案 情 介 紹

2015年3月25日，原告在被告處投保了雇主責任險，2015年11月29日，原告單位職工許某發(fā)生意外事故，被評為工傷8級。根據(jù)約定，被告應(yīng)賠償原告?zhèn)麣埍ｋU金96000元，及醫(yī)藥費及誤工費。

被告某保險公司辯稱，一、原告在事故發(fā)生后向被告提交了虛假的理賠材料，其性質(zhì)屬于保險詐騙，我公司已經(jīng)向保協(xié)和公安機關(guān)報案，目前案件正在處理過程中。二、原告同時也向某財產(chǎn)保險公司投保了死亡傷殘保額為50萬元，醫(yī)療費用限額2萬元的雇主責任保險。某保險公司已經(jīng)向原告賠付了死亡傷殘項下10萬元，醫(yī)療費用19000元，我公司認為，某保險公司承保雇主責任險與被告承保的雇主責任險屬于重復(fù)保險，中華聯(lián)合已經(jīng)向原告方作出了賠付，被告不應(yīng)當再予以賠償。三、應(yīng)扣除工商保險已支付部分后計算賠償金額。綜上，駁回原告的所有訴請。

經(jīng)審理查明，2015年3月25日，原告某電力工程公司向被告投保了雇主責任保險，被告向原告簽發(fā)了保險單，保單載明被保險人為原告某電力工程公司，被保險人的工作人員人數(shù)為162人，保險期間自2015年3月26日起至2016年3月25日止。保單特別約定欄載明：3、本保單投保人數(shù)為162人，每人傷亡保險限額為人民幣48萬元，每人醫(yī)療費用保險限額為2萬元，醫(yī)療費用扣除人民幣200元免賠額后，按95%的比例賠付。誤工費每人每天50元，最多不超過180天。本保單殘疾賠償金按照國家標準《勞動能力鑒定-職工工傷與職業(yè)病致殘登記分級》（GB/T16180-2006）規(guī)定，分別確定一至十級的賠付標準：8級20%；4、本投保人同時在某保險公司投保雇主責任險，每人保額為意外傷害50萬元、意外醫(yī)療2萬元；5、本保險執(zhí)行某保險公司（永安）（備一責任）【X】（主）X號雇主責任保險條款A(yù)款。

庭審中，原被告雙方一致同意案涉保險適用某保險公司雇主責任保險條款A(yù)款（2015）條款。該保險條款第三條，在保險期間，被保險雇傭的員工在受雇過程中因從事保險單載明的與被保險人的業(yè)務(wù)有關(guān)的工作時遭受意外傷害，造成傷殘、死亡，依照法律應(yīng)由被保險人承擔的經(jīng)濟賠償責任，保險人按照本保險合同約定負責賠償；第二十七條第（二）項傷殘，1、永久喪失全部工作能力，保險人在本保險合同約定的每人傷殘賠償限額內(nèi)進行賠償，2、永久喪失部分工作能力，保險人按照其傷殘程度，參照《雇主責任保險傷殘賠償比例表》規(guī)定的百分率乘以每人傷殘賠償限額進行賠償，3、暫時喪失工作能力（即誤工費），經(jīng)保險人認可的醫(yī)療機構(gòu)證明暫時喪失工作能力超過5天（不包括5天）的，按照下列方式賠償，工資總額賠款制=每日賠償金額*（實際暫時喪失工作能力天數(shù)-5天），實際暫時喪失工作能力的天數(shù)以該雇員醫(yī)療期滿日和確定傷殘程度日期的先發(fā)生者為限，最長不超過365天；直接限額制賠款，自第六天起，每人每天按當?shù)卣嫉淖畹蜕顦藴驶蛎咳召r償金額賠償誤工補助，以醫(yī)療期滿和確定傷殘程度日期的先發(fā)生者為限，最長不超過1年，若喪失工作能力的雇員經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)診斷確定為永久喪失全部/部分工作能力，保險人按本條第（二）款第1項或第2項的約定確定賠償金額，扣除已賠償?shù)臅簳r喪失工作能力的賠款后，在每人傷殘限額內(nèi)予以賠付；第三十條，發(fā)生保險事故時，如果被保險人的損失在有相同保障的其他保險項下也能夠獲得賠償，則本保險人按照本保險的賠償限額與其他保險合同及本保險合同的賠償限額綜合的比例承擔賠償責任；第三十一條，發(fā)生保險責任范圍內(nèi)的損失，應(yīng)由有關(guān)責任方負責賠償?shù)?，保險人自向被保險人賠償保險金之日起，在賠償范圍內(nèi)代位行使被保險人對有關(guān)責任方請求賠償?shù)臋?quán)利。被保險人已經(jīng)從有關(guān)責任方取得賠償?shù)?，保險人賠償保險金時，可以相應(yīng)扣減被保險人已從其他責任方取得的賠償金額。

2015年11月29日九時四十分許，原告的雇員許某在X路X橋戶外作業(yè)，扶電纜時，不慎被大理石扶手砸傷。事故發(fā)生后，許某被送往某人民醫(yī)院進行門診和住院治療，經(jīng)診斷為左腓骨上段骨折、左后踝骨折、右砪趾遠節(jié)趾骨基底部骨折、右足第二趾挫裂傷、左腓總神經(jīng)損傷。庭審中，原被告雙方一致確認許某治療醫(yī)療費25566.46元。2016年3月7日，某人力資源和社會保障局出具認定工傷決定書，認定許某受到的事故傷害符合《工傷保險條例》第十四條第一款第一項之規(guī)定，屬于工傷認定范圍，予以認定為工傷。2016年6月13日某勞動能力鑒定委員會對許某的傷殘情況進行鑒定，結(jié)論為：八級傷殘，并出具某勞動能力鑒定結(jié)論書。2017年1月5日，許某與原告達成調(diào)解協(xié)議，啟東市勞動人事爭議仲裁委員會出具仲裁調(diào)解書，載明：原告支付許某停工留薪期工資、一次性傷殘就業(yè)補助金、一次性醫(yī)療補助金、一次性傷殘補助金差額、住院伙食補助費、護理費、二次手續(xù)費合計人民幣140000元，于2017年1月5日前履行完畢；雙方于2016年12月8日起解除雙方勞動合同，雙方就勞動關(guān)系存續(xù)期間所有債權(quán)債務(wù)全部結(jié)清，再無瓜葛；啟東市醫(yī)療保險基金管理中心依法核定的一次性醫(yī)療補助金、二次手術(shù)費歸原告所有。2017年2月7日，原告將140000元通過銀行轉(zhuǎn)賬方式支付給許某。

另查明：2015年3月17日，原告向某財產(chǎn)保險公司為包括許某在內(nèi)的員工投保了雇主責任險，保險期間為2015年3月17日至2016年3月16日，死亡傷殘保額50萬元，八級傷殘按死亡傷殘限額的20%賠付，醫(yī)療費用限額為2萬元。案涉事故發(fā)生后，某財產(chǎn)保險公司向許某賠償119000元，其中殘疾賠償100000元，醫(yī)療費用賠償19000元，該賠償款已匯至原告賬戶。

再查明，某醫(yī)保中心已支付原告職工許某傷殘補助金33759元，勞動能力鑒定費200元，工傷醫(yī)療費用4584.68元，住院伙食補助金240元。

上述事實，有原告提供的保險合同抄件、雇主責任險保單條款2015版、工傷認定書、鑒定結(jié)論書、仲裁調(diào)解書，被告提供的保險索賠通知書、許某的調(diào)查筆錄、某保險公司雇主責任險賠案綜合報告書、付款憑證、賠償協(xié)議，及原、被告在庭審中的陳述等證據(jù)予以證實。

本院認為，原告某電力工程公司與被告某保險公司訂立的雇主責任保險合同，系雙方當事人真實意思表示，合同內(nèi)容亦不存在違反法律法規(guī)禁止性規(guī)定，責任保險合同關(guān)系依法成立并生效，對雙方具有法律約束力。保險期間內(nèi)原告某電力工程公司的員工許某發(fā)生工傷事故，且有證據(jù)證明原告某電力工程公司已賠償許某停工留薪期工資、一次性傷殘就業(yè)補助金等合計人民幣140000元，對此本院予以確認。被告某保險公司應(yīng)當按約給付相應(yīng)的保險金。

對于原告某電力工程公司主張傷殘保險金96000元及醫(yī)療費2萬元。被告某保險公司抗辯：原告某電力工程公司已在某財產(chǎn)保險公司投保雇主責任險，某財產(chǎn)保險公司已賠償原告某電力工程公司許某殘疾賠償金100000元，醫(yī)療費用賠償19000元，故案涉雇主責任險屬于重復(fù)保險，被告不應(yīng)當再予以賠償。本院認為，原告投保案涉保險時，已如實告知被告其在某財產(chǎn)保險公司投保雇主責任險，故被告以此為由拒賠本院不予支持。對于賠償金額，案涉保險合同約定傷亡賠償限額為480000元、每人意外醫(yī)療賠償限額為20000元，醫(yī)療費用扣除人民幣200元免賠額后，按95%的比例賠付。同時，因原告同時在某保險公司投保雇主責任險，每人保額為意外傷害50萬元、意外醫(yī)療2萬元，故根據(jù)案涉保險條款第三十條規(guī)定，發(fā)生保險事故時，如果被保險人的損失在有相同保障的其他保險項下也能夠獲的賠償，則本保險人按照本保險的賠償限額與其他保險合同及本保險合同的賠償限額綜合的比例承擔賠償責任。許某的傷情已經(jīng)某人力資源和社會保障局認定為工傷，且經(jīng)某勞動能力鑒定委員會鑒定為八級傷殘，八級傷殘的賠付標準為20%*480000元；對于許某的醫(yī)療費用，原、被告雙方一致認定為25566.46元，依據(jù)案涉保險合同約定扣除200元免賠額后，按95%賠償比例計算為24098元，醫(yī)療費賠償款應(yīng)為20000元。再結(jié)合保險條款第三十條，被告應(yīng)賠償原告?zhèn)麣埍ｋU金為【480000元/（480000元+500000元）】*（480000元*20%）=47020元，醫(yī)療費用賠償金為【20000元/（20000元+20000元）】*20000元=10000元。

對于原告某電力工程公司主張的誤工費用9000元，本院認為，原告未提交證據(jù)證明許某的誤工天數(shù)，故該損失無法計算。退一步講，即使原告能夠提供該類證據(jù)，本院認為，根據(jù)案涉保險條款第二十七條第（二）款傷殘第3項規(guī)定暫時喪失工作能力的，給予誤工費賠償，同時規(guī)定，若喪失工作能力的雇員經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)診斷確定為永久喪失全部/部分工作能力，保險人按本條第（二）款第1項或第2項的約定確定賠償金額，扣除已賠償?shù)臅簳r喪失工作能力的賠款后，在每人傷殘限額內(nèi)予以賠付。由此可以看出，永久喪失部分工作能力給付傷殘賠償金與暫時喪失工作能力給付誤工費賠償是相互對立的，許某已被認定為八級傷殘，原告某電力工程公司要求被告給付傷殘賠償金后，即不能再要求給付誤工費。

對于原告某電力工程公司主張的5月10日至賠償結(jié)束時的雙倍利息及律師費，本院認為，因原被告雙方對于利息、律師費未有約定，且原告某電力工程公司未提交證據(jù)證明律師費用實際發(fā)生，故本院對原告該項訴請不予支持。

被告某保險公司辯稱原告存在保險詐騙，本院認為，原告提供的某保險業(yè)反保險欺詐中心工作站出具的調(diào)查報告，未提交公安機關(guān)立案及相關(guān)處理結(jié)果，不足以證明原告存在涉嫌保險詐騙行為。

對于庭審中被告主張扣除工傷保險已支付部分后計算賠償。本院認為，本案中雇主責任保險系商業(yè)保險，而工傷保險系帶有福利性質(zhì)的社會保險，兩者性質(zhì)不同，雇主責任保險的被保險人為雇主，而工傷保險中用人單位有交納工傷保險費的義務(wù)，享受工傷待遇的為職工個人，兩類保險不屬于有相同保障保險。另外，工傷保險待遇給付系社會保障的一環(huán)，工傷保險基金也并非有賠償責任的其他責任主體。因此，被告主張扣除工傷保險已支付部分后計算賠償，依據(jù)不足，本院不予支持。

據(jù)此，依照《中華人民共和國保險法》第二十三條之規(guī)定，判決如下：

一、被告某保險公司應(yīng)于本判決發(fā)生法律效力之日起十日內(nèi)支付原告某電力工程公司保險賠償金57020元。

二、駁回原告某電力工程公司的其他訴訟請求。