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一起機(jī)艙著火事故，一起海員墜艙事故，原因幾何？

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SAFE全


何為不安全設(shè)備？大多數(shù)船用設(shè)備在構(gòu)造、材質(zhì)、性能等方面有一些特殊規(guī)定和要求，不安全設(shè)備是指未通過(guò)檢驗(yàn)和試驗(yàn)，不適用于船上使用的產(chǎn)品和設(shè)備。


何為不安全行為？不安全行為是指人們表現(xiàn)出來(lái)與心理特征相違背的非正常行為，是容易造成人身傷亡事故的人為錯(cuò)誤，包括不安全動(dòng)作，不遵守安全規(guī)程的行為。不安全行為在事故原因中屬于事故發(fā)生的人的方面原因。


本文以真實(shí)事故為例，剖析事故發(fā)生的原因，船公司和船員朋友從中發(fā)現(xiàn)不安全設(shè)備和不安全行為造成的危害，加強(qiáng)重視，吸取事故教訓(xùn)，有針對(duì)性的采取措施，避免類(lèi)似事故再次發(fā)生，更好地保障海上人命和財(cái)產(chǎn)安全。



典型案例-1


2019年6月12日，中國(guó)籍“J**”輪在航行途中機(jī)艙發(fā)生火災(zāi)事故。經(jīng)調(diào)查得知，該輪二管輪在值班期間擬進(jìn)行過(guò)駁作業(yè)，將柴油從輕油艙駁到輕油沉淀柜。二管輪在開(kāi)啟進(jìn)口閥、未開(kāi)啟出口閥的情況下啟動(dòng)了柴油駁油泵，泵內(nèi)柴油在高壓作用下瞬時(shí)從泵體安全閥噴出，濺到主機(jī)排煙管中部區(qū)域（圖二中發(fā)白部位），柴油遇到熱表面引起了火災(zāi)，并觸發(fā)火災(zāi)報(bào)警系統(tǒng)?；馂?zāi)造成兩名船員受傷，船上部分設(shè)備、管路和線纜受損。

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典型案例-2


2019年7月4日，越南籍貨船“T**”輪在中國(guó)某港靠泊期間，一名水手在清理艙口貨物殘留（木片）時(shí)，不慎掉入貨艙（如圖四），當(dāng)場(chǎng)死亡，本起事故造成一名人員死亡。經(jīng)調(diào)查，該水手未按照高空作業(yè)或懸空作業(yè)安全操作規(guī)程的要求，未在做好安全防護(hù)措施的情況下進(jìn)行高空作業(yè)，導(dǎo)致該事故的發(fā)生。

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原因分析


案例一

1.調(diào)查情況：

調(diào)查人員在拆解發(fā)生泄漏的J輪駁油泵時(shí)，發(fā)現(xiàn)該泵（KCB齒輪泵）安全閥閥蓋處橡膠墊片近半缺失，閥蓋處有漏油痕跡（如圖五所示），閥里未有鋼質(zhì)滾球、彈簧和可調(diào)螺栓等部件（如圖六所示的部件），無(wú)通往進(jìn)口的回流管路，只有通往出口的管路。該輪以前未對(duì)該泵進(jìn)行過(guò)拆解修理。


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合格的船用KCB齒輪泵設(shè)有安全閥作為超載保護(hù)，這種泵的安全閥的全回流壓力為泵額定排出壓力的1.5倍。當(dāng)出口壓力超過(guò)排出壓力1.5倍時(shí)，安全閥就會(huì)啟動(dòng)，閥內(nèi)彈簧被壓至底部，露出通往進(jìn)口的回流通道，出口處的柴油就會(huì)通過(guò)出口回流通道形成內(nèi)部循環(huán)，達(dá)到減壓保護(hù)作用，如圖七所示。

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通過(guò)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，目前市場(chǎng)上有一種安全閥無(wú)安全保護(hù)功能的齒輪泵在銷(xiāo)售，其安全閥內(nèi)部無(wú)任何部件，只有閥蓋與泵體相連，安全閥內(nèi)無(wú)通往進(jìn)口方向的回流通道。這種泵其外表、說(shuō)明書(shū)和產(chǎn)品合格證與安全閥功能正常的齒輪泵完全一樣，但售價(jià)僅為安全閥功能正常的齒輪泵7折左右，J輪發(fā)生事故的駁油泵就是這種。


2.原因分析
二管輪在J輪上一直負(fù)責(zé)柴油駁油作業(yè)，在事故發(fā)生前已進(jìn)行柴油駁油作業(yè)操作近30次，對(duì)相關(guān)操作規(guī)程比較熟悉。本次駁油作業(yè)未嚴(yán)格按照船舶制定的《齒輪泵操作說(shuō)明》進(jìn)行操作，對(duì)違章作業(yè)可能產(chǎn)生的危害認(rèn)識(shí)不足，存在麻痹大意思想。
二管輪駁油作業(yè)操作不當(dāng)，未遵守駁油作業(yè)操作規(guī)程，在未開(kāi)啟出口閥情況下啟動(dòng)駁油泵是造成火災(zāi)事故的原因。
J輪柴油駁油泵無(wú)通往進(jìn)口的回流通道，也無(wú)安全閥應(yīng)有的鋼球、彈簀和可調(diào)螺栓等部件，其安全閥保護(hù)功能完全喪失。駁油泵安全閥保護(hù)功能完全失效也是造成火災(zāi)事故的原因。

案例二
1.調(diào)查情況
據(jù)了解，T輪在裝卸完后關(guān)艙前都要對(duì)貨艙周?chē)M(jìn)行清理，否則艙蓋口及艙口軌道附近的殘貨會(huì)影響到艙蓋的正常關(guān)閉，一般不要求在艙蓋打開(kāi)的情況下清掃艙蓋。大副在安排工作時(shí)認(rèn)為該工作為日常的工作，便沒(méi)有做具體要求，讓水手自行安排。
據(jù)現(xiàn)場(chǎng)勘查，NO.3#貨艙艙口圍高度約200cm，左右兩舷周?chē)刑ぐ?，踏板寬約20cm，踏板距離艙口高度約60cm，正常情況下要站在踏板上才能清掃到艙口軌道，在踏板上作業(yè)是容易掉入艙內(nèi)的。由于無(wú)現(xiàn)場(chǎng)目擊者，根據(jù)船員陳述和跌落位置推斷死者可能為了清掃艙蓋，試圖爬上NO.3#貨艙左前方艙蓋軌道，從艙蓋軌道去NO.3#貨艙左艙蓋過(guò)程中墜入艙底或者在NO.3#貨艙艙蓋上清掃過(guò)程中意外墜入艙底。如圖八所示。

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當(dāng)事水手在進(jìn)行清艙作業(yè)時(shí)，有佩戴安全帽、手套、穿著安全鞋和工作服，但清理艙蓋殘留物高空作業(yè)時(shí)，沒(méi)按相關(guān)規(guī)范要求佩戴安全帶，也沒(méi)有船員在作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)看護(hù)和協(xié)助。


2.原因分析
T輪貨艙深18M，無(wú)論是在艙口圍還是在艙蓋上作業(yè)，都屬于其公司相關(guān)作業(yè)規(guī)定的高空作業(yè)，當(dāng)事水手安全意識(shí)淡薄、麻痹大意，在進(jìn)行高空作業(yè)時(shí)，沒(méi)有佩戴安全帶等安全措施。大副安排當(dāng)事水手進(jìn)行清理艙口圍殘貨時(shí)，沒(méi)有充分考慮到艙口圍或者艙蓋清理殘貨屬于高空作業(yè)，沒(méi)有安排其他船員在現(xiàn)場(chǎng)看護(hù)協(xié)助當(dāng)事水手。當(dāng)事水手和大副違反了GB/T 3608《高處作業(yè)分級(jí)》規(guī)定和公司《操作規(guī)程》及相關(guān)作業(yè)規(guī)定，未按相關(guān)要求做好安全措施，是造成此次事故的原因。
船舶和公司對(duì)船員安全培訓(xùn)教育不到位,特別是對(duì)船員高空作業(yè)的安全培訓(xùn)不到位，未按要求開(kāi)展及時(shí)必要的高空作業(yè)安全培訓(xùn)是造成事故的原因。


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  • 船公司、船員預(yù)防措施


（一）船公司
1.公司應(yīng)開(kāi)展船員安全警示教育活動(dòng)，提升船員安全意識(shí)，讓船員充分認(rèn)識(shí)到違規(guī)操作的危害性，從而做到自覺(jué)遵守各項(xiàng)工作安全操作規(guī)程。
2.公司應(yīng)加強(qiáng)船上作業(yè)安全培訓(xùn)，定期組織有關(guān)操作規(guī)程的培訓(xùn)和學(xué)習(xí)，并加強(qiáng)對(duì)船舶船員落實(shí)安全培訓(xùn)教育情況和培訓(xùn)效果的監(jiān)控。
3.公司應(yīng)高度重視船用設(shè)備的安全，進(jìn)一步改進(jìn)和完善船用設(shè)備采購(gòu)制度，加強(qiáng)監(jiān)督。特別是一些不需要船檢認(rèn)證的設(shè)備，把好安全準(zhǔn)入關(guān)，始終做到不安全設(shè)備不上船。
（二）船員
在事發(fā)前，沒(méi)人認(rèn)為事故會(huì)發(fā)生在自己身上，思想上存在僥幸心理，在工作中并不是每次都嚴(yán)格按照安全操作規(guī)程的要求采取安全措施，等安全事故真的發(fā)生后就只能追悔莫及。從圖九可以看出，在海事執(zhí)法人員檢查時(shí)，這名船員都沒(méi)有安全防護(hù)意識(shí)，沒(méi)有按要求采取戴安全帽、穿工作服及工作鞋等安全保護(hù)措施，可見(jiàn)在平時(shí)工作中更做不到了。

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我們船員朋友應(yīng)以事故為戒，時(shí)刻警醒，任何時(shí)候都不能麻痹大意，嚴(yán)格遵守安全作業(yè)操作規(guī)程，積極參加各種安全知識(shí)培訓(xùn)，提升安全技能。作業(yè)前采取必要的安全防護(hù)措施，做到萬(wàn)全準(zhǔn)備；作業(yè)中做到持續(xù)監(jiān)控，安全值守；作業(yè)后分析評(píng)估哪些方面做的好，哪些方面還存在不足。團(tuán)隊(duì)作業(yè)時(shí)發(fā)現(xiàn)不安全行為大聲說(shuō)出來(lái)，發(fā)現(xiàn)任何安全隱患及時(shí)相互提醒，良好經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)廣泛分享。一個(gè)提醒，一起事故可能與你擦肩而過(guò)。