事故原因?qū)じ侯I(lǐng)導力與文化是重要因素
我們在進行事故調(diào)查時，往往只追求尋找技術(shù)漏洞，但事件/事故的根本原因不僅限于技術(shù)因素；而尋求根本原因，需要更加關(guān)注領(lǐng)導力與文化因素。
近期發(fā)生的印度國家火力發(fā)電公司（NTPC）溫恰哈爾鎮(zhèn)發(fā)電廠事故和科欽造船廠事故等導致多人死亡，這進一步無情地提醒著我們還有很多工作有待完善。（典型圖片）
發(fā)生在印度最大的電力公司NTPC的事故尤為不幸，盡管其董事長和總經(jīng)理一直要求改善安全狀況以達到與全球同行相同的績效——就像NTPC的其他業(yè)務(wù)參數(shù)那般。這次事件不僅為NTPC，也為其他行業(yè)提供了一個反思的機會，使大家認真考慮并采取行動，避免此類慘痛事故再次發(fā)生。那為什么會不斷發(fā)生此類事故呢？
習以為常的偏差
根據(jù)對過去事故的審查，可以看出許多重大事件的發(fā)生是因為具備專業(yè)知識的經(jīng)驗豐富的人員（包括經(jīng)理和工程師）的選擇偏離既定標準。為什么會這樣？ 首先，這通常是因為這樣做會帶來誘人的回報。這種回報可以是時間或金錢的節(jié)約，甚至可能是得到大家的稱贊，被視為能夠通過良好的領(lǐng)導力高效完成任務(wù)的“聰明經(jīng)理/工程師”。當結(jié)果非但沒有產(chǎn)生不幸的后果反而帶來誘人回報的時候，重復這種行為的意愿就會變得愈發(fā)強烈。一段時間過后，這便導致了“習以為常的偏差”。“聰明人”忘記了潛在的后果，盡管這種后果的風險本身仍然保持不變。
舉例來說，假設(shè)有一個司機正趕時間去約會。為了節(jié)省時間，他可能會選擇闖紅燈。當這種偏離行為并沒有產(chǎn)生任何后果，且最終他按時赴約時，那么他就會在未來的決策中權(quán)衡節(jié)省時間的“回報”。由于生產(chǎn)和/或計劃的緊迫性，人們往往會忽視必需的工作許可，因此類似的情況持續(xù)發(fā)生。當他們在無視工作許可的情況下成功完成工作時，與他們的行為相關(guān)的回報便會十分可觀。一段時間后，這些行為便會得到強化，他們會忘記自身行為的潛在后果。也許在99.9%的幾率下，員工都可以全身而退而不會產(chǎn)生負面影響。然而，只要事情出錯一次，結(jié)果可能都是無法承受的災(zāi)難。
聽喜不聽憂
不“待見”壞消息，并且在某種程度上“聽喜不聽憂”的領(lǐng)導和管理方式對組織安全文化產(chǎn)生了重大影響。如此會刺激慫恿員工只分享喜訊和有效運作的情況，由此導致相關(guān)層級領(lǐng)導無法及時知悉隱藏的挑戰(zhàn)和問題。這種文化阻礙主動識別和處理可能導致重大事故的狀況。
領(lǐng)導力與文化的作用
我相信調(diào)查小組將能夠弄清NTPC發(fā)電廠和科欽造船廠等事故的真相。根本原因不能局限于技術(shù)因素。事實上，需要更加重視領(lǐng)導力和文化因素。除非企業(yè)及其領(lǐng)導層創(chuàng)造了一種積極的文化，教育各級員工，使其了解其行為的后果，例如如果在沒有考慮風險的情況下就采取偏離行動，則會導致工業(yè)事故的不斷發(fā)生。