轉(zhuǎn)載。

以下內(nèi)容摘自《乾安縣大遐畜牧場(chǎng)“6·12” 中毒和窒息事故調(diào)查報(bào)告》：

2020年6月12日14時(shí)40分,縣應(yīng)急局接到大遐畜牧場(chǎng)王錫棟報(bào)告，大遐畜牧場(chǎng)殊字分場(chǎng)乾安大北農(nóng)農(nóng)牧食品有限公司第二種豬場(chǎng)在維修化糞池中轉(zhuǎn)站設(shè)備過(guò)程中發(fā)生一起中毒和窒息事故，造成2人死亡，1人受傷。事故直接經(jīng)濟(jì)損失約230萬(wàn)元。

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二、事故經(jīng)過(guò)和救援情況

（一）事故經(jīng)過(guò)

2020年6月12日11時(shí)30分左右，維修工周德雙和孫士東到無(wú)害化處理站化糞池中轉(zhuǎn)站維修電閘，大約12時(shí)至13時(shí)修好，然后將池中水抽出，發(fā)現(xiàn)水泵邊緣漏水，周德雙找繩子捆梯子放到池子中間，在沒(méi)戴防護(hù)面具及綁安全繩的前提下下去踩著梯子作業(yè)，剛到梯子第三個(gè)櫈感覺(jué)不對(duì)喊孫士東拽他上去，孫士東抓住了周德雙左手，一分鐘左右周德雙堅(jiān)持不住掉入池中，孫士東用對(duì)講機(jī)喊來(lái)廠長(zhǎng)周俞及工人王佳樂(lè)、韓福軍等四五個(gè)人來(lái)參與營(yíng)救，周俞戴著口罩綁上腰繩下去營(yíng)救，王佳樂(lè)沒(méi)做任何防護(hù)順著管子爬下去，地面人員發(fā)現(xiàn)王佳樂(lè)不對(duì)勁，立即將繩子扔下去，王佳樂(lè)已經(jīng)無(wú)力抓住繩子，只能靠嘴咬住繩子，往上拽的過(guò)程中沒(méi)堅(jiān)持住掉下去了，這時(shí)發(fā)現(xiàn)周俞也昏迷了，因捆綁腰繩，直接被拽上來(lái)，做簡(jiǎn)單人工呼吸后送縣醫(yī)院救治（因縣醫(yī)院沒(méi)有高壓氧倉(cāng)，后被轉(zhuǎn)到吉林油田總院）。13時(shí)46分劉憲國(guó)接到姜琳?qǐng)?bào)告后，由劉憲國(guó)向消防隊(duì)和“120”報(bào)警，繼續(xù)救援王佳樂(lè)和周德雙，嘗試用鏟車撞池子無(wú)果后，用高壓槍管做個(gè)套，套到王佳樂(lè)脖子上把他拽上來(lái)，后用相同辦法將周德雙也拽上來(lái)。

（二）事故報(bào)告和救援處置情況

2020年6月12日14時(shí)40分，乾安縣大遐畜牧場(chǎng)王錫棟向乾安縣應(yīng)急局報(bào)告，大遐畜牧場(chǎng)殊字分廠乾安大北農(nóng)農(nóng)牧食品有限公司第二種豬場(chǎng)在維修化糞池中轉(zhuǎn)站設(shè)備過(guò)程中發(fā)生一起中毒和窒息事故，造成2人死亡，1人受傷。傷者周俞由乾安縣醫(yī)院轉(zhuǎn)到吉林油田總醫(yī)院救治（于2020年7月2日康復(fù)出院）?？h應(yīng)急局接到報(bào)告后按規(guī)定逐級(jí)上報(bào)，縣委常委、常務(wù)副縣長(zhǎng)張黎,市安委會(huì)辦公室主任、市應(yīng)急局局長(zhǎng)崔長(zhǎng)河相繼帶隊(duì)趕到事故現(xiàn)場(chǎng)，指導(dǎo)事故救援和善后工作，同時(shí)要求屬地政府按照“四不放過(guò)”原則依法依規(guī)對(duì)事故進(jìn)行調(diào)查處理，全力救治傷者，做好死者善后工作和家屬安撫工作，同時(shí)要求企業(yè)對(duì)本單位職工做好心理疏導(dǎo)工作。

三、事故造成的人員傷亡情況及直接經(jīng)濟(jì)損失

（一）事故傷亡情況

本起事故造成2人死亡，1人受傷。

死者：王佳樂(lè)，男，22歲，住址：黑龍江綏化人，身份證號(hào)：230231199805020930；

死者：周德雙，男，50歲，住址：黑龍江齊齊哈爾人，身份證號(hào)：232301197003082232；

傷者：周俞，男，30歲，住址：重慶市人 ，身份證號(hào)：500233199003049094。

（二）直接經(jīng)濟(jì)損失

截止目前，事故人員傷亡撫恤金、喪葬費(fèi)等直接經(jīng)濟(jì)損失合計(jì)230萬(wàn)元。

四、事故發(fā)生的原因和性質(zhì)

（一）直接原因

糞便固液分離池內(nèi)有毒、窒息性氣體嚴(yán)重濃度超標(biāo)，作業(yè)人員在沒(méi)有辦理進(jìn)入有限空間作業(yè)票，未進(jìn)行氣體檢測(cè)、未采取安全防護(hù)措施的情況下，擅自違章作業(yè)是導(dǎo)致事故發(fā)生的直接原因。

（二）間接原因

1、作業(yè)人員、現(xiàn)場(chǎng)救援人員違反《缺氧危險(xiǎn)作業(yè)安全規(guī)程》GB8958-2006及《乾安大北農(nóng)農(nóng)牧食品有限公司密閉空間作業(yè)指導(dǎo)書》規(guī)定。

（1）作業(yè)人員周德雙違章作業(yè)。廠長(zhǎng)周俞當(dāng)時(shí)安排周德雙去無(wú)害化處理車間糞污處理間修理固液分離池潛水泵電源開關(guān)，修好后，在抽池子里的污水時(shí)，周德雙發(fā)現(xiàn)潛水泵邊緣漏水，就擅自進(jìn)入糞便固液分離池內(nèi)修泵，違反《缺氧危險(xiǎn)作業(yè)安全規(guī)程》GB8958-2006第5.1條、第5.2條、第5.3條、第8.4條規(guī)定。

（2）現(xiàn)場(chǎng)救援人員施救方法不當(dāng)，施救人員在沒(méi)有采取有效保障措施的情況下，盲目下池救人，導(dǎo)致事故擴(kuò)大，傷亡人員增加。違反《缺氧危險(xiǎn)作業(yè)安全規(guī)程》GB8958-2006

1 當(dāng)從事具有缺氧危險(xiǎn)的作業(yè)時(shí)，按照先檢測(cè)后作業(yè)的原則，在作業(yè)開始前，必須準(zhǔn)確測(cè)定作業(yè)場(chǎng)空氣中的氧含量，并記錄下列各項(xiàng)：a）測(cè)定日期；b）測(cè)定時(shí)間；c）測(cè)定地點(diǎn)；d）測(cè)定方法和儀器；e）測(cè)定時(shí)的現(xiàn)場(chǎng)條件；f）測(cè)定次數(shù)；g）測(cè)定結(jié)果；h）測(cè)定人員和記錄人員，在準(zhǔn)確測(cè)定氧含量前，嚴(yán)禁進(jìn)入該作業(yè)場(chǎng)所。根據(jù)測(cè)定結(jié)果采取相應(yīng)措施，并記錄所采取措施的要點(diǎn)及效果。

2 在作業(yè)進(jìn)行中應(yīng)監(jiān)測(cè)作業(yè)場(chǎng)所空氣中氧含量的變化并隨時(shí)采取必要措施。在氧含量可能發(fā)生變化的作業(yè)中應(yīng)保持必要的測(cè)定次數(shù)或連續(xù)監(jiān)測(cè)。

3 監(jiān)測(cè)人員必須裝備準(zhǔn)確可靠的分析儀器，并且應(yīng)定期標(biāo)定、維護(hù)，儀器的標(biāo)定和維護(hù)應(yīng)符合相關(guān)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的要求。在已確定為缺氧作業(yè)環(huán)境的作業(yè)場(chǎng)所，必須采取充分的通風(fēng)換氣措施，使該環(huán)境空氣中氧含量在作業(yè)過(guò)程中始終保持在0.195以上。嚴(yán)禁用純氧進(jìn)行通風(fēng)換氣。作業(yè)人員必須配備并使用空氣呼吸器或軟管面具等隔離式呼吸保護(hù)器具。嚴(yán)禁使用過(guò)濾式面具。當(dāng)存在因缺氧而墜落的危險(xiǎn)時(shí)，作業(yè)人員必須使用案例帶（繩）,并在適當(dāng)位置可靠地安裝必要的安全繩網(wǎng)設(shè)備。在每次作業(yè)前，必須仔細(xì)檢查呼吸器具和安全帶（繩）,發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)立即更換，嚴(yán)禁勉強(qiáng)使用。在作業(yè)人員進(jìn)入缺氧作業(yè)場(chǎng)所前和離開時(shí)應(yīng)準(zhǔn)確清點(diǎn)人數(shù)。在存在缺氧危險(xiǎn)作業(yè)時(shí)，必須安排監(jiān)護(hù)人員。監(jiān)護(hù)人員應(yīng)密切監(jiān)視作業(yè)狀況，不得離崗。發(fā)現(xiàn)異常情況，應(yīng)及時(shí)采取有效的措施。作業(yè)人員與監(jiān)護(hù)人員應(yīng)事先規(guī)定明確的聯(lián)絡(luò)信號(hào)，并保持有效聯(lián)絡(luò)。如果作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的缺氧危險(xiǎn)可能影響附近作業(yè)場(chǎng)所人員的安全時(shí)，應(yīng)及時(shí)通知這些作業(yè)場(chǎng)所。嚴(yán)禁無(wú)關(guān)人員進(jìn)入缺氧作業(yè)場(chǎng)所，并應(yīng)在醒目處做好標(biāo)志。

4 在存在缺氧危險(xiǎn)的作業(yè)場(chǎng)所，必須配備搶救器具。如：呼吸器、梯子、繩纜以及其他必要的器具和設(shè)備。以便在非常情況下?lián)尵茸鳂I(yè)人員。

5 發(fā)生缺氧危險(xiǎn)時(shí)，作業(yè)人員和搶救人員必須立即使用隔離式呼吸保護(hù)器具。

6 在存在缺氧危險(xiǎn)的作業(yè)場(chǎng)所，必須配備搶救器具。如：呼吸器、梯子、繩纜以及其他必要的器具和設(shè)備。以便在非常情況下?lián)尵茸鳂I(yè)人員。

7 生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的主要負(fù)責(zé)人對(duì)本單位安全生產(chǎn)工作負(fù)有下列職責(zé):（三）組織制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃。

8 生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應(yīng)當(dāng)對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應(yīng)急處理措施，知悉自身在安全生產(chǎn)方面的權(quán)利和義務(wù)。未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)合格的從業(yè)人員，不得上崗作業(yè)。

9 在存在缺氧危險(xiǎn)的作業(yè)場(chǎng)所，必須配備搶救器具。如：呼吸器、梯子、繩纜以及其他必要的器具和設(shè)備。以便在非常情況下?lián)尵茸鳂I(yè)人員。

10  對(duì)缺氧危險(xiǎn)作業(yè)場(chǎng)所應(yīng)制定事故應(yīng)急救援預(yù)案。

11  發(fā)生缺氧危險(xiǎn)時(shí)，作業(yè)人員和搶救人員必須立即使用隔離式呼吸保護(hù)器具。

職的安全生產(chǎn)管理人員。

乾安大北農(nóng)農(nóng)牧食品有限公司沒(méi)有配置安全管理人員，造成不能及時(shí)組織本單位實(shí)施安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)工作；不能及時(shí)組織事故應(yīng)急預(yù)案制定和應(yīng)急救援演練工作；不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)、制止和糾正違章指揮、強(qiáng)令冒險(xiǎn)作業(yè)、違反操作規(guī)程的行為，違反《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十一條、第二十二條第一、二、四、六項(xiàng)規(guī)定。

5、乾安縣農(nóng)業(yè)農(nóng)村局對(duì)農(nóng)業(yè)綜合行政執(zhí)法大隊(duì)的監(jiān)督執(zhí)法工作監(jiān)督指導(dǎo)不力，未有效落實(shí)監(jiān)督執(zhí)法工作。農(nóng)業(yè)綜合行政執(zhí)法大隊(duì)執(zhí)法人員未按檢查記錄內(nèi)容的要求對(duì)乾安大北農(nóng)農(nóng)牧食品有限公司進(jìn)行檢查，企業(yè)存在安全隱患未被排查出來(lái)，執(zhí)法檢查存在盲區(qū)。

（三）事故類別、性質(zhì)

1、事故類別：中毒和窒息。

2、事故性質(zhì)：一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、對(duì)事故責(zé)任單位及事故責(zé)任者的認(rèn)定及處理建議

（一）對(duì)事故責(zé)任單位認(rèn)定和處理建議

乾安大北農(nóng)農(nóng)牧食品有限公司未開展安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)工作；不能及時(shí)組織事故應(yīng)急預(yù)案制定和應(yīng)急救援演練工作；事故應(yīng)急預(yù)案缺失，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。建議由乾安縣應(yīng)急管理局按照《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一項(xiàng)的規(guī)定，根據(jù)《吉林省安全生產(chǎn)行政處罰裁量基準(zhǔn)》第三十六條第一款第二項(xiàng)的規(guī)定，對(duì)事故責(zé)任單位乾安大北農(nóng)農(nóng)牧食品有限公司處人民幣45萬(wàn)元的罰款。（鑒于事故責(zé)任單位在事故發(fā)生后積極配合事故調(diào)查，妥善處置善后相關(guān)工作，態(tài)度誠(chéng)懇）。

以下內(nèi)容摘自《長(zhǎng)春市佳龍牧業(yè)有限責(zé)任公司“6·15”較大中毒和窒息事故調(diào)查報(bào)告 》：

2021年6月15 日16時(shí)40分許，位于長(zhǎng)春市德惠市布海鎮(zhèn)十三家子村的長(zhǎng)春市佳龍牧業(yè)有限責(zé)任公司，在組織對(duì)種豬繁育基地污水處理站1#好氧池進(jìn)行檢修作業(yè)過(guò)程中，發(fā)生一起較大中毒和窒息事故，造成3人死亡、4人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失約400萬(wàn)元。

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　　3.污水處理站污水處理工藝

　　長(zhǎng)春市佳龍牧業(yè)有限責(zé)任公司種豬繁育基地日處理污水80噸污水處理站，采用固液分離結(jié)合“厭氧處理+好氧處理”處理工藝。養(yǎng)殖污水進(jìn)入污水處理站后，先經(jīng)過(guò)隔柵進(jìn)入調(diào)節(jié)池，然后通過(guò)提升泵提升之后經(jīng)過(guò)干濕分離機(jī)進(jìn)行固液分離，進(jìn)入初級(jí)沉淀池；再提升至疊螺壓濾機(jī)，添加聚丙烯酰胺絮凝，進(jìn)行二次固液分離，分離出來(lái)的固體糞便由裝載機(jī)運(yùn)出污水處理站。液態(tài)糞水進(jìn)入?yún)捬醢l(fā)酵池，經(jīng)過(guò)厭氧發(fā)酵完成后進(jìn)入二次沉淀池，添加聚合氯化鋁進(jìn)行生物絮凝后，進(jìn)入缺氧池（溶解氧0.2-0.5mg/L），再溢流至好氧池，進(jìn)行曝氣處理，使污水中有機(jī)物快速降解，降低污水主要污染物指標(biāo)COD值。好氧池內(nèi)回流泵回流至缺氧池（100%-200%），最后溢流至終級(jí)沉淀池。經(jīng)過(guò)沉淀后上清液進(jìn)入清水池，添加次氯酸鈉進(jìn)行消毒，排放至儲(chǔ)存池。儲(chǔ)存池到一定液位通過(guò)閥門控制進(jìn)入提升泵站，通過(guò)排污管線進(jìn)入德惠市松柏污水處理廠。

　　4.污水處理站好氧池情況

　　長(zhǎng)春市佳龍牧業(yè)有限責(zé)任公司污水處理站內(nèi)共有容積和尺寸參數(shù)相同的好氧池4個(gè)，長(zhǎng)度20000mm，寬度3500mm，深度4500mm（其中基準(zhǔn)地面以上1500mm），從東到西順序緊鄰串聯(lián)排列，分別稱為1#、2#、3#和4#好氧池，各好氧池之間采用豎直水泥墻板隔開，其中1#和2#之間是上部溢流，2#和3#是底部聯(lián)通，3#和4#是上部溢流。好氧池底部平行安裝多路曝氣管路，采用DN50鋼管，送風(fēng)主管路采用DN100鋼管，每個(gè)好氧池內(nèi)大約有180個(gè)污水曝氣頭（直徑215mm）安裝在曝氣管路上，污水曝氣頭距離好氧池底部約200至300mm。正常運(yùn)行時(shí)，通過(guò)污水處理站內(nèi)羅茨鼓風(fēng)機(jī)為好氧池內(nèi)污水通風(fēng)供氧，使好氧池內(nèi)污水處于好氧分解狀態(tài)。

圖3：污水處理站平面示意圖

　　事故發(fā)生地點(diǎn)位于1#好氧池（東起第一個(gè)），屬于地上有限空間類別，1#好氧池上（東側(cè)）有水泥走臺(tái)，走臺(tái)寬度約600mm，走臺(tái)上安裝有方鋼護(hù)欄（表面有銹蝕），高度約950mm。該好氧池底部平行安裝多路曝氣通氧管路，靠近1#好氧池南側(cè)水泥墻上豎立1個(gè)鋁合金直梯。6月15日上午，1#好氧池內(nèi)水位約1500mm，利用水泵抽水作業(yè)大約2至3小時(shí)，仍遺留有大量污水。事故發(fā)生時(shí)，1#好氧池內(nèi)污水深度約400mm。事故發(fā)生后，第一時(shí)間攜帶氣體檢測(cè)儀進(jìn)入污水處理站時(shí)，檢測(cè)儀器顯示 H2S（硫化氫）有毒有害氣體濃度達(dá)到極限處于報(bào)警狀態(tài)，事故發(fā)生次日上午11時(shí)45分，在污水處理站門口檢測(cè) H2S（硫化氫）濃度仍然達(dá)到 2ppm。

圖4、圖5：污水處理站1#好氧池

　?。ㄈ┖醚醭貦z修作業(yè)審批情況

　　對(duì)污水處理站好氧池進(jìn)行檢修作業(yè)前，該公司未履行有限空間作業(yè)審批流程。

　　二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和應(yīng)急救援處置情況

　?。ㄒ唬┦鹿拾l(fā)生經(jīng)過(guò)

　　6月15日，長(zhǎng)春市佳龍牧業(yè)有限責(zé)任公司總經(jīng)理姜國(guó)德安排王洪余、孫國(guó)春和武煥民對(duì)污水處理站好氧池污水曝氣頭進(jìn)行檢修作業(yè)。王洪余、孫國(guó)春負(fù)責(zé)入池檢修污水曝氣頭，武煥民負(fù)責(zé)檢修技術(shù)指導(dǎo)。15日上午，王洪余等人利用水泵對(duì)1#、2#、3#好氧池進(jìn)行抽水作業(yè)后，還檢修了2#和3#好氧池污水曝氣頭。檢修完2#和 3#好氧池后，王洪余等人關(guān)閉了羅茨鼓風(fēng)機(jī)。15日下午，由于1#好氧池水位未達(dá)到400mm，王洪余等人對(duì)1#好氧池繼續(xù)進(jìn)行抽水作業(yè)，抽水作業(yè)期間三人在污水處理站外休息。下午16時(shí)許，王洪余、孫國(guó)春和武煥民三人進(jìn)入污水處理站，并啟動(dòng)羅茨鼓風(fēng)機(jī)，孫國(guó)春和王洪余從污水處理站南側(cè)通道到達(dá)1#好氧池南側(cè)，武煥民從污水處理站北側(cè)通道到達(dá)1#好氧池北側(cè)。隨后，武煥民在1#好氧池北側(cè)開始檢查水泵運(yùn)行情況，王洪余在未采取安全防護(hù)措施的情況下，順著鋁合金直梯下到1#好氧池底部。緊接著孫國(guó)春將防毒面具佩戴好后也順著該鋁合金直梯往池底下，在未到達(dá)池底時(shí)，發(fā)現(xiàn)王洪余突然暈倒在好氧池中。此時(shí)，孫國(guó)春趕緊下到池底，一邊把王洪余往直梯上拽，一邊大聲呼喊救人，后暈倒在鋁合金直梯上。急忙趕到1#好氧池南側(cè)的武煥民、董憲良、宋海和姜國(guó)德等人先將孫國(guó)春從鋁合金直梯上救了上來(lái)。然后宋海、姜國(guó)德在未采取安全防護(hù)措施的情況下先后進(jìn)入好氧池對(duì)王洪余進(jìn)行施救，結(jié)果相繼暈倒在好氧池中。隨后從污水處理站外聞聲趕來(lái)的李祥、曹春陽(yáng)和陳彪等人，將王洪余、宋海和姜國(guó)德陸續(xù)從好氧池中救出。

　　檢修污水曝氣頭時(shí)需要保持好氧池內(nèi)污水深度約400mm，并通過(guò)羅茨鼓風(fēng)機(jī)將空氣經(jīng)由曝氣管路輸送至曝氣頭，以便檢查出損壞的曝氣頭。

　　《缺氧危險(xiǎn)作業(yè)安全規(guī)程》（GB 8958-2006）5.3.3規(guī)定：作業(yè)人員必須配備并使用空氣呼吸器或軟管面具等隔離式呼吸保護(hù)器具。嚴(yán)禁使用過(guò)濾式面具。

　　孫國(guó)春及后期救援人員李祥、曹春陽(yáng)、陳彪所佩戴的防毒面具為唐山市豐南區(qū)悅昌防護(hù)用品廠生產(chǎn)的 2020型硅膠自吸過(guò)濾式防毒面具，該防毒面具內(nèi)部過(guò)濾件標(biāo)注：本過(guò)濾件可防護(hù)有機(jī)蒸汽、苯、煤油、汽油、丙酮、甲苯、二甲苯、苯胺、硝基苯及其衍生物、鹵素、有機(jī)化合物、二氧化硫等。有效期三年。

　　四、事故發(fā)生原因及事故性質(zhì)

　　事故調(diào)查組對(duì)長(zhǎng)春市佳龍牧業(yè)有限責(zé)任公司“6.15”較大中毒和窒息事故進(jìn)行了全面調(diào)查，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘察、查閱資料、調(diào)查取證、綜合分析，認(rèn)定該事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)。

　　（一）直接原因

　　經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，事故直接原因是：王洪余等人違反《缺氧危險(xiǎn)作業(yè)安全規(guī)程》等，違章冒險(xiǎn)作業(yè)，吸入H2S（硫化氫）氣體中毒。宋海等人安全防護(hù)措施不到位，盲目施救，吸入H2S（硫化氫）氣體中毒，導(dǎo)致事故擴(kuò)大。具體分析如下：

　　1.對(duì)好氧池進(jìn)行曝氣通氧的羅茨鼓風(fēng)機(jī)長(zhǎng)時(shí)間停止運(yùn)行，導(dǎo)致1#好氧池內(nèi)污水厭氧發(fā)酵產(chǎn)生H2S（硫化氫）氣體，且逐漸積聚濃度不斷升高，再加之污水處理站通風(fēng)效果不佳，最終在好氧池中下部形成高濃度H2S（硫化氫）氣體。15日下午16時(shí)許，羅茨鼓風(fēng)機(jī)重新啟動(dòng)后，擾動(dòng)了沉積在1#好氧池底部的H2S（硫化氫）氣體，導(dǎo)致高濃度H2S（硫化氫）氣體逸出擴(kuò)散。

　　2.王洪余等人在進(jìn)入好氧池作業(yè)前，未執(zhí)行“先通風(fēng)、再檢測(cè)、后作業(yè)”的工作流程。王洪余在進(jìn)入好氧池時(shí)，無(wú)視作業(yè)環(huán)境中存在的危險(xiǎn)，未采取安全防護(hù)措施，違章冒險(xiǎn)作業(yè)，吸入H2S（硫化氫）氣體中毒昏迷，導(dǎo)致事故發(fā)生。

　　3.先期施救人員宋海、姜國(guó)德在現(xiàn)場(chǎng)救援環(huán)境不明的情況下，未采取安全防護(hù)措施，冒險(xiǎn)進(jìn)入好氧池內(nèi)救人，相繼吸入H2S（硫化氫）氣體中毒昏迷，導(dǎo)致事故擴(kuò)大。

　　4.孫國(guó)春及后期施救人員李祥、曹春陽(yáng)和陳彪雖采取了一定的安全防護(hù)措施，但使用的過(guò)濾式防護(hù)用品不能有效防護(hù)高濃度H2S（硫化氫）氣體導(dǎo)致中毒傷害，引發(fā)事故進(jìn)一步擴(kuò)大。

　　《缺氧危險(xiǎn)作業(yè)安全規(guī)程》（GB 8958-2006）5.1.1規(guī)定：當(dāng)從事具有缺氧危險(xiǎn)的作業(yè)時(shí)，按照先檢測(cè)后作業(yè)的原則，在作業(yè)開始前，必須準(zhǔn)確測(cè)定作業(yè)場(chǎng)空氣中的氧含量；5.3.2規(guī)定：在已確定為缺氧作業(yè)環(huán)境的作業(yè)場(chǎng)所，必須采取充分的通風(fēng)換氣措施，使該環(huán)境空氣中氧含量在作業(yè)過(guò)程中始終保持在0.195以上。嚴(yán)禁用純氧進(jìn)行通風(fēng)換氣。

　　《缺氧危險(xiǎn)作業(yè)安全規(guī)程》（GB 8958-2006）5.3.3規(guī)定：作業(yè)人員必須配備并使用空氣呼吸器或軟管面具等隔離式呼吸保護(hù)器具。嚴(yán)禁使用過(guò)濾式面具。

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　　經(jīng)調(diào)查組認(rèn)定，此事故性質(zhì)為生產(chǎn)安全責(zé)任事故，事故類別為中毒和窒息，事故等級(jí)為較大事故。

　　五、調(diào)查中發(fā)現(xiàn)的主要問(wèn)題

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　　長(zhǎng)春市佳龍牧業(yè)有限責(zé)任公司：一是安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)形同虛設(shè)，主要負(fù)責(zé)人（實(shí)際控制人）未依法履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)；二是未對(duì)王洪余等作業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，使其掌握和熟悉有限空間作業(yè)安全生產(chǎn)管理制度和安全生產(chǎn)操作規(guī)程；三是未對(duì)污水處理站進(jìn)行有限空間辨識(shí)并設(shè)置安全警示標(biāo)志；四是未采取技術(shù)、管理措施，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除污水處理站內(nèi)存在的事故隱患；五是未向王洪余等作業(yè)人員告知污水處理站檢修作業(yè)中存在的危險(xiǎn)因素、防范措施以及事故應(yīng)急措施；六是未向王洪余等作業(yè)人員提供符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)或者行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的有限空間作業(yè)防護(hù)器具；七是未開展有限空間應(yīng)急救援演練。

　　《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第十八條：生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的主要負(fù)責(zé)人對(duì)本單位安全生產(chǎn)工作負(fù)有下列職責(zé)：（一）建立、健全本單位安全生產(chǎn)責(zé)任制；（二）組織制定本單位安全生產(chǎn)規(guī)章  制度和操作規(guī)程；（三）組織制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃……。

　　《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十五條：生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應(yīng)當(dāng)對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應(yīng)急處理措施，知悉自身在安全生產(chǎn)方面的權(quán)利和義務(wù)。未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)合格的從業(yè)人員，不得上崗作業(yè)。

　　《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第三十二條：生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應(yīng)當(dāng)在有較大危險(xiǎn)因素的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所和有關(guān)設(shè)施、設(shè)備上，設(shè)置明顯的安全警示標(biāo)志。

　　《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第三十八條：生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應(yīng)當(dāng)建立健全生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，采取技術(shù)、管理措施，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。事故隱患排查治理情況應(yīng)當(dāng)如實(shí)記錄，并向從業(yè)人員通報(bào)。

　　《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第四十一條：生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應(yīng)當(dāng)教育和督促?gòu)臉I(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程；并向從業(yè)人員如實(shí)告知作業(yè)場(chǎng)所和工作崗位存在的危險(xiǎn)因素、防范措施以及事故應(yīng)急措施。

　　《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第四十二條：生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位必須為從業(yè)人員提供符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)或者行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的勞動(dòng)防護(hù)用品，并監(jiān)督、教育從業(yè)人員按照使用規(guī)則佩戴、使用。

　　《缺氧危險(xiǎn)作業(yè)安全規(guī)程》（GB 8958-2006）5.3.3：作業(yè)人員必須配備并使用空氣呼吸器或軟管面具等隔離式呼吸保護(hù)器具。嚴(yán)禁使用過(guò)濾式面具。

　　《生產(chǎn)安全事故應(yīng)急預(yù)案管理辦法》第三十三條：生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應(yīng)當(dāng)制定本單位的應(yīng)急預(yù)案演練計(jì)劃，根據(jù)本單位的事故風(fēng)險(xiǎn)特點(diǎn)，每年至少組織一次綜合應(yīng)急預(yù)案演練或者專項(xiàng)應(yīng)急預(yù)案演練，每半年至少組織一次現(xiàn)場(chǎng)處置方案演練。