保險300000元。2022年5月3日，梁某利家中摔倒猝死。2022年6月27日原告向中國某某公司報案。2023年6月25日，被告中國某某中心支公司作出《雇主責(zé)任保險不予立案通知書》，載明：梁某利在本次事故發(fā)生時，不屬于工作時間并且不在工作場所內(nèi)，故主險無效，附加險擴(kuò)展條款亦無效，本次事故不屬于附加險責(zé)任范圍內(nèi)事故。因此本次出險案件我司不予立案處理。
保險公司認(rèn)為：1、雇主責(zé)任險的被保險人是企業(yè)法人或公司，而意外險的被保險人只能是具體的自然人。
2、雇主責(zé)任險的保險標(biāo)的是責(zé)任，擴(kuò)展24小時是基于責(zé)任這個保險標(biāo)的事故范圍。企業(yè)沒有責(zé)任的情況下，員工發(fā)生意外事故，保險標(biāo)的（責(zé)任）并沒有損失，也就不存在保險人賠償?shù)膯栴}。
3、梁某利猝死不符合雇主責(zé)任保險（Ａ）條款第四條約定的承擔(dān)賠償責(zé)任的情形，那么附加險作為依附于主險擴(kuò)充承保范圍或承保時間段的特別約定，系主險的衍生險種，應(yīng)當(dāng)以主險為賠付基準(zhǔn)。故保險公司不應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠付責(zé)任。
法院認(rèn)定：依法成立的保險合同，自成立時生效。雙方當(dāng)事人均應(yīng)按照合同約定行使權(quán)利履行義務(wù)。本案中河口吉發(fā)某某廠向被告投?！?/span>雇主責(zé)任保險》以及《雇主責(zé)任保險附加二十四小時人身意外擴(kuò)展保險》，《雇主責(zé)任保險附加二十四小時人身意外擴(kuò)展保險》第一條“本附加險條款與主險條款相悖之處，以本附加險條款為準(zhǔn)；本附加險條款未盡事宜，以主險條款為準(zhǔn)?！钡囊?guī)定、第二條“在保險期間內(nèi)，被保險人的雇員因意外事故導(dǎo)致死亡或人身傷害（或自人身傷害發(fā)生之日起在保險合同約定的時間內(nèi)死亡），對于被保險人依照中華人民共和國法律（不包括港澳臺地區(qū)法律）應(yīng)承擔(dān)的經(jīng)濟(jì)賠償責(zé)任，保險人按照本附加險約定負(fù)責(zé)賠償?！钡囊?guī)定，結(jié)合第三條中對保險人免責(zé)的規(guī)定，梁某利摔倒猝死的情形，符合擴(kuò)展保險規(guī)定的保險人應(yīng)當(dāng)進(jìn)行賠償?shù)姆秶?/span>另，本案中，梁某利死亡發(fā)生在保險期間，被保險人家屬于2022年6月27日向中國某某公司報案，2023年6月25日，中國某某中心支公司作出《雇主責(zé)任保險不予立案通知書》，認(rèn)為梁某利事故不屬于附加險責(zé)任范圍內(nèi)事故，故不予立案處理。上述事實表明，保險公司未按照約定和法律規(guī)定，在法定期間進(jìn)行核定并發(fā)出拒絕賠償保險金通知書。在此情況下，故原告主張根據(jù)《雇主責(zé)任保險》以及《雇主責(zé)任保險附加二十四小時人身意外擴(kuò)展保險》的賠償限額對梁某利進(jìn)行賠償?shù)恼埱?，與本案查明的事實以及保險約定，本院予以支持。保險公司應(yīng)當(dāng)承擔(dān)案涉保險合同約定的給付保險金責(zé)任。雇主責(zé)任險具有責(zé)任保險性質(zhì)，保險公司認(rèn)為：雇主責(zé)任保險附加二十四小時人身意外擴(kuò)展保險條款屬于對主險雇主責(zé)任保險賠償范圍的擴(kuò)展，系主險的衍生險種，以雇主需要承擔(dān)責(zé)任為前提，未改變保險性質(zhì)。雇主公司承擔(dān)雇主責(zé)任保險是在雇主責(zé)任險范圍承擔(dān)替代賠償責(zé)任，即雇主承擔(dān)責(zé)任的情況下才承擔(dān)保險責(zé)任。梁某利是在回家探望母親時摔倒“猝死”。梁某利猝死為疾病而非意外，死亡時間段并非工作時間，不屬于雇主責(zé)任險主險條款列舉的十種承保情形，不在合同約定的責(zé)任范圍內(nèi)。但筆者認(rèn)為，雇主責(zé)任險固然具有責(zé)任保險性質(zhì)，但意外險對雇員而言還具備福利保障的性質(zhì)，意外險是雇主責(zé)任險的補(bǔ)充，不意味其需依附于主險的責(zé)任范圍，反而正是因為雇主責(zé)任險的保障范圍有限，才衍生出意外險來更充分的保障雇員權(quán)益，故保司拒保理由并不充分。保司拒賠理由千千萬，但讓人民群眾在每一個案件中感受到公平正義是律師的追求。保險糾紛訴辯雙方不僅需要圍繞法條，還需要考慮保險法及司法解釋立法本意，考慮因素非常多，專業(yè)性非常強(qiáng)，遇到保險拒賠應(yīng)當(dāng)盡快咨詢專業(yè)律師避免造成風(fēng)險損失。
