需要說明的是，盡管事故管理的目的是查找并消除引起事故的關鍵因素，從而預防類似的關鍵因素引起更多或更大的事故，但政府和企業(yè)對于事故管理的側(cè)重點可能不同，深刻理解并認真秉持這一目的非常重要，在實踐中一旦對這一目的的實現(xiàn)造成干擾，就應當回歸本來，重申目的，糾正偏差。在以下三個方面加強管理深度和細度，能夠有助于通過事故管理實現(xiàn)管理的改進：1）所有發(fā)現(xiàn)的事故都要報告并調(diào)查。2）查找清楚關鍵因素。3）追蹤整改措施的落實情況。本文將著力討論企業(yè)如何做好事故管理，杜絕事故發(fā)生。

實現(xiàn)所有事故都能報告不是一件容易的事情，尤其是當事故涉及到當事人或管理層的責任的時候。一方面，營造一種正能量的主動報告文化，而不是“揭發(fā)”文化，能夠大大提升事故上報的比例。另一方面，對于瞞報和漏報事故堅決予以紀律處分，能夠強化報告文化，提升事故上報的管理水平。如果發(fā)現(xiàn)有瞞報存在，公司會當作核心價值事故來處理，對于此類事故，公司會嚴厲處罰。

事故發(fā)生后，相應的管理層的業(yè)績評估會受到負面影響，進而影響其職業(yè)升遷等。這是績效考核范疇的管理。通過事故調(diào)查，如果發(fā)現(xiàn)有違法、違章、瀆職等行為存在，事故調(diào)查組將情況報告給公司的人力資源部門，納入公司的紀律管理范疇。但這兩類都不是事故調(diào)查組的職責范圍，能夠厘清這一點，就能夠?qū)⑹鹿收{(diào)查組的職責清楚地定位在查清事故發(fā)生的管理原因，并找到改進的管理措施，回歸到事故調(diào)查的本來目的。一方面保持調(diào)查組的獨立性、客觀性和科學性；另一方面盡最大可能避免因為責任追究而影響事故的全面報告。

關鍵因素包括兩類，一類是有明顯的證據(jù)和可證明的因果關系，導致事故發(fā)生的那些因素；另一類是沒有存在明顯的因果關系，但是根據(jù)經(jīng)驗和常識極有可能造成了事故的發(fā)生的因素。尤其是后一類容易被忽視，但恰恰是實現(xiàn)舉一反三的最佳機會，將事故扼殺在“因素”階段。

關鍵因素包括物理因素、人員行為因素以及管理因素，三種因素層層遞進，杜邦推薦使用“五個為什么”的方法尋找造成事故的關鍵因素。至少問五個為什么，直到找到管理上需要改進的因素。容易造成誤解的是人員行為因素，人員行為因素指的是可能的人的失誤、疏忽或錯誤，既包括操作層的操作，也包括決策，甚至一些不能明顯判斷為錯誤的決策。由此可見人因不同于違章，故而人因是人性使然，因為凡人皆會疏忽或犯錯。因此，從管理上尋找原因才能從根本上解決人因的問題。“五個為什么”簡單易掌握，有助于在公司推廣，通過廣泛培訓，訓練員工能夠運用這一工具管理事故。

有兩條原則很重要：一是每一條關鍵因素都要給出至少一條改進措施，反過來說，如果一個關鍵因素不能給出有效的改進建議，就不是好的關鍵因素，意味著真正的關鍵因素還沒有找到。“關鍵”二字的務實性和實踐性在這里得到了很好的體現(xiàn)。比如，如果員工說忘了戴手套，你必須找到確保下次不再忘記的改進措施，否則忘了就不是關鍵因素，這就是管理的深度和細度。二是每一條措施都要給出5W1H的答案，確保每一條措施都是明確的行動計劃。因此，”加強培訓“就不是一條改進措施，它不是明確的行動。

“四不放過”是言簡意賅的事故管理的原則，杜邦的事故管理嚴格地符合了“四不放過”的本意。對事不對人是事故管理的重要原則，也包括在“四不放過”的精神實質(zhì)中。當事人不是被調(diào)查對象，而是和當事人一起把事情的原原本本調(diào)查清楚。實踐中難于把握，易于走偏，結(jié)果造成了追究責任演變成為了事故調(diào)查的主要目的。責任主體調(diào)查事故是落實這一原則的重要實踐，安全生產(chǎn)的主體責任制也可以很好地體現(xiàn)和應用在事故管理中。如果當事人和責任主體都有意無意地變成了被調(diào)查對象，那么既不能落實主體責任，也會削弱上面的管理原則，這也是人性使然，人有保護自己的本能。分清績效管理和紀律處分兩種管理辦法能夠有助于提高管理水平。前者和事故相關，后者與違章違紀相關。

那么為什么很多企業(yè)仍然面對事故頻發(fā)，且同類事故重復發(fā)生的嚴峻挑戰(zhàn)呢？國內(nèi)企業(yè)常見的管理難度在于，難于把握四不放過的精髓，弱化了對于系統(tǒng)原因的探尋和改進，而沒有能夠達到“舉一反三”的事故管理目的。偏差一：以為凡是發(fā)生事故必然要有事故責任者。偏差二：以為事故責任者必然是直接責任者。偏差三：以為只要找到事故直接責任者并處理，就能夠減輕上級領導和“民意”帶來的管理壓力。（正是這種壓力造成了管理層的管理偏好，即放大了對于事故責任者的查找與追究，縮小了對事故關鍵因素的深度分析和對管理系統(tǒng)的整改。）偏差四：以為國家的有關規(guī)定就是企業(yè)的管理標準，忽視了企業(yè)作為一個獨立法人實體存在的管理邊界。

由于對責任追究的意義理解不準確，事故調(diào)查往往著眼于尋找責任人，事故的關鍵因素分析也常常千篇一律地落到“誤操作”等人為差錯的層面。管理層對于人為差錯缺乏深刻認知（人為差錯也只是某些系統(tǒng)失效的癥狀，而不是關鍵因素），因而也不能從事故中最大化學習改進。片面強調(diào)責任追究還容易造成部門之間的相互掣肘，嚴重時，表現(xiàn)為沒有發(fā)生事故時各個部門之間相互爭奪管理資源和管理權(quán)限，發(fā)生事故后推卸責任。甚至在工作過程中的著力點不是改進以避免事故，而是處處設防，以防一旦發(fā)生事故，責任落到自己身上。