事故原因?qū)じ侯I(lǐng)導(dǎo)力與文化是重要因素
我們?cè)谶M(jìn)行事故調(diào)查時(shí)，往往只追求尋找技術(shù)漏洞，但事件/事故的根本原因不僅限于技術(shù)因素；而尋求根本原因，需要更加關(guān)注領(lǐng)導(dǎo)力與文化因素。
近期發(fā)生的印度國(guó)家火力發(fā)電公司（NTPC）溫恰哈爾鎮(zhèn)發(fā)電廠事故和科欽造船廠事故等導(dǎo)致多人死亡，這進(jìn)一步無(wú)情地提醒著我們還有很多工作有待完善。（典型圖片）
發(fā)生在印度最大的電力公司NTPC的事故尤為不幸，盡管其董事長(zhǎng)和總經(jīng)理一直要求改善安全狀況以達(dá)到與全球同行相同的績(jī)效——就像NTPC的其他業(yè)務(wù)參數(shù)那般。這次事件不僅為NTPC，也為其他行業(yè)提供了一個(gè)反思的機(jī)會(huì)，使大家認(rèn)真考慮并采取行動(dòng)，避免此類(lèi)慘痛事故再次發(fā)生。那為什么會(huì)不斷發(fā)生此類(lèi)事故呢？
習(xí)以為常的偏差
根據(jù)對(duì)過(guò)去事故的審查，可以看出許多重大事件的發(fā)生是因?yàn)榫邆鋵?zhuān)業(yè)知識(shí)的經(jīng)驗(yàn)豐富的人員（包括經(jīng)理和工程師）的選擇偏離既定標(biāo)準(zhǔn)。為什么會(huì)這樣？ 首先，這通常是因?yàn)檫@樣做會(huì)帶來(lái)誘人的回報(bào)。這種回報(bào)可以是時(shí)間或金錢(qián)的節(jié)約，甚至可能是得到大家的稱(chēng)贊，被視為能夠通過(guò)良好的領(lǐng)導(dǎo)力高效完成任務(wù)的“聰明經(jīng)理/工程師”。當(dāng)結(jié)果非但沒(méi)有產(chǎn)生不幸的后果反而帶來(lái)誘人回報(bào)的時(shí)候，重復(fù)這種行為的意愿就會(huì)變得愈發(fā)強(qiáng)烈。一段時(shí)間過(guò)后，這便導(dǎo)致了“習(xí)以為常的偏差”。“聰明人”忘記了潛在的后果，盡管這種后果的風(fēng)險(xiǎn)本身仍然保持不變。
舉例來(lái)說(shuō)，假設(shè)有一個(gè)司機(jī)正趕時(shí)間去約會(huì)。為了節(jié)省時(shí)間，他可能會(huì)選擇闖紅燈。當(dāng)這種偏離行為并沒(méi)有產(chǎn)生任何后果，且最終他按時(shí)赴約時(shí)，那么他就會(huì)在未來(lái)的決策中權(quán)衡節(jié)省時(shí)間的“回報(bào)”。由于生產(chǎn)和/或計(jì)劃的緊迫性，人們往往會(huì)忽視必需的工作許可，因此類(lèi)似的情況持續(xù)發(fā)生。當(dāng)他們?cè)跓o(wú)視工作許可的情況下成功完成工作時(shí)，與他們的行為相關(guān)的回報(bào)便會(huì)十分可觀。一段時(shí)間后，這些行為便會(huì)得到強(qiáng)化，他們會(huì)忘記自身行為的潛在后果。也許在99.9%的幾率下，員工都可以全身而退而不會(huì)產(chǎn)生負(fù)面影響。然而，只要事情出錯(cuò)一次，結(jié)果可能都是無(wú)法承受的災(zāi)難。
聽(tīng)喜不聽(tīng)?wèi)n
不“待見(jiàn)”壞消息，并且在某種程度上“聽(tīng)喜不聽(tīng)?wèi)n”的領(lǐng)導(dǎo)和管理方式對(duì)組織安全文化產(chǎn)生了重大影響。如此會(huì)刺激慫恿員工只分享喜訊和有效運(yùn)作的情況，由此導(dǎo)致相關(guān)層級(jí)領(lǐng)導(dǎo)無(wú)法及時(shí)知悉隱藏的挑戰(zhàn)和問(wèn)題。這種文化阻礙主動(dòng)識(shí)別和處理可能導(dǎo)致重大事故的狀況。
領(lǐng)導(dǎo)力與文化的作用
我相信調(diào)查小組將能夠弄清NTPC發(fā)電廠和科欽造船廠等事故的真相。根本原因不能局限于技術(shù)因素。事實(shí)上，需要更加重視領(lǐng)導(dǎo)力和文化因素。除非企業(yè)及其領(lǐng)導(dǎo)層創(chuàng)造了一種積極的文化，教育各級(jí)員工，使其了解其行為的后果，例如如果在沒(méi)有考慮風(fēng)險(xiǎn)的情況下就采取偏離行動(dòng)，則會(huì)導(dǎo)致工業(yè)事故的不斷發(fā)生。