摘要：

炸藥爆炸性顱腦創(chuàng)傷(TBI)是在伊拉克和阿富汗沖突中美國服務(wù)人員遭受的最嚴(yán)重的創(chuàng)傷之一。在戰(zhàn)區(qū)中已成功引入了一些爆炸TBI軍事醫(yī)學(xué)治療方法，包括減壓顱骨切除術(shù)、腦血管造影術(shù)、經(jīng)顱多普勒超聲檢查、高滲復(fù)蘇液等。在本土針對這些患者的神經(jīng)外科、神經(jīng)重癥監(jiān)護和康復(fù)方面也取得了類似的進(jìn)展。憑著經(jīng)驗，軍事醫(yī)師已經(jīng)能夠在整個嚴(yán)重程度范圍內(nèi)臨床描述爆炸TBI。一個重要的臨床發(fā)現(xiàn)是，大量重度爆炸TBI受害者都患有假性動脈瘤和血管痙攣，這可能導(dǎo)致代償延誤。另一個是輕度爆炸TBI與創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙(PTSD)具有共同的臨床特征。觀察結(jié)果表明，炸藥爆炸傷害中樞神經(jīng)系統(tǒng)的機制可能比最初設(shè)想的更為復(fù)雜。需要在基礎(chǔ)科學(xué)和臨床水平上進(jìn)行嚴(yán)格的研究，包括詳細(xì)的生物力學(xué)分析，以增進(jìn)對該疾病的了解。還需要進(jìn)行全面的流行病學(xué)研究，以確定這種疾病的患病率以及造成該疾病風(fēng)險最大的因素。令人遺憾的是，這種與軍事有關(guān)的疾病也具有成為平民威脅的趨勢。

Introduction

由于持續(xù)進(jìn)行的全球反恐戰(zhàn)爭，越來越多的人遭受了顱腦創(chuàng)傷(TBI)。這些患者中有許多人因爆炸而受傷(bTBI)。不斷積累的臨床經(jīng)驗認(rèn)為，bTBI不同于穿透性TBI(pTBI)和閉合性TBI(cTBI)。在本文中，將介紹對損傷的基本機制和臨床管理常用方法。

在阿富汗持久自由行動(OEF)和伊拉克自由行動(OIF)中，爆炸傷亡占戰(zhàn)斗人員傷亡的60％以上。在這些戰(zhàn)爭中，最常見的爆炸性武器是簡易爆炸裝置(IED)。從歷史看，戰(zhàn)斗中頭部受傷約占現(xiàn)代戰(zhàn)爭中所有與戰(zhàn)斗有關(guān)的傷害的20％。OIF和OEF的流行病學(xué)數(shù)據(jù)仍在不斷發(fā)展。但是，迄今為止，聯(lián)合戰(zhàn)區(qū)創(chuàng)傷登記處的證據(jù)表明，OIF和OEF的傷害方式與之前提到的相似。

與20世紀(jì)的戰(zhàn)爭相比，OIF和OEF的一個顯著特點是，即使在遭受TBI襲擊的戰(zhàn)斗人員中，傷員的生存率很高，一個重要原因是防彈衣的使用。過去，bTBI的嚴(yán)重性被認(rèn)為與碎片擊中的pTBI或受害人被拋擲后頭部撞擊的cTBI有關(guān)?，F(xiàn)代戰(zhàn)斗頭盔可防止碎片造成pTBI，還可以提供了部分抗沖擊保護，但無法針對此特定目的進(jìn)行優(yōu)化。但是，現(xiàn)在已知bTBI可以在所有嚴(yán)重程度下表現(xiàn)出來，而與穿透性傷口或身體被拋出無關(guān)。因此，不幸的是，即使這種有效的防護裝備也不能完全防護bTBI的所有方面。

軍事醫(yī)療的進(jìn)步也造成了現(xiàn)代史上最低的傷亡率(不到十分之一的病人死亡)。在戰(zhàn)場上和戰(zhàn)區(qū)內(nèi)有許多醫(yī)療創(chuàng)新。用于治療TBI的重要臨床改進(jìn)包括早期去骨瓣減壓術(shù)、神經(jīng)危重癥護理、腦血管造影、經(jīng)顱多普勒、高滲鹽水、TBI臨床管理指南(戰(zhàn)場和醫(yī)院)等。因此，越來越多的作戰(zhàn)人員幸存下來，而這之前可能是致命的。越來越多的嚴(yán)重殘疾退伍軍人需要新的機會來推進(jìn)醫(yī)療康復(fù)。

Prevalence of Blast Traumatic Brain Injury

非官方媒體和其他流行媒體報道說，bTBI的患病率接近已部署美國士兵的40-60％。蘭德公司最近的一份報告估計，有32萬名軍人或已部署部隊的20％可能患有TBI。這些觀點的支撐證據(jù)有限。尚未對bTBI進(jìn)行全面的科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)牧餍胁W(xué)研究。取而代之的是，用于支持這些斷言的數(shù)據(jù)來自有限樣本量的推斷、自我報告的數(shù)據(jù)、單個中心和/或狹窄的納入標(biāo)準(zhǔn)。重要的是，bTBI與創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙(PTSD)之間的關(guān)系尚不完全清楚。由于這兩種分離且截然不同的疾病具有共同的臨床癥狀，可能會影響準(zhǔn)確的診斷，因此在嘗試歸納此類數(shù)據(jù)時必須謹(jǐn)慎。目前正在積極努力闡明這種傷害的真正流行病學(xué)。其中一些工作包括聯(lián)合手術(shù)創(chuàng)傷登記處，國防和退伍軍人腦損傷中心的研究，以及休和卡羅琳·謝爾頓軍事神經(jīng)創(chuàng)傷基金會資助的新的綜合數(shù)據(jù)庫工作。

Explosive Blast Traumatic Brain Injury, a New Type of TBI

TBI通常分為兩類：pTBI和cTBI。bTBI既有pTBI和cTBI的臨床特點，又有其獨特之處。

在pTBI中，異物穿透顱骨后橫穿腦實質(zhì)，導(dǎo)致神經(jīng)元、神經(jīng)膠質(zhì)和纖維束的物理破壞，又會因缺血和出血而加劇。臨床上，患者的意識水平通常受損，伴有神經(jīng)功能缺損，與異物彈道損傷的實質(zhì)有關(guān)。如果物體以非常高的速度進(jìn)入，臨床損傷的嚴(yán)重程度可能大大超過人們對物體大小的預(yù)期(如步槍子彈)。這是由于腦組織的空化。特征性的表面損傷是異物進(jìn)入顱骨的裂口。也可能有另外的顱骨缺損，是異物穿出時造成的。腦脊液漏和腦膨脹往往是在缺陷處出現(xiàn)。CT掃描通常觀察到沿著穿透路線的血液。出血、腦水腫和浸漬組織都是pTBI的特征。

在cTBI中，顱骨內(nèi)的大腦運動和變形可能會導(dǎo)致腦功能的破壞，從而導(dǎo)致通常觀察到的對腦軟組織、血管和纖維束的傷害。患者的臨床表現(xiàn)可能與大腦遭受機械損傷的嚴(yán)重程度有關(guān)。局部沖擊可能導(dǎo)致局部病變和神經(jīng)功能缺損。由于炎癥、局部缺血和自由基形成的繼發(fā)性損傷過程，使得該臨床綜合征表現(xiàn)為亞急性惡化。

在bTBI中，當(dāng)爆炸引起的物理力耦合到頭部和大腦時，會對大腦造成原發(fā)性傷害。造成傷害的確切力尚不完全清楚，但壓力瞬變似乎起著重要但并不是唯一的作用。此外，在bTBI中，顱骨可能會被破壞，也可能不會，因此患者可能會被歸因于cTBI、pTBI或兩者。

可能會產(chǎn)生二次、三次和第四次爆炸效應(yīng)，這可能造成患者的特定癥狀。如疾病控制與預(yù)防中心(CDC)所述，原發(fā)性爆炸傷來自爆炸產(chǎn)生的物理力。二次傷害來自于爆炸拋起的物質(zhì)(包括武器外殼的碎片和環(huán)境碎片)。當(dāng)患者被爆炸沖擊并撞擊墻壁或地面等物體時，會造成三級傷害。第四級傷害來自前三個因素中未包括的因素，例如灼傷或吸入有毒煙霧。

臨床上，患者的病情可能從輕微(短暫混亂)到重度(昏迷)。重度bTBI的一個明顯特征是患者多發(fā)性腦水腫和充血，且發(fā)展迅速，通常在爆炸傷后一個小時左右就會出現(xiàn)。蛛網(wǎng)膜下腔出血表明損傷更為嚴(yán)重，并常預(yù)示著急性嚴(yán)重腦水腫和充血以及延遲性血管痙攣。這種血管痙攣通常是延遲的神經(jīng)系統(tǒng)惡化的原因。這種癥狀似乎在bTBI中比其他類型TBI更常見，并且導(dǎo)致軍隊神經(jīng)外科醫(yī)生，相比處理pTBI或cTBI時，更常進(jìn)行減壓顱骨切開手術(shù)。

確認(rèn)或反駁bTBI獨特的臨床特征描述都是一個挑戰(zhàn)。僅使用流行病學(xué)數(shù)據(jù)很難將不太了解的炸藥爆炸傷的跡象和癥狀與其他更清楚的經(jīng)典cTBI或pTBI區(qū)分開來。更為復(fù)雜的是，這些患者除了TBI外，還經(jīng)常有其他嚴(yán)重?fù)p傷(如創(chuàng)傷性截肢和失血性休克)，需要積極的康復(fù)和其他系統(tǒng)治療。這些治療對bTBI臨床表現(xiàn)的影響需要澄清。

Mechanisms of Explosive Blast Traumatic Brain Injury

原發(fā)性bTBI的確切病因和機制尚不清楚，目前的認(rèn)識尚不完全。具體地說，“原因”是爆炸沖擊波產(chǎn)生的作用，“機制”是爆炸沖擊波與身體相互作用產(chǎn)生傷害的過程(即傷害過程或身體如何受傷)。在創(chuàng)傷中，有原發(fā)性和繼發(fā)性損傷機制。原發(fā)性損傷機制是那些可以直接歸因于病因的機制(即，眼眶周圍血管因眼睛受到?jīng)_擊而破裂)。繼發(fā)性損傷機制構(gòu)成了對原發(fā)性損傷的生理反應(yīng)(即與“黑眼”相關(guān)的炎癥腫脹)。對于bTBI，可能存在不止一種原發(fā)性損傷機制，并且存在潛在的幾種耦合機制。

爆炸裝置產(chǎn)生的爆炸是瞬態(tài)壓力波擾動，且會通過空氣或水等介質(zhì)傳播。這是通過引爆高能材料(例如常規(guī)炸藥)來實現(xiàn)的。炸藥是能夠以較小的體積存儲高分子結(jié)合能的材料，但具有相對不穩(wěn)定的重要特征。因此，當(dāng)誘導(dǎo)其化學(xué)反應(yīng)時，可以非?？焖俚蒯尫胚@種靜態(tài)存儲的化學(xué)能。這種能量釋放導(dǎo)致相變，產(chǎn)生快速膨脹的氣體。這會將機械能、熱能和電磁能轉(zhuǎn)移到周圍的介質(zhì)以及爆炸附近的物體或人體內(nèi)。該過程的程度和強度取決于幾個因素，如彈藥大小、化學(xué)組成和限制。這種由化學(xué)驅(qū)動的快速過程稱為“爆炸”。

爆炸的一個關(guān)鍵方面是快速的壓力波，其傳播速度可能快于介質(zhì)的特征波速，因此壓縮后成為沖擊波。圖1給出了陡峭的壓力波變成沖擊波的示意圖。對于在自由場環(huán)境中(即戶外)的典型爆炸，爆炸波包含沖擊波，這是壓力擾動的主要因素。如圖2所示，沖擊波之后是具有變化的峰值幅度的壓力衰減。Friedlander將自由場壓力與時間的關(guān)系描述為壓力的初始快速上升，然后緩慢衰減，該衰減可能會反彈到環(huán)境壓力以下。產(chǎn)生負(fù)壓階段，此后回升至基線。圖3顯示了一種理想的波形，其波形在自由場中遠(yuǎn)離爆轟點傳播時，在不同的時間和不同的點具有不同的壓力幅度。

爆炸波在其穿過的介質(zhì)中引起局部粒子運動。沖擊波路徑中的任何物體(如頭部)都將受到使之移動并使之變形的力。爆炸沖擊波的持續(xù)時間短，作用在頭部上的力將相對局部化，并且變形不均勻。沖擊的快速發(fā)作以及相關(guān)的壓力梯度可能是造成腦損傷的原因。這些影響的幅度將在頭部和頭部內(nèi)部的不同點變化。

非自由場或封閉條件(即結(jié)構(gòu)內(nèi)部)下沖擊波更為復(fù)雜。在封閉空間中，爆炸壓力波從墻壁、天花板、屏障和其他物體上反射，形成一個“復(fù)雜的波場”。在這種情況下，必須對每一次爆炸進(jìn)行單獨分析，不能像Friedlander對自由場示例所做的那樣，用單一關(guān)系來概括。對于復(fù)雜的沖擊波，在損傷評估中，需要從空間和時間上考慮初始沖擊波的形狀和峰值以及每個反射波的貢獻(xiàn)。

假設(shè)bTBI的原因僅取決于峰值壓力而不取決于沖擊波可能無效。最初的假設(shè)基于Bowen和Richmond的工作，他們描述了綿羊模型中峰值壓力和致死率之間的關(guān)系。印象是高壓會導(dǎo)致充氣器官(即肺和腸)破裂。如果肺是最易受傷的器官，那么高發(fā)的原始肺損傷是可以預(yù)期的。但是，OIF和OEF的臨床經(jīng)驗表明，爆炸性肺損傷很少發(fā)生。有急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)的報道，但僅與其他嚴(yán)重傷害(如截肢和大出血性休克)并存。ARDS很少(如果有的話)是孤立的。除非發(fā)現(xiàn)彈片穿透，否則腸不會在爆炸中受傷。相比之下，bTBI則更常見。大腦不是充滿空氣的器官，因此肯定有其他機制存在，例如來自沖擊波效應(yīng)的那些機制。在早期研究中未研究過腦損傷。一個考慮因素是，防彈背心可能正在保護肺部和腸道免受爆炸力的影響。另一種可能性是其他物理力可能在炸藥爆炸傷害中起著重要作用。

炸藥爆炸不僅產(chǎn)生壓力波，還產(chǎn)生其他影響。常規(guī)軍事彈藥還釋放光、聲、熱和電磁能，其中一些會對中樞神經(jīng)系統(tǒng)造成傷害。此外，還有有毒煙霧。這些力對bTBI的相對貢獻(xiàn)尚不確定。還缺乏證據(jù)這些因素作為bTBI的潛在原因或排除在外。

Categories of Severity for bTBI

目前，bTBI與來自cTBI和pTBI的TBI相似。軍事人員與普通民眾使用相同的標(biāo)準(zhǔn)。當(dāng)炸藥爆炸是意識喪失、受傷前后記憶喪失(健忘癥)、受傷時精神狀態(tài)改變和/或局灶性神經(jīng)功能缺損的病因時，美國康復(fù)醫(yī)學(xué)會輕度顱腦損傷委員會(1993)將TBI的定義應(yīng)用于bTBI。bTBI嚴(yán)重程度主要基于精神狀態(tài)改變的持續(xù)時間。輕度bTBI與短暫(<5分鐘)意識或知覺喪失有關(guān)。與經(jīng)典的cTBI一樣，輕度bTBI會導(dǎo)致頭痛，神志不清和失憶，以及其他癥狀，如注意力不集中、情緒改變、睡眠障礙和焦慮。這些癥狀通常會在受傷后幾個小時或幾天內(nèi)消失。腦震蕩后綜合癥給患者帶來了極大的困擾，這種綜合癥可能會持續(xù)數(shù)天。退伍軍人管理局和國防部聯(lián)合委員會正在制定這種情況的管理指南。該綜合征通常對放心和特定的對癥治療有反應(yīng)，如非麻醉性鎮(zhèn)痛藥、抗偏頭痛藥物和抗抑郁藥。與民間cTBI一樣，它可能僅持續(xù)數(shù)周，但在某些情況下可以持續(xù)長達(dá)一年或更長時間。

再次使用民用標(biāo)準(zhǔn)，中度bTBI與格拉斯哥昏迷量表(GCS)的9-13分相關(guān)，常常伴有長期意識喪失和/或神經(jīng)功能缺損(Geocadin，2004)?；加兄卸萣TBI的戰(zhàn)斗受傷患者將需要迅速撤離到3等醫(yī)療機構(gòu)(即戰(zhàn)斗支援醫(yī)院)，并可能需要神經(jīng)外科護理。他們也可能發(fā)展為腦震蕩后綜合癥。

重度bTBI發(fā)生在受傷導(dǎo)致患者遲鈍或昏迷時(GCS評分為8或更低)。這種損傷通常與嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)損傷相關(guān)，通常伴有異常的神經(jīng)影像學(xué)結(jié)果(如頭部CT掃描顯示顱骨骨折、顱內(nèi)出血和早期彌漫性腦水腫)。這些患者在戰(zhàn)場上仍需要高級醫(yī)療服務(wù)?！杜c戰(zhàn)斗有關(guān)的頭部外傷的現(xiàn)場管理指南》旨在優(yōu)化TBI的深度醫(yī)療服務(wù)。初步穩(wěn)定后，必須將這些患者撤離到最近的具有神經(jīng)外科能力的戰(zhàn)斗支持醫(yī)院。在重癥監(jiān)護病房中，這類患者很可能需要氣道保護、機械通氣、神經(jīng)外科手術(shù)、顱內(nèi)壓監(jiān)測和神經(jīng)重癥監(jiān)護?；謴?fù)時間延長，并且通常根本無法恢復(fù)。根據(jù)民間TBI的經(jīng)驗，預(yù)計有很大比例的重度bTBI患者受傷后無法活過1年。

bTBI也可能導(dǎo)致腦震蕩。一些研究者認(rèn)為bTBI的腦震蕩是cTBI的一種亞型。使用針對平民腦震蕩建立的相同標(biāo)準(zhǔn)，也可以將其分為輕度(1級)、中度(2級)或重度(3級)。輕度腦震蕩的定義為短暫紊亂的持續(xù)時間少于15分鐘，但不會失去知覺。中度，紊亂持續(xù)時間超過15分鐘，但意識得以維持。重度腦震蕩是在任何意識喪失的時候。

已認(rèn)識到采用為民用TBI制定的經(jīng)典標(biāo)準(zhǔn)可能是不合適的，因此正在提議針對bTBI的新分類。輕度bTBI的定義為暴露于炸藥爆炸后意識喪失<1小時，創(chuàng)傷后遺忘<24小時。中度btbi是意識喪失>1小時，但少于24小時，健忘癥持續(xù)> 1小時，但<7天。重度btbi是意識喪失>24小時和失憶> 7天。需要強調(diào)的是，這種分類只是一個建議，尚未得到醫(yī)學(xué)界的廣泛接受。

Post-traumatic Stress Disorder and Blast Traumatic Brain Injury

PTSD是一種明確的臨床綜合征。根據(jù)《精神疾病診斷和統(tǒng)計手冊》第四版，文本修訂版(2000)，經(jīng)歷威脅生命或健康的事件并感到強烈恐懼或無助的患者可能會患上這種疾病。該疾病表現(xiàn)為再次經(jīng)歷創(chuàng)傷事件，避免與事件相關(guān)的刺激以及許多其他癥狀。這些癥狀包括注意力不集中、睡眠障礙、憤怒爆發(fā)、煩躁、警惕和驚嚇反應(yīng)增強，所有這些都會干擾患者過正常生活的能力。輕度bTBI具有許多這些臨床特征，如注意力不集中、睡眠障礙和情緒改變，但也存在一些差異。例如，頭痛可能在TBI中更為常見，而過度警惕和驚嚇增加與PTSD相關(guān)。

PTSD和bTBI可以在同一個人上發(fā)生?？紤]到爆炸具有固有的暴力性質(zhì)，這不足為奇。由于這兩種疾病之間的相似性，因此存在誤診的可能性。爆炸區(qū)以外的士兵可能會遭受心理傷害。這是由于親歷爆炸的經(jīng)歷以及目睹對同胞造成的嚴(yán)重傷害所致。結(jié)果可能是PTSD癥狀錯誤地歸因于bTBI。反之亦然。士兵可能在爆炸區(qū)內(nèi)，并遭受了cTBI形式的bTBI。在沒有明顯體征的情況下，受傷的士兵可能被誤診為PTSD。無論哪種情況，后果都是悲慘的，因為誤診的患者將接受錯誤的治療類型。因此，必須格外小心以確保做出正確的診斷。

Clinical Management

TBI的臨床護理始于戰(zhàn)場，并根據(jù)“與戰(zhàn)斗有關(guān)的頭部外傷的現(xiàn)場管理指南”進(jìn)行。戰(zhàn)地醫(yī)生的首要責(zé)任是保護患者免受進(jìn)一步傷害。此后，應(yīng)注意氣道、呼吸和循環(huán)的基礎(chǔ)知識。在最初穩(wěn)定過程中，應(yīng)確定患者的GCS評分。GCS評分有助于做出分流決策，尤其是在孤立性顱腦損傷中。如果GCS評分較低，則應(yīng)將患者撤離至更高級別的醫(yī)療機構(gòu)。如果GCS分?jǐn)?shù)等于或小于13，則應(yīng)使用直升飛機或其他快速方式進(jìn)行轉(zhuǎn)移。通常，IED爆炸傷害會導(dǎo)致同一名患者遭受多處傷害，所有這些都需要同時處理。

一旦進(jìn)入戰(zhàn)斗支援醫(yī)院，應(yīng)進(jìn)行更詳細(xì)的臨床評估。應(yīng)盡早進(jìn)行CT的神經(jīng)成像檢查，以識別病變，如顱內(nèi)出血、顱骨骨折或腦水腫。至關(guān)重要的是要診斷出這種情況，以便可以進(jìn)行早期的神經(jīng)外科干預(yù)。軍事TBI患者在戰(zhàn)斗支援醫(yī)院中所接受的護理標(biāo)準(zhǔn)與在民用醫(yī)院中所接受的標(biāo)準(zhǔn)相同。要注意的重要問題包括保持充足的氧合作用，控制顱內(nèi)壓(ICP)和確保適當(dāng)?shù)哪X灌注壓。顱內(nèi)高壓常見于重度bTBI。神經(jīng)外科醫(yī)生手術(shù)中經(jīng)常觀察到在急性期存在充血和嚴(yán)重水腫(圖4A)。當(dāng)在CT上發(fā)現(xiàn)創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血時，這種情況往往會更頻繁地發(fā)生(圖4B)?；字醒旱拇嬖诳赡苁潜▊?yán)重程度較高的標(biāo)志之一。還注意到，患者在重度bTBI后有時會出現(xiàn)ICP延遲升高，有時14-21天。這種現(xiàn)象可能與諸如血管痙攣的其他傷害有關(guān)。高滲鹽水是在這些類型的傷害中獲得巨大成功的一種醫(yī)學(xué)療法。23％NaCl的靜脈推注可用于ICP的急性升高，連續(xù)靜脈輸注2％和3％NaCl溶液以保持ICP控制。高滲鹽溶液的好處是可以增加血清滲透壓，而不會損害血管內(nèi)容積。這是至關(guān)重要的，因為重傷戰(zhàn)士經(jīng)常遭受失血性休克。在緩解遲發(fā)性顱內(nèi)高壓方面有希望的其他療法包括輕度低溫(34–36℃)和早期減壓顱骨切除術(shù)。目前，VIIa因子尚未用于治療顱內(nèi)出血。但是，一些TBI患者可能會接受因子VIIa作為系統(tǒng)性出血的臨床指征。

重度bTBI患者常使用減壓顱骨切除術(shù)。減壓顱骨切除術(shù)可使腫脹的大腦避免被顱骨壓迫，也可提供局部腦部冷卻。從實際的軍事角度來看，顱骨切除術(shù)為疏散過程中的ICP控制提供了額外的安全措施，在疏散過程中，有時ICP管理可能會面臨挑戰(zhàn)。早期減壓顱骨切除術(shù)的另一個好處是，它可以避免使用更常規(guī)的ICP控制方法(如藥理麻醉)。由于神經(jīng)重癥監(jiān)護專家的數(shù)量有限和缺乏EEG支持，巴比妥酸鹽麻醉很難在部署的環(huán)境中執(zhí)行。因此，出于多種原因，減壓顱骨切除術(shù)是最實際的方法，即使看似具有攻擊性。患者感染后，顱骨成形術(shù)至少延遲了3個月。由甲基丙烯酸甲酯制成的計算機生成的顱骨瓣的可用性提高了美容效果，縮短了手術(shù)時間，并減少了皮瓣在皮下放置的必要性以及隨之而來的風(fēng)險(圖5A和5B)。

IED爆炸傷害很復(fù)雜。經(jīng)常伴有其他受傷，包括四肢創(chuàng)傷性截肢、多處穿透性傷口和嚴(yán)重出血。管理是多學(xué)科的、快速的，由幾名?？茖＜以趧?chuàng)傷外科醫(yī)師的指導(dǎo)和協(xié)調(diào)下同時治療患者。爆炸通常會導(dǎo)致大量軟組織丟失，可能會造成嚴(yán)重的面部和頭皮灼傷(圖6)。頭盔可提供出色的保護，因此穿透的物體通常會通過臉部、眼眶或頭骨底部(即頭盔未覆蓋的區(qū)域)進(jìn)入。預(yù)防CSF泄漏和良好的組織覆蓋至關(guān)重要。當(dāng)頭盔阻止碎片時，也可能存在相關(guān)的cTBI，范圍從輕度腦震蕩到重度挫傷以及因頭盔變形引起的顱骨骨折(圖7A和7B)。

穿透彈丸賦予的動能和損傷部位的位置很重要。低速彈丸可能會穿透顱骨，但幾乎不會引起軟組織實質(zhì)損害(圖8)，而高速彈丸可能會導(dǎo)致較大的次生腔對組織造成嚴(yán)重?fù)p害?？涨粫a(chǎn)生很大的壓力，以至于顱骨骨折時碎片會向外移位。爆炸的碎片以低速傳播，因此不會導(dǎo)致明顯的空化現(xiàn)象。自越南戰(zhàn)爭和朝鮮戰(zhàn)爭以來，有關(guān)清除腦內(nèi)碎片彈片或骨頭碎片的決定已經(jīng)演變。以前，外科醫(yī)生積極地試圖去除包括骨碎片在內(nèi)的所有異物，以減少感染的風(fēng)險和發(fā)生創(chuàng)傷后癲癇的風(fēng)險。對越南戰(zhàn)爭患者進(jìn)行的縱向研究以及其他沖突中的近期研究表明，沒有必要主動清除所有碎片，但清除大面積損傷區(qū)域的總污染是有益的。當(dāng)前，如果可以沿彈道安全清除任何可觸及的碎片，則將其清除，但可能較深或皮質(zhì)下，對側(cè)或其他無法觸及的碎片留在原地。硬腦膜和頭皮閉合的重建對于減少腦脊液漏出和腦膜炎的發(fā)生很重要。表現(xiàn)出良好的神經(jīng)學(xué)狀態(tài)，無明顯質(zhì)量效應(yīng)且大腦中有穿透性小碎片的士兵很可能會局部清創(chuàng)術(shù)并關(guān)閉頭皮，重點在于防止腦脊液漏出。相反，表現(xiàn)出明顯的組織破壞，腫塊效應(yīng)和/或具有大的穿透性碎片的廣泛傷口的士兵很可能會經(jīng)歷大的減壓顱骨切除術(shù)，彈道的清創(chuàng)和碎片的切除。

如果爆炸造成人身傷害，患者的頭部可能撞到固體物體，從而造成第三次爆炸傷害。結(jié)果，中顱窩、顳骨或額竇會受到顱底損傷，如果患者有耳漏或鼻漏，則應(yīng)懷疑這些損傷。對不動桿菌和其他感染也越來越引起關(guān)注，其中許多感染在伊拉克很普遍，并且通常具有耐藥性。由于爆炸傷后伴隨的顱底外傷和CSF泄漏的發(fā)生率很高，因此患者可能患有復(fù)雜的Le Fort骨折，以及腦室造口術(shù)，腰椎引流或同時就位。即使在頭部受傷的情況下，也要進(jìn)行早期頜面部固定。耐藥的鮑曼不動桿菌腦膜炎伴外引流的復(fù)合發(fā)病率比早期外科手術(shù)要高得多。軼事報告表明，盡早減少面部骨折對減少腦脊液漏出有效。

最后，可能會對動脈和靜脈造成嚴(yán)重的血管影響，例如矢狀竇損傷和皮質(zhì)動脈破裂。爆炸傷似乎具有造成假性動脈瘤的高風(fēng)險。我們最近的工作表明，在OIF的前兩年中，在國家海軍醫(yī)學(xué)中心接受腦血管造影的47名爆炸傷患者中，假性動脈瘤的發(fā)生率為35％。接受血管造影術(shù)的患者是那些在血管區(qū)域附近受傷的管道或神經(jīng)系統(tǒng)狀態(tài)或ICU監(jiān)測指標(biāo)無法解釋的失代償?shù)幕颊摺１ㄏ嚓P(guān)的假性動脈瘤已觀察到擴張和破裂，需要通過適當(dāng)?shù)难軆?nèi)或開放手術(shù)技術(shù)進(jìn)行治療。

血管痙攣是bTBI后特別常見的發(fā)現(xiàn)。我們的研究表明，接受血管造影的患者中有47％發(fā)生了腦血管痙攣。醫(yī)院內(nèi)早期經(jīng)顱多普勒研究表明，這種血管痙攣可以在損傷的48小時內(nèi)早期發(fā)展。這發(fā)生在中度和重度bTBI上，而毫不奇怪會隨著損傷嚴(yán)重程度的增加而惡化。血管痙攣也可在此疾病的后期出現(xiàn)，通常在初次受傷后十天或更長時間，當(dāng)急性創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血也突然出現(xiàn)時，血管痙攣似乎更為普遍。

許多中度和重度bTBI受害者從現(xiàn)場插管入藥，并受到嚴(yán)重的面部創(chuàng)傷，從而無法進(jìn)行可靠的神經(jīng)系統(tǒng)檢查，尤其是瞳孔反應(yīng)。CT可以顯示緊密的基底水槽和不良的涵管清晰度，表明彌漫性水腫，而沒有明顯的穿透性腦碎片或顱內(nèi)出血(圖9)。在這種情況下，艱難的分診決定可以借助諸如經(jīng)顱多普勒等輔助工具來輔助。例如，所有聲波血管中的血流逆轉(zhuǎn)提供了支持性證據(jù)，表明在這種環(huán)境下積極護理是徒勞的且不合適的。相反，采用早期干預(yù)措施(例如放置外部心室引流設(shè)備)使血流正?；赡鼙砻餍枰中g(shù)或積極的醫(yī)學(xué)干預(yù)。

必須認(rèn)識到，戰(zhàn)時臨床決策具有挑戰(zhàn)性。對于習(xí)慣于在美國有足夠資源、人力和醫(yī)療服務(wù)提供的人而言，分診特別困難。在戰(zhàn)爭環(huán)境中，必須根據(jù)現(xiàn)有情況做出決定。其中可能會有幾名重傷患者同時到達(dá)，護理人員數(shù)量很少，手術(shù)室、CT掃描儀和血液制品等關(guān)鍵資源有限，疏散工具又不可用。適當(dāng)分類的目的是使用有限的資源來幫助最多的患者。

Blast Concussive Injury

腦震蕩或輕度TBI的診斷尤其令人煩惱。至關(guān)重要的是及早識別一名戰(zhàn)士遭受了腦震蕩。這樣一來，被診斷的患者就可以得到適當(dāng)?shù)尼t(yī)療護理，更重要的是，他們不會因精神狀態(tài)降低而重新上崗，這有時可能非常微妙。在戰(zhàn)區(qū)，第一批護理者通常是衛(wèi)生員，他們通常沒有接受足夠的培訓(xùn)來識別輕度TBI的細(xì)微差別。明顯創(chuàng)傷證據(jù)(如撕裂傷或血腫)的缺乏使情況惡化。患者可能不會意識到自己受到了傷害。一些患者將有意地掩蓋自己的傷勢，以便他們可以留在自己的單位。因此，對于醫(yī)務(wù)人員和其他醫(yī)療護理者而言，需要加強懷疑在暴露于炸藥爆炸中的任何戰(zhàn)士都可能遭受了bTBI，以便可以進(jìn)行適當(dāng)?shù)呐R床檢查。如有必要，應(yīng)將患者轉(zhuǎn)診至更高級別的護理機構(gòu)，最好有神經(jīng)科醫(yī)生、神經(jīng)外科醫(yī)生或急診醫(yī)師。

在第一次爆炸后，許多士兵不認(rèn)為到他們可能已經(jīng)受傷，因此不會尋求醫(yī)療服務(wù)。他們可能要經(jīng)過兩次或更多次爆炸才能意識到自己可能受傷。受傷的第一個跡象可能是持續(xù)的腦震蕩后癥狀，如頭痛、眩暈、短期記憶力減退、注意力不集中或多任務(wù)困難。由于這些癥狀可能很細(xì)微，因此這些患者應(yīng)接受醫(yī)師或心理學(xué)家的詳細(xì)心理狀態(tài)評估，應(yīng)包括客觀的神經(jīng)心理學(xué)測試，即使僅是有限的床邊測試。目前正在努力開發(fā)神經(jīng)心理學(xué)測試，以在便攜式計算機上自動進(jìn)行，也可以由訓(xùn)練有素的醫(yī)療服務(wù)人員輕松使用。

如果懷疑患者患有PTSD，應(yīng)咨詢戰(zhàn)斗壓力小組護理者或精神科醫(yī)生。不能過分強調(diào)bTBI和PTSD可以單獨出現(xiàn)或一起出現(xiàn)，并且可能難以區(qū)分。如果懷疑是TBI，則必須將患者從與戰(zhàn)斗有關(guān)的工作中撤出。這可能意味著在一段時間內(nèi)駐軍或輕型任務(wù)，直到癥狀完全解決，或進(jìn)行高級神經(jīng)成像(如MRI)和更詳細(xì)的評估后可以出院。

要避免的一種重要臨床狀況是二次沖擊綜合征(SIS)。SIS是一種疾病，如果在完全康復(fù)之前又發(fā)生了頭部受傷，病情就會發(fā)展。這可能導(dǎo)致較差的臨床結(jié)果，尤其是在年輕人中，死亡率可以達(dá)到50％。為了使患者有足夠的康復(fù)時間，軍事醫(yī)療護理者使用已建立的民用實踐指南，如美國神經(jīng)病學(xué)會的“腦震蕩管理指南”，其中包括建議的恢復(fù)期。還可以使用其他準(zhǔn)則，如Cantu評分系統(tǒng)和Colorado Medical Society準(zhǔn)則。盡管是為與體育有關(guān)的TBI開發(fā)的，但是對于軍事醫(yī)療康復(fù)護理者來說，仍然是有用的工具。

Conclusion

爆炸TBI是困擾許多戰(zhàn)斗受傷士兵的一種疾病，它有可能構(gòu)成TBI的一個新類別。臨床上與傳統(tǒng)的TBI有許多共同特點，但也有其獨特之處。在其溫和的形式，bTBI也與創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙有許多共同的特點，但又有不同的方面。盡管軍事醫(yī)療護理者在管理bTBI時依賴于民用醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)TBI指南，但他們?nèi)栽诓粩嗾{(diào)整其醫(yī)療實踐，以優(yōu)化這種疾病的治療，特別是在戰(zhàn)區(qū)。顯然，需要在基礎(chǔ)科學(xué)和臨床兩個層面上對bTBI進(jìn)行進(jìn)一步嚴(yán)格的科學(xué)研究。這項研究必須包括提高對炸藥爆炸導(dǎo)致TBI的原因和機制的認(rèn)識。還需要進(jìn)行全面的流行病學(xué)研究，以確定這種疾病的流行率，以及最有可能發(fā)展成這種疾病的因素。一個廣泛接受的明確的bTBI臨床描述與診斷標(biāo)準(zhǔn)將大大提高確診。希望通過適當(dāng)?shù)难芯?，能夠迅速實現(xiàn)對bTBI有意義的預(yù)防、緩解和治療策略。應(yīng)當(dāng)認(rèn)識到，盡管bTBI目前是一種主要由士兵患的疾病，但不幸的是，它也很有可能成為一種平民疾病。