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雷諾氏癥候群(Raynaud’s syndrome)，是手指和腳趾中血液循環(huán)問題的疾患，而少見于耳朵和鼻子。暴露于寒冷的環(huán)境時(shí)，這樣的情況會(huì)加劇。當(dāng)一個(gè)人有雷諾氏癥候群的時(shí)候，暴露于寒冷時(shí)，會(huì)降低血液循環(huán)，引起皮膚變得蒼白，臘白色或紫色。這樣的疾病有時(shí)也被稱為「白手指」、「臘狀指」或「死手指」。 雷諾氏癥候群有很多不同引發(fā)的原因，包括工作環(huán)境暴露。職業(yè)上，最常見的是「手臂振動(dòng)癥候群」，但是，在其他職業(yè)病中也會(huì)出現(xiàn)。了解雷諾氏癥候群的征候與癥狀，和導(dǎo)致雷諾氏癥候群的危害原因，是很重要的。這種意識(shí)可以幫助防止疾病發(fā)生或進(jìn)展到嚴(yán)重的階段。如果在早期階段沒有偵測(cè)到，疾病可能會(huì)永久損害手指的血液循環(huán)。 雖然雷諾氏癥候群不是危及生命的，但是嚴(yán)重的病例也會(huì)導(dǎo)致殘疾，也可能迫使工人離職。雖然罕見，嚴(yán)重的病例也可能導(dǎo)致皮膚和壞疽分解。受影響較小的工人有時(shí)必須改變他們的社會(huì)活動(dòng)與工作習(xí)慣來避免白手指的侵害。 雷諾氏癥候群發(fā)生的原因還不太清楚。通常，身體藉由減少血液循環(huán)到四肢，特別是手跟腳，來節(jié)省熱能。這種反應(yīng)使用復(fù)雜的神經(jīng)與肌肉系統(tǒng)來控制通過皮膚中最小血管的血流。在雷諾氏癥候群的人們中，這種控制系統(tǒng)對(duì)冷太敏感，而大大地減低了手指與腳趾的血流量。在高壓力或焦慮時(shí)所釋放出來的腎上腺素也會(huì)減少血流量。 雷諾氏癥候群影響女性多于男性。有這種雷諾性現(xiàn)象而不知道原因的被稱為「原發(fā)性雷諾氏現(xiàn)象」，通常影響雙手。 一些潛在的疾病的人們，例如硬皮病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎或狼瘡，或是創(chuàng)傷，也會(huì)有雷諾氏現(xiàn)象，這種情況下被稱為「次發(fā)性雷諾氏現(xiàn)象」。 在工作場(chǎng)所中，有幾種危害也會(huì)導(dǎo)致雷諾氏現(xiàn)象。來自電動(dòng)工具的振動(dòng)是最大的問題。手持電動(dòng)工具如鏈鋸，手提鉆，氣動(dòng)鑿巖機(jī)和切片機(jī)可能導(dǎo)致「手臂振動(dòng)癥候群」，這種疾病也被稱為「振動(dòng)誘發(fā)的白手指」，「手臂振動(dòng)癥候群(HAVS)」或「職業(yè)來源的雷諾氏現(xiàn)象」。然而，雷諾氏現(xiàn)象只是手臂振動(dòng)癥候群的一個(gè)外部表現(xiàn)。振動(dòng)也可能損傷神經(jīng)、肌肉、骨頭和手與手臂關(guān)節(jié)。 確認(rèn)氯乙烯致癌作用之前，暴露于高濃度氯乙烯的工人通常有雷諾氏現(xiàn)象。氯乙烯也會(huì)引起指尖骨頭破裂和其他健康問題。 雷諾氏現(xiàn)象也出現(xiàn)在使用重復(fù)性手指壓力的打字員和專業(yè)鋼琴演奏家，和牙醫(yī)和牙科技術(shù)人員。凍傷造成血管損害也會(huì)導(dǎo)致雷諾氏現(xiàn)象。 第一次接觸危害物質(zhì)到出現(xiàn)雷諾氏現(xiàn)象的時(shí)間，稱為潛伏期。潛伏期根據(jù)危害類型，暴露量和個(gè)別工人而有所不同。 振動(dòng)暴露的潛伏期可能短至一年。照理，嚴(yán)重暴露會(huì)縮短潛伏期。假如一群工人潛伏期短，疾病出現(xiàn)的頻率就會(huì)較高。此外，在潛伏期短的個(gè)人中，雷諾氏現(xiàn)象易更快進(jìn)入嚴(yán)重階段。 雷諾氏癥候群主要是需長時(shí)間使用振動(dòng)工具或設(shè)備的工人，例如氣動(dòng)鉆，吊裝錘，碎錘，鉚接工具，沖擊板手，路面破碎機(jī)，汽油動(dòng)力鍊鋸，電動(dòng)工具和砂輪，特別是底座磨床。任何振動(dòng)工具，連續(xù)使用五分鐘后會(huì)使你感到手指刺痛或麻木感，就可能導(dǎo)致雷諾氏癥候群。雷諾氏癥候群也見于重復(fù)使用手指壓力的打字員和專業(yè)鋼琴演奏家。 三、 醫(yī)學(xué)評(píng)估與鑒別診斷 手指血液循環(huán)不良是雷諾氏癥候群最明顯的癥狀。在工作、家中或壓力中，當(dāng)手或全身暴露于冷環(huán)境，就會(huì)發(fā)生。導(dǎo)致冷暴露的家庭或休閑活動(dòng)，包括洗車，握著冷的方向盤，或自行車的冷手把。當(dāng)在戶外觀看運(yùn)動(dòng)，或在寒冷的天氣下進(jìn)行園藝，釣魚或打高爾夫球時(shí)，也會(huì)發(fā)引發(fā)白手指現(xiàn)象。 當(dāng)寒冷或情緒不安時(shí)，典型發(fā)生的現(xiàn)象包括:(一)手指或腳趾冰冷(二)手指、腳趾、鼻子、嘴唇、耳朵的刺痛和輕微感覺缺失或麻木感(三)手指漂白或變白，通常不影響拇指(四)麻木感、刺痛感或刺痛，有時(shí)發(fā)紅，變暖和壓力減緩(五)皮膚顏色變化順序可能從白色到藍(lán)紫色(紫紺)至紅色。 斯德哥爾摩研討會(huì)分類法通常用來評(píng)估振動(dòng)引發(fā)的情況。在這種分類下，分別考慮血管(血流)變化與神經(jīng)(觸覺、熱和冷等)變化。 表一 斯德哥爾摩研討會(huì)分類法周邊血管和感覺神經(jīng)癥狀
幾種實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)可以幫助檢測(cè)是否有雷諾氏現(xiàn)象。有些檢測(cè)是測(cè)量皮膚敏感度或手指的血液流動(dòng)，特別是在低溫的情況下。但是，沒有一個(gè)檢測(cè)是普遍地被接受用來偵測(cè)雷諾氏現(xiàn)象。合并這些檢測(cè)方法和仔細(xì)分析個(gè)人工作史與詳細(xì)的病史，包括體征和癥狀，可以用來評(píng)估一個(gè)人是否有雷諾氏現(xiàn)象。其他檢測(cè)方法通常用來排除其他可能的潛在原因。
需與職業(yè)引發(fā)的雷諾氏癥候群做鑒別診斷的疾病包括下列： 1. 結(jié)締組織疾病:硬皮癥、紅斑性狼瘡、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、皮肌炎、結(jié)節(jié)性多發(fā)性動(dòng)脈炎、混合性結(jié)締組織疾病。 (1) 直接因四肢外傷造成:受傷，骨折或開刀術(shù)后、凍傷與浸沒癥候群。(2) 壓迫近端血管:胸廓出口癥候群(頸肋骨、前斜角肌)、肋鎖骨癥候群和過度外轉(zhuǎn)癥候群。 3. 阻塞性血管疾病:阻塞性血栓血管炎、動(dòng)脈硬化癥、血栓與栓塞。 4. 血中球蛋白異常:冷凝球蛋白癥候群，包括冷凝球蛋白血癥 與巨球蛋白血癥。 5. 中毒:肢端骨質(zhì)溶解、麥角、尼古丁、氯乙烯。 6. 神經(jīng)系統(tǒng)方面:脊髓灰白質(zhì)炎、脊髓空洞癥候群、半身麻痺。 在1918年，Hamilton把印第安納州石灰?guī)r礦場(chǎng)使用氣動(dòng)碎錘和氣動(dòng)鉆工人的手部的病變，描述為「手痙攣性貧血」。在1930和1940年代，幾個(gè)研究報(bào)告開始提出了振動(dòng)癥候群，包括，Seyring研究鐵鑄場(chǎng)工人，Hunt研究使用氣動(dòng)手工具的鉚工，Telford研究使用高速旋轉(zhuǎn)電動(dòng)手工具的工人，Agate和Druett調(diào)查使用砂輪的鑄造工人。Dart發(fā)表了在航空業(yè)使用氣動(dòng)和電動(dòng)工具的112個(gè)工人有振動(dòng)癥候群。于1960至1970年代，振動(dòng)癥候群與林木工業(yè)使用汽油發(fā)電機(jī)鏈鋸有關(guān)。例如，F(xiàn)inland和Pyykko發(fā)現(xiàn)使用二行程內(nèi)燃機(jī)(從手把傳遞到手)的伐木工中有百分之四十的人有振動(dòng)癥候群。 很多國家開始進(jìn)行關(guān)于振動(dòng)癥候群的研究，在美國，Taylor的調(diào)查報(bào)告發(fā)現(xiàn)使用氣動(dòng)手工具的鑄造工人；在義大利，Bovenzi研究造船工人；在日本，Kasamatsu研究鏈鋸操作員，Harada與Matsumoto調(diào)查暴露于三種不同種類的震動(dòng)工具(鋅礦鑿巖機(jī)操作員、鐵鑄造業(yè)操作切碎錘的工人、騎摩托車送信的郵差)，這些研究都發(fā)現(xiàn)振動(dòng)癥候群存在的證據(jù)。1980年，Taylor發(fā)表的研究顯示，減少振動(dòng)程度影響振動(dòng)癥候群的嚴(yán)重度與盛行率。隨著抗振鏈鋸引進(jìn)英國，Taylor發(fā)現(xiàn)振動(dòng)癥候群整體盛行率下降了，只使用抗振鏈鋸的工人比使用其他種類鍊鋸的工人有較低的振動(dòng)癥候群盛行率，而且整體振動(dòng)癥候群癥狀嚴(yán)重度也較低。 Burstrom et al. (2012)研究在瑞典建筑工人中，有手臂振動(dòng)暴露的工人，在冷的工作環(huán)境中比較容易有白手指的現(xiàn)象。Tammy Eger et al. (2014)研究工作時(shí)站立在振動(dòng)會(huì)經(jīng)由工作平臺(tái)或裝備傳遞到腳的工人，會(huì)有腳與腳趾變蒼白、刺痛感與麻木感，操作員經(jīng)由腳傳遞的振動(dòng)頻率超過40Hz有較大因振動(dòng)造成損害的危險(xiǎn)[4]。 Yves Roquelaure et al. (2012)研究在勞工中雷諾氏現(xiàn)象的危險(xiǎn)因子，顯示在女性勞工有較高的雷諾氏現(xiàn)象，可能原因是生理上因素(例如賀爾蒙因素)和過度暴露于工作相關(guān)的緊張感。研究也顯示較高BMI的人有較低雷諾氏現(xiàn)象風(fēng)險(xiǎn)，可能與肥胖的人指動(dòng)脈于冷的環(huán)境中暴露較低有關(guān)。需要手反覆性動(dòng)作的高重復(fù)性工作，例如制造業(yè)，林業(yè)與食品業(yè)，這些重復(fù)性動(dòng)作常常與手部振動(dòng)傳遞與冷的工作環(huán)境有關(guān)，工作環(huán)境溫度低于15度C時(shí)，和需手持冷的物件與工具時(shí)，與雷諾氏現(xiàn)象有強(qiáng)相關(guān)聯(lián)性。 Tsunetaka Matoba (2015)的一篇敘事性回顧文章，回顧日本三十五年內(nèi)關(guān)于振動(dòng)造成日本工人影響的研究，職業(yè)暴露于振動(dòng)對(duì)健康的影響分為手臂性振動(dòng)與全身性振動(dòng)，而在手臂性振動(dòng)又分為兩種學(xué)派:周邊的，認(rèn)為造成健康危害只與振動(dòng)有關(guān)，而另一學(xué)派則為系統(tǒng)性的，認(rèn)為造成健康的危害因素包括振動(dòng)，噪音與工作環(huán)境。作者在這篇文章回顧日本近三十五年的研究報(bào)告，認(rèn)為從事振動(dòng)工具工作的人，會(huì)有振動(dòng)，噪音與工作環(huán)境等因素影響全身，進(jìn)而引起系統(tǒng)性癥狀，所以當(dāng)使用振動(dòng)工具的工人有手指病痛的時(shí)候，醫(yī)師需幫工人做詳細(xì)地全身性檢查。 判斷雷諾氏癥候群時(shí)，對(duì)于暴露證據(jù)的收集包括下列幾項(xiàng)： (一) 職業(yè)上最常造成雷諾氏癥侯群的是手持震動(dòng)性工具的工人，評(píng)估時(shí)需包括雷諾氏癥狀出現(xiàn)的時(shí)間與從事該工作的時(shí)序性。使用振動(dòng)工具的種類，振動(dòng)的強(qiáng)度，暴露時(shí)間的長短，振動(dòng)暴露是否有連續(xù)性，是否同時(shí)暴露于冷的環(huán)境，是否有暴露于其他化學(xué)危害物質(zhì)如氯乙烯等。 完整評(píng)估振動(dòng)的暴露需測(cè)量振動(dòng)的加速度(m/s2)，振動(dòng)暴露的方向也是很重要的，也必須測(cè)量振動(dòng)的頻率與期間，手持振動(dòng)工具的握力大小會(huì)影響振動(dòng)傳遞到手的能量，所以評(píng)估振動(dòng)暴露的時(shí)候也必須測(cè)量手持工具時(shí)的握力。 以(m/s2)單位測(cè)量加速度值來決定振動(dòng)暴露量，加速度用來計(jì)量振動(dòng)暴露量基于下面幾點(diǎn)原因，第一，有幾種類型的儀器可以用來測(cè)量加速度，速度改變速率或每單位速度或每單位改變方向)。第二，測(cè)量加速度也可以提供振動(dòng)的速度與振幅。第三，損害的程度與加速度大小有關(guān)。 標(biāo)準(zhǔn)振動(dòng)測(cè)量?jī)x器包括一個(gè)感應(yīng)振動(dòng)的裝置(振動(dòng)加速度測(cè)量?jī)x)與測(cè)量振動(dòng)幅度的裝置。 (二) 其他非手持振動(dòng)性工具的員工，詢問是否工作時(shí)有重復(fù)性手指壓力的動(dòng)作如打字員和專業(yè)鋼琴演奏家，和牙醫(yī)和牙科技術(shù)人員。另外暴露于冷環(huán)境工作的人，凍傷造成血管傷害也會(huì)有雷諾性癥候群，需收集暴露于冷環(huán)境時(shí)的溫度與暴露時(shí)間。 手指頭出現(xiàn)刺痛和感覺缺失或麻木感，有些個(gè)案會(huì)合并皮膚顏色變化順序(可能從白色到藍(lán)紫色至紅色)，手部觸覺辨別減少和/或操作靈巧度減少。 工作內(nèi)容是從事手持振動(dòng)性工具或是工作時(shí)有重復(fù)性手指壓力的動(dòng)作，暴露于冷環(huán)境工作的人。美國政府工業(yè)衛(wèi)生師協(xié)會(huì)(［ACGIH］于2016年公布的每日振動(dòng)暴露量為5 metres/sec2。 根據(jù)歐盟職業(yè)病診斷基準(zhǔn)(2009年版)，振動(dòng)最小暴露期間于3-10m/s2為3-10年；于>10 m/s2為1-3年[8]。 工作內(nèi)容使用手持振動(dòng)性工具是常態(tài)性使用，而非偶然使用該工具。常態(tài)性使用是指大致上每天使用振動(dòng)工具，而每天全部操作時(shí)間至少兩個(gè)小時(shí)以上。假使有不使用振動(dòng)工具的期間，若期間不滿連續(xù)一個(gè)月，則視同長期從事該工作處理。 在開始從事該種使用振動(dòng)工具的工作大約一年或一年以上才開始產(chǎn)生癥狀。如果在工作期間有連續(xù)一個(gè)月以上的時(shí)間不從事振動(dòng)工作，則可以減除掉該段時(shí)間后適當(dāng)排除各種非職業(yè)性致病因素及其他的病變。
