2020年9月6日2時(shí)22分許，白銀市白銀區(qū)甘肅宏達(dá)鋁型材有限公司熔鑄車間發(fā)生一起冷卻水閃蒸事故，造成4人死亡（其中3人當(dāng)場(chǎng)死亡、1人經(jīng)搶救無(wú)效死亡），6人受傷。

事故直接原因

甘肅宏達(dá)鋁型材熔鑄車間負(fù)責(zé)作業(yè)的鑄造工發(fā)現(xiàn)鑄造過(guò)程中出現(xiàn)異常情況后，在采取加鋁餅、調(diào)速等降溫方法效果不明顯時(shí)，違規(guī)未及時(shí)采取終止鑄造作業(yè)措施，導(dǎo)致鋁合金棒拉漏，大量鋁液進(jìn)入冷卻豎井，高溫鋁液瞬間將豎井中的冷卻水汽化并發(fā)生劇烈的鋁粉氧化反應(yīng)，產(chǎn)生的混合氣體體積急劇膨脹，加之冷卻豎井空間相對(duì)密閉，聚集的能量瞬間釋放形成沖擊波，導(dǎo)致事故發(fā)生。

事故間接原因

從業(yè)人員安全教育培訓(xùn)流于形式。

安全培訓(xùn)制度未落實(shí)，培訓(xùn)計(jì)劃時(shí)間、內(nèi)容不符合安全生產(chǎn)法律法規(guī)的規(guī)定要求

三項(xiàng)崗位人員持證不足，公司總經(jīng)理、廠長(zhǎng)及部分管理人員未按高危行業(yè)的要求取得金屬冶煉行業(yè)的安全合格證，特殊工種持證率低

三級(jí)安全教育培訓(xùn)未嚴(yán)格執(zhí)行主要負(fù)責(zé)人和安全管理人員安全管理再教育規(guī)定，培訓(xùn)記錄只有公司層面的試卷記錄，且存在代答現(xiàn)象，車間、班組層面僅在公司教育統(tǒng)計(jì)表上顯示為“口述”教育

新員工入職未開(kāi)展事故應(yīng)急預(yù)案和自救互救知識(shí)培訓(xùn)，未開(kāi)展崗位操作規(guī)程教育培訓(xùn)

公司管理機(jī)構(gòu)設(shè)置不合理，部門(mén)職責(zé)不清

未按高危行業(yè)相關(guān)要求設(shè)置專門(mén)的安全管理機(jī)構(gòu)（應(yīng)該為安監(jiān)部），公司實(shí)際設(shè)置的安委會(huì)僅由總經(jīng)理、廠長(zhǎng)和安委會(huì)副主任3人組成，副主任1人承擔(dān)安委會(huì)全部日常工作，無(wú)下設(shè)專職機(jī)構(gòu)

公司企管部承擔(dān)部分安檢職責(zé)，并與安委會(huì)之間職責(zé)劃分不清，過(guò)多承擔(dān)公司業(yè)務(wù)，弱化了安全監(jiān)管職能

未按公司實(shí)際從業(yè)人員總量（1107人）千分之三比例配備專職安全管理人員，實(shí)際只配備1名安全管理人員和3名兼職考核員，安全管理人員數(shù)量不足

事故追究責(zé)任的人員

李XX，當(dāng)班班長(zhǎng)兼叉車工（無(wú)證）。

未按規(guī)定對(duì)當(dāng)班人員進(jìn)行教育管理，對(duì)鑄造工違規(guī)操作未能及時(shí)制止，對(duì)澆鑄盤(pán)鋁液泄漏情況沒(méi)有及時(shí)發(fā)現(xiàn)并果斷采取正確的、綜合的處理措施，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)直接責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國(guó)刑法》第一百三十四條規(guī)定，建議移交司法機(jī)關(guān)追究其刑事責(zé)任。

徐XX，廠長(zhǎng)，公司安委會(huì)副主任，負(fù)責(zé)全廠的生產(chǎn)和安全管理工作。

未依法履行企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，疏于管理，未按規(guī)定設(shè)置安全管理機(jī)構(gòu)及足額配備專職安全生產(chǎn)管理人員，未按規(guī)定對(duì)員工開(kāi)展安全教育培訓(xùn)，對(duì)生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)長(zhǎng)期存在的問(wèn)題隱患失察，在熔鑄車間主管休假期間未安排人員替代其崗位，致使熔鑄車間管理缺失，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。