2021年3月26日，廣西壯族自治區(qū)應(yīng)急管理廳發(fā)布《北海液化天然氣有限責(zé)任公司“11·2”較大著火事故調(diào)查報(bào)告》。

早一些時(shí)的3月4日，南通市應(yīng)急管理局發(fā)布《厚成科技（南通）有限公司“12·9”中毒事故調(diào)查報(bào)告》。

以上南寧、南通兩地的事故調(diào)查報(bào)告，讓人看的感覺不清楚、不明白，“難寧難通”。

“著火事故”還是“火災(zāi)事故”？

首先我們看廣西的事故報(bào)告，“11·2”北海液化天然氣事故造成7人死亡，2人重傷，直接經(jīng)濟(jì)損失2029.30萬(wàn)元，事故報(bào)告題名“...較大著火事故...”。

“著火”意思是“冒火、失火”，這通常是人們看到不正常火焰時(shí)的第一反應(yīng)或報(bào)警時(shí)的用語(yǔ)。

而有關(guān)“火”的事故，我國(guó)不但有GB/T 4968-2008《火災(zāi)分類》，公安部還制定有現(xiàn)行的《火災(zāi)事故調(diào)查規(guī)定》；公安消防職能轉(zhuǎn)隸后，應(yīng)急管理部消防救援局?jǐn)M對(duì)《火災(zāi)事故調(diào)查規(guī)定》進(jìn)行修訂，并于2月7日公布了修訂草案，向社會(huì)公開征求意見。

按《火災(zāi)分類》、《火災(zāi)事故調(diào)查規(guī)定》及應(yīng)急管理部的最新修訂草案，“較大火災(zāi)是指造成三人以上十人以下死亡，或者十人以上五十人以下重傷，或者一千萬(wàn)元以上五千萬(wàn)元以下直接經(jīng)濟(jì)損失的火災(zāi)”，“11·2”北海事故應(yīng)屬“較大火災(zāi)事故”；

而按草案第十九條：同時(shí)符合下列情形的，消防救援機(jī)構(gòu)在登記火災(zāi)（失火）信息后可以不再出具火災(zāi)事故認(rèn)定書：

（一）直接經(jīng)濟(jì)損失輕微的；

（二）沒有人員傷亡的；

（三）沒有放火嫌疑的；

（四）僅一方當(dāng)事人且無(wú)賠償糾紛的；

（五）當(dāng)事人不需要火災(zāi)事故認(rèn)定的。

“不再出具火災(zāi)事故認(rèn)定書”的情形即可不認(rèn)為是事故，這時(shí)或可稱為著火或失火；如果也要調(diào)查，可稱為“著火（失火）情況說(shuō)明（調(diào)查報(bào)告）”。

將“較大火災(zāi)事故”名為“較大著火事故”，有輕描淡寫之嫌，這讓燒死7人的地下亡靈、及還活在世上的親人如何安寧？此難寧一也。             

事故調(diào)查報(bào)告的關(guān)鍵內(nèi)容能讓人看懂不？

其次我們看廣西應(yīng)急管理廳網(wǎng)站公布的事故調(diào)查報(bào)告內(nèi)容，共46頁(yè)，但最關(guān)鍵的事關(guān)事故直接原因的事故經(jīng)過(guò)描述：
11時(shí)44分48秒，賴xx操作SIS系統(tǒng)對(duì)0301-XV-2001閥門進(jìn)行強(qiáng)制關(guān)閉操作，隨即0301-XV-2001閥門開啟，LNG開始噴射而出。11時(shí)45分00秒閥門全開。

這描述不需要專業(yè)知識(shí)，凡有一點(diǎn)邏輯思維能力的人都會(huì)說(shuō)看不懂：“對(duì)閥門進(jìn)行強(qiáng)制關(guān)閉操作”—“隨即閥門開啟”？為什么？誤操作誤在哪里？報(bào)告對(duì)此再無(wú)解釋說(shuō)明。

不止筆者看不懂，中國(guó)石油和化學(xué)工業(yè)聯(lián)合會(huì)的專家團(tuán)隊(duì)也表示看不懂：“細(xì)節(jié)很多的疑問(wèn)...讓人看不懂”、“不能真正讀懂和全面理解調(diào)查報(bào)告的重要內(nèi)容”（參見下篇受權(quán)轉(zhuǎn)載“中國(guó)石化聯(lián)合會(huì)安全生產(chǎn)辦公室”公號(hào)文《華安HSE之聲：由廣西“11.2”事故調(diào)查帶來(lái)的反思》）。

事關(guān)事故直接原因的最關(guān)鍵的事故經(jīng)過(guò)描述語(yǔ)焉不詳、含糊不清，難免讓人對(duì)事故成因的定性及追責(zé)處理（建議）的公正性感到懷疑，“是不是存在系統(tǒng)性的問(wèn)題”、“不能這么輕易的蓋棺定論”、“無(wú)法真正的讓人心悅誠(chéng)服”、讓儀表工程師一人“背鍋”負(fù)刑責(zé)是否冤枉？（同上）。此難寧二也。

南通“12·9”事故調(diào)查報(bào)告處理建議服人不服？

我們?cè)倏茨贤ā逗癯煽萍迹贤ǎ┯邢薰尽?2·9”中毒事故調(diào)查報(bào)告”》，這是一起在肇事企業(yè)六氟磷酸鋰生產(chǎn)車間內(nèi)更換過(guò)濾器濾芯的過(guò)程中，濾芯內(nèi)殘留的無(wú)水氟化氫潑濺到作業(yè)人員身上，導(dǎo)致一人死、多人傷的氟化氫中毒事故，詳細(xì)的報(bào)告大家可以查詢南通市應(yīng)急管理局的官網(wǎng)。

對(duì)此報(bào)告，筆者有如下幾點(diǎn)難以想通之處：

1、南通市應(yīng)急管理部門對(duì)事故企業(yè)有沒有盡到監(jiān)管責(zé)任？如沒有，由其牽頭事故調(diào)查是否合適？

氟化氫是列入2011年《首批重點(diǎn)監(jiān)管的危險(xiǎn)化學(xué)品名錄》的重點(diǎn)監(jiān)管化學(xué)品；根據(jù)2019年3月1日實(shí)施的《危險(xiǎn)化學(xué)品重大危險(xiǎn)源辨識(shí)》（GB 18218-2018），氟化氫的生產(chǎn)、使用、貯存判定為重大危險(xiǎn)源的臨界量為1噸，報(bào)告顯示“車間2內(nèi)無(wú)水氟化氫的在線量約有133噸左右”，顯然，厚成科技使用、貯存氟化氫構(gòu)成重大危險(xiǎn)源。

重點(diǎn)監(jiān)管化學(xué)品、重大危險(xiǎn)源都是地方應(yīng)急管理部門屬地監(jiān)管的重點(diǎn)對(duì)象。在事故報(bào)告中，不但看不到屬地應(yīng)急管理部門監(jiān)管的有關(guān)信息，厚成科技使用的氟化氫屬于重點(diǎn)監(jiān)管化學(xué)品、重大危險(xiǎn)源的信息也毫無(wú)披露。這不禁讓人對(duì)屬地監(jiān)管部門自己監(jiān)管、自己調(diào)查事故的獨(dú)立性、公正性難以想通。此難通之一也。

2、政府報(bào)告“建議由司法機(jī)關(guān)追究其刑事責(zé)任”是否合適？

關(guān)于“建議追究刑責(zé)”，不但在政府的事故調(diào)查報(bào)告中常見，在社會(huì)上也常見。社會(huì)上常見的通常有兩種情形：媒體公開呼吁、公民建議。

筆者認(rèn)為，媒體監(jiān)督、公民建議，是法律賦予社會(huì)、公民的不多的寶貴權(quán)利，效力非常有限，那么，應(yīng)當(dāng)允許他們可以“建議追究刑責(zé)”；但政府機(jī)關(guān)作為公權(quán)力機(jī)構(gòu)，力量強(qiáng)大，“建議由司法機(jī)關(guān)追究其刑事責(zé)任”，此處的“司法機(jī)關(guān)”一般就是指法院、檢察院，政府這樣的強(qiáng)力建議是否有干預(yù)司法之嫌？是否合適？此難通之二也。

實(shí)際上，調(diào)查組就包括有公安部門的成員，有關(guān)刑事處分決定，由公安機(jī)關(guān)或檢察院直接偵查、“以事實(shí)為根據(jù)、以法律為準(zhǔn)繩”直接作出決定比較合適，政府調(diào)查報(bào)告不宜作追究其刑事責(zé)任的建議。

廣西的廳級(jí)事故報(bào)告的表述水平就顯得高一些：“賴...涉嫌重大責(zé)任事故罪，被北海市人民檢察院批準(zhǔn)逮捕”、“有關(guān)責(zé)任人員...問(wèn)題線索及相關(guān)材料，已由自治區(qū)紀(jì)委監(jiān)委事故責(zé)任追究組收集。對(duì)有關(guān)責(zé)任單位、責(zé)任人員的處理意見，由紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)提出”；最后只有“對(duì)相關(guān)企業(yè)的行政處罰建議”。

3、建議對(duì)班組長(zhǎng)、生產(chǎn)經(jīng)理追究刑責(zé)，冤不冤，服人不服？

在強(qiáng)調(diào)“企業(yè)主體責(zé)任”制度下，筆者其實(shí)并不希望如“難通之一”所說(shuō)，不應(yīng)該過(guò)多追究地方政府管理部門官員的監(jiān)管責(zé)任，因?yàn)檫@似乎已經(jīng)對(duì)產(chǎn)業(yè)界產(chǎn)生負(fù)面的作用，在過(guò)度的高壓責(zé)任下，地方政府官員有消極不作為的保守趨向，長(zhǎng)此以往，顯然不利我們的產(chǎn)業(yè)發(fā)展。

那么，所謂“企業(yè)主體責(zé)任”，就應(yīng)該是企業(yè)自己對(duì)自己的重點(diǎn)監(jiān)管化學(xué)品、重大危險(xiǎn)源等負(fù)起完全的合規(guī)管理責(zé)任。

但是我們看報(bào)告顯示，“6個(gè)月有毒氟化氫氣體報(bào)警記錄9599次（而無(wú)整改措施）”，“經(jīng)檢查員工的安全培訓(xùn)資料和考核內(nèi)容，培訓(xùn)的內(nèi)容均未涉及到無(wú)水氟化氫灼傷可能致命等關(guān)鍵安全風(fēng)險(xiǎn)知識(shí)點(diǎn)；與員工交流詢問(wèn)，也反映出員工不了解也未掌握無(wú)水氟化氫通過(guò)皮膚存在中毒致死的風(fēng)險(xiǎn)”，“操作人員在拆除過(guò)程中，未穿戴有效的防護(hù)用品”，“生產(chǎn)工藝和設(shè)備存在缺陷，濾芯更換作業(yè)方式不安全”等等。

稍有工廠運(yùn)作經(jīng)驗(yàn)、認(rèn)識(shí)的人，對(duì)于以上報(bào)告顯示的應(yīng)該屬于整體性、系統(tǒng)性的問(wèn)題，一般也都會(huì)認(rèn)為這應(yīng)該不是一個(gè)代班的班組長(zhǎng)、生產(chǎn)經(jīng)理所能掌控、解決的。

如果一定要建議追究刑責(zé)，應(yīng)該建議追究厚成科技負(fù)責(zé)人、法定代表人、總經(jīng)理樸某的刑事責(zé)任。

從厚成公司背景看，樸某似乎是個(gè)韓國(guó)人，他既然從事氟化氫相關(guān)事業(yè)，就應(yīng)該了解相關(guān)危害信息并負(fù)責(zé)。即使在韓國(guó)，氟化氫危害事故也非罕見。

2012年9月27日，韓國(guó)化學(xué)品制造商“胡貝全球”位于龜尾市東部的化工廠發(fā)生爆炸，致死5名工人，大約8噸氫氟酸泄漏，致大約3200人在吸入毒氣后，因出現(xiàn)不同程度的中毒癥狀接受治療。10月8日韓國(guó)政府決定，將發(fā)生氫氟酸泄漏事故的慶尚北道龜尾市事發(fā)地區(qū)指定為“特別災(zāi)區(qū)”。

外國(guó)負(fù)責(zé)人在中國(guó)的工廠出了應(yīng)該負(fù)責(zé)的化學(xué)品危害事故，我們地方的監(jiān)管部門不建議去追究外國(guó)人的刑事責(zé)任，卻建議追究本國(guó)底層的可能也是（職業(yè)?。┦芎φ叩墓ぷ魅藛T的刑事責(zé)任，難道外國(guó)人在中國(guó)投資辦廠有“治外法權(quán)”？此難通之三也。

4、報(bào)告提到“生產(chǎn)工藝和設(shè)備存在缺陷”，那么合理的工藝和設(shè)備應(yīng)該是如何呢？報(bào)告未作調(diào)查說(shuō)明。此難通之四也。

須知隨著手機(jī)等鋰電池的需求旺盛，及自主國(guó)產(chǎn)芯片等高科技產(chǎn)業(yè)的興起，氟化氫的應(yīng)用場(chǎng)景將會(huì)越來(lái)越多。而從事故教訓(xùn)中總結(jié)出合理的“工藝和設(shè)備”尤為寶貴。筆者認(rèn)為，事故教訓(xùn)至少可以得出，只靠氮?dú)獯祾叻瘹溥^(guò)濾器不完全可靠，或者可以考慮加一道堿液中和洗消除毒、再凈水清洗的保險(xiǎn)工藝。

5、這起事故處理究竟適用《安全生產(chǎn)法》，還是《職業(yè)病防治法》，及各自與刑法如何銜接？此難通之五也。

對(duì)于以上難以想通的五點(diǎn)，或許是筆者的無(wú)知、偏見，希望有能人者答疑解惑、批評(píng)指正，不勝感激。

總之，對(duì)于以上“難寧難通”的南寧、南通兩地事故調(diào)查報(bào)告，我們看到兩地政府機(jī)關(guān)的批復(fù)都是“同意”，這要么是筆者的無(wú)知、偏見或錯(cuò)誤，要么說(shuō)明我們的事故調(diào)查報(bào)告多少有一些“任性”，并未完全做到“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”。

深究、反思事故調(diào)查報(bào)告問(wèn)題的原因，中國(guó)石油和化學(xué)工業(yè)聯(lián)合會(huì)的專家們，在《由廣西“11.2”事故調(diào)查帶來(lái)的反思》（參見下篇轉(zhuǎn)載）一文中，給出了答案：

希望國(guó)內(nèi)成立類似CSB（美國(guó)化工安全與危害調(diào)查委員會(huì) ，Chemical Safety and Hazard Investigation Board，簡(jiǎn)稱CSB）的事故調(diào)查機(jī)構(gòu)，能獨(dú)立迅速進(jìn)行事故調(diào)查，其調(diào)查報(bào)告質(zhì)量和權(quán)威性可以比肩CSB ，為企業(yè)和監(jiān)管部門所學(xué)習(xí)參考，避免同類事故再次發(fā)生。

專家們這是在呼喚類似美國(guó)CSB的中國(guó)的“CCSB”。所謂類似CBS的獨(dú)立調(diào)查機(jī)構(gòu)，是以對(duì)技術(shù)、管理、法規(guī)等缺陷系統(tǒng)的事實(shí)調(diào)查為主要職能（不涉及追責(zé)），是與現(xiàn)行主要是追責(zé)目的的政府執(zhí)法機(jī)關(guān)調(diào)查互補(bǔ)、并行不悖的第三方獨(dú)立調(diào)查機(jī)構(gòu)。

有關(guān)美國(guó)CSB的情況，請(qǐng)參見本專題下下篇《美國(guó)CSB化工事故調(diào)查啟示》（蘇德亮），筆者在此只引用其中一句：“（CBS成立之后）共計(jì)提出788條正式的立法改善建議，其中599條被OSHA（美國(guó)勞工部職業(yè)安全衛(wèi)生監(jiān)察局）或EPA（美國(guó)環(huán)保局）采用并改善立法，其廣泛傳播對(duì)整個(gè)化工安全的貢獻(xiàn)更加不可計(jì)量”。

毫無(wú)疑問(wèn)，類似美國(guó)CSB的對(duì)事故背后的、造成事故的管理制度原因的有關(guān)法規(guī)缺陷的調(diào)查、反思與合理化改善建議，是事故調(diào)查報(bào)告中最有價(jià)值、也最應(yīng)該有的內(nèi)容，而這恰恰是我們歷來(lái)事故調(diào)查報(bào)告中最缺乏的內(nèi)容。

是我們的法規(guī)、規(guī)章、標(biāo)準(zhǔn)等等無(wú)缺陷嗎？恰恰相反，用我國(guó)著名憲法學(xué)家林來(lái)梵教授的話說(shuō)：“...全國(guó)人大及常委會(huì)制定的法律不多，大致只有252件左右，大量的法規(guī)是下位法，包括行政法規(guī)、地方性法規(guī)、政府規(guī)章。這些下位法數(shù)量特別龐大，并且有很多問(wèn)題...”、“立法的部門化傾向...體現(xiàn)出的不合理因素比比皆是...”（林來(lái)梵《合憲性審查是國(guó)家治理現(xiàn)代化的關(guān)鍵》）。

以近年來(lái)影響最大的“天津大爆炸”事故為例，事故中暴露出的我國(guó)化學(xué)品安全管理的政策、法規(guī)，包括《危險(xiǎn)化學(xué)品安全管理?xiàng)l例》等等大量的問(wèn)題，可佐證憲法學(xué)家的判斷；而對(duì)這些法規(guī)缺陷，我們當(dāng)時(shí)的報(bào)告既未作深刻反思，至今也未見有多少改善，真是令人“難寧難通”！

撫昔察今，變法亟也！