由廣西“11.2”事故調(diào)查帶來的反思
3月26日,廣西壯族自治區(qū)應急管理廳發(fā)布《北海液化天然氣有限責任公司“11·2”較大著火事故調(diào)查報告》。2020年11月2日11時45分許,位于廣西壯族自治區(qū)北海市鐵山港(臨海)工業(yè)區(qū)的中石化北海液化天然氣有限責任公司(以下簡稱北海LNG公司)在實施二期工程項目貧富液同時裝車工程施工時發(fā)生著火事故。截至12月2日,事故造成7人死亡,2人重傷,直接經(jīng)濟損失2029.30萬元。
調(diào)查報告顯示,經(jīng)調(diào)查認定事故直接原因是,在實施二期工程項目過程中,隔離閥門開啟,低壓外輸匯管中的LNG從切割開的管口中噴出,LNG霧化氣團與空氣的混合氣體遇可能的點火能量產(chǎn)生燃燒。事故間接原因包括閥門隔離方式不當、儀表工程師未按規(guī)定執(zhí)行儀表聯(lián)鎖審批程序和操作程序、動火施工作業(yè)條件確認不充分、安全風險意識與管控不到位、“ 小業(yè)主大承包 ” 的勞動生產(chǎn)組織模式使安全生產(chǎn)管理責任落實不到位、承包商管理不到位等。
調(diào)查報告提出,中石化中原石油局天然氣技服中心員工、北海LNG公司檢維修中心儀表操作員賴曉林,涉嫌重大責任事故罪,被北海市人民檢察院批準逮捕。對于在事故調(diào)查過程中發(fā)現(xiàn)的有關部門及其責任人員履職方面的問題線索及相關材料,已由自治區(qū)紀委監(jiān)委事故責任追究組收集。對有關責任單位、責任人員的處理意見,由紀檢監(jiān)察機關提出。對相關的7家企業(yè),建議由北海市應急管理局給予行政處罰。
針對事故報告,石化聯(lián)合會安全生產(chǎn)辦公室HSE專家進行了線上研討,做以下總結(jié): 1)該起事故的發(fā)生沒有有效的執(zhí)行危險能量源的隔離,SIS系統(tǒng)中的ESD的緊急停車系統(tǒng)邏輯存在問題,盲板抽堵未起到作用。更為關鍵的是,不要過度相信“系統(tǒng)”,任何系統(tǒng)都有失效的可能性??赡艿脑挷捎梦锢硇缘倪B鎖,進行LOTOTO(標定/鎖定/測試)。要按照各級管理人員的權(quán)限和責任做好確認和審批。 2)沒有有效的執(zhí)行危險作業(yè)的審批程序,未在工作前進行工作前安全評估(JSA)。按照嚴格的危險作業(yè)審批手續(xù),作業(yè)申請人,監(jiān)督人應該嚴格落實作業(yè)前的安全評估,審批者應該到現(xiàn)場進行確認后才能批準執(zhí)行。 3)該事故調(diào)查報告看似調(diào)查的非常細致,甚至幾點幾分都寫的很清楚:11:20分靠近罐體一側(cè)已經(jīng)切割完畢,11:40分為什么又催促辦理儀表聯(lián)鎖工作票?二是這個閥門應該是低液位切斷閥,什么時間,怎么關的?不至于這么多人都沒明白閥門關了又去催工程師再關閥。細節(jié)很多的疑問,但是沒有重點,缺乏主線。讓人看不懂。 4)這起事故的結(jié)果是儀表工程師由于操作失誤導致的事故發(fā)生,但是刨根問題,從組織上、系統(tǒng)上、程序上、管理上、技術(shù)上以及操作上是不是存在系統(tǒng)性的問題。不能這么輕易的“蓋棺定論”,無法真正的讓人“心悅誠服”。而且各級技術(shù)和管理人員未進行審核和確認,導致了儀表工程師(操盤手)直接作為了劊子手和背鍋者。如果我們僅看看看國內(nèi)事故調(diào)查報告的發(fā)布(及時性,公開性),存檔(系統(tǒng)性,易獲得性),使用性(系統(tǒng)性分析,對高頻問題的深度分析,企業(yè)易獲得使用)這幾方面,他們都存在很大的改善空間,而他們對全社會吸取經(jīng)驗教訓,避免事故再次發(fā)生必不可少。如果不從系統(tǒng)管理的層面進行改進,愧對已犧牲的國人同胞,他們以生命為代價警示我們和后人如何避免事故再次發(fā)生,而我們卻仍舊容許系統(tǒng)管理上的漏洞繼續(xù)存在。大家悲痛因事故而逝去的人,再面對因重蹈覆轍而逝去的人,豈是再一悲痛而能解?諾貝爾獎物理學家費曼說過:你能用小孩都能聽懂的語言去解釋某個事項原理,那才能說你是真懂了。擴大推廣一下:事故調(diào)查報告要讓外行老百姓都能看個明白,才是真正的事故調(diào)查報告。希望國內(nèi)成立類似CSB的事故調(diào)查機構(gòu),能獨立迅速進行事故調(diào)查,其調(diào)查報告質(zhì)量和權(quán)威性可以比肩CSB ,為企業(yè)和監(jiān)管部門所學習參考,避免同類事故再次發(fā)生。 5)鑒于我國仍面臨嚴峻的安全生產(chǎn)形勢,堅持嚴格落實安全生產(chǎn)責任,嚴肅查處事故責任者的“四不放過”的實踐做法,仍是推進安全生產(chǎn)工作的一個重要抓手。所以,大多事故調(diào)查報告都按照“事故直接原因、間接原因、管理原因,事故性質(zhì),責任認定及處理建議”等主干套路進行撰寫。這種事故調(diào)查報告簡潔明了,切中要害,特別是通過提出對責任人員的追責意見,對落實各級管理責任和強化安全生產(chǎn)管理也確實起到了很好的作用。 但是,如果不能真正讀懂和全面理解調(diào)查報告的重要內(nèi)容,事故調(diào)查的目的也難以全面達成。在一定程度上,每一個事故調(diào)查報告的最后一個部分—建議及措施,有可能才是事故調(diào)查報告最為重要的內(nèi)容。一個高質(zhì)量的調(diào)查報告,其建議和措施部分往往是調(diào)查組對事故深層次原因的思考,體現(xiàn)了事故調(diào)查專家們的智慧,提出的解決問題的根本性思路,特別值得安全生產(chǎn)管理工作者認真研讀和思考。