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由廣西“11.2”事故調(diào)查帶來的反思

3月26日,廣西壯族自治區(qū)應急管理廳發(fā)布《北海液化天然氣有限責任公司“11·2”較大著火事故調(diào)查報告》。2020年11月2日11時45分許,位于廣西壯族自治區(qū)北海市鐵山港(臨海)工業(yè)區(qū)的中石化北海液化天然氣有限責任公司(以下簡稱北海LNG公司)在實施二期工程項目貧富液同時裝車工程施工時發(fā)生著火事故。截至12月2日,事故造成7人死亡,2人重傷,直接經(jīng)濟損失2029.30萬元。

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調(diào)查報告顯示,經(jīng)調(diào)查認定事故直接原因是,在實施二期工程項目過程中,隔離閥門開啟,低壓外輸匯管中的LNG從切割開的管口中噴出,LNG霧化氣團與空氣的混合氣體遇可能的點火能量產(chǎn)生燃燒。事故間接原因包括閥門隔離方式不當、儀表工程師未按規(guī)定執(zhí)行儀表聯(lián)鎖審批程序和操作程序、動火施工作業(yè)條件確認不充分、安全風險意識與管控不到位、“ 小業(yè)主大承包 ” 的勞動生產(chǎn)組織模式使安全生產(chǎn)管理責任落實不到位、承包商管理不到位等。

調(diào)查報告提出,中石化中原石油局天然氣技服中心員工、北海LNG公司檢維修中心儀表操作員賴曉林,涉嫌重大責任事故罪,被北海市人民檢察院批準逮捕。對于在事故調(diào)查過程中發(fā)現(xiàn)的有關部門及其責任人員履職方面的問題線索及相關材料,已由自治區(qū)紀委監(jiān)委事故責任追究組收集。對有關責任單位、責任人員的處理意見,由紀檢監(jiān)察機關提出。對相關的7家企業(yè),建議由北海市應急管理局給予行政處罰。

針對事故報告,石化聯(lián)合會安全生產(chǎn)辦公室HSE專家進行了線上研討,做以下總結(jié):

1)該起事故的發(fā)生沒有有效的執(zhí)行危險能量源的隔離,SIS系統(tǒng)中的ESD的緊急停車系統(tǒng)邏輯存在問題,盲板抽堵未起到作用。更為關鍵的是,不要過度相信“系統(tǒng)”,任何系統(tǒng)都有失效的可能性??赡艿脑挷捎梦锢硇缘倪B鎖,進行LOTOTO(標定/鎖定/測試)。要按照各級管理人員的權(quán)限和責任做好確認和審批。

2)沒有有效的執(zhí)行危險作業(yè)的審批程序,未在工作前進行工作前安全評估(JSA)。按照嚴格的危險作業(yè)審批手續(xù),作業(yè)申請人,監(jiān)督人應該嚴格落實作業(yè)前的安全評估,審批者應該到現(xiàn)場進行確認后才能批準執(zhí)行。

3)該事故調(diào)查報告看似調(diào)查的非常細致,甚至幾點幾分都寫的很清楚:11:20分靠近罐體一側(cè)已經(jīng)切割完畢,11:40分為什么又催促辦理儀表聯(lián)鎖工作票?二是這個閥門應該是低液位切斷閥,什么時間,怎么關的?不至于這么多人都沒明白閥門關了又去催工程師再關閥。細節(jié)很多的疑問,但是沒有重點,缺乏主線。讓人看不懂。

4)這起事故的結(jié)果是儀表工程師由于操作失誤導致的事故發(fā)生,但是刨根問題,從組織上、系統(tǒng)上、程序上、管理上、技術(shù)上以及操作上是不是存在系統(tǒng)性的問題。不能這么輕易的“蓋棺定論”,無法真正的讓人“心悅誠服”。而且各級技術(shù)和管理人員未進行審核和確認,導致了儀表工程師(操盤手)直接作為了劊子手和背鍋者。如果我們僅看看看國內(nèi)事故調(diào)查報告的發(fā)布(及時性,公開性),存檔(系統(tǒng)性,易獲得性),使用性(系統(tǒng)性分析,對高頻問題的深度分析,企業(yè)易獲得使用)這幾方面,他們都存在很大的改善空間,而他們對全社會吸取經(jīng)驗教訓,避免事故再次發(fā)生必不可少。如果不從系統(tǒng)管理的層面進行改進,愧對已犧牲的國人同胞,他們以生命為代價警示我們和后人如何避免事故再次發(fā)生,而我們卻仍舊容許系統(tǒng)管理上的漏洞繼續(xù)存在。大家悲痛因事故而逝去的人,再面對因重蹈覆轍而逝去的人,豈是再一悲痛而能解?諾貝爾獎物理學家費曼說過你能用小孩都能聽懂的語言去解釋某個事項原理,那才能說你是真懂了。擴大推廣一下:事故調(diào)查報告要讓外行老百姓都能看個明白,才是真正的事故調(diào)查報告。希望國內(nèi)成立類似CSB的事故調(diào)查機構(gòu),能獨立迅速進行事故調(diào)查,其調(diào)查報告質(zhì)量和權(quán)威性可以比肩CSB ,為企業(yè)和監(jiān)管部門所學習參考,避免同類事故再次發(fā)生。

5)鑒于我國仍面臨嚴峻的安全生產(chǎn)形勢,堅持嚴格落實安全生產(chǎn)責任,嚴肅查處事故責任者的“四不放過”的實踐做法,仍是推進安全生產(chǎn)工作的一個重要抓手。所以,大多事故調(diào)查報告都按照“事故直接原因、間接原因、管理原因,事故性質(zhì),責任認定及處理建議”等主干套路進行撰寫。這種事故調(diào)查報告簡潔明了,切中要害,特別是通過提出對責任人員的追責意見,對落實各級管理責任和強化安全生產(chǎn)管理也確實起到了很好的作用。

但是,如果不能真正讀懂和全面理解調(diào)查報告的重要內(nèi)容,事故調(diào)查的目的也難以全面達成。在一定程度上,每一個事故調(diào)查報告的最后一個部分—建議及措施,有可能才是事故調(diào)查報告最為重要的內(nèi)容。一個高質(zhì)量的調(diào)查報告,其建議和措施部分往往是調(diào)查組對事故深層次原因的思考,體現(xiàn)了事故調(diào)查專家們的智慧,提出的解決問題的根本性思路,特別值得安全生產(chǎn)管理工作者認真研讀和思考。