保險欺詐是欺詐行為在保險領(lǐng)域的具體表現(xiàn),嚴(yán)重干擾保險公司的正常經(jīng)營,影響保險市場秩序,最終損害保險消費(fèi)者利益。根據(jù)相關(guān)機(jī)構(gòu)統(tǒng)計,國際范圍內(nèi)保險欺詐的涉案金額約占保險行業(yè)賠付總額的10%以上。美國反保險欺詐聯(lián)盟研究報告披露,1995年美國保險索賠欺詐總額高達(dá)853億美元,約30%的財產(chǎn)保險、25%的勞工工傷保險、20%的汽車保險涉及索賠欺詐,保險欺詐一度成為僅次于偷逃稅的美國第二大犯罪領(lǐng)域。在我國,保險欺詐同樣較為普遍,不僅在車輛保險、疾病和醫(yī)療保險、人身意外傷害保險等傳統(tǒng)險種領(lǐng)域大量發(fā)生,在農(nóng)業(yè)保險、大病保險等準(zhǔn)公共性質(zhì)的險種中也廣泛存在。防范保險欺詐一直是保障我國保險行業(yè)健康發(fā)展的重要任務(wù),近兩年,全國保險業(yè)共向公安機(jī)關(guān)移送欺詐線索28005條,公安機(jī)關(guān)立案千余起,涉案金額近6億元,抓獲犯罪嫌疑人近2000人。保險是一種射幸行為,保險費(fèi)與保險金之間的巨大差額是保險欺詐產(chǎn)生的根源,因而保險欺詐總是與保險行業(yè)的發(fā)展相伴相生。如1762年英國艾克伊達(dá)布保險公司的成立,被視為現(xiàn)代保險業(yè)出現(xiàn)的標(biāo)志,該保險公司成立當(dāng)年,即遭遇了投保人故意毒死被保險人的詐騙案。在不同的社會發(fā)展階段,保險欺詐呈現(xiàn)出不同的特征。如車輛保險欺詐案件一直是保險行業(yè)的頑疾,但隨著車輛承保理賠信息的行業(yè)統(tǒng)一管理,車輛保險欺詐得到一定程度的扼制；在互聯(lián)網(wǎng)保險快速發(fā)展的帶動下,投保與理賠均可以大量依托網(wǎng)絡(luò)開展的人身意外傷害保險,則成為保險欺詐的重災(zāi)區(qū)(旭華、謝冬青,2020)。隨著大金融時代的來臨,不同金融行業(yè)之間相互交融,科技賦能成為社會發(fā)展的首要推動力。社會進(jìn)步和科技創(chuàng)新,一方面為保險行業(yè)提供了更加廣闊的發(fā)展空間,另一方面也使保險欺詐更加隱蔽、手段更加多樣化。在此種背景下,針對保險欺詐實(shí)踐中呈現(xiàn)出的一些新特征,應(yīng)積極采取更為系統(tǒng)的風(fēng)險防范措施。

根據(jù)原中國保監(jiān)會《反保險欺詐指引》的規(guī)定,保險欺詐是指假借保險名義或利用保險合同謀取非法利益的行為,主要包括保險金詐騙類欺詐行為、非法經(jīng)營保險業(yè)務(wù)類欺詐行為和保險合同詐騙類欺詐行為等。一直以來,保險欺詐的概念在保險行業(yè)內(nèi)被廣泛運(yùn)用,但關(guān)于保險欺詐的構(gòu)成要件,理論上的歸納總結(jié)則相對較少,造成實(shí)踐中保險欺詐的內(nèi)涵和外延認(rèn)識不清,影響保險欺詐具體案件的判斷和處理。

構(gòu)成保險欺詐,應(yīng)該包括以下三個方面的要件：

（一）實(shí)施了保險欺詐行為

構(gòu)成保險欺詐,表現(xiàn)為實(shí)施者作出了具體的詐騙行為,通常包括通過故意虛構(gòu)保險標(biāo)的、編造未曾發(fā)生的保險事故、編造虛假的事故原因或者夸大損失程度、故意造成保險事故等騙取保險金的行為。實(shí)踐中,保險欺詐行為的具體表現(xiàn)形式紛繁復(fù)雜,并且隨著技術(shù)進(jìn)步不斷變化。根據(jù)《刑法》關(guān)于保險詐騙罪的規(guī)定及原中國保監(jiān)會《反保險欺詐指引》,保險欺詐行為主要包括五種形式:一是故意虛構(gòu)保險標(biāo)的,即將不存在或不具有保險利益的標(biāo)的進(jìn)行投保；二是編造未曾發(fā)生的保險事故,即使用虛假或模糊性的證據(jù)材料來證明發(fā)生了實(shí)際不存在的保險事故；三是故意制造保險事故,主要表現(xiàn)在財產(chǎn)保險領(lǐng)域,如通過毀損殘值較小的財產(chǎn)標(biāo)的,騙取高額的保險賠償；四是故意制造被保險人死亡、傷殘或者重大疾病,表現(xiàn)在人身保險領(lǐng)域,如惡意造成被保險人死亡,通過受益人獲取保險金；五是夸大、扭曲已經(jīng)發(fā)生的事實(shí),使之構(gòu)成保險事故或增加保險賠償金額,如在火災(zāi)造成企業(yè)存貨毀損時,偽造進(jìn)貨和出貨單據(jù),夸大存貨數(shù)量。保險欺詐行為既體現(xiàn)在主動作為,也包括不作為,如被保險人故意隱瞞未構(gòu)成保險事故或不屬于保險責(zé)任的事實(shí),同樣構(gòu)成保險欺詐。

保險欺詐行為的法律后果,可以從三個法律層面來分析。一是從民法層面,產(chǎn)生民事法律后果。根據(jù)《民法典》第一百四十八條規(guī)定,欺詐行為屬于可以撤銷的民事法律行為,同時依據(jù)《保險法》相關(guān)規(guī)定,保險公司可以解除保險合同,不承擔(dān)保險責(zé)任。需要說明的是,除了可以撤銷之外,保險欺詐還可能產(chǎn)生行為無效的法律后果,《民法典》第一百五十三條明確規(guī)定,違反法律、行政法規(guī)的強(qiáng)制性規(guī)定的民事法律行為無效。如保險欺詐行為構(gòu)成《刑法》所規(guī)定的保險詐騙罪或其他犯罪,屬于違反法律強(qiáng)制性規(guī)定,保險合同將歸于無效。二是從刑法層面,產(chǎn)生刑事法律后果。投保人、被保險人或受益人故意實(shí)施的保險欺詐行為達(dá)到一定金額時,構(gòu)成保險詐騙罪；其他主體故意實(shí)施的保險欺詐行為達(dá)到一定金額時,可能構(gòu)成保險詐騙罪或其他詐騙罪(謝望原,2020)。三是從行政法層面,產(chǎn)生行政法律后果。依據(jù)《保險法》第一百七十四條規(guī)定,投保人、被保險人、受益人或其他保險欺詐的實(shí)施者,保險詐騙行為情節(jié)相對輕微,尚不構(gòu)成犯罪的,應(yīng)依法給以行政處罰。因此,保險欺詐行為是否同時涉及第一層面、第二層面和第三層面,要具體情況具體分析,應(yīng)根據(jù)行為人的違法程度和性質(zhì)、具體情況、情節(jié)輕重和金額大小,分別適用或同時適用。

（二）保險欺詐實(shí)施者具有故意或者重大過失

保險欺詐作為一種詐騙行為,實(shí)施者須具有主觀過錯,即利用保險關(guān)系來謀取不正當(dāng)利益的故意或者重大過失。這種主觀過錯,體現(xiàn)為實(shí)施者明知未發(fā)生保險事故,或所發(fā)生的事故不構(gòu)成保險責(zé)任,仍然通過偽造、編造或制造虛假事實(shí)等手段,來騙取保險賠償或保險金給付。保險欺詐的實(shí)施主體通常是投保人、被保險人或受益人,隨著欺詐活動的演化及欺詐團(tuán)伙的興起,當(dāng)前保險欺詐實(shí)施者已不再局限于投保人、被保險人或受益人,還包括保險關(guān)系之外的第三方,如保險公司的內(nèi)部人員、參與保險活動的中介機(jī)構(gòu)等(張明楷,2012)。在實(shí)施者為多人的情況下,主要策劃人員應(yīng)具有主觀故意,而其他實(shí)施者則可能在主觀形態(tài)上體現(xiàn)為重大過失,即放任保險欺詐行為的發(fā)生,或在一定程度上為保險欺詐提供協(xié)助,但主觀上并沒有騙取保險金的故意。因此,在構(gòu)成保險欺詐共同犯罪的情況下,主犯須具有主觀故意,而從犯等其他犯罪參與人員并不要求均具有故意,可能呈現(xiàn)為重大過失。

（三）欺詐行為與保險賠償或保險金給付之間具有因果關(guān)系

保險欺詐的目的在于騙取保險金,保險欺詐行為與構(gòu)成保險責(zé)任之間具有因果關(guān)系,是保險欺詐的重要構(gòu)成要件,即保險公司履行保險賠償責(zé)任或給付保險金是由保險欺詐行為引起的,或保險賠償金的具體數(shù)額是根據(jù)欺詐行為確定的。不管保險公司是因欺詐行為造成動機(jī)上的錯誤,還是目的上的錯誤,只要因欺詐而支付了保險金,兩者就具有因果關(guān)系(李玉泉,1998)。

應(yīng)該注意的是,如果出現(xiàn)實(shí)施者偽造、編造保險事故,或夸大、扭曲事故的情形,但并未向保險公司索賠保險金,則不構(gòu)成保險欺詐；實(shí)施者雖然故意制造了事故,但保險標(biāo)的的實(shí)際損失并非由該事故造成,而是由自然發(fā)生的保險事故引起,保險公司仍應(yīng)依法承擔(dān)賠償責(zé)任。當(dāng)然,前述情形下如構(gòu)成其他違法犯罪行為,則應(yīng)根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)追究實(shí)施者責(zé)任。

在不同的歷史時期,基于保險市場的發(fā)展程度,保險欺詐呈現(xiàn)出不同的特征。隨著世界經(jīng)濟(jì)進(jìn)入大金融時代,金融創(chuàng)新在服務(wù)實(shí)體經(jīng)濟(jì)發(fā)展的同時也滋生了大量的道德風(fēng)險,而科技創(chuàng)新在深度挖掘數(shù)據(jù)價值的背后也為違法犯罪者提供了很多的技術(shù)手段。在保險欺詐領(lǐng)域,銀行、證券、信托、期貨、融資租賃、互聯(lián)網(wǎng)理財?shù)雀黝惤鹑诨顒酉嗷ト诤?形成了廣泛的金融業(yè)務(wù)鏈條,為保險欺詐提供了更加隱蔽的場景；互聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)等現(xiàn)代科技手段的廣泛應(yīng)用,在促進(jìn)現(xiàn)代金融業(yè)發(fā)展的同時,也為保險欺詐提供了更多可以利用的工具,使欺詐活動更加多樣化、復(fù)雜化。

具體來看,當(dāng)前保險欺詐呈現(xiàn)出以下新特征：

第一,保險欺詐依托于互聯(lián)網(wǎng)實(shí)施,利用互聯(lián)網(wǎng)保險業(yè)務(wù)線上化的特點(diǎn),規(guī)避面對面的風(fēng)險識別流程,大大增加了保險欺詐風(fēng)險的防范難度。

近年來,互聯(lián)網(wǎng)保險業(yè)務(wù)發(fā)展迅速,即使是傳統(tǒng)保險業(yè)務(wù),也大多通過互聯(lián)網(wǎng)途徑進(jìn)行銷售,金額較小的保險賠付依托線上直接給付保險金。在此種背景下,依托于互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的新型保險欺詐活動大量出現(xiàn),并且日益猖獗。從保險行業(yè)的情況看,除車輛保險外,其他保險險種投保及理賠信息尚未實(shí)現(xiàn)業(yè)內(nèi)共享,也未建立起有效的反欺詐黑名單數(shù)據(jù)庫,對于高風(fēng)險客戶無法實(shí)現(xiàn)系統(tǒng)自動識別和風(fēng)險提示。

保險欺詐實(shí)施者充分利用保險公司之間的數(shù)據(jù)與信息壁壘,通過互聯(lián)網(wǎng)在多家保險公司投保,同時利用互聯(lián)網(wǎng)理賠便捷的特點(diǎn),實(shí)施保險詐騙。如通過分散投保人身意外傷害保險實(shí)施的保險詐騙,為人身保險領(lǐng)域常見的保險欺詐手段。此種保險欺詐一般采用向多家保險公司分散投保的方式,每家保險公司承保的保險金額在十幾萬至幾十萬元不等,由于單筆保險單承保的保險金額相對較小,此種做法可以減少保險公司的關(guān)注程度,而累計保險金額高達(dá)數(shù)百萬甚至上千萬,使保險欺詐實(shí)施者大額獲利。隨著保險公司銷售網(wǎng)站、保險中介機(jī)構(gòu)銷售網(wǎng)站、微信、抖音等各類互聯(lián)網(wǎng)銷售渠道的興起,此類保險欺詐活動不僅投保的分散程度大幅增加,而且可以“異地”作案,大大增加了識別欺詐風(fēng)險的難度。如航班延誤保險、手機(jī)碎屏賠償保險等互聯(lián)網(wǎng)時代出現(xiàn)的新型保險險種,承保與理賠流程完全依托于線上完成,整個過程僅須客戶提供姓名、身份證號及銀行卡號。由于此類保險業(yè)務(wù)單筆保單金額較小,從成本控制角度,保險公司一般采取信息系統(tǒng)自動核保、簡易理賠等方式。保險欺詐實(shí)施者利用此類互聯(lián)網(wǎng)保險業(yè)務(wù)的特點(diǎn),通過不法途徑收集客戶數(shù)據(jù)后,形成虛假投保騙保、騙賠全流程操作,反復(fù)作案,累計獲取巨額不法利益。在上海市破獲的國內(nèi)首例航班延誤保險詐騙案中,詐騙實(shí)施者利用提前獲知的航班延誤信息,虛構(gòu)保險標(biāo)的,對外招攬乘機(jī)人乘坐延誤航班來騙取保險理賠金,累計涉案金額超過2000萬元。航空延誤保險詐騙案件頻發(fā),導(dǎo)致保險公司大額虧損,該項(xiàng)業(yè)務(wù)規(guī)模大幅壓縮(戴夢希,2021)。

第二,保險欺詐的專業(yè)化程度大大提升,實(shí)施者高度熟悉保險公司的管理方式與操作流程,欺詐行為的切入點(diǎn)更加精細(xì)化。

隨著我國保險市場逐步成熟,保險產(chǎn)品的細(xì)分程度不斷提升。如人身意外傷害保險,針對不同類型的活動方式、活動場所,保險所承保的意外風(fēng)險進(jìn)一步細(xì)化,形成多樣化的保險產(chǎn)品,包括駕乘意外險、旅行意外險、航空意外險、借貸安心意外險等,可以迎合保險消費(fèi)者的不同心理和需求。保險產(chǎn)品的細(xì)化意味著風(fēng)險類型的進(jìn)一步細(xì)化,社會生活形態(tài)不斷多樣化使風(fēng)險形態(tài)更加復(fù)雜,對保險業(yè)務(wù)活動提出更高要求的同時,給保險欺詐也帶來了更多空間。保險公司由于風(fēng)險意識、激烈競爭、信息不對稱和經(jīng)營管理水平等多方面的局限,往往難以精準(zhǔn)識別保險欺詐實(shí)施者的伎倆,遭受重大損失(朱孟驊,2009)。

從實(shí)踐情況看,保險公司對于保險產(chǎn)品的細(xì)化更多體現(xiàn)在銷售端,而核保、理賠端則更多依托于傳統(tǒng)方式,在風(fēng)險類型細(xì)化的研究上投入有限,如針對前述各類人身意外傷害保險,一般采用同樣的承保與理賠口徑,對于不同種類意外風(fēng)險所對應(yīng)的發(fā)生場景、證明材料及詐騙風(fēng)險點(diǎn)缺少區(qū)分。在保險欺詐層面,欺詐實(shí)施者則形成了保險產(chǎn)品的專業(yè)化分工,如專門針對航空意外險、借貸意外險、農(nóng)業(yè)保險、大病保險等特定保險產(chǎn)品實(shí)施詐騙。保險欺詐實(shí)施者不僅對相應(yīng)保險業(yè)務(wù)的承保、理賠流程十分熟悉,而且對于保險產(chǎn)品的開發(fā)背景、承保的風(fēng)險類型等掌握深入,使偽造的保險事故帶有極強(qiáng)的迷惑性與隱蔽性。不可否認(rèn)的是,當(dāng)前保險行業(yè)實(shí)踐中仍大量存在重業(yè)務(wù)、輕風(fēng)險的情況,保險公司將資源集中于拓寬銷售渠道、增加保險費(fèi)收入上,對于業(yè)務(wù)中后端的核保、核賠等環(huán)節(jié)相對重視不足。如信用保證保險業(yè)務(wù),保險公司大量拓展業(yè)務(wù)類型,而忽略了被保險人資信狀況調(diào)查、貿(mào)易情況申報等傳統(tǒng)的承保操作規(guī)程,增加了該領(lǐng)域的保險欺詐風(fēng)險。

第三,形成高度專業(yè)化的保險欺詐團(tuán)伙,實(shí)施者內(nèi)外勾結(jié),多鏈條作案,使保險欺詐的識別與風(fēng)險防范大大突破了保險業(yè)范疇。

近年來,團(tuán)伙作案頻發(fā),成為保險欺詐的重要特征,大量內(nèi)部分工合作明確、組織化管理的保險欺詐團(tuán)伙出現(xiàn),給保險行業(yè)防范欺詐風(fēng)險帶來了很大難度。

一方面,保險欺詐團(tuán)伙內(nèi)部分工明確,虛假投保、偽造保險事故、報案索賠等不同流程由不同人員負(fù)責(zé),形成鏈條化的作案路徑。如在詐騙活動中,主犯往往具有多年保險行業(yè)工作經(jīng)驗(yàn),投保人、事故報案人、索賠人、實(shí)際受益人分別由團(tuán)伙內(nèi)不同成員擔(dān)任,從投保、報案到索賠材料提供、配合調(diào)查等各環(huán)節(jié),均針對保險公司的業(yè)務(wù)操作習(xí)慣作出相應(yīng)的安排,使保險公司難以辨別。

另一方面,保險欺詐團(tuán)伙成員覆蓋保險詐騙的各個環(huán)節(jié),既包括保險公司內(nèi)部人員作案,也包括公估機(jī)構(gòu)、鑒定機(jī)構(gòu)等中介人員參與,大量具有合法資質(zhì)的從業(yè)人員造假,增加了保險公司防范欺詐風(fēng)險的難度。如醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償型保險詐騙中,醫(yī)師、患者、傷殘鑒定機(jī)構(gòu)相互串通作案的情況時有發(fā)生,醫(yī)護(hù)人員利用其職務(wù)之便,偽造病案、虛假醫(yī)療費(fèi)收據(jù)、虛假的門診病歷、出院小結(jié)及在醫(yī)院接受治療的事實(shí)；又如車輛保險詐騙中,一些執(zhí)法人員與保險欺詐實(shí)施者勾結(jié),幫助掩蓋事故真相,出具虛假事故責(zé)任認(rèn)定書,在保險公司開展事故現(xiàn)場調(diào)查和材料審核時故意回避,不給予必要配合。此外,保險公司內(nèi)部人員實(shí)施保險欺詐活動的情況也不斷增多,不僅理賠查勘員、定損理算員等關(guān)鍵崗位人員參與欺詐團(tuán)伙,甚至出現(xiàn)了保險公司分支機(jī)構(gòu)管理人員組織員工實(shí)施欺詐,保險欺詐團(tuán)伙隱藏于保險機(jī)構(gòu)內(nèi)部的極端負(fù)面案件。

面對當(dāng)前保險欺詐活動呈現(xiàn)出的新特征,保險行業(yè)采取了不少應(yīng)對措施,取得了一定的風(fēng)險防范效果。但從整體上看,行業(yè)仍缺乏明確的、系統(tǒng)性的風(fēng)險防范路徑,應(yīng)該從制度建設(shè)與實(shí)施操作等不同層面采取更加針對性的措施。

（一）健全保險欺詐法律法規(guī)體系

目前,保險領(lǐng)域還沒有關(guān)于規(guī)范反保險欺詐的法律法規(guī)或部門規(guī)章,主要為原中國保監(jiān)會于2018年2月頒布的《反保險欺詐指引》,在效力層級上為監(jiān)管機(jī)構(gòu)頒布的規(guī)范性文件,其他相關(guān)監(jiān)管文件均為工作類的通知,或散落于其他監(jiān)管規(guī)定中。保險欺詐是欺詐行為在保險活動中的表現(xiàn)形式,《民法典》、《刑法》等基本法律對于欺詐、詐騙等違法、犯罪行為均有明確規(guī)定,如《刑法》第一百九十八條對保險詐騙罪作出明確規(guī)定,《保險法》第二十七條和第一百七十四條分別對投保人、被保險人故意制造保險事故和投保人、被保險人或者受益人從事保險詐騙活動的法律后果作出規(guī)定。政策層面,保險欺詐風(fēng)險防范也在近年來的國務(wù)院、相關(guān)部委文件中被多次提及。從法律位階上,保險詐騙相關(guān)法律法規(guī)體系應(yīng)盡快進(jìn)一步健全。

由于保險欺詐涉及多個行業(yè),尤其是在大金融、大數(shù)據(jù)背景下,僅依靠保險行業(yè)的力量,無法有效防范保險欺詐風(fēng)險,應(yīng)由中國銀保監(jiān)會在會商中國人民銀行、財政部、公安部、工業(yè)和信息化部、農(nóng)業(yè)農(nóng)村部、衛(wèi)生健康委員會、國家醫(yī)療保障局、交通運(yùn)輸部等相關(guān)部委的基礎(chǔ)上,出臺保險欺詐風(fēng)險防范專項(xiàng)行政法規(guī),明確不同主體在保險欺詐識別與風(fēng)險防范中的職責(zé),為保險欺詐風(fēng)險防范的具體工作提供明確的法規(guī)依據(jù)。同時,依托保險欺詐風(fēng)險防范專項(xiàng)行政法規(guī),建立起反保險欺詐在不同制度之間的聯(lián)系,如在今后頒布的推動發(fā)展養(yǎng)老健康保險、農(nóng)業(yè)保險等相關(guān)政策法規(guī)中,對防范保險欺詐也作出相應(yīng)規(guī)定。

（二）建立健全跨行業(yè)的反保險欺詐協(xié)作機(jī)制

如前所述,保險欺詐的識別與風(fēng)險防范已經(jīng)大大突破了保險行業(yè)的范疇,需要公安部門、司法機(jī)關(guān)等執(zhí)法司法部門發(fā)揮主導(dǎo)作用,同時在衛(wèi)生健康、醫(yī)療保障、交通運(yùn)輸、農(nóng)業(yè)等具體領(lǐng)域更需要相關(guān)部門的協(xié)助配合。如美國建立了全美保險欺詐署以及州保險欺詐局,專門負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)各職能機(jī)構(gòu)開展反保險欺詐工作(朱孟驊,2009)。

保險行業(yè)監(jiān)管機(jī)構(gòu)應(yīng)牽頭建立健全跨行業(yè)的反保險欺詐協(xié)作機(jī)制,包括健全與公安部門和司法機(jī)關(guān)的案件移交、聯(lián)合執(zhí)法機(jī)制,深化案件聯(lián)合督辦機(jī)制；將欺詐行政處罰、刑事處罰記錄納入企業(yè)和個人信用記錄和誠信檔案,實(shí)行失信聯(lián)合懲戒,提高打擊欺詐行為的震懾力；完善與公安、司法、人民銀行、工商等部門的案件信息和執(zhí)法信息通報制度,加強(qiáng)信息共享和交流互訓(xùn)；會同有關(guān)部委推動反欺詐立法,協(xié)同司法機(jī)關(guān)完善懲治欺詐犯罪的司法解釋,明確欺詐的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)和處理規(guī)范；建立與其他行業(yè)主管部門共同打擊欺詐案件的聯(lián)動機(jī)制；構(gòu)建與港、澳、臺地區(qū)的反欺詐合作機(jī)制,在信息查詢通報、組織委托調(diào)查、調(diào)查程序與文書認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)、開展技術(shù)交流等領(lǐng)域進(jìn)行協(xié)作,并建立反欺詐工作的日常聯(lián)絡(luò)機(jī)制；建立健全國際交流與合作的框架體系,指導(dǎo)行業(yè)組織加強(qiáng)與國際反欺詐組織的溝通聯(lián)絡(luò),在跨境委托調(diào)查、提供司法協(xié)助、交流互訪等方面開展反欺詐合作,形成打擊跨境欺詐的工作機(jī)制等。

在信息化時代,跨行業(yè)反保險欺詐協(xié)作機(jī)制應(yīng)建立在大數(shù)據(jù)體系的基礎(chǔ)上。如中國銀行保險信息技術(shù)管理有限公司和部分大型保險公司為公安機(jī)關(guān)建立“綠色查詢通道”,推動整合保險理賠、交通事故、違章處理、公安云搜索、公安警務(wù)等大數(shù)據(jù)平臺,實(shí)現(xiàn)了“公安+保險”的跨部門信息數(shù)據(jù)交互碰撞,有效地緩解了單一依靠保單信息或公安機(jī)關(guān)的警務(wù)數(shù)據(jù)難以及時準(zhǔn)確識別欺詐風(fēng)險的問題。在一些反保險欺詐協(xié)作機(jī)制建設(shè)試點(diǎn)地區(qū),地方銀保監(jiān)局配合經(jīng)偵部門總結(jié)犯罪特征、設(shè)置合理維度、提煉關(guān)聯(lián)規(guī)則,研發(fā)建立了車險、意外傷害險、航空延誤險等各類保險險種的詐騙犯罪數(shù)據(jù)模型,開展案件線索智能化分析研判,提高了識別保險欺詐情形的精準(zhǔn)度。

針對在特定領(lǐng)域發(fā)生的保險欺詐活動,如大病保險、農(nóng)業(yè)保險等準(zhǔn)公共性質(zhì)的保險領(lǐng)域,保險行業(yè)監(jiān)管機(jī)構(gòu)應(yīng)探索建立與相關(guān)職能部門的信息共享與反保險欺詐協(xié)作機(jī)制。如在大病保險領(lǐng)域,與當(dāng)?shù)蒯t(yī)保主管部門建立聯(lián)合核查機(jī)制,將防范欺詐風(fēng)險關(guān)口前移,加強(qiáng)對虛假就醫(yī)行為的事前、事中調(diào)查力度；在醫(yī)保主管部門的協(xié)同下,實(shí)施致電就診醫(yī)院核實(shí)、住院期間探視、現(xiàn)場調(diào)查、賠款公示、事后追蹤、舉報獎勵等措施,防范團(tuán)伙型醫(yī)療保險欺詐行為的發(fā)生。又如在農(nóng)業(yè)保險領(lǐng)域,與農(nóng)業(yè)主管部門、鄉(xiāng)鎮(zhèn)機(jī)關(guān)及村基層組織建立協(xié)作機(jī)制,依托政府公信力,加強(qiáng)向農(nóng)戶的保險知識宣傳教育,避免農(nóng)戶被不法分子蠱惑參與保險欺詐；建立保險公司承保理賠信息與農(nóng)戶信息、耕作情況的匹配核查,緩解保險業(yè)務(wù)信息孤立與保險機(jī)構(gòu)理賠人員查勘難度大等實(shí)際問題。

（三）建立整個保險行業(yè)的反欺詐數(shù)據(jù)一體化管理體系

目前,大量保險欺詐活動的發(fā)生根源于保險公司之間承保信息相互隔離,甚至在一些案例中,保險欺詐活動在A保險公司已經(jīng)被識別,在B保險公司卻詐騙成功。建立保險公司之間的信息化共享機(jī)制,打通數(shù)據(jù)隔離弊端,是整個保險行業(yè)防范保險欺詐風(fēng)險的重要路徑。近年來,在行業(yè)監(jiān)管機(jī)構(gòu)和自律組織的推動下,保險行業(yè)信息數(shù)據(jù)共享在反保險欺詐方面已經(jīng)取得了積極的效果。在車輛保險領(lǐng)域,隨著承保、理賠信息的行業(yè)互通與統(tǒng)一管理,保險欺詐案件得到一定程度的遏制,保險機(jī)構(gòu)向公安機(jī)關(guān)提供詐騙線索的能力大大增強(qiáng)；一些地方保險行業(yè)協(xié)會對人身意外傷害保險相關(guān)承保信息進(jìn)行統(tǒng)計,幫助保險機(jī)構(gòu)提升分散投保型保險欺詐的識別能力。

保險行業(yè)須建立起覆蓋各險種業(yè)務(wù)信息的數(shù)據(jù)管理體系,進(jìn)一步規(guī)范反欺詐數(shù)據(jù)采集工作,提升行業(yè)反欺詐信息化水平,增強(qiáng)反欺詐信息系統(tǒng)效能,從而有效應(yīng)對和防范保險欺詐風(fēng)險。保險行業(yè)自律組織應(yīng)牽頭開展行業(yè)數(shù)據(jù)一體化管理體系建設(shè)工作,推動保險機(jī)構(gòu)之間實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)共享,開展全國保險信息平臺反欺詐數(shù)據(jù)報送質(zhì)量的日常監(jiān)督,定期向全行業(yè)發(fā)布情況通報。保險行業(yè)監(jiān)管機(jī)構(gòu)應(yīng)指導(dǎo)保險公司、行業(yè)自律組織深入開展行業(yè)合作,聯(lián)合開展打擊欺詐的行業(yè)行動,鼓勵行業(yè)自律組織建立多險種的反欺詐信息管理平臺,充分發(fā)揮大數(shù)據(jù)平臺集中管理優(yōu)勢,為保險行業(yè)欺詐風(fēng)險的分析和預(yù)警監(jiān)測提供支持。對于數(shù)據(jù)報送存在問題的公司,行業(yè)監(jiān)管機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況采取相應(yīng)的監(jiān)管措施。

在建立健全保險行業(yè)數(shù)據(jù)一體化管理體系的同時,行業(yè)監(jiān)管機(jī)構(gòu)與行業(yè)自律組織應(yīng)高度重視保險機(jī)構(gòu)自有數(shù)據(jù)的保護(hù),包括客戶個人信息的保護(hù)與保險公司承保理賠業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)的保護(hù),保障相關(guān)數(shù)據(jù)在反保險欺詐領(lǐng)域合理使用,避免將數(shù)據(jù)資源不當(dāng)運(yùn)用至業(yè)務(wù)拓展、客戶宣傳等環(huán)節(jié),造成保險公司之間的不正當(dāng)競爭。

（四）夯實(shí)保險機(jī)構(gòu)的反保險欺詐管理能力

作為保險行業(yè)的基礎(chǔ),保險公司應(yīng)切實(shí)擔(dān)負(fù)起保險欺詐風(fēng)險防范的主體責(zé)任：

一是保險機(jī)構(gòu)應(yīng)建立全面的保險欺詐風(fēng)險防范機(jī)制。保險公司的反保險欺詐管理制度應(yīng)覆蓋管理體系與組織架構(gòu)建設(shè),內(nèi)部控制與信息系統(tǒng)開發(fā),欺詐風(fēng)險識別、評估與應(yīng)對,反欺詐工作考核、宣傳教育及舉報、案件管理等各個環(huán)節(jié),并建立配套的執(zhí)行流程和考核方案。保險公司應(yīng)不斷提升保險欺詐風(fēng)險管理意識,建立常態(tài)化的風(fēng)險評估工作機(jī)制,規(guī)范和細(xì)化操作流程。

二是保險機(jī)構(gòu)應(yīng)增強(qiáng)承保和理賠兩個核心環(huán)節(jié)的反保險欺詐能力建設(shè)。加強(qiáng)承保前的風(fēng)險評估,提高承保質(zhì)量,是防止保險欺詐發(fā)生的第一道防線。建立科學(xué)的理賠程序,提高理賠人員的素質(zhì)和專業(yè)能力,是防止保險欺詐發(fā)生的重要保障(李玉泉,1998)。保險公司應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行承保風(fēng)險審核和識別標(biāo)準(zhǔn),將防范欺詐風(fēng)險關(guān)口由理賠端前移,把好入口關(guān)；同時,應(yīng)強(qiáng)化內(nèi)部制度的執(zhí)行,嚴(yán)格承保、理賠操作流程,健全理賠檔案,嚴(yán)守防范欺詐風(fēng)險的底線。如加強(qiáng)關(guān)鍵崗位人員管理,在梳理承保、理賠等相關(guān)關(guān)鍵崗位的基礎(chǔ)上,設(shè)置崗位風(fēng)險防控機(jī)制,通過規(guī)范工號權(quán)限管理、建立評估考核機(jī)制、加強(qiáng)案件流程管控、定期崗位輪換、賠案質(zhì)量檢查、內(nèi)部廉潔教育等方式防范內(nèi)部人員參與保險欺詐活動的發(fā)生。

三是保險機(jī)構(gòu)應(yīng)高度重視反保險欺詐相關(guān)數(shù)據(jù)的管理,包括客戶數(shù)據(jù)、業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)、違法犯罪分子黑名單管理等,從源頭上扼制保險欺詐的發(fā)生。在大金融背景下,數(shù)據(jù)不對稱是保險欺詐發(fā)生的基礎(chǔ),如一些互聯(lián)網(wǎng)保險欺詐案件中,非法獲取客戶數(shù)據(jù)是實(shí)施欺詐行為的起點(diǎn)。保險機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照反欺詐數(shù)據(jù)規(guī)范要求,大力開展數(shù)據(jù)治理工作,增強(qiáng)內(nèi)部信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)處理與識別能力,實(shí)現(xiàn)同類數(shù)據(jù)標(biāo)識統(tǒng)一化,打通客戶數(shù)據(jù)、業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)之間的智能化關(guān)聯(lián),建立違法犯罪分子黑名單,使業(yè)務(wù)前端能夠及時識別保險欺詐行為,或?qū)τ诖嬖诒ｋU欺詐隱患的信息作出必要的風(fēng)險預(yù)警。保險公司應(yīng)將數(shù)據(jù)質(zhì)量與公司內(nèi)部考核掛起鉤來,加強(qiáng)考核監(jiān)督,使責(zé)任真正落實(shí)到人。